Askep Akreditasi 2015
-
Upload
ani-suheriani -
Category
Documents
-
view
227 -
download
3
description
Transcript of Askep Akreditasi 2015
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC )
1 Promosi Kesehatan
□ Ketidakefektifan penatalaksanaan kesehatan diri b/d □ Respiratory status : Ventilation□ kurang pengetahuan □ Respiratory status : Airway patency □ □ kesulitan ekonomi □ Aspiration Control □ □ konflik keputusan □ Vital sign Status □ □ ketidakberdayaan □ Respiratory status : Gas exchange □
□ ................................................... □ Keseimbangan Asam Basa, Elektrolit □
□ ................................................. □ Knowledge : Disease Process □ □ Knowledge : Health behavior□ Aspiration control
□ Swallowing status□ Thermoregulasi □ □ Nutritional status : Adequacy of nutrient □ □ Nutritional status : Food and fluid intake □
□ Weight control □
□ Fluid balance □
□ Hydration □
□ Nutritional status : Food and fluid intake □
□ Immune status □ □ Knowledge : Infection control □
□ Risk Control □
□ Self Care : Activity of Daily Living (ADLs) □ □ Toleransi aktivitas □
2 Nutrisi □ Konservasi energi □
□ Ketidakefektifan pola menyusui b/d □ Tissue Integrity : Skin and Muccos Membranes □
□ status puasa yang lama □ Wound Healing : primer dan sekunder □ □ keterlambatan neurologis □ Kontrol kecemasan □
□ prematuritas □ Koping □
□ hipersensitifitas oral □ Anxiety Control □
□ ............................................ □ Cardiac Pump Effectiveness □
□ .............................................. □ Circulation status □
□ Tissue perfusion : perifer □
□ □ Tissue perfusion : cardiac,periferal □ □ faktor ekonomi □ Neurologis status □ □ ketidakmampuan mencerna makanan □ Tissue perfusion : cerebra □ □ ketidakmampuan menelan makanan □ Bowl elimination □ □ ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien □ Tissue perfusion : abdominal organ □ □ ..................................................... □ Tissue perfusion : renal □ □ .................................................... □ Urinaria elimination □
□ Status nutrisi □ □ □ Dialiysis Acces Integrit
□ □ Nutritional Status : nutrient intake
□ Pain Level,□ Pain Control, □
□ Gangguan menelan b/d □ Comport Level □ □ defisit kongenital sekunder terhadap □ Join movement : Active □ □ malnutrisi energi protein □ Mobility Level,
□ □ Transfer Performance
□ riwayat makan dengan selang □ Knowledge : Personal Safety □ □ penurunan atau hilangnya reflek muntah □ Safety Behavior : Fall prevention □ □ ............................................... □ Safety Behavior : Fall Occurance □
□ ............................................. □ Safety Behavior : Fall Occurance □
□ Safety Behavior □ □ Ikterik neonatus b/d □ Complience Behavior □
□ Knowledge : treatment regimen □ □ usia neonatus 1 - 7 hari □ Body Image □ □ mekonium terlambat keluar □ Self esteem □ □ ................................................... □ Wound healing : primary and secondary intention □
□ ....................................................... □ Urinary elimination
□ Urinary contiunence
□ Kekurangan volume cairan b/d □ Rest : Extent and pattern
□ kehilangan cairan aktif □ Sleep : Extent and pattern □
Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d
Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh b/d
asupan berlebihan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolik
obstruksi mekanis ( mis; edema,slang trakeostomi,tumor )
□ kegagalan mekanisme regulasi □ □ ................................................. □
□ ................................................... setelah dilakukan tindakan keperawatan selama □
..........x 24 jam, ..................................................... □ □ Kelebihan volume cairan b/d .................................................................................. □
□ gangguan mekanisme regulasi ...................................................................................,berkuran □ □ kelebihan asupan cairan hilang dengan kriteria hasil : □
□ kelebihan asupan natrium □ □
□ ............................................... □ □
