7/26/2019 Arine sd

1/16

STUDY HARD

Sabtu, 02 Juni 2012

ASKEP TETRALOGI OF FALLOT (TOF)

I. KOSEP PEYAKIT

I.1. PEGERTIA

Tetralogi Fallot (TOF)adalah penyakit jantung bawaan tipe sianotik. Kelainan yang terjadi

adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau lubang dari bagian infundibulum septum

intraventrikular (sekat antara rongga ventrikel) dengan syarat defek tersebut paling sedikit sama

besar dengan lubang aorta (Harianto, 1994). Sebagai konsekuensinya didapatkan adanya empatkelainan anatomi sebagai berikut :

Defek Septum Ventrikel (VSD)yaitu lubang pada sekat antara kedua rongga ventrikel

Stenosis pulmonalterjadi karena penyempitan klep pembuluh darah yang keluar dari bilik kanan

menuju paru, bagian otot dibawah klep juga menebal dan menimbulkan penyempitan

Aorta oerri!ingdimana pembuluh darah utama yang keluar dari ventrikel kiri mengangkang

sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian aorta keluar dari bilik kanan

ipertrofi ventrikel kanan atau penebalan otot di ventrikel kanan karena peningkatan tekanan di

ventrikel kanan akibat dari stenosis pulmonal

Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah

stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin

lama makin berat.

!adi tetralogi of fallot adalah kombinasi dari obstruksi aliran ke luar dari bilik kanan

(stenosis pulmonal), Defek Septum Ventrikel (VSD), aorta oerri!ing, dan hipertrofi ventrikel

kanan.

I.2. ETIOLOGI

"ada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui se#ara

pasti. diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. $aktor %faktor tersebut antara lain :

http://arinkuu.blogspot.co.id/http://arinkuu.blogspot.co.id/

7/26/2019 Arine sd

2/16

&. $aktor endogen

- 'erbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom

- nak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

- danya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit

jantung atau kelainan bawaan

. $aktor eksogen

- *iwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program K' oral atau suntik,minum obat-obatan

tanpa resep dokter, (thalidmide, de+troamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)

- bu menderita penyakit infeksi : rubella

- "ajanan terhadap sinar -

"ara ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogentersebut jarang terpisah

menyebabkan penyakit jantung bawaan. iperkirakan lebih dari /01 kasus penyebab

adaah multifaktor. papun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir

bulan kedua kehamilan, oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung

janin sudah selesai.

I.!. "AIFESTASI KLIIK ("elson, 199#$ %#&)

Sian#$i$, satu dari manifestasi-manifestasi tetralogi yang paling nyata, mungkin tidak

ditemukan pada waktu lahir. 2bstruksi aliran keluar ventrikel kanan mungkin tidak berat dan

bayi tersebut mungkin mempunyai pintasan dari kiri ke kanan yang besar, bahkan mungkin

terdapat suatu gagal jantung kongesif.

Di$%n&u terjadi bilapenderita melakukan aktifitas fisik. 'ayi-bayi dan anak-anak yang mulai

belajar bejalan akan bermain aktif untuk waktu singkat kemudian akan duduk atau berbaring.

nak- anak yang lebih besar mungkin mampu berjalan sejauh kurang lebih satu blok, sebelum

berhenti untuk beristirahat. erajat kerusakan yang dialami jantung penderita ter#ermin oleh

intensitas sianosis yang terjadi. Se#ara khas anak-anak akan mengambil sikap berjongkok untuk

meringankan dan menghilangkan dispneu yang terjadi akibat dari aktifitas fisik, biasanya anak

tersebut dapat melanjutkan aktifitasnya kembali dalam beberapa menit.

7/26/2019 Arine sd

3/16

S&'anan$&'anan *i$%n&u %a'#+$ia- ($&'anan$&'anan an#+$ia bi'u/) terutama

merupakan masalah selama tahun pertama kehidupan penderita. 'ayi tersebut menjadi dispneis

dan gelisah, sianosis yang terjadi bertambah hebat, pendertita mulai sulit bernapas. Serangan-

serangan demikian paling sering terjadi pada pagi hari.

