BAB IPENDAHULUANGangguan keseimbangan asam basa dapat mempengaruhi berbagai fungsi organ vital seperti aktivitas enzim, pembekuan darah dan aktivitas neuromuscular. Tingkat keasaman (pH) normal adalah 7,35 7,45 dan tingkat keasaman yang masih memungkinkan untuk hidup adalah berkisar antara 6,7 7,9.1Asam merupakan molekul yang mengandung atom-atom hidrogen yang dapat melepaskan ion-ion hidrogen dalam larutan. Sedangkan basa adalah ion atau molekul yang dapat menerima ion hidrogen. Pengaturan keseimbangan ion hidrogen dalam beberapa hal sama dengan pengaturan ion-ion lain di dalam tubuh. Sebagai contoh, untuk mencapai homeostasis, harus ada keseimbangan antara asupan atau produksi ion hidrogen dan pembuangan ion hidrogen dari tubuh. Seperti pada ion-ion lain, ginjal memainkan peranan kunci dalam pengaturan pengeluaran ion hidrogen. Akan tetapi, pengaturan konsentrasi ion hidrogen cairan ekstraseluler yang tepat melibatkan jauh lebih banyak hal daripada eleminasi sederhana ion-ion hidrogen oleh ginjal. Terdapat juga banyak mekanisme penyangga asam basa yang melibatkan darah, sel-sel dan paru-paru yang perlu untuk mempertahankan konsentrasi ion hidrogen normal dalam cairan ekstraseluler dan intraseluler.1,2Keseimbangan asam basa sangat penting untuk kelangsungan hidup manusia, oleh karena itu sangat perlu untuk mengetahui fisiologi dan patofisiologi dari keseimbangan asam basa tersebut, sehingga dapat memberikan terapi yang tepat. Sebagian besar kelainan asam basa mudah untuk dijelaskan, namun beberapa tetap menjadi masalah. Terlebih lagi pendekatan tradisional menggunakan Handerson-Hasselbach hanya memberikan interpretasi data dan bukan menjelaskan patofisiologi.2,3Penilaian status keseimbangan asam-basa dengan metode Henderson-Hasselbach terfokus pada korelasi pH, PCO2, dan konsentrasi ion bikarbonat (HCO3), serta dipergunakan sebagai baku emas evaluasi keseimbangan asam basa selama beberapa dekade. Meskipun demikian metode Henderson-Hasselbach memiliki beberapa kelemahan, antara lain tidak dapat mendeteksi gangguan keseimbangan asam basa terutama pada kasus dengan gangguan metabolik yang kompleks, misalnya pada penderita hipoalbuminemia.4

