askep

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN DIAGNOSA

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. PENGKAJIAN

Pasien Ny. N (35 tahun), no. Registerasi 388-56-76, Jenis kelamin perempuan, Bangsa

Indonesia, Pendidikan terakhir Sekolah Menengah Atas (SMA), Pekerjaan Ibu rumah

tangga. Klien masuk RS dengan diagnosa CHF. Klien datang dengan keluhan sesak nafas

terus menerus sejak 2 minggu sebelum masuk RS, sesak terasa memberat terutama saat

melakukan aktifitas, klien juga mengatakan pada malam hari terkadang sesak disertai

batuk sehingga klien tidak bisa tidur dengan posisi terlentang. Saat dirawat di RSCM

dikatakan adanya pembesaran jantung dan saat ini rencana dilakukan kateterisasi jantung

untuk mengetahui penyebabnya. Klien juga mengatakan nyeri pada ulu hati seperti di

tekan dan terasa tidak nyaman, nyeri terasa menjalar ke dada sehingga terasa mual namun

muntah di sangkal. Nyeri dada sebelah kiri disangkal, klien mengatakan BAB tidak hitam

dan BAK sedikit ± 300-400 cc/hari dan minum ± 600 cc/hari karena disarankan oleh

dokter. Sendawa asam tidak ada. Riwayat minum jamu atau obat penghilang rasa sakit

disangkal, pasien mengatakan hanya minum obat yang diberikan di poli jantung.

Klien mengatakan dirinya dan keluarganya tidak ada riwayat penyakit DM, Asma, atau

hipertensi namun adiknya meninggal saat kecil karena sakit jantung.

Pola kebiasaan sebelum sakit klien makan 3 kali/hari, nafsu makan baik, dan

menghabiskan 1 porsi makanan, makanan yang tidak disukai tidak ada, klien mengatakan

menyukai makanan berlemak, makanan yang membuat alergi tidak ada. Penggunaan obat

sebelum makan tidak ada, BAK 3-5 kali/hari, berwarna kuning dan tidak ada keluhan,

BAB 1-2 kali/hari, berwarna cokelat dan konsistensi semi padat, mandi 2 kali/hari, sikat

gigi 2 kali/hari, keramas 2 hari sekali, klien jarang tidur siang, lama tidur malam 6-8

jam/hari, kebiasaan sebelum tidur tidak ada, tidak melakukan olahraga, tidak merokok,

tidak minum minuman keras, tidak menggunakan NAPZA.

Pola kebiasaan di rumah sakit: klien makan 3 kali/hari, menghabiskan 1/3 porsi, klien

mengatakan tidak nafsu makan, makanan yang tidak disukai tidak ada, makanan yang

membuat alergi tidak ada, makanan pantangan tidak ada. Klien mendapat diit jantung

1700 kkal. klien terpasang kateter, BAK 1500cc/hari berwarna kuning pekat, BAB 1

kali/hari, berwarna coklat dan konsistensi lunak, mandi 1 kali/hari, mengganti pakaian 1

kali/hari, klien tidak bekerja dan tidak olahraga, tidak merokok, tidak minum minuman

keras, tidak menggunakan NAPZA

Hasil pemeriksaan fisik umum, BB saat ini 67 kg, TB 155 cm, TD 136/92 mmHg, N 88

x/menit, RR 22 x/menit, suhu 360 C, keadaan umum sakit ringan, kesadaran compos

mentis.

Sistem penglihatan: posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata

normal, konjungtiva anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil anisokor, tidak ada

kelainan otot-otot mata, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, tidak

menggunakan kacamata, tidak menggunakan lensa kontak, reaksi terhadap cahaya baik,

saat diberi rangsang cahaya, pupil mengecil. Sistem pendengaran normal

Sistem pernafasan, sesak dirasakan, frekuensi napas 22x/menit, irama reguler, suara nafas

vesikuler, ronkhi tidak ada, whezzing tidak ada, sputum tidak ada

Sistem kardiovaskuler: nadi 88 kali/menit, irama ireguler, denyut kuat, TD 136/80 mmHg,

tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan,

pengisian kapiler 2 detik, edema tidak ada, kelenjar thyroid tidak teraba, JVP 5+0 cm.