□ ................................................. □ Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor penyebab □
□ Saturasi O² dalam batas normal □
□ Resiko ketidakstabilan kadar gula darah b/d □ Foto thorak dalam batas normal □
□ kurang pengetahuan tentang manejemen diabetes □ □
□ kehamilan □ □
□ penambahan BB □ □
□ tingkat aktifitas fisik □ □
□ pemantaun GDS tidak adekuat □ □
□ ..................................................... □ □
□ ..................................................... □ Tanda-Tanda Vital dalam rentang normal □ □ AGD dalam batas normal □
□ ............................................... □ Status neurologis dalam batas normal □
□ .................................................... □ □
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips )
Menunjukan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal )
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips )
Menunjukan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal )
Tanda-Tanda Vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distres pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips )
Pasien dengan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
□ □ Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
3 Eliminasi dan Pertukaran □ □
□ Inkontinensia urinarius fungsional b/d □ □
□ faktor lingkungan yang berubah □ □
□ gangguan penglihatan □ □
□ kelemahan struktur panggul pendukung □ Suhu 36ᴼ-37ᴼC □ □ Nadi dan RR dalam rentang normal □
□ Inkontinensia urinarius reflek b/d □ □
□ kerusakan jaringan □ Albumin serum □ □ Pre albumin serum □
□ Inkontinensia urinarius stres b/d □ Hematokrit □ □ tekanan intraabdomen tinggi □ Hemoglobin □
□ kelemahan otot pelvik □ Total iron binding capacity □
□ Jumlah limfosit □
□ Risiko inkontinensia urinarius b/d □ □
□ efek alkohol □ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal □
□ efek kafein□ □
□ efek obat □ Orientasi terhadap waktu dan tempat baik □
□ □ Jumlah dan irama pernafasan dalam batas normal □
□ kebiasaan toileting tidak efektif □ Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal □ □ kapasitas kandung kemih kecil □ pH urine dalam batas normal □
□ Intake oral dan intravena adekuat □
□ Retensi urinarius b/d □ Terbebas dari edema, efusi, anaskara □ □ hambatan □ Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu □ □ tekanan ureter tinggi □ Terbebas dari distensi vena jugularis □
□ □
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
hiperfleksia detrusor ( mis: karena tumor,batu ginjal,sistitis dll)
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, Output jantung dan vital sign DBN
□ Inkontinensia defekasi b/d□
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung□
□ kebiasaan diet □ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi □
□ diare kronik □ □
□ faktor lingkungan □ Jumlah leukosit dalam batas normal □ □ stress □ Menunjukkan perilaku hidup sehat □
□ pengosongan usus tidak lengkap □ □
□ penurunan kontrol sfingter rektal □ □
□ defisit perawatan diri dalam toileting □ □
□ Keseimbangan aktivitas dan istirahat □
□ Konstipasi b/d □ □
□ mengabaikan kebiasaan dorongan defekasi □ Tidak ada luka/lesi pada kulit □ □ kelemahan otot abdomen □ Perfusi jaringan baik □
□ ketidakadekuatan toileting □ □
□ kebiasaan defekasi tidak teratur □ □
□ aktifitas fisik tidak cukup □ Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka □ □ perubahan lingkungan saat ini □ Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala c □
□ depresi □ □
□ efek samping farmakologi □ Vital sign dalam batas normal □
□ obesitas □ □
□ kehamilan □ Memiliki informasi untuk mengurangi takut □ □ perubahan pola makan □ Menggunakan tehnik relaksasi □ □ perubahan pada makanan biasanya □ Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran □
□ dehidrasi □ Mengontrol respon takut □
□ ketidakadekuatan gigi geligi □ □
□ asupan serat tidak cukup □ Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan □
□ asupan cairan tidak cukup □ Tidak ada edema paru, perifer dan tidak ada asites □ □ kebiasaan makan buruk □ Tidak ada penurunan kesadaran □
