2. Diagnosa Keperawatana. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas miokard, perubahan frekuensi, irama, konduksi dan listrik jantung.b. Intoleransi aktivitas b/d penurunan curah jantung.c. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan curah jantung, kelebihan volume cairan.d. Kelebihan volume cairan b/d kegagalan curah jantung, retensi cairan.e. Penurunan perfusi jaringan b/d penurunan cardiac output.f. Resti kerusakan integritas kulit b/d penurunan perfusi jaringan, tirah baring lama.g. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, aktivitas, diit dan pengobatan b/d kurang informasi.3. Perencanaan KeperawatanDP 1. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas miokard, perubahan frekuensi, irama, konduksi dan listrik jantung.HYD: Menunjukkan TTV dalam batas normal, tidak terjadi angina, dyspnea, tidak ditemukan gejala gagal jantung.Intervensi :1) Kaji frekuensi dan irama jantung.R/ Biasa terjadi takikardia untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas miokard.2) Catat bunyi jantung tambahan.R/ Bunyi tambahan menunjukkan lemahnya kerja jantung.3) Pantau nadi perifer, TDR/ Penurunan nadi dan TD menunjukkan penurunan curah jantung.4) Kaji kulit terhadap pucat dan cyanosis.R/ Menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder karena tidak adekuatnya curah jantung.5) Kaji terhadap penurunan kesadaran.R/ Menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral.6) Pantau dan catat keluaran urine.R/ Ginjal berespon terhadap penurunan curah jantung dengan menahan air dan natrium.7) Anjurkan istirahat cukup.R/ Memperbaiki efisiensi kontraktilitas jantung dan menurunnya kebutuhan O2.

Kolaborasi dan dokter untuk pemberian obat (diuretik, vasodilator, captopril, morfin sulfat dan tranquilizer/sedatif).R/ Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.DP 2. Intoleransi aktivitas b/d penurunan curah jantung.HYD: Klien dapat berinteraksi sesuai tingkat toleransi.Intervensi :1) Observasi TTV sebelum dan sesudah beraktivitas terutama klien yang menggunakan obat vasodilator dan diuretic.R/ Hipotensi orthostatik dapat terjadi karena efek obat (vasodilatasi), perpindahan cairan/pengaruh obat jantung.2) Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dyspnea, pucat dan berkeringat.R/ Penurunan miokardium untuk menaikkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menurunkan frekuensi jantung dan kebutuhan O23) Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.R/ Dapat menunjukkan kenaikan dekompensasi jantung terhadap kelebihan aktivitas dengan periode

istirahat.4) Bantu penuh atau sesuai indikasi dan selingi aktivitas dengan periode istirahat.R/ Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress miokard.5) Kolaborasi untuk program rehabilitasi jantung.R/ Peningkatan aktivitas secara bertahap untuk mengurangi kerja jantung.DP 3. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan curah jantung, kelebihan volume cairan.HYD: Pernapasan klien normal 12-20 x/menit, bunyi nafas normal.Intervensi :1) Beri posisi semifowler/fowler.R/ Meningkatkan ventilasi dan mengurangi aliran balik vena ke jantung dan meningkatkan ekspansi paru.2) Jelaskan dan ajarkan klien batuk efektif dan nafas dalam.R/ Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2.3) Auskultasi bunyi nafas, catat crackles, frekuensi pernapasan.R/ Menyatakan adanya kongesti paru dan menunjukkan kebutuhan O2, informasi lanjut sebagai evaluasi terhadap respon terapi.4) Kolaborasi dalam pemberian terapi O2.R/ Menaikkan saturasi O2 dan mengetahui dyspnea dan fatigue.5) Pantau nilai AGD.R/ Monitor O2 dalam darah.DP 4. Kelebihan volume cairan b/d kegagalan curah jantung, retensi cairan.HYD: Edema berkurang sampai dengan hilang.Intervensi :1) Kaji derajat edema dan ukur lingkar perut setiap hari.R/ Pada gagal jantung, cairan dapat berkumpul di ekstremitas bawah, abdominal.2) Pantau intake-output.R/ Memantau balance cairan.3) Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler.R/ Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.4) Timbang BB bila memungkinkan.R/ Catat perubahan ada atau hilangnya edema sebagai respon terhadap terapi.5) Kaji distensi leher dan pembuluh perifer serta adanya edema dengan/tanpa pitting (catat adanya edema tubuh umum).R/ Retensi cairan berlebihan dapat dimanfaatkan dengan pembendungan vena dan pembentukan edema.6) Kaji adanya keluhan dyspnea yang ekstrim dan tiba-tiba.R/ Menunjukkan terjadinya komplikasi (edema paru/emboli).

7) Berikan diit rendah sodium dan natrium serta batasan cairan.R/ Mengurangi retensi cairan.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat digitalis, diuretik dan tambahan kalium.R/ Meningkatkan tugas jantung, meningkatkan keluaran urine dan menghambat reabsorpsi natrium.DP 5. Penurunan perfusi jaringan b/d penurunan curah jantung.