Pendekatan keseimbangan asam-basa yang saat ini dikembangkan dikenal dengan metode fisikokimia Stewart. Pendekatan fisikokimia Stewart dapat menggambarkan dan akurat menentukan adanya asidosis metabolik. Namun, pendekatan ini sangat sulit karena banyaknya parameter laboratorium yang harus diukur, sehingga menjadi penyebab terhambatnya aplikasi di tempat dengan sumber daya yang terbatas.4Terdapat pro dan kontra dalam penggunaan pendekatan mana yang lebih ungul dalam mendiagnosis dan menentukan terapi yang akurat dalam kelainan asam basa. Pendekatan Stewart sendiri merupakan pendekatan baru yang menantang pendekatan tradisional yang sudah digunakan selama puluhan tahun. Pendekatan Stewart sendiri pun tengah dikembangkan agar nantinya dapat dipakai berguna untuk kepentingan klinis.5BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi Asam Basa2.1.1 Asam dan BasaIon hidrogen adalah proton tunggal bebas yang dilepaskan atom hidrogen. Molekul yang melepaskan atom-atom hidrogen disebut dengan asam. Asam merupakan subtansi kimia yang dapat berperan sebagai pemberi proton (donor proton- H+). Satu contoh asam adalah asam hidroklorida (HCL) yang dapat berionisasi dalam air membentuk ion-ion hidrogen (H+) dan ion-ion klorida (Cl-).1Basa adalah ion atau molekul yang dapat menerima ion hidrogen. Contoh dari basa adalah ion bikarbonat (HCO3-) karena dia dapat bergabung dengan satu ion hydrogen untuk membentuk H2CO3. Demikian juga dengan HPO4 2- adalah suatu basa karena dapat menerima satu ion hydrogen untuk membentuk H2PO4. Protein-protein dalam tubuh juga berfungsi sebagai basa, karena beberapa asam amino yang membangun protein dengan muatan akhir negatif siap menerima ion-ion hydrogen. Protein hemoglobin dalam sel darah merah dan protein-protein dalam sel tubuh yang lain merupakan basa-basa tubuh yang sangat penting.1,2 2.1.2 Asam-Basa Yang Kuat dan LemahAsam kuat adalah asam yang berdisosiasi dengan cepat dan terutama melepaskan sejumlah besar ion H+ dalam larutan. Contohnya adalah HCl. Asam lemah mempunyai lebih sedikit kecenderungan untuk mendisosiasikan ion-ionnya, oleh karena itu kurang kuat melepas H-. Contohnya adalah H2CO3.2 Suatu basa kuat adalah basa yang bereaksi secara cepat dan kuat dengan H-, oleh karena itu dengan cepat menghilangkannya dari larutan. Contohnya yang khas adalah OH-, yang bereaksi dengan H- untuk membentuk air (H20). Basa lemah yang khas adalah HC03-, karena HC03- berikaan dengan H+ secara jauh lenih lemah daripada OH-. Kebanyakan asam dan basa dalam cairan ekstraseluler yang berhubungan dengan pengaturan asam-basa normal adalah asam dan basa lemah.2,62.1.3 Konsentrasi Ion Hidrogen dan pH Cairan Tubuh Normal

Konsentrasi ion hidrogen darah secara normal dipertahankan dalam batas ketat suatu nilai normal sekitar 0,00004 mEq/liter (10nEq/liter). Variasi normal hanya sekitar 3 sampai 5 nEq/liter, tetapi dalam kondisi yang ekstrem, konsentrasi ion hidrogen dapat bervariasi dari serendah 10nEq/liter sampai setinggi 160 nEq/liter tanpa menyebabkan kematian.2

Karena konsentrasi ion hidrogen normalnya adalah rendah dan karena jumlah yang kecil ini tidak praktis, biasanya konsentrasi ion hidrogen disebut dalam skala logaritma, dengan menggunakan satuan pH. pH berhubungan dengan konsentrasi ion hidrogen yang sebenarnya melalui rumus berikut ini (konsentrasi ion hidrogen [H+] dinyatakan dalam ekuivalen per liter):

pH = log 1 = - log [H+]

[H+]

Sehingga PH normal adalah log (40 x 10-9), yaitu 7,40.

Dari rumus tersebut, dapat dilihat bahwa pH berhubungan terbalik dengan konsentrasi ion hidrogen; oleh karena itu, pH yang rendah berhubungan dengan konsentrasi ion hidrogen yang tinggi dan pH yang tinggi berhubungan dengan konsentrasi ion hidrogen yang rendah.2

Nilai pH normal darah arteri adalah 7,4, sedangkan pH darah vena dan cairan interstisial sekitar 7,35 akibat jumlah ekstra karbon dioksida (CO2) yang dibebaskan dari jaringan untuk membentuk H2CO3 dalam cairan-cairan ini (tabel 2.3). Karena pH normal darah arteri adalah 7,4, seseorang diperkirakan mengalami asidosis saat pH turun di bawah nilai ini dan mengalami alkalosis saat pH meningkat di atas 7,4. batas rendah pH di mana seseorang dapat hidup lebih dari beberapa jam adalah sekitar 6,8, dan batas atas adalah sekitar 7,8.1,22.2Pengaturan PH Normal

Metabolisme tubuh akan menghasilkan asam. Asam-asam yang diproduksi di dalam tubuh adalah asam respiratorik dan asam non-respiratorik (metabolik). Asam respiratorik adalah CO. Sedangkan asam metabolik adalah laktat, piruvat dan keton.

Eliminasi asam respiratorik sekitar 12 mol setiap harinya dieliminasi oleh paru-paru. Asam metabolik yang dihasilkan setiap harinya hanya sekitar 0,1 mol (100 mEq). Asam ini akan dieliminasi di ginjal atau di metabolisme di hati.