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan ( sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan tehnik untuk mengontrol cemas
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Tanda vital dalam rentang normal ( Tekanan darah, Nadi, Respirasi)
□ AGD dalam batas normal □
□ Persepsi konstipasi b/d □ Tidak ada distensi vena leher □ □ kesalahan penilaian □ Warna kulit □
□ Tekanan systole an diastole dalam rentang yang diharapkan□ Diare b/d □ CVP dalam batas normal □
□ ansietas □ Nadi perifer kuat dan simetris □ □ tingkat stres tinggi □ Tidak ada oedem perifer dan asites □ □ perjalanan □ Denyut jantung,AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal □ □ penggunaan slang makan □ Bunyi jantung abnormal tidak ada □ □ efek samping medikasi □ Nyeri dada tidak ada □ □ malabsorbsi □ Kelelahan yang ekstrim tidak ada □
□ Tidak ada ortostaltik hipertensi □
□ □ Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan □
□ penuaan □ Tidak ada ortostaltik hipertensi □ □ ansietas □ Komunikasi jelas □ □ intoleransi makanan □ Menunjukkan konsentrasi dan orientasi□ malnutrisi □ Pupil seimbang dan reaktif □ □ agen farmakologi □ Bebas dari aktivitas kejang □
□ prematuritas □ Tidak mengalami nyeri kepala □
□ gaya hidup kurang aktifitas □ □
□ pembedahan □ Tidak ada nyeri perut □ □ Bising usus normal □
□ Gangguan pertukaran gas/ Kerusakan pertukaran gas b/d □ Tekanan systole dan diastole dalam batas normal □ □ perubahan membran alveolar-kapiler □ Distensi vena leher tidak ada □
□ ventilasi- perfusi □ □
□ □ Na,K,Cl,Ca,Mg dan Biknat dalam batas normal □ □ .......................................................... □ Tidak ada bunyi nafas tambahan □
□ ....................................................... □ Intake output seimbang □
□ .............................................................□
Tidak ada oedem perifer dan asites□
□ Tidak ada rasa haus yang abnormal □
Disfungsi motilitas gastrointestinal/ Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal b/d
Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal
Gangguan mental, orienntasi pengetahuan dan kekuatan otot normal
4 Aktivitas dan Istirahat □ Membran mukosa lembab
□
□ Insomnia b/d □ Hematokrit dalam batas normal □
□ pola aktivitas (mis: waktu,kuantitas) □ Tekanan systole dan diastole dalam batas normal □
□ ansietas □ □
□ depresi □ Na,K,Cl,Ca,Mg dan Biknat dalam batas normal □
□ faktor lingkungan □ Tidak ada distensi vena leher □ □ ketakutan □ Tidak ada bunyi paru tambahan □
□ tidur siang terlalu lama □ Intake output seimbang □
□ perubahan hormon terkait jenis kelamin □ Tidak ada oedem perifer dan asites □
□ berduka □ Tidak ada rasa haus yang abnormal □
□ konsumsi alkohol □ Membran mukosa lembab □ □ ketidaknyamanan fisik (mis:nyeri,napas pendek) □ Hematokrit dalam batas normal □ □ stres □ Warna dan bau urine dalam batas normal □
□ Klien terbebas dari bau badan □
□ Gangguan pola tidur b/d □ □
□ suhu dan kelembaban lingkungan sekitar □ Dapat melakukan ADLs dengan bantuan □ □ perubahan pajanan terhadap cahaya-gelap □ Integritas kulit yang baik biasa dipertahankan □
□ kurang privasi/kendali tidur □ □
□ pencahayaan □ □
□ kebisingan □ □
□ restrain fisik □ Status nutrisi adekuat □
□ tidak familiar dengan perabot tidur□
Sensasi dan warna kulit normal□
□ Mengerti faktor yang menngkatkan berat badan □ □ Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur b/d □ Mengidentifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien □
□ fisik tidak bugar □ □
□ keterbatasan lingkungan □ Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg □ □ kekuatan otot tidak memadai □ Menggunakan energi untuk aktivitas sehari-hari □
Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengotrol berat badan
□ obesitas□ Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
□ nyeri □ □
□ □
□ Hambatan mobilitas fisik b/d □ Menyatakan rasa nyaman berkurang setelah nyeri berkurang □
□ intoleransi aktivitas □ Tanda vital dalam rentang normal □
□ ansietas □ Tidak mengalami gangguan tidur □
□ kontraktur □ Tidak ada gangguan tidur □ □ penurunan daya tahan tubuh □ Tidak ada gangguan konsentrasi □ □ penurunan massa otot □ Tidak ada gangguan hubungan interpesonal □