P&'tubuan *an %&'+&banan yang tidak tumbuh dan berkembang se#ara tidak

normaldapat mengalami keterlambatan pada tetralogi $allot berat yang tidak diobati. 3inggi

badan dan keadaan gi4i biasanya berada di bawah rata-rataserta otot-otot dari jaringan subkutan

terlihat kendur dan lunak dan masa pubertas juga terlambat.

ia$ana *&nut %&bu-u *a'a n#'a-, seperti halnya tekanan darah arteri dan vena.

emitoraks kiri depan dapat menonjol ke depan. !antung biasanya mempunyai ukuran normal

dan impuls apeks tampak jelas. Suatugerakan sistolisdapat dirasakan pada 501 kasus sepanjang

tepi kiri tulang dada, pada #elah parasternal ke-6 dan ke-7.

i$in $i$t#-i+ yang ditemukan seringkali terdengar keras dan kasar, bising tersebut dapat

menyebar luas, tetapi paling besar intensitasnya pada tepi kiri tulang dada. 'ising sistolik terjadi

di atas lintasan aliran keluar ventrikel kanan serta #enderung kurang menonjol pada obstruksi

berat dan pintasan dari kanan ke kiri. 'unyi jantung ke- terdengar tunggal dan ditimbulkan oleh

penutupan katup aorta. 'ising sistolik tersebut jarang diikuti oleh bising diastolis, bising yang

terus menerus ini dapat terdengar pada setiap bagian dada, baik di anterior maupun posterior,

bising tersebut dihasilkan oleh pembuluh- pembuluh darah koleteral bronkus yang melebar atau

terkadang oleh suatu duktus arteriosus menetap.

I.3. KO"PLIKASI ("elson, 199#$ %'1)

3rombosis serebri

'iasanya terjadi dalam vene serebrum atau sinus duralis, dan terkadang dalam arteri serebrum,

lebih sering ditemukan pada polisitemia hebat. juga dapat dibangkitkan oleh dehidrasi. trombosislebih sering ditemukan pada usia di bawah tahun. pada penderita ini paling sering mengalami

anemia defisiensi besi dengan kadar hemoglobin dan hematokrit dalam batas-batas normal.

sbes otak

'iasanya penderita penyakit ini telah men#apai usia di atas tahun. witan penyakit sering

berlangsung tersembunyi disertai demam berderajat rendah. mungkin ditemukan nyeri tekan

7/26/2019 Arine sd

4/16

setempat pada kranium, dan laju endap darah merah serta hitung jenis leukosit dapat meningkat.

dapat terjadi serangan-serangan seperti epilepsi, tanda-tanda neurologis yang terlokalisasi

tergantung dari tempat dan ukuran abses tersebut.

8ndokarditis bakterialis

terjadi pada penderita yang tidak mengalami pembedahan, tetapi lebih sering ditemukan pada

anak dengan prosedur pembuatan pintasan selama masa bayi.

9agal jantung kongestif

dapat terjadi pada bayi dengan atresia paru dan aliran darah kolateral yang besar. keadaan ini,

hampir tanpa penge#ualian, akan mengalami penurunan selama bulan pertama kehidupan dan

penderita menjadi sianotis akibat sirkulasi paru yang menurun.

hipoksia

keadaan kekurangan oksigen dalam jaringan akibat dari stenosis pulmonal sehingga

menyebabkan aliran darah dalam paru menurun.

I.4. PE"ERIKSAA PEUJAG

a. "emeriksaan aboratorium

&. arah

itemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (t) akibat saturasi oksigen yang

rendah. "ada umumnya hemoglobin dipertahankan &;-&< gr=dl dan hematokrit antara 50-;5 1.

. '9

>ilai '9menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida ("?2), penurunan tekanan

parsial oksigen ("2) dan penurunan ".pasien dengan n dan t normal atau rendah mungkin

menderita defisiensi besi

6. nalisa 9as arah

"?@ meningkat. "?@ lebih besar ;51, dapat menimbulkan kelainan koagulasi : waktu

perdarahan memanjang, fragilitas kapiler meningkat, umur trombosit yang abnormal.7. esaturasi darah arterial.

5. nemia hipokrom mikrositer (karena defisiensi besi).

b. foto dada (radiologi)

- !antung tidak membesar

7/26/2019 Arine sd

5/16

- rkus aorta disebelah kanan (51)

- orta asendens melebar

- Konus pulmonalis #ekung

- peks terangkat

- @askularitas paru berkurang

- !antung berbentuk sepatu

#. 8K9

efisiasi sumbu A*S ke kanan (*) hipertrofi ventrikel kanan (*@): gelombang " diantara

sering tinggi.

d. 8kokardiogram

- 2veriding aorta

- efe#t septum ventrikel

- !alan keluar ventrikel kanan menyempit.

e. Kateterisasi

iperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple,

mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Bendeteksi

adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekananpulmonalis normal atau rendah.