Ada 3 mekanisme yang mempertahankan nilai pH agar tetap dalam batas normal dalam cairan tubuh, yaitu:21. Penyangga kimiaSistem buffer adalah zat kimia yang terdapat dalam cairan tubuh yang mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan pH apabila terjadi penambahan sejumlah asam atau basa ke dalam cairan tubuh. Sistem buffer bisa merupakan campuran asam lemah dan garam alkalinya atau campuran basa lemah dan garam asamnya.

Penyangga yang penting dalam tubuh adalah H2CO3 dan NaHCO3 atau KHCO3, garam HPO4, protein dengan garam alkalinya, H Protein dan B Protein, B adalah kation seperti Na dan K.3

Ada 4 sistem penyangga di dalam tubuh1,6a) Sistem penyangga bikarbonat-asam karbonat (HCO3-H2CO3).

Merupakan sistem penyangga yang utama dalam tubuh dan berfungsi terutama dalam cairan ekstrasel. Pada proses metabolisme normal, kebanyakan asam organik dan anorganik yang terbentuk lebih kuat dari H2CO3. hal ini menimbulkan reaksi sebagai berikut :

HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaCl

H2CO3 H2O + CO2

Bila suatu basa seperti NaOH memasuki tubuh atau terbetuk dalam tubuh, maka akan bereaksi dengan CO2 membentuk bikarbonat dengan jalan sbb:

NaOH + H2CO3 NaHCO3 + H2O

Karbon dioksida (CO2) diproduksi secara kontinyu melalui proses metabolisme, oleh karena itu setiap basa yang masuk kedalam tubuh dengan segera diubah menjadi bikarbonat.b) Sistem penyangga fosfat.

Sistem penyangga ini terutama berperan dalam eritrosit dan sel tubulus ginjal yang berperan mengatur ekresi ion H.Ion fosfat terdapat dalam 2 bentuk, yaitu HPO4- dan H2PO4-. Penambahan asam kuat seperti HCl akan menimbulkan reaksi sebagai berikut :

HCl + Na2HPO4 NaCl + NaH2PO4Dengan kata lain asam kuat diubah menjadi garam netral NaCl oleh garam penyangga fosfat yang berubah bentuk dari basa lemah menjadi asam lemah.

Dengan cara serupa, basa kuat seperti NaOH akan menimbulkan reaksi sebagai berikut :

NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O

Atau dengan kata lain basa kuat akan diubah menjadi air oleh garam penyangga fosfat yang mengalami perubahan bentuk dari asam lemah menjadi basa lemah.2

c) Sistem penyangga protein.

Sistem penyangga ini terutama berfungsi dalam sel jaringan dan juga didalam plasma.Protein tubuh bertindak sebagai anion pada pH yang alkalis, dalam bentuk asam (H-Protein) atau sebagai basa (B-Protein).

Dengan cara ini protein dapat melepas atau mengikat ion H sesuai dengan kebutuhan.

d) Sistem penyangga hemoglobin.2Hb bekerja sebagai asam lemah dan membentuk sistem penyangga dengan basa kuat seperti bikarbonat dan fosfat.

CO2 yang dibentuk selama proses metabolisme jaringan akan berdifusi ke dalam rongga jaringan, ke dalam plasma dan kemudian ke dalam sel darah merah. Di dalam sel darah merah dengan perantara enzim karbonik anhidrase, CO2 akan diubah menjadi H2CO3 yang segera terurai menjadi H+ dan HCO3-. H+ akan diikat oleh Hb- membentuk HHb, sedangkan HCO3- akan diikat oleh ion kalium di dalam sel darah merah membentuk KHCO3. bila konsentrasinya telah melampaui kadarnya di dalam plasma, maka bikarbonat akan berdifusi ke dalam plasma dan untuk menjaga keseimbangan elektronetralitas, maka ion klorida akan memasuki sel darah merah membentuk KCL, jadi :

CO2 + H2O H2CO3 (H+) + (HCO3-)