□ fisik tidak bugar □ □
□ kaku sendi □ Tidak ada tegangan otot □
□ nyeri □ Klien meningkat dengan aktivitas fisik □
□ malnutrisi □ Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas □
□
□ Keterlambatan pemulihan pasca bedah b/d□ Coping Enhancement
□ obesitas □ Pasien terbebas dari trauma fisik □ □ infeksi area pembedahan pasca bedah □ Klien terbebas dari cedera □
□ nyeri □ □
□ □
□ Keletihan b/d □ Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury □
□ ansietas □ Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada □
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)
Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku personal
□ depresi □ Mampu mengenali perubahan status kesehatan □
□ stres □ Melaporkan bebas dari mual □ □ anemia □ Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual □ □ peningkatan kelelahan fisik □ Nutrisi adekuat □
□ malnutrisi□ □
□ pencahayaan □ Tidak ada diare □ □ suhu □ Feses tidak ada darah dan mukus □ □ kebisingan □ Nyeri perut tidak ada □
□ Pola BAB normal □ □ Intoleransi aktivitas b/d □ Elektrolit normal □
□ tirah baring □ Asam basa normal □
□ kelemahan umum□ □
□ □ Pola BAB dalam batas normal □
□ imobilitas □ Feses lunak □ □ Cairan dan serat adekuat □
□ Ketidakefektifan pola nafas b/d □ Aktivitas adekuat □ □ ansietas □ Hidrasi adekuat □ □ keletihan □ □ hiperventilasi □ □ obesitas □ □ nyeri □
□ keletihan otot pernapasan □
□ □ Penurunan curah jantung b/d □
□ perubahan frekuensi jantung □
□ perubahan irama □
□ perubahan kontraktilitas □
□
□ Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d □
Status hidrasi : Hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal
Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normal
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
□ gaya hidup : merokok □
□ faktor mekanik ( mis: hipertensi, diabetes melitus) □ □
□ Gangguan ventilasi spontan b/d □ □ faktor metabolik □ □ keletihan otot pernapasan □
□ □ □
□ nutrisi tidak adekuat □
□ gangguan pola tidur □
□ ketidakefektipan bersihan jalan napas □
□ ketidakberdayaan □
□ □
□ ketakutan □ □ kurang percaya terhadap perawat □ □ punurunan motivasi □ □ riwayat ketergantungan ventilator □ □ lingkungan tidak kondusif □ □ ketidakadekuatan dukungan sosial □
□ □ □
□ gangguan kognitif □
□ kelemahan □ □ nyeri □ □ penurunan motivasi □ □ ansietas berat □
□ ketidaknyamanan □
□ gangguan persepsi □
□ hambatan mobilitas □
□ kendala lingkungan □ □
□ ........................................................... □
Disfungsi/ ketidakefektipan respon penyapihan ventilator b/d
persepsi tentang ketidakmampuan menjalani penyapihan
Defisit perawatan diri ( mandi, berpakaian,makan, eliminasi) b/d
□ .............................................................. □
□ ............................................................ □
□ □
5 Persepsi dan Kognisi Pasien Hemodialisis : □ Sindrom gangguan interpretasi lingkungan b/d □
□ depresi □ □ demensia □
□ □ Keluyuran b/d □
□ □
□ status emosi ( frustasi,ansietas, depresi,agitasi) □
□ Pasien Peritonial Dialisis :
□ pemisahan dari lingkungan familier □ □
□ Konfusi akut b/d □ □ penyalahgunaan alkohol □ □ penyalahgunaan zat □
□ fluktuasi dalam siklus tidur - bangun Self Care Assistance : ADLs□ usia diatas 60 an □
□
□ Kurang pengetahuan b/d □
□ keterbatasan kognitif □
□ kurang pajanan informasi □
□ kurang minat dalam belajar□
□ kurang dapat mengingat □
□ tidak familier dengan sumber informasi □
gangguan kognitif (faktor bahasa, defisit memori dan ingatan)
kebutuhan fisiologis ( lapar,haus,nyeri,urinari,konstipasi)
Pressure Management□ Kerusakan memori b/d □
□ anemia □
□ hipoksia □ □ ketidakseimbangan elektrolit □ □ penurunan curah jantung □
□ □ Hambatan komunikasi verbal b/d □
□ ketiadaan orang terdekat □ □ perubahan persepsi □
□ perubahan harga diri □
□ efek anatomis □
□ perbedaan budaya □
□ kondisi emosi □
□ hambatan fisik (mis;trakeostomi ) □ □ kurang informasi
□
□ .......................................................... □
□ ............................................................ □
□ ............................................................. □
