ApeksifikasiApeksifikasi adalah suatu cara untuk mencipatakan lingkungan di dalam saluran akar dan jaringan periapeks setelah pulpa mengalami kematian agar terbentuk jaringan keras berupa apikal barier kalsifikasi dengan tujuan menutup apeks yang terbuka. Proses pembentukan apikal barier kalsifikasi ini disebut dengan formasi osteosementum. Apeksifikasi dapat dilakukan baik pada pasien usia muda maupun dewasa. Pada anak-anak, gigi anterior mengalami kematian pulpa paling sering disebabkan oleh trauma. Sedangkan untuk gigi posterior kematian jaringan pulpa umumnya disebabkan oleh karies yang berlanjut. Penutupan ujung apeks yang terbuka sangat penting untuk menunjang keberhasilan perawatan endodontik. Barier jaringan keras pada apeks akan memungkinkan obturasi saluran akar yang padat dan rapat.Ada empat tipe penutupan apeks setelah dilakukan apeksifikasi (Frank 1966). Tipe yang pertama pertama, saluran akar dan apeks terbentuk sesuai dengan konfigurasi normal akar; tipe kedua, apeks menutup, tetapi saluran akar tetap berbentuk blunderbuss; tipe ketiga, tidak terlihat perubahan radiografis, tetapi suatu barier osteoid yang tipis terbentuk menjadi apikal stop pada apeks atau dekat dengan apeks; tipe keempat, terbentuk barier di dalam saluran akar, sebelum apeks.

Gambar 1. Tipe penutupan apeks

Indikasi1. Gigi dalam masa pertumbuhan dengan foramen apikalis belum sempurna tertutup2. Korona dapat direstorasi3. Pulpa nekrosis4. Gigi nonvital5. Usia pasien tua/muda6. Apeks terbuka

Kontraindikasi1. Semua fraktur akar, baik vertikal maupun horizontal.2. Resorbsi penggantian (ankilosis)3. Akar yang sangat pendek4. Kerusakan pada periodontium5. Pulpa vital

Bahan Untuk ApeksifikasiKalsium hidroksida telah diterima secara luas sebagai bahan yang dapat menginduksi terbentuknya apikal barier kalsifikasi. Beberapa penelitian menunjukkan kesuksesan pembentukan apikal barier kalsifikasi pada aplikasi kalsium hidroksida dicapur dengan CMCP. Klein dkk., menyatakan keberhasilan apeksifikasi dengan menggunakan kalsium hidroksida dicampur dengan cresatin yang kurang toksik bila disbanding dengan CMCP. Untuk mengurangi sitotoksisitasnya, kalsium hidroksida yang dicampur dengan larutan saline, air steril, atau air terdestilasi juga menunjukkan keberhasilan membentuk apikal barrier.Pembentukan apikal barier kalsifikasi oleh kalsium hidroksida dipengaruhi oleh pH kalsium hidroksida itu sendiri serta mikroorganisme yang terdapat pada saluran akar. Javelet dkk., meneliti bahwa apikal barier kalsifikasi terbentuk dengan aplikasi kalsium hidroksida pH. Barier kalsifikasi yang terbentuk dapat berupa cap, bridge, ataupun inground wedge, dan mungkin merupakan dentin, sementum, tulang, atau osetodentin.Waktu yang diperlukan untuk membentuk apikal barier kalsifikasi sekitar 3 sampai 20 bulan, tergantung dengan usia, simtom gigi yang ada, dan radiolusensi apikal yang tampak pada radiografi. Meskipun kalsium hidroksida telah diterima secara luas, beberapa peneliti bekerja dengan menggunakan bahan lain. Bahan tersebut adalah mineral trioxide aggregate (MTA). MTA pertama kali diperkenalkan pada tahun 1993 dan diterima oleh Food and Drug Administrations pada tahun 1998. MTA memiliki kelarutan yang rendah, pH yang sama seperti kalsium hidroksida, opasitas yang lebih opak daripada dentin, dan lebih biokompatibel. MTA mengisi apikal yang terbuka tanpa membentuk apikal barier kalsifikasi sehingga MTA dapat digunakan sebagai bahan untuk one visit apexification (Witherspoon dan ham 2001).3 Bahan lain yang sudah terbukti dalam penelitian dapat menginduksi terbentuknya apikal barier kalsifikasi dalam teknik apeksifikasi antara lain trikalsium fosfat, kolagen kalsium fosfat, osteogenik protein-1, dan bone growth factor.