(H+) + (Hb-) HHb

(HCO3-) + (K+) KHCO3 di dalam sel darah merah

KHCO3 (K+) + (HCO3-) masuk ke dalam plasma

Plasma (Cl-) sel darah merah KCl2. Mekanisme kompensasi respirasi.2Garis pertahanan kedua terhadap gangguan asam basa adalah pengaturan konsentrasi CO2 cairan ekstraselular oleh paru-paru. Dalam persamaan Henderson-Hasselbalch, kita melihat bahwa peningkatan PACO2 cairan ekstraselular akan menurunkan pH, sedangkan penurunan PACO2 akan meningkatkan pH. Oleh karena itu, dengan menyesuaikan PACO2 meningkat atau menurun, paru-paru secara efektif dapat mengatur konsentrasi ion hidrogen cairan ekstraselular. Peningkatan ventilasi akan menurunkan CO2 dari cairan ekstraselular yang melalui kerja massa, akan mengurangi konsentrasi ion hidrogen. Sebaliknya, penurunan ventilasi akan meningkatkan CO2, jadi juga meningkatkan konsentrasi ion hidrogen dalam cairan ekstrselular.

3. Mekanisme kompensasi ginjal.

Dalam keadaan normal ginjal berperan dalam keseimbangan asam basa melalui 3 cara, yaitu :1

a) Reabsorpsi ion bikarbonat.

Pada keadaan normal, dengan laju filtrasi glomerulus 120 ml/menit dengan kadar HCO3 serum 24 mEq/l, ginjal harus mereabsorpsi 4000 mEq/l HCO3. Hal ini berlangsung melalui proses pertukaran ion H (sekresi sel tubulus ginjal) dengan ion Na tubulus.

Sekresi ion H pada tubulus melalui enzim karbonik anhidrase yang bertindak sebagai katalisator, seperti reaksi berikut ini :

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Ion H akan bereaksi dengan HCO3 di tubulus menjadi H2CO3, kemudian menjadi H2O dan CO2. Selanjutnya H2O diekskresi dalam bentuk urin sedangkan CO2 diabsorbsi oleh sel tubulus.

Ion Na dalam urin masuk ke dalam sel tubulus dan bergabung dengan HCO3. Selanjutnya terurai kembali menjadi ion HCO3 dan Na, kemudian ion HCO3 masuk ke plasma dan cairan ekstrasel.

b) Asidifikasi garam penyangga.

Mekanisme pertukaran yang serupa terjadi antara ion H dari sel tubulus dan berbagai garam Na yang terdapat dalam urin, seperti garam Na2HPO4 yang merupakan garam terbanyak. Garam ini berdisosiasi menjadi ion Na dan NaHPO4, selanjutnya ion Na direabsorpsi. Sebaliknya ion H bergerak ke urin bergabung dengan NaHPO4 membentuk NaH2PO4 yang akan diekskresikan, dengan demikian kelebihan ion H+ dalam tubuh dibuang melalui urin.c) Ekskresi amoniak.

NH3 terbentuk pada sel tubulus ginjal sebagai hasil oksidasi asam amino. NH3 diubah menjadi NH4 (bergabung dengan ion H) dan dieksresikan ke urin dalam bentuk NH4Cl. Diamping itu NH3 bisa diubah menjadi urea dihati dan kemudian dieksresikan oleh ginjal.2.3Pendekatan Stewart

2.3.1Asal Mula Pendekatan Stewart Pendekatan tradisional menggunakan Handerson-Hasselbach di kritik (1) hanya mendeskripsikan dan tidak bisa menjelaskan mengenai kejadian alamiahnya serta (2) terbatas pada beberapa ruang lingkup dan tidak membuat diagnosis lengkap pada pasien dengan gangguan yang kompleks. Sebaliknya, beberapa orang percaya bahwa pendektan Stewart dapat menjelaskan bagaimana mekanisme alamiah dan lebih menjangkau banyak ruang lingkup serta mampu mendeteksi kelainan yang tersembunyi yang penting. 5Stewart menantang pendekatan tradisional yang menggunakan metode bikarbonat untuk mendiagnosa dan merawat gangguan asam basa dengan menggunakan pendekatan yang berdasarkan pada perbedaan kation dan anion kuat. Namun pendekatan ini tidak menarik banyak perhatian hingga awal tahun 1990, dimana pada tahun itu telah dilakukan investigasi yang menyederhanakan hingga dapat digunakan dalam lingkungan klinis. Hal ini lalu diikuti oleh banyaknya publikasi yang membandingkan kegunaan antara pendekatan tradisional dan pendekatan Stewart dalam mendiagnosa dan memberikan prognosa. Namun ternyata pendekatan Stewart ini tidak diakui oleh para Nefrologis dengan sedikitnya jurnal yang dikeluarkan berisi tentang pendekatan Stewart. Hal ini harus dirubah karena bagaimanapun seorang Nefrologis harus berkerjasama dengan Anestesilogis yang rutin menggunakan metode ini. Pendekatan Stewart harus digunakan guna memahami tentang gangguan asam basa. 52.3.2Prinsip Umum