I.5. PEATALAKSAAA

Kebanyakan anak dengan tetralogi fallot diren#anakan untuk menjalani bedah jantung, namun

indikasi untuk koreksi total versus penanganan paliatif bergantung pada kebijakan ahli bedah.

a. "enatalaksanaan medis

"ada anemia relatif dapat diberi preparat besi

!aga hygiene gigi geligi

"ada tindakan pembedahan ringan atau pen#abutan gigi perlu diberi propilaksis terhadap

endokarditis infektif

7/26/2019 Arine sd

6/16

indari keadaan dehidrasi, misalnya pada gastroenteritis

"ada perdarahan beri transfusi darah

"ada serangan hipoksia :

"osisi CKnee-#hestD

'eri 4at oksigen (5-< l=mn)

"ropanolol 0,& mg=kg '' sebagai suntikan bonus, diteruskan dengan dosis & mg=kg ''

peroral tiap ; jam

'ila terdapat asidosis beri >abik. & m8E=kg @

'ila terdapat hipoglikemia beri dekstrosa

'ila b F&5 gm=&00 ml : transfusi darah (5 ml=kg)

b. "enatalaksanaan pembedahan

"embedahan paliatif

engan suatau shunt pro#edure diharapkan paru akan mendapat darah lebih banyak dan sianosis

akan menghilang.

?ara :

"rosedur 'lalo#k % 3aussig : nastomosis antara arteri sistemik (. subklavia, . karotis) dengan

arteri pulmonalis proksimal yang ipsilateral.

rteri subklavia yang berhadapan dengan sisi lengkung aorta diikat, dibelah dan

dianastomosiskan ke arteri pulmonal kotralateral. Keuntungan pirau ini adalah membuat pirau

yang sangat ke#il, yang tumbuh bersama anak, dan mudah mengangkatnya selama perbaikan

definitive. "rosedur ini memakai bahan prostetik, umumnya politetrafluoroetilen. engan pirau

ini , ukurannya dapat lebih dikendalikan, dan lebih mudah pada saat anak masih muda.

Konsekuensi hemodinamik dari pirau 'lalo#k-3aussig adalah untuk memungkinkan darah

sistemik memasuki sirkulasi pulmonal melalui arteri subklavia, yang meningkatkan aliran darah

pulmonal dengan tekanan rendah dan menghindari kongesti paru. liran darah ini

memungkinkan stabilisasi, meningkatkan status jantung dan paru sampai anak tersebut #ukup

besar untuk menghadapi pembedahan korektif dengan aman.

7/26/2019 Arine sd

7/16

"rosedur Gaterson : nastomosis antara aorta asendens dengan arteri pulmonalis kanan.

ndikasi :

3indakan ini dilakukan apabila koreksi total tidak atau belum dimungkinkan (misalnya pada

hipoplasia arteri pulmonalis atau pada bayi). dengan prosedur ini diharapkan arteri pulmonalis

dapat berkembang.

'edah kolektif.

3indakan ini terdiri dari :

"enutupan defek septum ventrikel

*eteksi infundibulum

@alvulotomi untuk stenosis pulmonal

III. KOSEP ASUHA KEPERA6ATA

.& "8>9K!>

&. 'iodata

- nak

>ama

Hmur

Benjelang usia -6 bulan pembentukan jari-jari tabuh pada tangan dan kaki akan tampak. "ada

usia tahun pertama, sianosis akan terjadi dan nampak paling menonjol. biasanya mun#ul pada

umur 5 tahun ke atas.

!enis kelamin

- 2rangtua

>ama ibu

Hmur

7/26/2019 Arine sd

8/16

"endidikan

"endidikan yang rendah pada orangtua mengakibatkan kurangnya pengetahuan terhadap

penyakit anak.

"ekerjaan

'iasanya ibu hamil yang bekerja di pabrik-pabrik kimia #ernderung mempengaruhi kesehatan

anak dalam kandungan.

. Keluhan

Benanyakan dan melihat keluhan apa saja yang diungkapkan pasien atau orangtua pasien, baikse#ara verbal maupun nonverbal.

Keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan. 3etapi keluhan atau

gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat.

6. *iwayat kehamilan ibu

itanyakan keadaan kesehatan ibu selama hamil, ada atau tidaknya penyakit, serta apa upaya

yang dilakukan untuk mengatasi penyakit tersebut. Belakukan pemeriksaan kehamilan atau

tidak, bila ya berapa kali seminggu dan kepada siapa (dukun, bidan atau dokter), obat-obat yang

diminum pada trisemester pertama. nfeksi beberapa jenis virus, misalnya virus 3oksoplasma,

*ubela, tomegaloirusdan erpeS simpleks, maupun @ (TO*H). (bdul, 000I &6).

7. *iwayat penyakit sekarang

Bengumpulkan data kronologi= awal terjadinya penyakit. "ada penderita 3$, biasanya diawali

dengan gejala sianosis, dispneu, pertumbuhan dan perkembangan abnormal, bising sistolik, dan

murmur.