Sirkulasi jantung: kecepatan denyut jantung apikal 88 x/menit, irama tidak teratur, tidak

ada murmur , tidak ada gallop.

Sistem hematologi : pucat, tidak ada perdarahan.

Sistem saraf pusat : kesadaran compos mentis, GCS = E:4 M:6 V:5, tidak ada tanda-tanda

peningkatan TIK, tidak ada gangguan sistem persyarafan, refleks fisiologis normal, tidak

ada refleks patologis.

Sistem pencernaan: keadaan mulut baik, tidak ada caries, tidak ada gigi palsu, tidak ada

stomatitis, lidah terlihat kotor, saliva normal, tidak ada muntah, tidak ada nyeri daerah

perut, bising usus 10 kali/menit, hepar tidak teraba, tidak ada asites, tidak ada distensi.

Sistem endokrin: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas bau keton tidak ada, tidak ada

luka gangren.

Sistem urogenital: balance cairan 480 cc – 2180 cc = -1700 cc Intake : Minum = 480 cc

Total intake = 480 cc. Output : Urine = 1510 cc, IWL = 670 cc, Total output = 2180 cc.

Tidak ada perubahan pola kemih, BAK berwarna kuning, tidak ada distensi kandung

kemih

Sistem integumen: turgor kulit tidak elastis, kulit kering

Sistem muskuloskletal normal, kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555 dan ekstremitas

bawah 5555/5555.

Hasil USG Abdomen (6/11/2013) : kesan : efusi pleura, tidak tampak nodul pada hepar,

pembesaran hepar 2 Ipm

Hasil Echo (15/11/2013) : kesimpulan : Dilatasi LA, LV, global hipokinetik, MK moderat,

TR mild, FH mild, penurunan fungsi LV, EF 19%

Hasil Konsul Psikiatri : Gangguan panik tanpa asarafobia

Hasil EKG (8/12/2013) : SR, T1Vn V5 – V6 = VES jarang (+)

NA, QRS rate 90x/menit, P wave

Poor R wave V1 – V3

Hasil laboratorium tanggal 9/12/2013

NAMA TEST HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

DARAH PERIFER LENGKAP

Hb 12,5 g/dL 12-15

Hematokrit 38,6 % 36-46

Eritrosit 4,53 10^6/µL 3,6-4,8

Jumlah Trombosit 196 10^3/µL 150-400

Jumlah Leukosit 8,46 10^3/µL 5-10

Laju Endap Darah Mm 0-20

PT + INR

Masa Protrombin (PT)

Pasien 13 Detik 9,8-12,6

Kontrol 11,6 Detik

INR 1,15

Pasien 36,8 Detik 31-42

Kontrol 31,7 Detik

KIMIA KLINIK

SGOT (AST) 17 U/L <27

SGPT (ALT) 11 U/L <34

Kreatinin Darah 1,3 mg/dL 0,6-1,2

Ureum Darah 31 mg/dL <50

Trigliserida 115 mg/dL <150

Kolesterol Total 140 mg/dL 120-200

Kolesterol HDL 22 mg/dL >=40

Kolesterol LDL 103 mg/dL Dewasa : <100

Konsensus lipid

<100 : optimal

100-129 :

130-159 : batas tinggi

160-189 : tinggi

>=190 : sangat tinggi

Gula Darah Sewaktu 81 mg/dL <140

ELEKTROLIT

Na Darah 141 mEq/L 132-147

K Darah 3,55 mEq/L 3,3-5,4

Cl Darah 100,6 mEq/L 97-111

Ca Darah 9,3 mg/dL 8,4-10,2

Mg Darah 2,54 Mg/dl 1,7-2,55

ANTI HIV PENYARING

Metode-1 OD 0,161 CO 0,900 NON REAKTIF

Metode-2 Tidak Dikerjakan

Metode-3 Tidak Dikerjakan

Kesimpulan Anti HIV (Penyaring) : NON REAKTIF

HEPATITIS MARKER

HbsAg 0,46 Index <1,0 : Non Reaktif

Anti HCV 0,050 Index <0,90 : Non Reaktif

ANALISA DATA

Nama klien/usia : Ny. N / 38 Tahun No. RM : 388-56-76

Ruangan/No. Kamar : Ruang Kardio lantai 6 Zona B/617 A

NO. ANALISA DATA MASALAH

DS : klien mengatakan :

- sesak nafas dirasakan makin hari makin berat.

timbul saat istirahat.