Tubuh manusia tersusun utama oleh air. Air apabila terionisasi menjadi H20 ( H+ + OH-. Disosiasi air mempunya nilai konstan (Kw= [H+][OH-]) dan dipengaruhi oleh perubahan suhu, elektrolit yang terlarut dan komponen seluler. Dengan kata lain, apabila terjadi peningkatan H+ maka OH- ajan turun dan sebaliknya.3Air menjadi basa ketika suhu turun (saat suhu 0oC, pH menjadi 7,5) dan menjadi asam saat suhu menigkat (saat suhu 100oC, pH menjadi 6.1). Keseimbangan asam basa berujung pada perubahan ion H+ di darah arteri yang mencerminkan keadaan cairan ekstraseluler. Perubahan keaadan ion, elektrolit, dan tekanan karbon dioksida dapat mempengaruhi cairan ekstraseluler.3Cairan ekstaseluler berisi sel dan partikel, gas yang terlarut, dan ion yang terdisosiasi. Semua hal tersebut mempengaruhi derajat disosiasi air. Partikel yang terdisosiasi di cairan ekstraseluler mengikuti 3 hukum:31. Elecrtical Neutrality: dimana listrik postifi harus seimbang dengan listrik negative.

2. Mass Conservation: jumlah substansi di ekstraseluler harus sama kecuali ditambah, dikeluarkan, dibentuk dan dihancurkan.

3. Keseimbangan disosiasi untuk seluruh substansi yang tidak terdisosiasi sempurna seperti albumin, pospat dan karbonat harus tercapai.

Hal utama dari pendekatan Stewart adalah konsep independent dan dependent variable dalam keseimbangan asam basa. Menurut Stewart, independent variable adalah mereka yang bisa mempengaruhi variable lain dan dependent variable adalah mereka yang tidak bisa mempengaruhi variable lain.3,4,5 Berdasarkan definisi Stewart, H+, HCO3-,OH-, CO32-, A-, AH masuk dalam variabel dependent dan dipengaruhi oleh tiga variabel independent yaitu SID, PCO2 dan ATOT. Pendekatan Stewart mirip dengan pendekatan tradisional pada masalah respirasi dimana terjadi permasalahan utama pada PCO2. Namun pada masalah metabolik terdapat perbedaan, dimana Stewart mengatakan bahwa permasalah utama adalah terletak pada SID dan ATOT dan bukan bikarbonat.3,4,5 2.3.2.1Strong Ion Difference (SID)Strong Ions Diffeence adalalah perbedaan antara kation kuat dan anion kuat yang terdisosiasi untuk dalam menentukan pH fisiologis. Ion kuat yang banyak terdapat pada cairan extraseluler adalah Natrium dan Klorida. Ion kuat penting lainnya adalah K+, SO42-, Mg2+,Ca2+.3,5Penghitungan SID dapat dengan:SID=([Na+]+[K+]+[Ca2+]+[Mg2+]) - ([Cl-] + [other strong anions]) = [HCO3-] + [A-]

Gambar 1. Hubungan antara SID, anion gap (AG), dan bikarbonat pada individu normal

