A. Aplikasi Klinis 1. EdemaEdema adalah penimbunan cairan berlebihan di antara sel-sel tubuh atau di antara berbagai rongga tubuh. Keadaan ini sering terjadi akibat ketidakseimbangan factor-faktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yag menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal, serta berpindahnya air dari intravascular ke interstitial. Faktor yang terlibat adalah perbedaan tekanan hidrostatik intravaskuler dengan ekstravaskuler, perbedaan tekanan osmotic, dan permeabilitas kapiler (Effendi, 2006).Ginjal mempunyai peran sentral dalam mempertahankan homeostasis cairan tubuh dengan kontrol volume cairan ekstraseluler melalui pengaturan ekskresi natrium dan air. Hormon antidiuretic diekskresikan sebagai respon terhadap perubahan dalam volume darah, tonisitas, dan tekanan darah untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh (Effendi, 2006).a. Mekanisme Terjadinya EdemaPenyebab umum edema (Effendi, 2006):1) Penurunan tekanan osmotica) Sindrom nefrotikb) Sirosis hepatisc) Malnutrisi 2) Peningkatan permeabilitas vaskuler terhadap proteina) Angioneuretik edema3) Peningkatan tekanan hidrostatisa) Gagal jantung kongestifb) Sirosis hepatis4) Obstruksi aliran limfea) Gagal jantung kongestif5) Retensi air dan natriuma) Gagal ginjalb) Sindrom nefrotik6) Penurunan Aliran Darah GinjalPenurunan volume darah arteri efektif akan mengaktivasi reseptor volume pada pembuluh darah besar, termasuk low-pressure beroreceptors dan intrarenal receptors sehingga terjadi peningkatan tonus simpatis yang akan menurunkan aliran darah pada ginjal. Jika aliran darah ke ginjal berkurang akan dikompensasi oleh ginjal dengan menahan natrium dan air melalui mekanisme berikut (Effendi, 2006):a) Peningkatan Reabsorbsi Garam dan Air di Tubulus ProksimalPenurunan aliran darah ke ginjal dipresepsikan oleh ginjal sebagai penurunan tekanan darah sehingga terjadi kompensasi peningkatan sekresi renin oleh apparatus juxtaglomerular. Renin akan meningkatkan pembentukan angiotensin II. Angiotensin II ini akan menyebabkan konstriksi arteriole eferen sehingga terjadi peningkatan fraksi filtrasi (rasio laju filtrasi glomerulus terhadap aliran darah ginjal) dan peningkatan tekanan osmotic kapiler glomerulus. Peningkatan tekanan osmotic ini akan menyebabkan peningkatan reabsorbsi air pada tubulus proksimal.b) Peningkatan Reabsorbsi Air dan Natrium di Tubulus DistalAngiotensin II akan merangsang kelenjar adrenal melepaskan aldosterone, aldosterone ini akan menyebabkan retensi natrium pada tubulus kontortus distal.a. Sekresi Hormon Antidiuretik (ADH)Penurunan volume darah arteri efektif juga akan merangsang pelepasan ADH yang kemudian mengakibatkan ginjal menahan air. Pada kondisi gangguan ginjal, komposisi cairan tubuh pada beberapa kompartemen tubuh akan terganggu dan mengakibatkan edema (Effendi, 2006). b. Terapi EdemaTerapi edema harus mencakup penyebab yang mendasarinya yang reversible (jika memungkinkan), serta pengurangan asupan sodium harus dilakukan untuk meminimalisasi retensi air. Tidak semua pasien edema memerlukan terapi farmakologis. Pada beberapa pasien, terapi non farmakologis sangat efektif seperti pengurangan asupan natrium dan menaikkan kaki di atas level dari atrium kiri. Pada kondisi tertentu, diuretic harus diberikan bersamaan dengan terapi non farmakologis, tujuannya adalah meningkatkan ekskresi natrium dan air dengan menurunkan kadar reabsorbsinya (Effendi, 2006).Klasifikasi diuretic berdasarkan tempat kerja (Effendi, 2006):1) Diuretik yang bekerja pada tubulus proksimala) Carbonic anhydrase inhibitor: asetazolamidb) Phospodiesterase inhibitor: teofilin2) Diuretik yang bekerja pada loop of henlea) Sodium-potassium chloride inhibitor: bumetanide3) Diuretik yang bekerja pada tubulus kontortus distala) Sodium chloride inhibitor: kortalidon, hidroklorotiazid, metolazon4) Diuretik yang bekerja pada cortical collecting tubulusa) Antagonis aldosterone: spironolaktonb) Sodium channel blocker: amilorid, triamterene