□ □
6 Persepsi diri□ Keputusasaan b/d
□ stres jangka panjang □
□ penurunan kondisi fisiologis □
□ □
□
pembatasan aktivitas jangka panjang yang mengakibatkan isolasi
□ Ketidakberdayaan b/d □
□ lingkungan layanan kesehatan □
□ regimen terkait penyakit yang diderita □
□
□ Gangguan citra tubuh b/d □ □ tahap perkembangan □
□ cedera □
□ penyakit yang diderita□ pembedahan□ trauma □
□ □ .............................................................. □ □ ............................................................... □ □ ............................................................ □
□
□
7 Hubungan peran □
□ Ketidakmampuan menjadi orang tua b/d □
□ □
□ kondisi bayi atau anak cacat □ □ kelahiran kembar □
□ kelahiran prematur □
□ jenis kelamin tidak sesuai diharapkan □ □ kurang edukasi□ ketidakmampuan berespon terhadap isyarat bayi □
□ □
□ riwayat penyakit jiwa □
□ konflik perkawinan
□ kehamilan yang tidak diharapkan
□ □ Keefektifan pemberian ASI b/d □
□ pengetahuan yang baik tentang proses pemberian ASI □
□ kepercayaan diri ibu
bayi atau anak mengalami keterlambatan perkembangan
kurang pengetahuan tentang perkembangan dan pemeliharaan kesehatan anak atau bayi
Pain management :
□ struktur payudara normal □ □ struktur oral bayi normal □
□ sumber dukungan sangat baik
□ Ketidakefektfan pemberian ASI b/d □
□ anomali bayi □
□ anomali payudara ibu □
□ ansietas ibu □
□ □
□ kurang pengetahuan keluarga □
□ prematuritas □
□ reflek menghisap buruk □
□ tidak ada dukungan keluarga □
□ Diskontinuitas pemberian ASI b/d□ kontra indikasi terhadap menyusui □
□ pekerjaan ibu□
□ prematuritas □
□ kebutuhan untuk segera menyapih bayi □ □
□ ............................................................ □
□ ......................................................... □ □ ........................................................ □
□ □
8 Seksualitas □
□ Disfungsi seksual b/d □
Exercise therapy :
bayi menerima makanan tambahan dengan puting buatan
Environment Management Safety :
□ perubahan fungsi tubuh (mis: kehamilan,baru melahirkan,pembedahan )
□ urang pengetahuan□ perubahan struktur tubuh □
□ penganiayaan (mis:tindakan kekerasan)□
□
□ ........................................................... □ □ .......................................................... □
□
9 Koping / Toleransi stres □ □ Sindrom pasca trauma b/d □
□ penganiayaan □ □ korban tindak kriminal □ □ kecelakaan serius □
□ cedera serius pada diri sendiri □
□ cedera serius pada orang yang dicintai
□ Ansietas b/d □
□ □
□ stres □
□ ancaman kematian □
□ penularan penyakit interpersonal □
□ □ Ketidakefektifan mekanisme koping b/d □
□ □
□ ketidakpercayaan □ □ dukungan sosial tidak adekuat
□ Ketakutan b/d□ kendala bahasa □ □ respon belajar □
Environment Management (Manajemen Lingkungan) :
Fluid Management :
perubahan dalam : status ekonomi, status kesehatan, lingkungan, dll
tingkat percaya diri yang tidak adekuat dalam kemampuan mengatasi masalah
Diare Management :
□ □ berpisah dari sistem pendukung dalam situasi yang berpotensi menimbulkan stres
□ tidak familier dengan lingkungan □ □
□ Dukacita b/d □
□ □
□ kematian orang yang penting bagi klien □ □
□ Disinterogasi respon perilaku bayi b/d □
□ □
□
□
□ □ Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d □
□ cedera otak □
□ peningkatan TIK secara kontinu 20-25mm Hg □
□ penurunan perfusi cerebral < 50-60 mm Hg □
□ hipotensi sistemik disertai hipertensi intrakranial □
□
□ ........................................................... □ □ ............................................................... □ □ ........................................................... □
10 Prinsip - prinsip Hidup □ □ Konflik keputusan b/d □
□ sumber informasi yang berbeda □
□ kurangnya pengalaman dalam membuat keputusan □
□ kurangnya sistem pendukung □
kehilangan adaptif objek yang penting (mis:status,pekerjaan,bagian anggota tubuh dll)
faktor pemberi asuhan : kurang penhgetahuan tentang isyarat, salah membaca isyarat
faktor lingkungan : penurunan sensorik, ketidaktepatan lingkungan fisik,kurang kendali lingkungan.
faktor individu : usia kehamilan, penyakit, usia pasca operasi.
