Artritis Reumatoid

Modul Muskuloskeletal 2010 – 2011 1

Artritis Reumatoid

oleh Evan Regar, 0906508024

Pendahuluan

Artritis reumatoid, selanjutnya disebut AR, adalah suatu penyakit inflamatif yang biasa

menyerang persendian (dapat pula menyerang kulit, jantung, paru, mata), bersifat autoimun, kronik,

sistemik, dan progresif.1 Manifestasi klinik yang paling klasik dari AR adalah poliartritis simetrik (3

atau lebih sendi), sering menyerang sendi-sendi kecil di tangan dan kaki.2 Sendi yang terlibat terasa

hangat, nyeri, dan mengalami pembengkakan. Secara spesifik, bagian sendi yang terserang adalah lapisan

sinovial sendi. Pada akhirnya AR akan mendestruksi struktur rawan sendi, erosi tulang (bone erosion),

dan menyebabkan ankilosis (kaku sendi). Etiologi dari AR belom diketahui secara pasti, namun AR dapat

muncul akibat kombinasi faktor genetik, respons imun akibat infeksi, serta autoimunitas terhadap

berbagai komponen sendi (sinovium dan rawan sendi). Diperkirakan sekitar 1% penduduk dunia

menderita AR, dengan wanita 3-5 kali lebih banyak terserang dibandingkan pria. Walaupun dapat

menyerang rentang usia yang luas, AR banyak ditemukan di usia 40 sampai 70 tahun.3

Epidemiologi

Secara umum, sekitar 1% penduduk dunia terserang AR, dan angka ini relatif konstan beberapa

dekade terakhir. Di China dan Indonesia, prevalensinya kurang dari 0,4%, baik di daerah pedesaan

maupun perkotaan.3 Prevalensi AR lebihh banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-laki

(rasio 3:1). Prevalensinya meningkat seriring dengan pertambahan usia. Walaupun AR menyerang semua

ras, insidens tertinggi ditemukan pada orang-orang di daerah Sahara Afrika dan kulit hitam Karibia.

Insidensnya sangat tinggi, yakni 80%.4

Etiopatogenesis2,3,4

AR dipercaya dipicu oleh pajanan terhadap individu dengan karakteristik genetik yang rentan

terhadap antigen artritogenik sehingga memicu respons imun (self-tolerance) dan reaksi inflamasi

kronik. Dengan demikian, reaksi autoimun, aktivasi sel CD4+ Helper, serta mediator inflamasi lokal dan

sitokin baru berkembang setelah adanya artritis akut yang disebabkan oleh pajanan tersebut. Oleh karena

itu, banyak buku teks yang menyebutkan etiologi AR adalah interaksi yang kompleks antara genetik

dan lingkungan.

Alel HLA-DRB1 akan menentukan lokasi tempat artritogen berikatan dan memicu respons

sinovitis. Artritogen berasal dari lingkungan, seperti agen mikrobial (virus Epstein-Barr, retrovirus,

parvovirus, mycobacteria, Proteus mirabilis, Mycoplasma), serta protein sitrulinasi (protein yang

mengalami pengubahan enzimatik dari arginin menjadi sitrulin, banyak ditemukan di paru-paru perokok).

Penyebab lain adalah heat shock protein (HSP) yang diproduksi oleh sel sebagai respons terhadap stres.

Protein ini memiliki homologi sebnayak 65% dengan HSP mikobakterium tuberkulosis. Homologi ini

membuat antibodi dan sel T mengenali epitop (situs pada antigen yang dikenali oleh antibodi) HSP baik

pada agen infeksi maupun sel host. Hal ini berakibat timbulnya reaksi silang sistem imun dengan sel host

dan mencetuskan reaksi imunologis. Mekanisme ini dikenal dengan kemiripan molekul (molecular

mimicry).


Sesaat setelah sinovitis terjadi, reaksi autoimun merupakan reaksi yang terlibat dalam proses

destruksi kronik AR. Aktifasi sel efektor CD4+ dan sel memori T terjadi. 80% penderita AR memiliki

autoantibodi (biasanya IgM) terhadap regio Fc dari IgG. Inilah yang disebut dengan faktor reumatoid

(rheumatoid factors, RF), dan dihasilkan oleh sel B. Dengan demikian, sel B juga terlibat dalam

patogenesis AR. Autoantibodi ini membentuk kompleks imun di cairan sinovial dan sinovium. Kompleks

imun yang terbentuk memperantarai aktivasi komplemen, kemudian berperan dalam mencetuskan

cascade inflamasi. Walaupun ini bukan sepenuhnya penyebab timbulnya AR, kompleks imun ini dapat

menjadi penanda AR.

Respons sel T dimulai dengan induksi oleh interaksi antara reseptor sel T dengan share epitope

dari MHC II dan peptida APC sinovium. Sitokin yang dihasilkan oleh sel T, seperti interferon-γ dan IL-17

bekerja dengan menstimulasi sinoviosit dan makrofag yang kemudian akan menghasilkan sitokin pro-

inflamasi (IL-1, IL-6, IL-23, TNF, PGE3, NO, TGF-β). Sitokin pro-inflamasi ini mengaktivasi sel endotel

di sinovium dan memfasilitasi transmigrasi leukosit, serta meningkatkan matriks metaloproteinase.

Matriks metaloproteinase berperan dalam menghancurkan rawan sendi dan mengaktivasi peristiwa

osteoklastogenesis melalui produksi RANKL, yang juga diekspresikan oleh sel T dan sinoviosit

teraktivasi. Dengan demikian, sinovium akan mengalami pembengkakan serta hiperplasia yang kaya akan

sel radang dan sinovium ini semakin meluas ke arah rawan sendi dan tumbuh secara iregular, membentuk

pannus. Pada akhirnya, seluruh rangkaian ini mengakibatkan resorpsi pada tulang, terutama di bagian

tulang yang berartikulasi.

Gambar 1 - Gambaran mengenai perubahan yang terjadi pada persendian akibat RA


Kriteria Diagnostik1,2

Diagnosis AR secara resmi menggunakan kriteria yang dirilis oleh American College of

Rheumatology. Walaupun demikian, diagnosis sulit ditegakkan karena gejalanya berbeda pada satu orang

dengan orang lainnya. Anamnesis perlu dilakukan dengan menanyakan derajat nyeri (dengan VAS, visual

analog scale) yang dialami oleh pasien serta durasi kekakuan (kelemahan, keterbatasan) fungsional. Sendi

harus diperiksa secara teliti.

Tabel kriteria diagnosis AR menurut American College of Rheumatology (dikutip dari [2], dengan sedikit perubahan)

Gejala (Tanda) Keterangan

Kaku pagi hari* Kaku sendi dan sekitarnya sekurang-kurangnya 1 jam sebelum pemulihan

sempurna

Artritis lebih dari 3 sendi* Paling sedikit terdapat sendi 3 sendi mengalami radang secara bersamaan, terlihat

pembengkakan jaringan lunak atau efusi

Artritis pada sendi tangan* Paling sedikit terdapat 1 pembengkakan pada sendi pergelangan tangan, MCP

(metakarofalangeal) atau PIP (proximal interphalangeal)

Artritis simetrik* Keterlibatan sendi yang sama pada kedua sisi tubuh secara bersamaan

Nodul reumatoid Terlihat nodul di subkutan pada daerah tonjolan tulang

RF serum (+) Titer abnormal RF yang diperiksa dengan metode apapun

Abnormalitas pencitraan Gambaran radiologis khas untuk artritis reumatoid (foto PA tangan dan

pergelangan ditemukan erosi atau dekalsifikasi tulang di sekitar sendi)

Diagnosis AR ditegakkan apabila terdapat sekurang-kurangnya 4 kondisi di atas yang terpenuhi.

Gejala yang diberi tanda bintang harus berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu. Dalam

perkembangannya, ada modifikasi kriteria diagnostik di atas di mana terjadi penghapusan kriteria nodul

reumatoid dan abnormalitas pencitraan, serta penambahan kriteria anti-CCP. Dengan 6 parameter tersisa,

diagnosis ditegakkan apabila 3 kriteria terpenuhi. Pengubahan kriteria ini memperbaikin sensitivitas

namun mengurangi spesifisitasnya4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis AR adalah

pemeriksaan laboratorium. Komponen pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain:

Laju Endap Darah (LED) yang meningkat >30 mm/jam dapat dicurigai AR. Indikator ini biasa

digunakan untuk evaluasi awal AR

C-reactive protein (CRP) yang meningkat hingga 0,7 pg/ml, juga untuk evaluasi awal AR

Leukosit dan trombosit mungkin mengalami peningkatan

Fungsi hati biasanya normal, namun dapat terjadi peningkatan fosfatase alkali

RF yang dapat bernilai (-) pada 30% penderita AR stadium awal. Apabila (-), pemeriksaan

diulang 6-12 bulan dari onsetnya. Penyakit keganasan dan infeksi juga dapat menunjukkan RF

yang (+) sehingga tidak spesifik

Anti-CCP (anticyclic citrullinated peptide antibody) yang lebih spesifik dibandingkan dengan

RF. Pemeriksaan ini bersama dengan RF sangat berperan dalam deteksi dini sebab AR dini


cenderung tidak memenuhi kriteria diagnosis utama ACR yang telah disebutkan di atas.

Spesifisitas anti-CCP mencapai 95-98%6

ANA (antinuclear antibody) yang tidak terlalu bermakna untuk penilaian AR. Dengan titer

normal yang 1:40 atau kurang, titer yang lebih tinggi menunjukkan penyakit autoimun. Dengan

demikian, ANA tidak spesifik untuk menunjukkan AR.