2. Gagal JantungGagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak nafas dan fatik (Saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung . Diagnosis dari gagal jantung dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, elektrokardiogradi atau foto toraks, ekokardiografi Doppler dan kateterisasi. Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif. Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor (Panggabean, 2009).Kriteria Major (Panggabean, 2009):1. Paroksismal nokturnal dispnea1. Distensi vena leher1. Ronki paru1. Kardiomegali1. Edema paru akut1. Gallop S31. Peninggian tekanan vena jugularis1. Refluks hepatojugularKriteria Minor (Panggabean, 2009):1. Edema ekstremitas1. Batuk malam hari1. Dispnea deffort1. Hepatomegali1. Efusi pleura1. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal1. Gagal ginjal 1. Takikardia (>120/menit) Dulu gagal jantung dianggap merupakan akibat dari berkurangnya kontraktilitas dan daya pompa sehingga diperlukan inotropik untuk meningkatkannya dan diuretik serta vasodilator untuk mengurangi beban (un-load). Penatalaksanaan gagal jantung antara lain dengan menggunakan obat diuretik oral, digitalis, aldosteron antagonis. Diuretik oral atau parenteral tetap merupakan ujung tombak pengobatan gagal jantung sampai edem atau asites hilang (tercapai euvolemik). Aldosteron antagonis dipakai untuk memperkuat efek diuretik atau pada pasien dengan hipokalemia, dan ada beberapa studi yang menunjukan penurunan mortalitas dengan pemberian jenis obat ini (Panggabean, 2009).3. Gagal Ginjal AkutGagal ginjal akut adalah suatu sindrom yang ditandai oleh penurunan yang cepat pada laju filtrasi glomelurus (Glomelular filtration rate {GFR}) dalam beberapa waktu dan minggu, disertai adanya akumulasi dari zat sisa metabolism nitrogen. Sindroma ini sering ditemukan lewat peningkatan kadar kreatinin, ureum serum disertai dengan penurunan aotput urine. Gejala dari gagal ginjal adalah mual malaise dan kelebihan cairan (Davey, 2005).Penyebab dari gagal ginjal akut dibagi menjadi 3 yaitu (Markum, 2009):a. pra-renalPenyebab dari gagal ginjal akut pra-renal dalah hipoperfusi ginjal yang disebabkan oleh hipovolemia atau menurunnya sirkulasi ke ginjal.b. RenalGagal ginjal akut renal disebabkan oleh kelainan vaskuler seperti vaskulitis, hipertensi maligna, glomerulonefritis akut, nefritis intertitialis.c. post-renalGagal ginjal akut post renal disebabkan oleh obstruksi intrarenal dan ekstrarenal, obstruksi dapat berupa tumor atau endapan batu.Kelebihan cairan merupakan salah satu gejala yang harus ditangani secara serius karena kelebihan cairan dapat menyebabkan edem tergantung, ronki kering pernapasan, dyspnea, dan batuk (Corwin, 2009). Pada keadaan hipovolemia akan terjadi penurunan tekanan darah, yang akan mengaktifkan baroreseptor kardiovaskuler yang selanjutnya akan mengaktifkan sistem saraf simpatis, sistem renin-angiotensin serta merangsang pelepasan vasopresin dan endothelin-1 (ET-1), yang merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung serta perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme otoregulasi ginjal akan mempertahankan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan vasodilatasi arteriol affern. Mekanisme ini berfungsi untuk mempertahankan homeostasis intrarenal. Pada hipperfusi renal yang berat (tekanan arteri rata-rata