Manajemen Konstipasi :
Sleep Enhancement :
□ Distres moral b/d□ konflik diantara pembuat keputusan □ □ konflik kebudayaan □ □ keterbatasan waktu untuk membuat keputusan □
□ □
□ □ Ketidakpatuhan b/d □
□ akses terhadap pelayanan kesehatan jauh □
□ □
□ pengaruh kebudayaan
□ rencana biaya pelayanan kesehatan yang besar
□ motivasi yang rendah Wound Care :
□ □ Distres spritual b/d □
□ ansietas □ □ sakit kronis □ □ kematian □ □ nyeri □ □ kesepian □ □ isolasi sosial □
□
□ ............................................................□
□ ............................................................. □ □ ............................................................ □
□ □
11 Keamanan / Perlindungan □ □ Resiko infeksi b/d □
□ malnutrisi
□ ketuban pecah dini Body Image Enhancement :□ penyakit kronis □ □ imunosupresi □
□ □
Urinary Retention Care :
ketidaksesuaian informasi yang mengarahkan keputusan etis
hubungan klien dengan penyedia layanan kurang baik
Pressure Ulcer Prevention
pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen
□ □ Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d □
□ sekret yang tertahan □ □ merokok
□ menghisap asap Self Modification Assistance :
□ mukus dalam jumlah yang berlebihan □
□ spasme jalan napas□
□ adanya jalan napas buatan □ □ infeksi □
□
□ Risiko aspirasi b/d □
□ penurunan reflek muntah □
□ peningkatan residu lambung□ pemasangan slang gastrointestinal□ penurunan motilitas gastrointestinal□ pemberian makan melalui slang□ adanya slang trakeostomi
□ Risiko jatuh b/d□ penurunan status mental□ faktor usia□ penggunaan alat bantu□ tempat tidur yang tidak berpenghalang□ bayi yang kurang pengawasan□ pencahayaan yang kurang□ lantai yang licin
□ Risiko cedera b/d□ malnutrisi□ psikologis (orientasi afektif)□ cara pemindahan klien
□ Kerusakan membran mukosa oral b/d□ gangguan perawatan diri□ dehidrasi
□ penurunan trombosit
□ kurang pengetahuan tentang higiene oralyang benar
□ stres□ malnutrisi□ efek samping farmakologi
□ Kerusakan integritas kulit atau jaringan b/d□ faktor usia□ kelembapan□ suhu□ imobilisasi fisik□ faktor mekanik ( proses pembedahan, tekanan,dll)□ kondisi ketidakseimbangan nutrisi□ penurunan sistem imun
□ Hipertermia b/d□ dehidrasi□ pemajanan lingkungan yang panas
□ □ peningkatan laju metabolisme□ penyakit yang diderita□ aktivitas berlebihan
□ Hipotermia b/d□ faktor usia (lansia, bayi )□ evaporasi yang terlalu cepat□ pemajanan lingkuangan yang dingin□ malnutrisi□ penyakit yang diderita□ penurunan laju metabolisme
□ Ketidakefektifan termoregulasi b/d□ faktor usia (penuaan,bayi)□ fluktuasi suhu lingkungan □ imaturitas□ trauma
□ ...........................................................□ .........................................................
pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
□ ............................................................
12 Ketidaknyamanan□ Mual b/d
□ peningkatan tekanan intrakranial□ mabuk perjalanan□ nyeri□ kehamilan□ ansietas□ ketakutan□ efek farmakologi
□ Nyeri b/d□ agen cedera□ ketidakberdayaan fisik kronis
□ Isolasi sosial b/d
□ perubahan status mental□ perilaku sosial yang tidak diterima
□ .......................................................□ ......................................................□ ............................................................