- Tidur dengan menaikkan bantal

- kadang terbangun malam hari karena sesak

- batuk ada dan tidak berdarah

- adik klien meninggal karena sakit jantung

DO :

- TTV : TD 136/92 mmHg, N 88 x/menit, RR 22

x/menit, suhu 360 C, irama reguler

- pengisian kapiler 2 detik,

- Temperatur akral : dingin

- Hasil ECHO : Dilatasi LA, LV, global

hipokinetik, MK moderat, TR mild, FH mild,

penurunan fungsi LV, EP 19%

Hasil Laboratorium tanggal 09/12/2013

Ureum darah : 31 mg/dL

Kreatinin darah : 1,3 mg/dL

pH:

PCO2:

PO2:

Total CO2 :

Penurunan Curah Jantung


- Sebelum masuk RS kakinya bengkak

- Minum sehari 480 cc/hari

DO :

Gangguan keseimbangan

cairan

- Klien terpasang kateter produksi 2010 cc

- Dapat terapi Lasix 2x40 mg


- nyeri pada ulu hati seperti di tekan dan terasa

tidak nyaman,

- nyeri terasa menjalar ke dada sehingga terasa

mual

- Vas subjektif 2

DO :

- Klien tampak meringis jika terasa nyeri

- Vas objektif 2, nyeri terasa terus menerus,

karakter nyeri terasa perih

- TD 136/92 mmHg, N 88 x/menit, RR 22 x/menit,

suhu 360 C

Gangguan Rasa Nyaman :

Nyeri Ulu Hati

DIAGNOSA KEPERAWATAN


Ruangan/No. Kamar : Ruang Kardio lantai 6/ 617 A

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi


Ditandai dengan :


- sesak nafas dirasakan makin hari

makin berat. timbul saat istirahat.

- Tidur dengan menaikkan bantal

- kadang terbangun malam hari

karena sesak

- batuk ada dan tidak berdarah

- adik klien meninggal karena

sakit jantung

DO :

- TTV : TD 136/92 mmHg, N 88

x/menit, RR 22 x/menit, suhu 360

C, irama reguler


- Temperatur akral : dingin

- Hasil ECHO : Dilatasi LA, LV,

global hipokinetik, MK moderat,

TR mild, FH mild, penurunan

fungsi LV, EP 19%

- Hasil Laboratorium tanggal


Kreatinin darah : 1,3 mg/dL

pH:

PCO2:

PO2:

10 November 2013

Total CO2 :

Gangguan keseimbangan cairan

Ditandai dengan :


- Sebelum masuk RS kakinya

bengkak

- Minum sehari 480 cc/hari

DO :

- Klien terpasang kateter produksi

2010 cc

- Dapat terapi Lasix 2x40 mg

10 November 2013

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri Ulu

Hati, Ditandai dengan :


- nyeri pada ulu hati seperti di

tekan dan terasa tidak nyaman,

- nyeri terasa menjalar ke dada

sehingga terasa mual

- Vas subjektif 2

DO :

- Klien tampak meringis jika terasa

nyeri

- Vas objektif 2, nyeri terasa terus

menerus, karakter nyeri terasa

perih

- TD 136/92 mmHg, N 88 x/menit,

RR 22 x/menit, suhu 360 C

10 November 2013

INTERVENSI KEPERAWATAN


Ruangan/No. Kamar : Ruang Kardio lantai 6 Zona B/ 617 A

NO.DIAGNOSA

KEPERAWATANKRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL


Ditandai dengan :


- sesak nafas dirasakan

makin hari makin berat.

timbul saat istirahat.