SID dapat dihitung dengan dari perbedaan antara dissosiasi sempurna dari kation dan anion atau dari penghitungan antara bikarbonat dan A- , dimana A- adalah seluruh non bikarbonat buffer seperti albumin, pospat, dan hemoglobin. Nilai dari SID ini selalu positif dan seimbang melalui mekanisme penyangga terutama dari phosphate, albumin dan bikarbonat. SID mempunyai peranan mengatur disosiasi air. Peningkatan nilai SID akan menurunkan pembebasan ion Hydrogen dari air sehingga menyebabkan alkalosis. Begitu juga sebaliknya, penurunan nilai SID akan meningkatkan pembebasan Hydrogen air yang mengakibatkan asidosis.5

Gambar 2. Hubungan antara SIG dan AG

Saat ada anion yang tidak normal, akan ada jarak antara SID. Jarak ini dapat dihitung dengan mengurangi perbedaan antara ion kuat (SIDa) dengan tambahan dari penyangga bikarbonat dan non bikarbonat.(SIDe). Perbedaan ini disebut sebagai strong ion gap (SIG) dan merupakan tanda dari adanya anion abnormal.52.3.2.2ATOTAtot adalah konsentrasi total dari asam lemah. Yang termaksud dalam asam lemah disini adalah albumin dan phosphate. Derajat dari disosiasi asam lemah ini mempengaruhi suhu dan juga pH. Penghitungan asam total ini dengan:3,5[ATOT] = [HA] + [A-]

Kegagalan dalam memperhitungkan jumlah Atot ini merupakan kelemahan dari metode tradisional dalam menentukan keadaan asam basa pada pasien dengan kondisi buruk. Hipoalbuminemia berhubungan dengan masalah pada hepar dan juga berhubungan dengan resusitasi cairan dan kebocoran pembuluh darah. Hipopospatemia berhubungan dengan malnutrisi, diuresis dan hemodilutional. Hiperpospatemia berhubungan dengan gagal ginjal. Penurunan dari serum albumin dan pospat mengakibatkan metabolic alkalosis. Sedangkan hiperpospatemia megakibatkan metabolic asidosis.32.3.2.3PCO2Salah satu sumber asam di tubuh adalah karbon dioksida yang terbentuk sebagai hasil dari metabolisme aerobik. Reaksi antara karbon dioksida dan air menghasilkan 12.500mEq Hidrogen per harinya dan sebagian besar di keluarkan melalui paru-paru. Kadar karbon dioksida ditentukan oleh hasil produksi jaringan dan juga ventilasi dari alveolus. Sebagai perbandingan, ginjal hanya mengeluarkan 20-70mEq dari ion hidrogen setiap harinya.3 Karbon dioksida dalam tubuh terbagi dalam empat bentuk : karbon dioksida (CO2) , asam karbonat (H2CO3), ion bikarbonat (HCO3-) dan ion karbonat (CO3). Eliminasi utama dari asam volatile adalah oleh hemoglobin (Hb). DeoxyHb adalah basa kuat dan akan terjadi peningkatan pH yang tinggi dalam darah vena bila Hb tidak mengikat oksigen hasil metabolisme oksidatif. Darah vena mengandung 1.68mmol/L lebih banyak CO2 dari pada darah arteri : dimana 65% sebagai HCO3- dan H+ yang diikat hemoglobin, 27% sebagai carbaminohemoglobin dan 8% terlarut.3Karbon dioksida mempunya sifat mudah menembus membrane sel. Di dalam sel darah merah, CO2 dan H20 bergabung dengan bantuan carbonic anhydrase yang membentuk H2CO3 yang nantinya akan berionnisasi menjadi hidrogen dan bikarbonat. Hydrogen diikat oleh deoxyHb sementara bikarbonat dipompa secara aktif keluar dari sel. Klorida lalu bergerak masuk kedalam untuk menyeimbangkan electroneutrality. Peningkatan pesat dari PCO2 (respirasi asidosis) menggangu sistem ini dan mengakibatkan turunnya pH dengan cepat.32.3.3Penggunaan Klinis Pendekatan StewartTujuan utama dari metode analisa masalah asam basa adalah mengembangkan klasifikasi yang dapat digunaka secara klinis. Pendekatan tradisional membagi masalah asam basa menjadi 6 kelainan utama: metabolik asidosis, metabolic alkalosis, akut dan kronis respirasi asidosis dan acute dan kronis repsirasi alkalosis. 5