HYD: Pasien mengatakan perasaan nyaman atau tidak ada nyeri saat istirahat.Nadi perifer teraba dan kuat.Keluhan pusing berkurang sampai dengan hilang.Warna kulit tidak pucat, suhu tubuh hangat.Intervensi :1) Kaji keluhan pasien (nyeri dada, pusing).R/ Pengkajian yang tepat diperlukan untuk memberikan intervensi yang tepat.2) Monitor TTV dan irama jantung setiap 4 jam.R/ Nadi yang cepat dan reguler dapat menyebabkan penurunan curah jantung yang mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.3) Periksa nadi perifer setiap 4 jam.R/ Nadi perifer teraba dan kuat mengindikasikan aliran arterial yang baik.4) Kaji warna kulit, suhu dan tekstur kulit tiap 4 jam, catat dan laporkan bila ada perubahan.R/ Penurunan perfusi jaringan dapat menyebabkan kulit menjadi dingin dan tekstur berubah.DP 6. Risti kerusakan integritas kulit b/d penurunan perfusi jaringan, tirah baring lama.HYD: Kerusakan kulit tidak terjadi pada daerah edema atau tertekan.Intervensi :1) Kaji adanya tanda edema pada daerah scrotum, tumit dan maleolus.R/ Mengidentifikasi area edema dan rencana tindakan selanjutnya.2) Pijat area yang tertekan.R/ Meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan.3) Ubah posisi sering di tempat tidur dan bantu latihan rentang gerak aktif pasif (tiap 2-4 jam sekali).R/ Memperbaiki sirkulasi/menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah.4) Berikan perawatan kulit dan menjaga kelembaban.R/ Terlalu kering atau lambat merusak kulit dan mempercepat kerusakan.5) Jaga kebersihan alat tenun dan bebas kerut.R/ Penurunan tekanan pada kulit memperbaiki sirkulasi.DP 7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet dan pengobatan b/d kurang informasi.HYD: Secara verbal pasien memahami tentang penyakitnya dengan baik, ketentuan diet dan penatalaksanaan pengobatan.Intervensi :1) Diskusikan fungsi jantung normal dan jelaskan tentang fisiologinya.R/ Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan.2) Jelaskan tentang program pengobatan dan pentingnya menjalankan diet.R/ Pengertian dalam pengobatan dapat meningkatkan motivasi klien.3) Diskusikan tentang pentingnya istirahat.R/ Aktivitas fisik yang berlebihan dapat berlanjut menjadi kelemahan jantung.4) Diskusikan dalam pemberian obat dan efek samping obat.R/ Pemahaman kebutuhan terapeutik pentingnya upaya pelaporan efek samping dapat mencegah terjadinya komplikasi obat.5) Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya.R/ Dapat memahami tentang proses perjalanan penyakit.

Pengkajian

1. Biodata Pasien : Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan nomor register.

2. Biodata Penaggung Jawab : Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat.

3. Riwayat Kesahatan Pasien : Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Kebiasaan Sehari-hari :Makan dan MinumEliminasi : BAK dan BABPersonal Hygiene

5. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe

Airway

1.Kaji dan pertahankan jalan napas

2. Lakukan head tilt, chin lift jika perlu

3. Gunakan alat bantu dalam membebaskan jalan napas jika diperlukan

4. Pertimbangkan untuk merujuk ke bagian anestesi untuk dilakukan intubasi apabila tidak dapat mempertahankan jalan napas.

Breathing

1. Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter dengan tujuan mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 92%.

2. Berikan oksigen dengan alirang yang tinggi melalui bag-valve-mask ventilation.

3. Kaji jumlah pernapasan

4. Lakukan pemeriksaan sistem penapasan

5. Lakukan pemeriksaan x-ray dada

Circulation

1. Kaji heart rate dan rhythm.

2. Ukur tekanan darah

3. Lakukan pemeriksaan EKG – ST elevasi akut atau bundle branch block (LBBB) baru ditambah dengan tanda myokardial infark merupakan indikasi untuk dilakukan terapi reperfusi.

4. Ciri khas EKG pada STEMI

a. anterior/anteroseptal – terlihat pada V1–V4

b. inferior – terlihat pada II, III dan aVF

c. lateral – terlihat pada V5–V6 dan I dan aVL

d. posterior – kebalikan perubahan pada lead anterior

5. Pasang IV Acces (infus)

6. Lakukan pemeriksaan darah, enjim jantung atau troponin tergantung dari protokol setempat (jumlah enjim dan troponin biasanya menunjukan tingkat kerusakan myokardial).

7. Monitor gula darah

8. Ingat MONA

a. Morphine – berikan 5 mg IV

b. Oksigen – aliran tinggi

c.Nitrat – berikan sublingual

d. Aspirin – berikan 300 mg

9. Pertimbangkan untuk memberikan heparin berat molekul rendah sampai dengan pasien terbebas dari nyeri dalam 24 jam.

10. Pertimbangkan untuk memberikan Clopidogrel 300 mg yang diikuti dengan pemberian 75 mg per hari

11. Kaji kemungkinan pemberian trombolisis – obat yang biasa dipergunakan adalah:

a. streptokinase – 1.5 juta unit dalam 100 mls normal saline

b. alteplase – 15 mg bolus kemudian infuskan 0.75 mg/kg selama 1 hour

c. reteplase – 10 unit bolus kemudian 10 unit setelah 30 menit

d. tenecteplase – 30–50 mg (6,000–10,000 unit) bolus

12. Semua pasien memelukan dirujuk dengan segera ke ahli jantung

Disability

1. Kaji tingkat kesaddaran dengan menggunakan AVPU.

Exposure

Lakukan pemeriksaan kesehatan dan riwayat penyakit apabila pasien stabil. Pasien dengn NSTEMI tidak diperbolehkan untuk mengendarai kendaraan dalam 4 (empat) minggu.

4.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan

Kriteria Hasil: mempertahankan pola nafas efektif bebas sianosis, dan tanda lain dari hipoksia.

Intervensi:

Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman. Contoh adanya dispnea, penggunaan otot bantu nafas, pelebaran nasal.

Lihat kulit dan membran mukosa untuk adanya sianosis.

Tinggikan kepala tempat tidur letakkan pada posisi duduk tinggi atau semifowler

Rasional :

Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi, hipoksia atau diatensi gaster.

Sianosis bibir, kuku, atau daun telinga menunjukkan kondisi hipoksia atau komplikasi paru

Merangsang fungsi pernafasan/ekspansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru.