PRESENTASI CASE BESARINFILTRAT PERITONSIL SINISTRA

Disusun oleh :Agape Marturia. Puturuhu

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny M Jenis kelamin : perempuanUmur : 41 tahun Suku bangsa : jawaStatus Perkawinan : menikah Agama : islamPekerjaan : karyawati Pendidikan : SMAAlamat : santren lumpet

 

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAnamnesis

Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu 02 Juni 2012, pukul 13.00 WIB

Keluhan Utama :

Nyeri menelan pada tenggorakan sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengaku nyeri menelan semenjak 3 hari . Nyeri menelan yang dirasa terutama pada tenggorakan sebelah kiri. Nyeri disertai dengan demam dan rasa panas di leher sebelah kiri dan telinga kiri. Rasa panas disertai sakit pada telinga kiri, tidak keluar cairan, tidak mengalami ganguan pendengaran dan tidak gemerebek. Rasa panas di leher sebelah kiri tapi tidak sampai membengak. Os mengaku tidak ada kesulitan membuka mulut, masih bisa makan dan minum seperti biasa hanya saja mulutnya terasa lebih bau . Os menyangkal ada suara sengau, muntah dan lendir berlebih. Os juga menyangkal adanya sakit gigi dan tidak ada gigi yang berlubang. Tidak ada keluhan hidung.

Penyakit sakit menelan os ini sebenarnya bukan pertama kali. Penyakit ini sudah lama dirasakan semenjak kira – kira 5 tahun yang lalu dan hilang timbul. Setahun kambuh lebih dari 6x. Menurut os biasanya penyakit ini timbul disertai dengan demam.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat ISPA : ada

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Asma : tidak ada

Riwayat Hipertensi : tidak ada

Riwayat DM : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama seperti yang dikeluhkan os. Riwat hipertensi diderita oleh ibu os. Riwayat Alergi, Asma, DM, Kanker tidak ada.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang karyawati. Biaya berobat ditanggung oleh pasien.

Kesan ekonomi : Mampu

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIFStatus Presens

Keadaan umum : tampak sakit sedang Nadi : 88x/menitKesadaran : compos mentis RR : 20x/menitStatus gizi : cukup Suhu : 37,3 0 C

(rumple leed (-)TD :130/100 mmHg  

 

Kepala dan leher

Kepala : normocephaliwajah : simetris Leher anterior : KGB tidak teraba membesarLeher posterior : KGB tidak teraba membesar

Status Lokalis1. Telinga

  Kanan Kiri

Auricular Bentuk (N), benjolan (-) Bentuk (N), benjolan (-)Preauricula Tragus pain (-), fistel (-),

abses (-)Tragus pasn (-), fistel (-), abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), fistel (-), abses (-)

Nyerti tekan (-), fistel (-), abses (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), udem (-) Nyeri tekan (-), udem (-)CAE Serumen (-), hiperemis

(-), secret (-), corpus alienum (-)

Serumen (-), hiperemis (-), secret (-), corpus alienum (-)

Memban timpani

Perforasi

Cone of light

Warna

Bentuk

 

(-), intak

(+)

Putih keabu-abuan

cekung

 

(-),intak

(+)

Putih keabu-abuan

Cekung

Pemeriksaan rutin khusus

Referred pain :

Pada waktu menelan terjadi odinofagi sinistra dan otalgi sinistra

Tes referred pain AS (+)

2. Hidung dan Sinus Paranasal  Kanan Kiri Hidung Bentuk (N) Bentuk (-)

Sekret Mukoserous MukoserousMukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konka media

Konka inferior

Hiperemis (+), hipertrofi (-)

Hiperemis (+),hipertrofi(-)

Hiperemis (+), hipertrofi (-)

Hiperemis (+),hipertrofi(-)Meatus media

Meatus inferior

Hiperemis (+), udem (-)

Hiperemis (+),udem(-)

Hiperemis (+), udem (-)

Hiperemis (+),udem(-)Septum Deviasi (-)  

Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :

Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Tenggorok• Orofaring :

- Oral : trismus (-)