Tabel 1. Klasifikasi Primer Kelainan Asam BasaPada pendekatan Stewart, klasifikasi dari gangguan asam basa berdasarkan perubahan dari 3 independent variabel, yaitu PCO2, SID dan ATOT: 2.3.3.1Gangguan Respirasi

Pengklasifikasian masalah respirasi tidak ada perbedaan dari pendekatan tradisional dimana yang menjadi faktor penentuan karena perubahan PCO2. Hal ini didasarkan karena CO2 memgang peranan utama dalam menentukan asam basa yang berhubungan dengan fungsi respirasi. Penignkatan PCO2 mengakibatkan respirasi asidosis dan penurunan dari PCO2 menyebabkan respirasi alkalosis.52.3.3.2Gangguan Metabolik

Pengklasifikasian untuk gangguan metabolic berbeda dari pendekatan tradisional karena mengutamakan perubahan baik SID dan ATOT daripada perubahan pada bikarbonat. Untuk masalah metabolic sendiri bisa dibagi menjadi 2, yaitu: masalah pada SID dan masalah pada ATOT.5Masalah pada SID bisa dibagi menjadi masalah pada air dan tidak seimbang dari ion kuat. SID menurun di asidosis metabolik dan meningkat di metabolik alkalosis. Pada keadaan kelebihan dan kekurangan air dapat memperngaruhi konsentrasi ion kuat. Hal ini disebut sebagai dilutional acidosis dan concentratial alkalosis. Pada masalah tidak seimbang dari ion kuat, dapat ditentukan dengan mengukur SIG. Dengan mengetahui nilai SIG kita bisa mengklasifikasi lebih jauh tentang metabolik asidosis. Pada metabolik asidosis hyperchloremic, effective dan apparent SID berkurang dan nilai SIG tetap atau mendekati 0. Pada metabolik asidosis AG, apparent SID tidak berubah namun effective SID berkurang dan SIG menjadi positif.5Satu kemajuan yang menonjol dari pendekatan Stewat dibandingkan dengan pendekatan tradisional adalah kemampuan mengklasifikias gangguan asam basa dari hasil perubahan ATOT. ATOT mempresentasikan seluruh penyangga nonbikarbonat yang teridiri dari serum protein terutama albumin, pospat dan penyanga lainnya yang mempunyai peran kecil. Dasar dari klasifiaksi ini, apabila terjadi peningkatan serum protein akan menyebabkan metabolik asidosis dan penurunan serum protein akan mengakibatkan metabolik alkalosis.52.3.4Perbandingan Pendekatan Stewart dan Handerson-HasselbachSelain penggunana ATOT, perbedaan utama dari pendekatan Stewart dan pendekatan tradisional adalah penggunaan SID dan SIG dan bukan hanya bikarbonat dan AG dalam mendiagnosis kelainan metabolik. Namun masih dipertanyakan penggunan pendekatan yang manakah yang lebih bagus dalam mendiagnosis kelaian asam basa.5Pada penelitian yang dilakukan Fencl et al yang dilakukan pada 152 pasien perawatan intensive, dimana 96% menderita hipoalbuminemia yang parah (konsentrasi serum albumin dibawah 3 SD). Metode Stewart berhasil mendiagnosis metaboolik asidosis pada 20 pasien dengan BE yang normal dan 22 pasien dengan biakrbonat yang normal. Fencl berpendapat bahwa kadar BE dan bikarbonat yang normal dikarenakan karena kompensasi hipoalbuminemik alkalosis. Namun dengan menggunakan koreksi AG, pendekatan tradisional juga mampu untuk mendiagnoasa gangguan yang tersembunyi.5Pada penelitian observasi yang dilakukan oleh Dubin et al pada 935 pasien intensive, pendekatan Stewart mendeteksi masalah metabolic pada 131 pasien (14%) pasien dengan normal bikarbonat dan BE sedangkan pendekatan tradisional membuat diagnosis yang sama pada 108 pasien (13%). Namun pendekatan Stewart gagal untuk mendiagnosa gangguan asam basa pada 27 pasien (3%) dibandingakan dengan pendekatan tradisional yang menggunakan koreksi AG.5Tujuan utama dari pendekatan asam basa adalah untuk membantu klinisi dalam membuat diagnosis yang akurat dan keputusan dalam menentukan pengobatan. Dari beberapa penelitian, didapatkan hasil bahwa pendekatan Stewart tidak menunjukan hasil yang lebih unggul dari pendekatan tradisional. Beberapa penelitan sedang dilakukan untuk mengembangkan pendekatan Stewart sehigga diharapkan nantinya bisa berguna secara klinis.5BAB IIIKESIMPULANAsam merupakan molekul yang mengandung atom-atom hidrogen yang dapat melepaskan ion-ion hidrogen dalam larutan. Sedangkan basa adalah ion atau molekul yang dapat menerima ion hidrogen. Pengaturan keseimbangan ion hidrogen dalam beberapa hal sama dengan pengaturan ion-ion lain di dalam tubuh. Pengaturan ada melalui mekanisme penyangga, kompensasi respirasi dan juga kompensasi ginjal.