- Tidur dengan menaikkan

bantal

- kadang terbangun

malam hari karena sesak

- batuk ada dan tidak

berdarah

- adik klien meninggal

karena sakit jantung

DO :

Klien menunjukkan curah

jantung yang adekuat

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam

Kriteria Hasil :

- Melaporkan penurunan

dispnea

- TTV dalam batas

normal : TD: 120/80

mmHg, S : 36,0˚C-

37,5˚C, RR:

12-20x/mnt, N : 60-

100x/mnt

- Temperatur akral

1. Auskultasi bunyi jantung,

frekuensi denyut apical, irama

jantung

2. Pantau denyut nadi perifer setiap

-Bunyi jantung S1 dan S2 mungkin

lemah karena menurunnya kerja

pompa jantung, irama gallop

umum (S3 dan S4) dihasilkan

sebagai aliran darah kedalam

serambi yang distensi, murmur

dapat menunjukkan

inkompetensi/stenosis katup.

Irama jantung biasanya takikardi

(meskipun pada saat istirahat)

untuk mengkompensasi

penurunan kontraktilitas

ventrikuler

-Penurunan curah jantung

- TTV : TD 136/92

mmHg, N 88 x/menit,

RR 22 x/menit, suhu 360

C, irama reguler


- Temperatur akral :

dingin

- Hasil ECHO : Dilatasi

LA, LV, global

hipokinetik, MK

moderat, TR mild, FH

mild, penurunan fungsi

LV, EP 19%

- Hasil Laboratorium

tanggal


Kreatinin darah : 1,3

mg/dL

pH:

PCO2:

PO2:

hangat

- Tidak ada edema

pitting

- Tidak ada ascites

- CRT < 3 detik

- Irama jantung dan nadi

perifer teraba teratur

dan kuat

- Hasil EKG : sinus

ryhteme, tidak ada

gelombang T datar atau

inverted di I,II, V3-V6

dan terbalik di AVR,

axis jantung normal.

- Hasil Lab dalam batas

normal :

Ureum darah: 20- 40

mg/dl

Kreatinin darah: 0,6 -

1,5 mg/dl

CK ≤175 U/l

Troponin T : < 50

4 jam

3. Ukur tekanan darah setiap 8 jam

4. Inspeksi kondisi kulit terhadap

adanya pucat dan sianosis,

pengisian ulang kapiler, suhu

ekstremitas

5. Pantau haluaran urine, catat

jumlah dan warna urine setiap

klien BAK

6. Evaluasi respons pasien terhadap

mengakibatkan menurunnya

kelemahan/kekuatan pulsasi nadi.

- Indicator klinis dari keadekuatan

curah jantung. Peningkatan beban

kerja jantung dapat diketahui dari

meningkatnya tekanan darah

-Pucat, sianosis, peningkatan waktu

pengisian ulang kapiler, dan

temperatur kulit dingin

menunjukkan adanya perfusi

perifer sekunder terhadap tidak

adekuatnya curah jantung

-Penurunan curah jantung

mengakibatkan gangguan perfusi

ginjal, retensi natrium/air, dan

penurunan haluaran urine.

-memastikan keefektifan terapi

oksigen yang diberikan pada

pasien, adanya bunyi napas

Total CO2 : ng/L : negative

pH: 7,370-7,440,

PCO2: 35,9-45,0

mmHg

PO2: 83,0 – 108 mmHg

Total CO2: 19,0-24,0

mmol/dl

terapi oksigen dan fungsi

pernapasan klien.

7. Pantau adanya kelebihan cairan

(edema dependen/pitting edema

dan ascites)

8. Monitor perubahan pada sensori,

seperti letargi, bingung,

disorientasi, cemas, depresi,

hipotensi atau kram otot

crackles merupakan tanda awal

kongesti paru yang berhubungan

dengan timbulnya gagal jantung

-Edema pitting adalah cara

pemeriksaan edema di mana

edema akan tetap cekung setelah

penekanan ringan dengan ujung

jari dan akan jelas terlihat setelah

retensi cairan minimal sebanyak

4,5 kg. Ascites adalah

penimbunan cairan serosa (mirip

serum) di rongga peritoneum.

-Dapat menunjukkan tidak

adekuatnya perfusi serebral

sekunder terhadap penurunan

curah jantung. Tanda deficit

kalium dan natrium dapat terjadi

sehubungan dengan perpindahan

cairan dan terapi diuretika.

- Istirahat fisik harus dipertahankan

9. Anjurkan klien untuk beristirahat

dengan posisi semi rekumben

pada tempat tidur atau kursi

10. Pantau ulang pemeriksaan

laboratorium, yaitu ureum

darah, kreatinin darah, fungsi

hati, enzim jantung (CK,

CKMB, troponin T), AGD

11. Berikan terapi oksigen

tambahan pada klien sesuai

kolaborasi dengan dokter

12. Berikan obat ascardia 1x4 tab,

simarc 1x3 mg, aldocton 1x 25

mg, plavix 1x4 tab, sesuai

kolaborasi dengan dokter

selama gagal jantaung kongestif

untuk memperbaiki efdisiensi

kontraksi jantung dan

mneurunkan kebutuhan miokard

dan kerja berlebihan

-Peningkatan ureun/ kreatinin darah

menunjukkan hipoperfusi gagal

gnjal, AGD mengetahui adanya

kebutuhan tambahan oksigen,

enzim jantung memantau

perbaikan/perluasan infark

-Meningkatkan sediaam oksigen

untuk kebutuhan miokard untuk

melawan efek hipoksia/iskemia

-Banyaknya obat dapat digunakan

untuk memperthankan

kontraktilitas, preload, afterloa

dan meningkatkan volume

sekuncup

13. Berikan heparin drip 10000 unit

+ NaCl 50 cc per 24 jam dengan

syringe pump sesuai kolaborasi

dengan dokter

14. Pantau ulang pemerikasaan seri

EKG

15. Pantau intake output dan hitung

balance cairan/24jam

-Sebagai antikoagulasi darah,

mencegah pembentukan

tromboemboli di vena atau arteri

-Depresi segmen ST dan datarnya

gelombang T dapat terjadi karena

peningkatan kebutuhan oksigen

miokard, meskipun tidak ada

penyakit arteri

-Keseimbangan cairan positif

berlanjut (intake lebih besar dari

output) menunjukkan kelebihan

cairan dan makin buruknya gagal

jantung.

Gangguan keseimbangan

cairan

Ditandai dengan :


- Sebelum masuk RS

kakinya bengkak

- Minum sehari 480

cc/hari

DO :

- Klien terpasang kateter

produksi 2010 cc

- Dapat terapi Lasix 2x40

mg

Gangguan Rasa Nyaman :

Nyeri Ulu Hati, Ditandai

dengan :


- nyeri pada ulu hati

seperti di tekan dan

terasa tidak nyaman,

- nyeri terasa menjalar ke

dada sehingga terasa

mual

- Vas subjektif 2

DO :

- Klien tampak meringis

Nyeri teratasi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 8

jam.

Kriteria Hasil :

a. Klien mengatakan

nyeri hilang dan

terkontrol,

b. Klien tampak rileks,

tidak meringgis, dan

mampu istirahat/tidur

dengan tepat,

c. Tampak memahami

nyeri akut dan metode

a. Catat dan kaji lokasi dan

intensitas nyeri (skala 0-10).

Selidiki perubahan karakteristik

nyeri.

b. Berikan tindakan kenyamanan

(contoh ubah posisi sering,

pijatan lembut).

c. Berikan sokongan (support)

pada ektremitas yang luka.

d. Berikan lingkungan yang

- Untuk mengetahui respon dan

sejauh mana tingkat nyeri

pasien.

- Mencegah pergeseran tulang

dan penekanan pada jaringan

yang luka.

- Peningkatan vena return,

menurunkan edema, dan

mengurangi nyeri.

- Agar pasien dapat beristirahat

jika terasa nyeri

- Vas objektif 2, nyeri

terasa terus menerus,

karakter nyeri terasa

perih

- TD 136/92 mmHg, N 88

x/menit, RR 22 x/menit,

suhu 360 C

untuk

menghilangkannya

d. Skala nyeri 0-1

tenang.

e. Kolaborasi dengan dokter

tentang pemberian analgetik,

ketorolax 30 mg 1 x 3 sehari.

dan mencegah timbulnya stress

- Untuk mengurangi rasa sakit /

nyeri.

askep

Documents

Transcript of askep