KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan surveiakreditasi 1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :

D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415)

Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950

Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717

I. PENGANTAR

1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan, penyelenggaraan, penilaian survei :

[ V ] untuk keterangan yang sesuai.

Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.

Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit.

2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat survei berlangsung.

3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior pada kesempatan penelusurannya.

5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan sbb. :

a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.

b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.

1

c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes No.755/Menkes/Per/IV/2011).

d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.

e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) serta penerapannya.

f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80 %, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi tingkat dasar, madya, utama atau paripurna

AI. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.

2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :

KELOMPOK STANDAR

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goals (MDGs)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. Asesmen Pasien (AP)

8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

A

80

20

20

20

BCD

>>>

808080

>>>

808080

>>>

208080

>>>

202080

Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :

Sertifikat Akreditasi :lajurA = Dasar

lajurB = Madya

lajurC = Utama

lajurD = Paripurna

III DATA RUMAH SAKIT

RSU Kota Tangerang Selatan

X

Jl. Pajajaran No.101, Pamulang, Kota Tangerang Selatan 15417

021-74718378

021-74718378

rsudtangsel@yahoo.com

118

Tipe C

Pemerintah kota Tangerang Selatan

Jl. Raya Siliwangi No.1 Pamulang, Kota Tangerang Selatan 15418

021-74718001

021-74718008

www.tangerangselatankota.go.id

IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail

Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Drg. Hj. Maya Mardiana, MARSNo.HP: 0818 0800 2322Alamat: Jl. Anggrek Lilin blok AA No.50 RT.02/010Kec. Rawa Buntu, Kota Tangerang SelatanNo. SK: 821.2/Kep.781-BKPP/2013

Dr. Arief Kurniawan, SP.OGNo. HP: 0812 144914/087774239475Alamat: Pamulang Permai I blok A56 No.18 RT 006/014, Pamulang Barat, Tangsel

Dr. Hj. Tri Utami PertiwiNo.HP: 0818 0782 4880Alamat: Jl. Salvia Blok UK, No.16,Sektor 1.2 BSD, Serpong-Tangsel

Drs. Surjana, Apt.No.HP: 0821 12 11 8452Alamat: Komplek Pamulang Permai blok A.57 N.56, Pamulang-TangselNo. SK: 821.2/Kep.486-BKPP/2013

H. Asep Sopari, MMNo. HP. 0878 7841 5142Alamat: Pd. Aren Rt.03/05, Parigi Lama,TangselNo.SK.821.2/Kep.486-BKPP/2013

Ni Ketut Surastini,S.IPNo.HP: 0811 8503 334Alamat: Jl. Cimandiri V No.23B rt.03/07, Cipayung, Tangsel

Dr. LasdoNo. HP: 081382529107Alamat: Jl. Cempedak No.40.B, Pesanggrahan, Jakbar

Dedeh Ruhtika,SIPHP: 081574320103Alamat:Pd. Benda Indah Blok J. No.26

5

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

TanggalJenis survei akreditasi KARSLulusGagal

TanggalJenis survei organisasi penilai mutu yang lainLulusGagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang tersebut di

Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).

6

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

NoNo. Surat IzinTanggalDeskripsiLembaga PenerbitMasa Berlaku

1032.1 / Kep. 251-Huk/201310 Desember 2013Keputusan Walikota Tangerang Selatan Tentang Penetapan Status Pengguna Barang Milik DaerahBagian Hukum-

2367.1/28-Damkar/201231 Agustus 2012Rekomendasi Pemadam KebakaranDinas Pemadam Kebakaran Kota Tangerang Selatan-

3551.1/1440.38-LL/DHKI/201201 Nopember 2012Rekomendasi Tentang Analisis Dampak Lalu Lintas (Andalalin) Pembangunan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Tangerang SelatanDinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kota Tangerang Selatan-

4530.8/161-BP2T/201302 Oktober 2013Keputusan Walikota Tangerang Selatan Tentang Ijin GangguanBP2TBerlaku s/d 02 Oktober 2016

5654.3/2169-BP2T/201211 Desember 2012Keputusan Walikota Tangerang Selatan Tentang Ijin Mendirikan BangunanBP2T-

6653/902-BP2T/201205 Desember 2012Keputusan Walikota Tangerang Selatan Tentang Ijin Pemanfaatan RuangBP2T-

7028303.1.204.00000.03111403 Nopember 2014Surat Izin Pemanfaatan Tenaga NuklirBapeten03 November 2015 s/d 02 November 2016

8445/Kep.211-Huk/201421 Oktober 2014Keputusan Walikota Tangerang Selatan Tentang Perpanjangan Kedua Izin Operasional Sementara RSU Kota Tangerang SelatanBagian Hukum07 Februari 2014 s/d 07 Februari 2015

9445/Kep.102-Huk/201322 Mei 2013Keputusan Walikota Tangerang Selatan Tentang Perpanjangan Izin Operasional Sementara RSU Kota Tangerang Selatan Bagian Hukum06 Februari 2014 s/d 06 Februari 2015

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT

TKK

33.0791616

4.46330

9.18212

12

30

30

39311

5900

31711

51020

10757

18.47241

317

28111

3

18

512

213

0

55 %13

54

71

135

8

VIII. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda 4.

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah, Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.

3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :

Jenis ruang layananTT

1. IGD 12 2. ICU 3. ICCU 4. HCU 4 5. NICU / PICU 6

Jenis layananTT

1. Kamar bedah 2

2. Kamar Bayi 11

3. Hemodialisis 0

4.

5.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya :

Jenis program studiJumlahPesertaJumlah

lembagasesaatPer tahun

1.Pra sarjana kedokteran 1 7 84

2.Pasca sarjana kedokteran 1 7 84

3.Program D-3 keperawatan 5 12 120

4.Program magister kepertawatan 0 0

5.Program sarjana keperawatan 5 7 70

6.Program D-3 Teknisi laboratorium 0 0

7.Program D-3 Teknisi radiologi 0 0

8.Program D-3 Fisioterapi 0 0

9.SMK Keperawatan 4 12 96

10.SMK Farmasi 3 5 30

9

IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

dr. Lasdo

Ketua Tim Akreditasi

Jl. Cempedak No.40.B, Pesanggrahan, Jakbar

081382529107

2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke rumah sakit:..km, (perjalanan mobil.

jam

Jarak rumah sakit ke hotel:..km, (perjalanan mobil.jam

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.

[]ada,[ ]tidak ada

Diperlukan perjalanan daratkm (..jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

Alamat

No.telp

No.Fax

E-mail

Wifi /

[]ada[]tidak ada

hotspot

10