Gangguan keseimbangan asam basa adalah masalah yang serius karena dapat mempengaruhi berbagai fungsi organ vital seperti aktivitas enzim, pembekuan darah dan aktivitas neuromuscular. Tingkat keasaman (pH) normal adalah 7,35 7,45 dan tingkat keasaman yang masih memungkinkan untuk hidup adalah berkisar antara 6,7 7,9.Selama puluhan tahun, metode yang dipakai untuk mendiagnosis dan menentukan terapi pada pasien dengan masalah asam basa adalah menggunakan metode tradisional yaitu pendekatan Handerson-Hasselbach. Pendekatan tradisional ini mendapat banyak kritikan karena hanya dapat menginterpretasi data dan tidak dapat menjelaskan patofisiologi dari kelainan asam basa. Metode baru yaitu pendekatan Stewart menantang pendekatan tradisional yang lama digunakan oleh para klinisi.Keunggulan dari metode Stewart adalah dapat mendiagnosis gangguan asam basa pada pasien yang menderita penyakit kompleks. Stewart mempunya prinsip umum bahwa yang digunakan sebagai patokan adalah variabel independent dan variabel dependent. Variabel independent dapat mempengaruh variabel dependent, namun variabel dependent tidak dapat mempengaruhi balik. Yang termaksud dalam variabel independent adalah SID, ATOT, dan PCO2 sedangkan yang termaksud dalam variable dependent adalah H+, HCO3-,OH-, CO32-, A-, AH. Pengklasifikasian menurut Stewart dalam masalah repsirasi menggunan PCO2 sama seperti pada pendekatan tradisional namun berbeda dalam masalah metabolic dimana Stewart menggunakan SID dan ATOT ketimbang menggunakan bikarbonat.

Banyak telah dilakukan penelitian yang menguji antara pendekatan Stewart dengan pendekatan Handerson. Namun Stewart tidak menunjukan hasil yang lebih unggul dari pendekatan tradisional. Stewart masih merupakan metode yang baru. Banyak penelitian yang dikerjakan untuk membuat pendekatan Stewart nantinya berguna untuk kepentingan klinis. DAFTAR PUSTAKA1. Mangku. G, Senapathi TGA. Keseimbangan Asam Basa. Dalam : Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta. 2010. Hal 315-327.

2. Guyton AC, Hall, JE. Acid Base Balance. 1996. In : Text Book of Medical Physicology, PHiladelpHia : WB Saunders Company.

3. Nelingan P, Deutschman C. Acid Base Balance in Critical Care Medicine. 2005. University of Pennsylvania.

4. Kurinia R, Harliany E, Hilmanto D. Perbandingan Metode Fencl-Stewart yang Disederhanakan dan Figge-Stewart dengan Metode Henderson-Hasselbalch untuk Diagnosis Asidosis Metabolik. 2010. Fakultas Kedokteran Universita Padjajaran.

5. Rastegar A. Clinical Utility of Stewarts Method in Diagnosis and Management of Acid-Base Disorders. 2009. Yale University School of Medicine.

6. Morgan, GE, Mikhail, MS, Murray, MS. Acid Base Balance. 2006. In : Clinical Anesthesiology, Fourth edition. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill.

PAGE 10