Cairan sendi diperiksa untuk menunjukkan tidak adanya kristal (pembeda terutama dengan

artritis gout), kultur negatif, serta kadar glukosa yang rendah

Untuk membantu penegakkan diagnosis, penderita AR harus diperiksa tingkat keaktivan penyakitnya.

Hal ini terutama berkaitan dengan variasi gejala yang ditampakkan oleh pasien serta untuk menentukan

program terapi. Gejala yang menjadi kriteria diagnostik ACR, seperti kaku pagi hari dan sinovitis,

menunjukkan penyakit dalam kondisi aktif. Status aktivitas ini dapat dinilai dengan kuisioner, yang mana

kuisioner ini memiliki parameter seperti TJC (tender joint count, penilaian nyeri tekan di 28 sendi); SJC

(swollen joint count, penilaian pembengkakan di 28 sendi); VAS (visual analogue scale, skala 0 – 10);

PGA (patient global assessment of disease activity); Physician global assessment of disease activitiy,

yakni penilaian umum oleh dokter terhadap aktivitas penyakit; serta nilai acute-phase reactants seperti

CRP dan LED.

Mengingat bahwa perjalanan penyakit AR adalah panjang, perbaikan kondisi umum pasien terhadap

AR perlu diukur dengan kriteria pula. Kriteria remisi AR, yang juga ditetapkan oleh ACR, adalah

memenuhi sekurang-kurangnya 5 dari: (1) kaku pagi hari berlangsung <15 menit; (2) kelelahan (-); (3)

nyeri sendi (-); (4) nyeri tekan atau nyeri gerak (-); (5) pembengkakan jaringan lunak / sarung tendon (-);

serta (6) LED <30 mm/jam (perempuan) dan <20 mm/jam (laki-laki).

Diagnogis Banding2

AR terutama harus dibedakan dengan penyakit yang menyerang persendian lain. Artropati reaktif

(berhubungan dengan infeksi), spondiloartropati seronegatif, serta lupus eritematosus sistemik (LES)

harus dibedakan dengan AR karena kemiripan gejala. Perbandingan RA dengan beberapa klasifikasi

artritis lain dapat dilihat melalui tabel berikut:

Gambaran RA OA Kristal (Gout) Seronegatif - tipikal

Onset

Tanda Inflamasi (-) umumnya (-),

walaupun dapat (+)

(+) (+)

Patologi pannus degenerasi mikrotofi entesitis

Jumlah Sendi poli poli mono oligo

Lokasi MCP DIP, penyangga

berat badan

MTP, pergelangan

kaki

sakroiliaka, spina,

perifer

Perubahan

persendian khusus

deviasi ulna leher

angsa*;

bountonniere**

nodus bouchard;

nodus heberden

kristal blok spina;

entesopati

Perubahan tulang osteoporosis; erosi osteofit erosi erosi; ankilosis

Gambaran ekstra-

artikular

nodul subakut***;

paru; jantung;

splenomegali

tidak ada tofi, nefrolitiasis;

nefritis

Uveitis;

konjungtivitis;

jantung; paru

Data laboratorium RF (+); ESR ↑ biasanya normal ↑ asam urat HLA-B27


* deformitas leher angsa adalah fleksi MCP, hiperekstensi PIP, fleksi DIP

** deformitas boutonniere adalah fleksi PIP, hiperekstensi DIP

*** nodul reumatoid adalah nodul subkutan sepanjang selubung tendon dan di dalam bursa, bisa juga terdapat di

paru, pleura, perkardium, dan skelra

Gambar 2 – (ki) Tanda klinis RA berupa deformitas boutonniere dan deformitas leher angsa; (ka) deformitas leher

angsa berupa fleksi DIP dan hiperekstensi PIP

Kepustakaan

1. Setyohadi B. Osteoporosis. In: Makalah Temu Ilmiah Reumatologi 2010. Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo; 2010.

2. Suarjana IN. Artrisit reumatoid. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi 5. Jakarta. InternaPublishing; 2009.

3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editors. Pathologic basis of disease. 8 th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;

2010.

4. Lipsky PE. Rheumatoid artritis. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Huaser SL, Jameson JL, editors.

Harisson’s principles of internal medicine. 16th edition. New York: McGraw Hill; 2005.

5. Rheumatoid arthritis. National Institue of Arthirits and Musculoskeletal and Skin Diseases. 2010 [cited 2010 Dec 22].

Available from: http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Rheumatic_Disease/default.asp

6. Khosla P, Shankar S, Duggal L. Anti CCP antibodies in rheumatoid arthirits. J Indian Rheumatol Assoc. 2004;12:143-

6.

Artritis Reumatoid

Documents

Transcript of Artritis Reumatoid