- Mukosa bukal : warna merah muda sama dengan sekitarnya

- Gingiva : warna merah muda sama dengan sekitarnya

- Gigi geligi : karies (-), gangren (-)

- Palatum durum : dalam batas normal

- Lidah 2/3 anterior : dalam batas normal

- Palatum mole :

• Inspeksi

palatum mole hiperemis, (+) bomban 2x1 cm2,

  Kanan Kiri Ukuran T1 T2

Kripte Tidak melebar MelebarPermukaan Tidak rata Tidak rata

Warna Tidak hiperemis Hiperemis

Detritus (+) (++)

Fixative + +

Peritonsil Bomban (-) Hiperemis, bomban (+),

Lain – lain - -:

Uvula : simetrisArkus faring : simetrisPalatum : warna merah mudaDinding posterior irifaring : hiperemis (+), granulasi (-)

Tonsil

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok :

Palpasi bomban : teraba massa berukuran 2x1x1 cm3, flutuasi (-), punctum (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

-Aspirasi bomban

-Pemeriksaan darah lengkap

-Kultur dan sensitivitas tes (bila perlu)

V. RESUME• RPS

• Episode akut 3 hari :

Odinofagia sinistra(+), otalgia sinistra tanpa otore dan gangguan pendengaran, regurgitasi (-), feotor ex ore (+), hipersalivasi (-), trismus (-).

Kronisitas/ residifitas 5 tahun :

Odinofagi dan febris terjadi lebih dari 6x dalam setahun, kambuh jika os mengkonsumsi makanan pedas dan berminyak.

• RPD

ISPA (+), alergi (-), hipertensi (-), DM (-), maag (-)

• RPK

Penyakit yang sama (-), alergi (-), DM (-), Hipertensi (+) ibu pasien.

• RSOSEK : Ekonomi mampu

Pemeriksaan objektif

•Status presens :

•KU : TSS, kesadaran : CM.

•Nadi 88x/menit, tensi 130/90 mmHg, RR 20x/menit, suhu 37,3 c (subfebris), RL (-)

•Kepala dan leher dalam batas normal

•KGB tidak teraba memebesar

Status lokalis

1.Telinga

•Pemeriksaan rutin umum dalam batas normal

•Pemeriksaan rutin khusus : referred pain (+)

2. Hidung

•Pemeriksaan rutin umum dalam batas normal

•Pemeriksaan rutin khusus tidak dilakukan

3. Tenggorokan

Orofaring

• Oral : trismus (-)

• Palatum molle :

Pemeriksaan rutin umum

•Inspeksi : palatum molle peritonsil sinistra : hiperemis (+), bomban ukuran 2x1 cm2,

  Kanan Kiri Ukuran T1 T2Kripte Tidak melebar MelebarPermukaan Tidak rata Tidak rataWarna Tidak hiperemis HiperemisDetritus (+) (++)Fixative + +Peritonsil Bomban (-) Hiperemis, bomban (+), Lain – lain - -

Tonsil

Uvula : simetris

Arkus faring : simetris

Palatum : warna merah muda

Dinding posterior orofaring : hiperemis (+), granulasi (-)

• Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok :

Palpasi bomban : teraba massa berukuran 2x1x1 cm3, flutkuasi (-), punctum (-)

VI. DIAGNOSA BANDING:

1. Infiltrat peritonsil sinistra

2. Abses peritonsil sinistra

3. Abses retrofaringVII. DIAGNOSA SEMENTARA:

1. Infiltrat peritonsil sinistra

VIII. DIAGNOSA PASTI :

• (-)

IX. PROGNOSA

•Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN :

1.Kumur- kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher

2.Medikamentosa

-Antibiotic adekuat

-Antiinflamasi

-Analgetic

1. Terapi predisposisi

• Tonsilektomi :

- AChaud

- ATiede

- AFroid

V. KOMPLIKASI

1. Peningkatan abses :

- Abses peritonsiler

- Abses retrofaring

- Abses mediastinum

1. Obstruksi jalan napas

2. Pneumonia

TERIMA KASIH