13 Pertumbuhan / Perkembangan□ Kegagalan orang dewasa untuk tumbuhb/d
□ depresi
□ Keterlambatan pertumbuhan dan perkembanganb/d□ pengasuh yang banyak□ perpisahan dari orang yang dianggap penting□ ketidakberdayaan fisik □ pengabaian
NIC
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiPasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Berikan bronkodilator : ▪ …………………… ▪ …………………… ▪ ……………………Berikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O²
Monitor suara nafas seperti dengkur
Monitor TTV, AGD,elektrolit dan status mentalObservasi sianosis khususnya membran mukosa
Auskultasi bunyi jantung, jumlah dan denyut jantung Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
NIC :
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor pola nafas : bradepenia, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O²,Suction,inhalasi)
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat
Gambaran tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan carayang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioningBerikan O² ……. l/mnt, metode…………………Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiLakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : ▪ ……………………
▪ ……………………
▪ ……………………Monitor status hemodinamikBerikan pelembab kassa basah NaCl lembab Berikan antibiotik : ▪ ……………………
▪ ……………………
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O²Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiPasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan berikan bronkodilator :
▪ ……………………
▪ …………………… ▪ ……………………Berikan pelembab kassa basah NaCl lembab
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O², Suction dan Inhalasi
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O²
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang patenObservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiMonitor vital sign
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil-kecil
Haluskan obat sebelum pemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Monitor suhu sesering mungkinMonitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC,Hb dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Kelola antibiotik
Selimuti pasienBerikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatakan intake cairan dan nutrisi Monitor TD,Nadi,Suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa
Kaji adanya alergi makanan
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkanpengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntahMonitor pucat,kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor intake nutrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/TPN sehingga intake cairan yg adekuat dapat dipertahankan
Atur posisi semifowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberian anti emetik
Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas o
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor vital sign setiap 15 mnt-1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IVMonitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan pengganti nasogastrik sesuai output ( 50-100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makanKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi
Persiapan untuk transfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urine output setiap 8 jam Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urine kateter jika diperlukan
Monitor vital sign
Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan
Monitor status hidrasi ( Kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine, albumin, total protein)
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine)
Monitor Indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,asites)
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksiKolaborasi pemberian obat :
▪…………………………...
Monitor berat badan Monitor elektrolitMonitor tandadan gejala dari oedema Pertahankan tehnik aseptifBatasi pengunjung bila perluCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatanGunakan baju, saurng tangan sebagai pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan etunjuk umum
Tingkatkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik : ▪…………………………...Monitor tanda dan gejala infeksi sitemik dan lokalPertahankan tehnik isolasi k/p
Monitor adanya luka
Dorong masuknya cairan Dorong istirahatAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiKaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Observasi adanya pembatasn klien dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabakan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan ,panas,drainase
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas ( takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progaram terapi yang tepat
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantuklien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas
Bantu pasien untuk mengembagkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritualAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion/minyak baby oil pada daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan lukaKolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urine
Lakukan tehnik perawatan luka dengan sterilBerikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Bantu untuk memilih aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas
Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi pasienInstruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasiDengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas:
▪………………………………….
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakitJelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien serta keluarga
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan prilaku untuk mengurangi takut
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterpretasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasiEvaluasi adanya nyeri dadaCatat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungMonitor balance cairanMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dsypneu, fatigue, takipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stres
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum selama, dan setelah aktivitasMonitor jumlah, bunyi, dan irama jantungMonitor frekuensi dan irama pernafasanMonitor pola pernafasan abnormal Monitor suhu, warna dan kelembaban kulitMonitor sianosis perifer
Identifikasi penyebab dari perubahan vital signJelaskan pada pasien tujuan dari pemberian O²Sediakan informasi untuk mengurangi stres
Minimalkan stres lingkunga
Monitor nyeri dada ( durasi, intensitas, dan faktor-faktor presipitasi)
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi ang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahan kontraklitas jantung
Kelola pemberian antikoagolan untuk mencegah mencegah trombus perifer
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paruMonitor irama dan jumlah denyut jantungMonitor angka PT, PTT dan ATMonitor elektrolit (potassium dan magnesium)Monitor status cairanEvaluasi oedem perifer dan denyut nadiMonitor peningkatan kelelahan dan kecemasanInstruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksiMonitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepalaMonitor level kebingungan dan orientasiMonitor tonus otot pergerakanMonitor tekanan intrakranial dan respon neurologisCatat perubahan pasien dalam merespon stimulusMonitor status cairanPertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45J tergantung pada kondisi pasien order medis