5. *iwayat penyakit dahulu

7/26/2019 Arine sd

9/16

"enyakit 3$ diderita oleh anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan,

adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti I B, hipertensi,kelainan bawaan jantung, ibu

menderita penyakit infeksi rubella, atau pajanan terhadap sinar .

;. *iwayat tumbuh kembang

'iasanya anak #endrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiE selama makan dan

peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit. 3inggi badan dan keadaan

gi4i biasanya berada di bawah rata-rataserta otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan

lunak dan masa pubertas juga terlambat.

J. ata psikososial

Bekanisme koping anak= keluarga, "engalaman hospitalisasi sebelumnya.

7/26/2019 Arine sd

10/16

/. "emeriksaan fisik

- Keadaan umum

- 33@ :

>adi : laju nadi pada 3$ biasanya bradikardia, iramanya disritmia pada keadaan ini denyut nadi

teraba lebih #epat pada waktu inspirasi dan lebih lambat pada waktu ekspirasi. (abdul, 00JI J)

3ekanan darah : tekanan darah biasanya menurun karena akibat dari sirkulasi udara yang

mengalami hambatan oleh hipertrofi ventrikel kanan.

"ernapasan : pada penderita 3$ anak akan mengalami dispneu bila melakukan aktivitas fisik,

yang dapat disertai juga sianosis dan takipneu. perlu diperhatikan apakah distres terjadi terutama

pada inspirasi atau ekspirasi. (abdul, 00JI 6&)

Suhu : pada 3$ normal (6;o?-6J,5o?)

- 'erat badan : pada bayi 3$ usia / bulan berat badan tidak mengalami pertumbuhan.

- "emeriksaan persistem :

&. '& (breathing)

Karena terjadinya per#ampuran darah kaya 2 dan ?2, terjadi penurunan #urah jantung yang

menyebabkan perfusi jaringan keseluruh tubuh berkurang sehingga mengakibatkan anak

mengalami gangguan pertukaran gas.

. ' (blood)

- karakteristik bunyi dan bising jantung pada 3$ mirip dengan bunyi dan bising jantung pada

stenosis pulmonal tetapi makin berat stenosisnya makin lemah bising yang terdengar karena

7/26/2019 Arine sd

11/16

lebih banyak dialihkan ke ventrikel kiri dan aorta daripada ke arteri pulmonalis. "ada 3$ dapat

terdengar klik sistolik akibat dilatasi aorta. (abdul, 00JI

7/26/2019 Arine sd

12/16

. 9>2S K8"8*G3>

>2 9>2S K8"8*G3>

&.

.

6.

9angguan pola napas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan sekunder akibatkondisi yang melemah.

>utrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan.

ntoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen.

.6 >38*@8>S

&. 9angguan pola napas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan sekunder akibat kondisi

yang melemah.

3ujuan : "asien mampu berpola nafas kembali se#ara efektif setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ...+7 jam dengan kriteria hasil :

-

3idak ada penggunaan otot bantu pernapasan- 8kspansi dada maksimal

- 'unyi napas tambahan tidak ada

- >apas pendek tidak ada

ntervensi :

"antau adanya pu#at dan sianosis

*= memungkinkan untuk men#egah terjadinya sianosis lebih awal.

nformasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola

pernapasan.

*= memudahkan ekspansi paru.

Kolaborasi :

"ertahankan 2selalu adekuat dengan kanul atau masker.

7/26/2019 Arine sd

13/16

*= terpenuhinya kebutuhan 2 pada jaringan.

2bservasi :

Kaji pernafasan setiap sampai 7 jam (kedalaman, irama, frekuensi, penggunaan otot

pernafasan).

*= mengetahui adanya ketidak efektifan jalan nafas.

. >utrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan.

tujuan : "asien menunjukan peningkatan berat badan setelah dilakukan perawatan selama

...+7jam dengan kriteria hasil :

- peningkatan berat badan

- nafsu makan bertambah (S="S)

- dispneu (-)

ntervensi :

menjelaskan kepada orangtua mengenai tindakan yang akan dilakukan

*= agar adanya kerjasama antara perawat dengan orangtua pasien dalam proses penyembuhan.

auskultasi bunyi usus

*= penurunan=hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster dan konstipasi yang

berhubungan dengan pembatasan pemasukan #airan, penurunan aktifitas, dan hipoksemia

Kolaborasi :

kaji pemeriksaan laboratorium.

