Ascites e.c. Sirosis Hepatis

Definisi Ascites

• Ascites adalah akumulasi dari cairan (biasanya cairan serous yang adalah cairan kuning pucat dan bening) dalam rongga perut (peritoneal).

• Dapat bersumber dari penyakit hati, keganasan, infeksi, gagal jantung kongestive atau gagal ginjal.

Penyebab Ascites Secara Umum

• Penyabab yang paling umum dari ascites adalah penyakit hati yang telah lanjut atau sirosis. Kira-kira 80% dari kasus-kasus ascites diperkirakan disebabkan oleh cirrhosis dengan penyebab utama yaitu hipertensi porta.

• gagal jantung kongestif dan gagal ginjal yang telah lanjut yang disebabkan oleh penahanan cairan keseluruhan dalam tubuh.

• massa (atau tumor) yang menekan pada pembuluh-pembuluh portal dari rongga perut bagian dalam atau pembentukan bekuan (gumpalan) darah dalam pembuluh portal yang menghalangi aliran normal dan meningkatkan tekanan dalam pembuluh (contoh, Budd-Chiari syndrome).

• Malignant ascitesmanifestasi-manifestasi dari kanker yang telah lanjut dari organ-organ dalam rongga perut, seperti, kanker colon, kanker pankreas, kanker lambung, kanker payudara, lymphoma, kanker paru, atau kanker ovarium

• Pancreatic ascites pankreatitis kronis(penyalahgunaan alkohol yang berkepanjangan),pankreatitis akut serta trauma pada pankreas.

Faktor yang mempengaruhi terjadinya ascites

• Tekanan koloid osmotic plasma• Tekanan vena porta• Perubahan elektrolit– Retensi natrium– Retensi air– Perubahan kalium

Diagnosa Banding• Peritoneum

– Infeksi (bakteri, tuberculosis, jamur, parasit)– Neoplasma– Penyakit jaringan konektif– Lain-lain (Whipple’s disease, familial Mediterranean fever,

endometriosis, peritonitis)• Tidak berhubungan dengan peritoneum

– sirosis– CHF– Budd-chiari sindrom– Sumbatan pada vena hepatica– hipoalbuminemia ( sindrom nefrotik, protein losing entropathy,

malnutrisi)– lain-lain (miksedema, penyakit ovarium, penyakit pancreas, chylous

ascites)

Diagnosa asites

Dalam menegakkan suatu diagnosa selalu meliputi tiga hal yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat digali hal-hal sebagai berikut:• Pasien mengeluh adanya pertambahan ukuran lingkar perut• Konsumsi alkohol, adanya riwayat hepatitis, penggunaan

obat intravena, lahir/hidup di lingkungan endemik hepatitis, riwayat keluarga, dll

• Obesitas, hiperkolesterolemia, diabetes melitus tipe 2, atau penyakit-penyakit yang dapat berkembang menjadi sirosis dll.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut:

• Penderita tampak pucat, mengalami dehidrasi, dengan kulit dan lidah kering, mata cekung, keringat berkurang tetapi bila penderita berkeringat lmenunjukkan tanda baik.

• Umbilikus terlihat menonjol keluar. Bentuk perut seperti perut kodok.

• Adanya kelainan/gangguan di hati dapat dilihat dari jaundice, eritema palmaris atau spider angioma, venektasi

• Timbulnya kolateral dari vena cava inferior• Adanya hepatosplenomegali pada saat

dipalpasi.• Shifting dullnes, getaran cairan ( fluid thrill),

pudle sign• Peningkatan tekanan vena jugularis.• edema

Pada pemeriksaan penunjang, dapat digunakan metode pencitraan (USG) atau parasentesis (pengambilan cairan). Apabila dilakukan parasentesis, selain dapat mendiagnosa adanya asites, juga bermanfaat untuk melihat penyebab asites. Pada cairan yang diambil tersebut dapat dilakukan pemeriksaan sbb:

• Gambaran makroskopik: cairan yang hemoragik dihubungkan dengan keganasan, warna kemerahan dapat dijumpai pada ruptur kapiler peritoneum dll.

• Gradien nilai albumin serum dan asites: gradien tinggi (>1.1 gr/dl) terdapat pada hipertensi porta pada asites transudat, dan sebaliknya pada asites eksudat. Konsentrasi protein yang tinggi (>3 gr/dl) menunjukkan asites eksudat, sebaliknya (<3 gr/dl) menunjukkan asites transudat.

• Hitung sel: peningkatan jumlah lekosit menunjukkan adanya inflamasi. Untuk menilai asal infeksi dapat digunakan hitung jenis sel.