Monitor TTVMonitor elektrolitMonitor irama jantungCatat intake dan output secara akurat
Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
Pasang NGT jika perluMonitor output gaster
Kelola pemberian obat-obat : Analgesik, anti koagulan, nitorgliserin, vasoldilator dah diuretik
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan )
Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan
Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosaTD ortostatik dan keadekuatan dinding nadi)
Pertahankan intake dan output secara akuratMonitor TTV
Pasien Hemodialisis :
Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusiMonitor TDMonitor BUN, creat, HMT dan elektrolit Timbang BB sesudah dan sebelum prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritonial Dialisis :
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BBKaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur Monitor adanya respiratory distressMonitor banyaknya dan penampakan cairan Monitor tanda-tanda infeksi
Self Care Assistance : ADLs
Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuannya
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urine
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP meningkat,oedem, distensi vena leher dan asites)
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersiahan diri, beerpakaian, berhias, toileting, dan makan
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya
Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari
Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Jaga kebersihan alat tenun
Monitor serum albumin dan transferin ▪ Weight Management
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makanPerkirakan BB ideal pasien
Kaji adanya alergi makanan
Anjurkan pasien untuk meningktakan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein dan vitamin C
Gunakan pengkajian resiko untuk memonitor faktor resiko pasien ( Braden scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketiak merubah posisi pasien
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
Diskusiakn bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan faktor herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai resiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
▪ Nutrition Management
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Beriakan substansi gula
Ajarkan pasien bagaiman membuat catatan makanan harian
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serata untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBeriakan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kali kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BBPerkirakan bersama pasien mengenai penurunan BBTentukan tujuan penurunan BBBeri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuanAjarkan pemilihan makanan
Obsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ▪……………………………………. Tingkatkan istirahat
Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeriTingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Kelola anti analgetik :
▪……………………………………
▪ Weight reduction assistance
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presiptasi
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Ajarkan tehnik non farmakologis : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin.
Berikan informasi tentang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum sesudah pemberian analgesik pertama kali
Pain management :
Jelaskan pada pasien penyebab nyeriLakukan tehnik non farmakologis (relaksasi, masase punggung)
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang tehnik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Berikan alat bantu jika klien memerlukan
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di jangkau pasien
Membatasi pengunjung Memberiakan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Exercise therapy :
Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuh kebutuhan ADLs
Ajarkan pasien bagaiman merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Environment Management Safety :
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan (perabotan)
Beriakn penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di jangkau pasien
Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasienMengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Pencatatan itake output secara akruat
Monitor status nutrisi
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan Instrusikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik ▪…………………………………
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas fesesEvaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
Environment Management (Manajemen Lingkungan) :
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan (perabotan)
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit
Fluid Management :
Monitor status hidrasi (kelmbaban membran mukosa, vital sign adekuat)
Jelaskan untuk menggunakna nafas dalam untuk menekan reflek mual
Diare Management :
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit skitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasiAjarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stres jika perlu
Kolaborasi jika tanda dan gejala dare menetap Monitor hasil lab (elektrolit dan leukosit)Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasiMonitor tanda-tanda rupture bowl/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
Kolaborasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairanDorong peningkatan aktivitas yang optimalSediakan privasi dan keamanan selama BAB
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidurJelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang nyamanKolaborasi dalam pemberian obat tidur
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses
Manajemen Konstipasi :
Konsultasikan dengan dokter tentang peningktatan dan penurunan bising usus
Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat ) terhadap eliminasi
Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama
Sleep Enhancement :
Monitor intake dan outputMonitor penggunaan obat antikolinergikMonitor derajat distensi bladder
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urineSediakan privacy untuk eliminasiStimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen Kateterisasi jka perlu
Wound Care :Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longarJaga kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien ) setiap 2 jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan lukaKolborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitaminCegah kontaminasi feses dan urineLakukan tehnik perawatan luka dengan sterilBerikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
Body Image Enhancement :Kaji secara verbal dan nonverbal respon klie terhadap tubuhnyaMonitor frekuensi mengkririk dirinya
Urinary Retention Care :
Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)
Pressure Ulcer Prevention
Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pemgurangan melalui pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
Self Modification Assistance :
Hargai alasan pasien Hargai pengetahuan pasien Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan
Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah ang berhubungan dengan regimen pengobatan terhadap gaya hidup
Sediakan informasi tentang penyakit, komplikai dan pengobatan yang direkomendasikan
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan