2.4 Arthritis2.5.1DefinisiArthritis adalah kelainan sendi yang meliputi peradangan. Sendi adalah area dari tubuhdimana dua tulang-tulang yang berbeda bertemu. Sendi berfungsi untuk menggerakan bagian-bagian tubuh yang dihubungkan oleh tulang-tulangnya. Arthritis secara harafiah berartiperadangan dari satu atau lebih sendi-sendi.2.4.2 DiagnosisLangkahpertama dalammendiagnosis arthritis adalah pertemuanantara dokter danpasien. Dokter akanmeninjauulangsejarahdari gejala-gejala, memeriksasendi-sendi untukperadangan dan kelainan bentuk,begitu juga menanyakan pertanyaan-pertanyaan tentang ataumemeriksa bagian-bagian lain tubuh untuk peradangan atau tanda-tanda dari penyakit-penyakityangdapat mempengaruhi area-areatubuhlain. Lebihjauh, tes-testertentudari darah, urin,cairan sendi, dan atau X-ray mungkin diperintahkan. Diagnosis akan didasarkan pada pola darigejala-gejala, distribusi dari sendi-sendi yang meradang, dan penemuan-penemuan apa saja daridarah dan X-ray. Beberapa kunjungan-kunjungan mungkin perlu sebelum dokter dapat menjadipasti dari diagnosis. Seorang dokter dengan latihan yang khusus dalam arthritis dan penyakit-penyakit yang berhubungan dengannya disebut seorang rheumatologist.Banyak bentuk-bentuk dari arthritis ada yang lebih menjengkelkan daripada serius.Bagaimanapun, jutaan dari pasien-pasien menderita setiap hari dengan nyeri danketidakmampuan dari arthritis atau komplikasi-komplikasinya.Diagnosa yang aal dan akurat dapat membantu mencegah kerusakan danketidakmampuan yang tidak dapat diubah. !rogram-program latihan dan istirahat yang dipandusecara tepat, obat-obat, terapi fisik, dan opsi-opsi operasi dapat mengidealkan hasil-hasil jangkapanjang untuk pasien-pasien arthritis."arusdicatat bahakeduanyasebelumdanterutamasetelahdiagnosisdari arthritis,komunikasi dengandokter yangmeraat adalahpentinguntukkesehatanyangoptimal. #niadalah penting dari sudut pandang dokter, sehingga ia dapat sadar atas tingkah-tingkah laku yanganeh dari gejala-gejala pasien begitu juga toleransi dan penerimaan peraatan-peraatanmereka. Adalah penting dari sudut pandang pasien, sehingga mereka dapat diyakinkan bahamereka mempunyai pengertian dari diagnosis dan bagaimana kondisi melakukan dan mungkinmempengaruhi mereka. Adalah juga krusial $penting sekali% untuk penggunaan yang aman dariobat-obat.2.5 Rheumatoid Arthritis2.6.1 Etiologi&aktor #nfeksi sebagai &aktor !enyebab 'heumatoid Arthritis Dugaan faktor infeksi sebagai penyebab 'A timbul karena umumnya onset penyakit initerjadi secara mendadak dan timbul dengan disertai oleh gambaran inflamasi yang mencolok.Dengandemikiantimbul dugaankuat bahapenyakit ini sangat mungkindisebabkanolehtercetusnya suau proses autoimun oleh suatu antigen tunggal atau beberapa antigen tertentu saja.Agen infeksius yang diduga merupakan penyebab 'A antara lain adalah bakteri, mycoplasma,atau (irus. )alaupun hingga saat ini belum berhasil dilakukan isolasi suatu mikroorganisme darijaringansino(ial, hal ini tidakmenyingkirkankemungkinanbahaterdapat suatukomponenpeptidoglikan atau endotoksin mikroorganisme yang dapat mencetuskan terjadinya 'A.2.6.2 Manifestasi Klinis14'A pada dasarnya merupakan suatu arthritis poliartikular simetris, dapat pula ditemukangejala konstitusional, seperti lemah, malaise, dan demam ringan. *anifestasi sistemik tersebutbanyak disebabkan olehmediator yang sama dengan yang menyebabkan peradangan sendi$misalnya +,& dan #L--%. Arthritis muncul pertama kali secara samar, dengan rasa nyeri dankaku sendi, terutama pada pagi hari. Sejalan dengan perkembangan penyakit, sendi membesar,gerakan sendi menjadi terbatas, dan akan menjadi ankilosis $kekakuan sendi% lengkap. Serangan(askulitis pada ekstremitas dapat menimbulkan fenomena Raynaud dan ulkus kronis pada kaki2.6.3Epidemiologi14'A adalahsuatukondisiyangsangatumumterjadi, denganpre(alensikira-kira-./penyakit ini 0hingga1kali lebihseringmenyerangperempuandaripadalaki-laki. #nsidensitertinggi terjadi pada decade kedua hingga keempat, tetapi tidak ada kelompok usia yang kebal.2.6.4Patofisiologi15#nflamasi sendi pada kasus rheumatoid arthritis dimediasi oleh sistem imun, dan terdapatpredisposisi genetik terhadap rheumatoid arthritis. ,amun agen inisiasi belum dapat dimengerti.Diduga baha penyakit ini diinisiasi oleh akti(asi sel 2D34 $T-helper cells% yang merespon agenarthritogen seperi agen mikroba. Akti(asi sel + diproduksi oleh sitokin yang $-% mengakti(asimakrofag dan sel lain pada ruang sendi dan melepaskan en5im degradatif serta faktor-faktor lainyang memediasi inflamasi, dan $6% akti(asi sel Byang menghasilkan produksi antibodi.Syno(ium rheumatoid kaya akan sitokin dari limfosit makrofag. Akti(itas sitokinbertanggungjaab terhadap amnifestasi klinis rheumatoid syno(itis. Sekitar 78.pasienmemiliki serumautoantibody#g*yangmengikat bagian&cpada#g9.Autoantibodi ini disebut rheumatoid factor $'&%. &aktor-faktor ini dapat membentuk kompleksimun dengan #g9yang ada di sendi danjaringan lain, danmenyebabkan inflamasi sertakerusakan jaringan. ,amun, peranan '& pada pathogenesis lesi di sendi dan sekitarannya belumdapat dipastikan. 2.6.5Diagnosis23Diagnosis 'A biasanya didasarkan pada kriteria yang ditetapkan oleh American 2ollegeof'heumatology.:ntukdidiagnosamenderita'A,pasienharusmemenuhiempatataulebihkriteria, yang meliputi;- ,yeri dan kaku pada daerah dalam dan sekitar sendi yang berlangsung setidaknya - jam.6 !embengkakan jaringan lunak dari tiga atau lebih sendi.0 !embengkakan sendi proksimal interphalangeal, metacarpophalangeal sendi, atau sendipergelangan tangan.3 Arthritis simetris.1 ,odul subkutan< +es positif untuk faktor rheumatoid.= Bukti radiografi dari erosi atau osteopenia periarticular di tangan atau pergelangan sendi.2.6.6Patogenesis 23- !atogenesis melibatkan beberapa faktor, termasuk pengaruh genetik dan lingkungan.6 Sel imun dan mediator inflamasi memainkan peran penting dalam patogenesis, meskipunkontribusi relatif dari masing-masing komponen masih belum jelas.0 !roliferasi sel di lapisansino(ial sendi, bersama-samadenganinfiltrasi olehberbagaipopulasi sel, seperti yang diatur oleh sitokin, kemokin, faktor pertumbuhan, dan hormon,menghasilkan pannus in(asif lokal yang mampu menyerang dan akhirnyamenghancurkan tulang raan, tulang, dan jaringan lunak sekitarnya.2.6.Prognosis14!adaumumnyapasienartritis reumatoidakanmengalami manifestasi penyakit yangbersifat monosiklik$hanyamengalami satuepisodeartritis reumatoiddanselanjutnya akanmengalami remisi sempurna%. +api sebagian besar penyakit ini telah terkena artritis reumatoidakan menderita penyakit ini selama sisa hidupnya dan hanya diselingi oleh beberapa masa remisiyangsingkat$jenispolisiklik%. Sebagiankecillainnyaakanmenderitaartritisreumatoidyangprogresif yang disertai dengan penurunan kapasitas fungsional yang menetap pada setiapeksaserbasi. Seperti telah disebutkan sebelumnya, bahasannya penyakit ini bersifat sistemik. *akaseluruhorgandapat diserang, baikmata, paru-paru, jantung, ginjal, kulit, jaringanikat, dansebagainya. Bintik-bintik kecil yang berupa benjolan atau noduli dan tersebar di seluruh organ dibadan penderita. !ada paru-paru dapat menimbulkan lung fibrosis, pada jantung dapatmenimbulkan pericarditis, myocarditis dan seterusnya. Bahkan di kulit, nodulus rheumaticus inibentuknya lebih besar dan terdapat pada daerah insertio dan otot-otot atau pada daerah e>tensor.Bila'Anoduleini kitasayat secaramelintangmakakitaakandapati gambaran; nekrosissentralis yang dikelilingi dengan sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun yang berjajarseperti jeruji roda sepeda $radier% danmembentuk palisade. Di sekitarnya dikelilingi olehdeposit-deposit fibrin dan di pinggirnya ditumbuhi dengan fibroblast. Benjolan rematik ini jarangdijumpai pada penderita-penderita 'A jenis ringan. Disamping hal-hal yang disebutkan di atasgambarananemiapadapenderita'A bukandisebabkanolehkarenakurangnya5atbesi padamakanan atau tubuh penderita. "al ini timbul akibat pengaruh imunologik, yang menyebabkan5at-5at besi terkumpul pada jaringan limpa dan sistema retikulo endotelial, sehingga jumlahnyadi daerah menjadi kurang. ?elainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gratitis danulkus peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid$@A#,S% atauobat pengubahperjalananpenyakit $desease modifyingantiremathoiddrugs,D*A'D% yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada artritisreumatoid. ?omplikasi saraf yangterjadi tidakmemberikangambaranjelas, sehinggasukardibedakanantara akibat lesi artikular danlesi neuropatik. :mumnya berhubungandenganmielopati akibat ketidakstabilan (ertebra ser(ikal dan neuropati iskemik akibat (askulitis.2.6.!Morfologi14Arthritis rematoidmenyebabkanperubahanmorfologis yangluas/ perubahanterberatterjadi pada persendian. 'Asecara khas muncul sebagai arthritis simetirs, yang terutamamenyerang sendi kecil pada tangan dan kaki, pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, siku,danbahu. Sendi interfalangproksimal danmetakarpofalangkadang-kadangterserang, tetapiinterfalang distal tidak terserang.Secara histologist, sendi yang terserangmenunjukan sino(itis kronis, yangditandaidengan;- "yperplasia dan proliferasi sel syno(ial.6 #nfiltrate sel peradangan peri(askuler padat dalam sino(ium yang tersusun atas sel 2D34,sel plasma, dan makrofag.0 !eningkatan (askularitas akibat angiogenesis.3 ,eutrofildanagregatfibrinyangmengalami organisasipadapermukaansyno(ialdandalam ruang sendi.1 !eningkatan akti(itas osteoklas pada tulang dibaahnya sehingga terjadi penetrasisyno(ial dan erosi tulang.9ambaran klasik adalah terdapatnya panus, yang dibentuk oleh sel epitel syno(ial yangberproliferasi dan bercampur dengan sel radang, jaringan granulasi, dan jaringan ikat fibrosa.2.6."Kompli#asi14?omplikasi yang bisa terjadi pada penderita A' adalah ;- Anemia; =1.penderita A' mengalamianemiakarena penyakittersebut memberikanrespon terhadap terapi besi.6 ?anker; penurunan resiko terjadinya kanker genitourinaria, diperkirakan karenapenggunaan @A#,S0 ?omplikasi kardiak ; -A 0 penderita A' mungkin mengalami efusi pericardialasimptomatik saat diagnosis ditegakkan3 !enyakit tulangbelakangleher ; mungkinditemukanhilangnyalordosisser(ikal danberkurangnya lingkup gerak leher1 9angguan mata ; episkleretis jarang terjadi< !embentukan fistula; terbentuknya sinus kutaneus dekat sendi yang terkena,terhubungnya bursa dan kulit.