*= mengevaluasi= mengatasi kekurangan dan mengawasi keefektifan terapi nutrisi

2bservasi :

pertahankan jadwal penimbangan berat badan teratur

*= memberikan #atatn lanjut penurunan= peningkatan berat badan yang akurat

6. ntoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen.

tujuan : "asien menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktifitas dalam waktu....+7 jam

dengan kriteria hasil :

- dispnea(-)

7/26/2019 Arine sd

14/16

- kelemahan (-)

- 33@:

3 : /0=J0 mmg

>adi &0-&70+=menit

**: 65 +=mnt

ntervensi :

!elaskan kepada keluarga tentang aktifitas maksimal anak dengan gangguan kelainan jantung

*= keluarga mengerti pentingnya pemenuhan kebutuhan aktifitas

kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen nasal liter=jam

*= memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran gas

2bservasi ada tidaknya sianosis pada jaringan hangat.

*= menunjukkan hipoksemia siskemik.

DAFTAR PUSTAKA

+nn et- eil !an A. So/!en +in!a. uku saku kepera/atan pe!iatri, 0!isi $ 2akarta,

#334. ener5it uku 6e!okteran 07.

8ong Donna +, !kk. uku Aar 6epera/atan e!iatri, 0!isi & ol #$ 2akarta, #339. ener5it

uku 6e!okteran 07.

Harianto, Agus, !kk. e!oman Diagnosis !an Terapi$ Sura5aa, 1994. Fakultas 6e!okteran

:niersitas Airlangga.

Doenges 0 ;arilnn. *enana Asu

7/26/2019 Arine sd

15/16

"elson. =lmu 6eseS3S " >K

SK8" 383*29 2$ $23 (32$)

"8>83> 33@

8HK8B B$2'S3K KH3 ()

3S8B

?@ SK8BK > 8B2*9K

ab#ut ARI

rin rianyihat profil lengkapku

https://plus.google.com/102996828410823788904http://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/askep-tetralogi-of-fallot-tof.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/askep-tetralogi-of-fallot-tof.htmlhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=1910458143410948655&postID=5464684077999672976&target=emailhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=1910458143410948655&postID=5464684077999672976&target=bloghttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=1910458143410948655&postID=5464684077999672976&target=twitterhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=1910458143410948655&postID=5464684077999672976&target=facebookhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=1910458143410948655&postID=5464684077999672976&target=pinteresthttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/askep-tonsilitis-pada-anak.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/penelitian-ttv.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/penelitian-ttv.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/http://arinkuu.blogspot.com/feeds/5464684077999672976/comments/defaulthttp://void%280%29/http://arinkuu.blogspot.co.id/search?updated-min=2012-01-01T00:00:00-08:00&updated-max=2013-01-01T00:00:00-08:00&max-results=7http://void%280%29/http://arinkuu.blogspot.co.id/2012_06_01_archive.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/pemberian-obat-secara-topikal.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/askep-tonsilitis-pada-anak.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/askep-tetralogi-of-fallot-tof.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/penelitian-ttv.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/leukemia-limfoblastik-akut-all.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/thalasemia.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/cva-iskemik-dan-hemoragik.htmlhttps://plus.google.com/102996828410823788904https://plus.google.com/102996828410823788904https://plus.google.com/102996828410823788904http://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/askep-tetralogi-of-fallot-tof.htmlhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=1910458143410948655&postID=5464684077999672976&target=emailhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=1910458143410948655&postID=5464684077999672976&target=bloghttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=1910458143410948655&postID=5464684077999672976&target=twitterhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=1910458143410948655&postID=5464684077999672976&target=facebookhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=1910458143410948655&postID=5464684077999672976&target=pinteresthttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/askep-tonsilitis-pada-anak.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/penelitian-ttv.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/http://arinkuu.blogspot.com/feeds/5464684077999672976/comments/defaulthttp://void%280%29/http://arinkuu.blogspot.co.id/search?updated-min=2012-01-01T00:00:00-08:00&updated-max=2013-01-01T00:00:00-08:00&max-results=7http://void%280%29/http://arinkuu.blogspot.co.id/2012_06_01_archive.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/pemberian-obat-secara-topikal.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/askep-tonsilitis-pada-anak.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/askep-tetralogi-of-fallot-tof.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/penelitian-ttv.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/leukemia-limfoblastik-akut-all.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/thalasemia.htmlhttp://arinkuu.blogspot.co.id/2012/06/cva-iskemik-dan-hemoragik.htmlhttps://plus.google.com/102996828410823788904https://plus.google.com/102996828410823788904

7/26/2019 Arine sd

16/16

3emplate "i#ture Gindow. iberdayakan oleh 'logger.

https://www.blogger.com/https://www.blogger.com/