• Biakan kuman dan pemeriksaan sitologi.

Patogenesa terjadinya ascites pada sirosis

• Hipertensi porta ini dibarengi dengan vasodilatasi splanchnic bed (pembuluh darah splanknik) akibat adanya vasodilator endogen (seperti NO, calcitone gene related peptide, endotelin dll). Dengan adanya vasodilatasi splanchnic bed tersebut, maka akan menyebabkan peningkatan aliran darah yang justru akan membuat hipertensi porta menjadi semakin menetap. Hipertensi porta tersebut akan meningkatkan tekanan transudasi terutama di daerah sinusoid dan kapiler usus. Transudat akan terkumpul di rongga peritoneum dan selanjutnya menyebabkan asites

• Kenaikan dalam tekanan darah portal dan pengurangan dalam albumin (protein yang diangkut dalam darah) mungkin bertangung jawab dalam pembentukan gradien tekanan dan berakibat pada ascites perut. ketidakseimbangan tekanan antara sirkulasi di dalam (sistem tekanan tinggi) dan luar, dalam kasus ini, rongga perut (ruang tekanan rendah).

• Faktr-faktor lain retensi garam dan air. Volume darah yang bersirkulasi mungkin dirasakan rendah oleh sensor di ginjal karena pembentukan ascites sehingga mengurangi volume darahginjal menyerap kembali lebih banyak garam dan air untuk mengkompensasi volume yang hilang.

Diet

• Penatalaksanakan ascites pada pasien-pasien dengan cirrhosis secara khas melibatkan pembatasan pemasukan sodium makanan (<2 gr/hari) dan penggunaan diuretik (kombinasi dari spironolactone dan furosemide ).

Therapeutic paracentesis

• Parasentesis terapeutik diindikasikan pada asites yang tidak memperlihatkan respons terhadap terapi obat diuretika, mempercepat pengeluaran cairan pada keadaan asites masif, mempermudah pemeriksaan ultrasonografi atau tindakan lain seperti aspirasi hati dan radiofrequency ablation. Prosedur parasentesis dapat dilakukan pada saat tertentu sesuai indikasi, bisa pula secara berkala seperti pada kasus asites refrakter.

• Risiko: Pengeluaran cairan dalam jumlah besar tanpa pemberian pengembang plasma akan berdampak pada gangguan sirkulasi yang ditandai dengan penurunan volume darah arteri efektif. Kondisi ini selanjutnya iikuti dengan aktivasi vasokonstriktor dan faktor antinatriuretik. Dampak klinis yang terlihat adalah berupa rekurensi asites yang cepat, komplikasi sindroma hepatorenal atau hiponatremia dilusional sampai pemendekan survival.

Operasi

• Untuk kasus-kaus yang refracter, prosedur-prosedur operasi mungkin adalah perlu untuk mengontrol ascites. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) adalah prosedur yang dilakukan melalui internal jugular vein (vena utama pada leher) dibawah pembiusan lokal oleh interventional radiologist.

Komplikasi-Komplikasi Untuk Ascites

• Asites yang jika tidak dikelola dengan baik dapat berdampak komplikasi yaitu spontaneous bacterial peritonitis, sindrom hepatorenal (vasokonstriksi renal akibat aktivitas penarikan garam dan cairan dari ginjal), malnutrisi, hepatik-ensefalopati, serta komplikasi lain yang dikaitkan dengan penyakit penyebab asites.

Prognosis Untuk Ascites

• Harapan (prognosis) pada ascites terutama tergantung pada penyebab dan keparahan yang mendasarinya.

• Pada umumnya, prognosis dari malignant ascites adalah buruk. Kebanyakan kasus-kasus mempunyai waktu kelangsungan hidup yang berarti antara 20 sampai 58 minggu, tergantung pada tipe dari malignancy seperti yang ditunjukan oleh kelompok dari penyelidik-penyelidik.

• Ascites yang disebabkan oleh cirrhosis biasanya adalah tanda dari penyakit hati yang telah lanjut dan ia biasanya mempunyai prognosis yang sedang (3 tahun kelangsungan hidup kira-kira 50%).

• Ascites yang disebabkan oleh gagal jantung mempunyai prognosis yang sedang karena pasien mungkin hidup bertahun-tahun dengan perawatan-perawatan yang tepat (kelangsungan hidup rata-rata kira-kira 1.7 tahun untuk laki-laki dan kira-kira 3.8 untuk wanita-wanita pada satu studi yang besar).