= !eningkatan infeksi ; umumnya merupakan efek dari terapi A'7 Deformitas sendi tangan ; hiperekstensi dari ibu jariB Deformitas sendi lainnya;fro5en shoulder,kista poplitea, sindrom teroongankarpaldan tarsal.-8 ?omplikasi pernafasan ; nodul pparu bisa bersama-sama dengan kanker danpembentukan lesi ka(itas-- ,odul rheumatoid; biasanya ditemukanpadapermukaanekstensor ekstremitas ataudaerahpenekananlainnya, tetapi bisajugaditemukanpadadaerahsclera, pitasuara,sacrum atau (ertebra-6 Caskulitis; tejadi peningkatanrisikopada; padapenderitaperempuan, titer'&yangtinggi, mendapat terapi steroid dan beberapa macam D*A'D.2.6.1$Pemeri#saan % &erapi- +erapi non farmakologik+erapi nonfarmakologikterdiri dari terapi puasa, suplementasi asamlemakessential,terapi spa dan latihan. !emberian suplemen minyak ikan bisa digunakan sebagai ,SA#D-sparingagentspadapenderita A'. Disampingituadajugapenggunaanterapi lainnyaseperti,!enggunaan terapi herbal, akupuntur dan splinting tetapi belum di dapatkan buktiyang meyakinkan.6 +erapi farmakologik&armako terapi untuk penderita A' meliputi, anti inflamasi non steroid $@A#,S% untukmengendalikan nyeri, glukokortikoid dosis rendah atau intraartikular dan D*A'D. a @A#,S@A#,S digunakan sebagai terpai aal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.@bat-obat ini tidak merubah perjalanan penyakit maka tidak boleh digunakan secaratunggal. !enderita A'mempunyiai resiko6>lebihserningmengalami komplikasiserius akibat pengguanaan @A#,S, dibandingkan dengan penderita osteoartritis,maka dari itu perlu pemantauan secara ketat terhadap gejala efek sampinggastrointestinal.b D*A'D!emilihanjenisD*A'Dharusmempertimbangkankepatuhan, beratnyapenyakit,pengalamandokter, danadanya penyakit penyerta. D*A'Dyangpalingumumdigunakan adalah *+X, hidroksiklorokuin atau klorokuin fossfat, sulfasala5in,leflunomide, infli>imab dan etanercept. Sulfasala5in atau hidrosiklorokuin atauklorokuinfosfat seringdigunakansebagai terapi aal,tetapi padakasusyanglebihberat,*+X atau kombinasiterapi mungkin digunakan sebagai terapi lini pertama.2. Apa 'u(ungan Rheumatoid Arthritis dengan Penurunan )afsu ma#an*!*assaotot merupakankeseimbangandari anabolismedankatabolisme$pemecahan%protein$terutama miofibrilar%. &aktor kataboliktermasukresistensi insulin, tingginya kadarglukokortikoid, dener(asi, stress inflamatorik, disuse, restriksi kalodi, asidosis, dan stressoksidatif.Sarkopenia merupakan reduksi dari massa otot skelet dibaah standar de(iasi kelompokkontrol. Sarkopeniaterjadi karenadener(asi, penguranganakti(itasfisik, penurunanhormon,meningkatnya mediator inflamasi dan perubahan kalori dan protein yang terjadi selama prosespenuaan.2ache>ia ditandai dengan anoreksia, kehilangan berat badan, hipoalbuminaemia, anemia,perubahanpada proses penyembuhanluka danimunokompetensi. 2ache>ia berarti kondisiburuk, berhubungan dengan kondisi umum pasien yang buruk dengan tingkat malnutrisi tinggidan pelemahan. Saat ini cache>ia diartika sebagai kehilangan berat badan karena penyakit, yangdiikuti oleh hilangnya massa otot $komponen sarkopenik%. !asien dengan penyakit kronik seringmenunjukkan gejala cache>ia, seperti kanker, A#DS, +B, 'heumatoid arthritis#nflamasi kronik pada 'A bertanggung jaab terhadap perubahan protein danmetabolisme, hal ini juga meningkatkan rasio sintesis-degradasi, yang menuju kehilangan massaotot dan tulangh. *iositokin yang paling aktif diantaranya; +umor ,ecrosis &actor-Alpha$cache>in%, #L--D, #L-