Teknik apeksifikasi :TEKNIK PERAWATAN APEKSIFIKASI DENGAN Ca(OH)21. Preparasi akses a. Isolasi gigi dengan menggunakan cotton roll atau rubber dam.b. Pembuangan jaringan karies dengan ekskavator atau bur bulat kecepatan rendah.c. Buka akses ke kamar pulpa dengan menggunakan bur bulat dan tapered dengan ujung safe-ended untuk mencegah overcutting atau perforasi. Akses dibuat lebih besar agar memudahkan pembuangan jaringan nekrotik dan dentin lingual dikurangi untuk mempermudah jalan masuk.d. Debris dibersihkan dengan instrument tangan dan irigasi NaOCl 1-2%.

Preparasi saluran akarPreparasi saluran akar melibatkan dua proses, yaitu debridement dan shaping. Debridement bertujuan untuk membersihkan saluran akar dari debris, mikroorganisme, dan toksinnya. Jaringan nekrotik dibersihkan untuk mencegah imigrasi dari bakteri baru. Sedangkan shaping bertujuan untuk membentuk saluran akar supaya bisa dimasukkan pengisi saluran akar.1. Pengambilan jaringan pulpa yang nekrotik dengan menggunakan jarum ekstirpasi atau file hedstorm.2. Penentuan panjang kerja yang sedikit lebih pendek dari apeks pada radiografi.1 Panjang kerja lebih pendek 1-2 mm dari radiograf.3. Instrumentasi dengan hati-hati dengan gerakan sirkumferensial, ukuran file meningkat sesuai kebutuhan. Debridement dilakukan optimal dengan tujuan membersihkan saluran akar dan agar mencapai panjang kerja, mengingat dentin yang tipis pada gigi permanen muda memungkinkan perforasi karena ketajaman file. Irigasi menggunakan NaOCl dengan perlahan-lahan agar debris organic bisa larut dan mikroorganisme mati. Ketika preparasi saluran akar, diperlukan kewaspadaan menggunakan instrument karena instrument yang perforasi melewati akes dapat merusak jaringan pembentuk barier.4. Irigasi final dengan NaOCl, kemudian saluran dikeringkan dengan paper point, atau sebelum menggunakan paper point, saluran yang tergenang diaspirasi menggunakan syringe.

Dressing saluran akar 1. Pencampuran bubuk kalsium hidroksida dengan barium sulfat agar terlihat radiopak, perbandingan 9:1 dilarutkan dengan cairan salin membentuk pasta kental. Kalsium hidroksida yang dipakai adalah tipe non-setting. 2. Kalsium hidroksida dimasukkan ke dalam saluran akar dengan menggunakan amalcam carrier, atau paper point kering.3. Kondensasi kalsium hidroksida dengan instrument pemampat yang memiliki stopper sesuai panjang kerja. Pemampatan dapat juga dilakukan dengan menggunakan paperpoint kering supaya bisa menyerap kelebihan cairan. Pada pemampatan pertama kali, hindari penekanan berlebihan ke arah apeks untuk mencegah overfilling mengingat saluran akar yang masih lebar.4. Pemeriksaan dengan radiografi untuk melihat apakah pemampatan telah sempurna sebelum ditumpat semetara. Bila terdapat ruang kosong, kalsium hidroksida dimampatkan lagi sebelum dilakukan tumpatan sementara.5. Tumpatan sementara dengan zink oxide eugenol yang diperkuat (IRM) merupakan material yang paling baik. Dapat juga menggunakan GIC atau resin komposit.Preparasi akses, preparasi saluran akar, dan dressing saluran akar dilakukan pada kunjungan I.

Monitoring pembentukan apikal barierPemanggilan ulang pada awalnya dijadwalkan untuk 4-6 minggu. Pada setiap kunjungan, kalsium hidroksida dibersihkan dan dilakukan pemeriksaan apakah telah terbentuk barrier dengan menekankan paperpoint secara perlahan sesuai panjang kerja. Pembersihaan kalsium hidroksida juga bertujuan untuk memadatkan kembali kalsium hidroksida. Pemeriksaan pembentukan barrier juga dievaluasi menggunakan radiografi. Literatur lain menyatakan pembersihan kalsium hidroksida dilakukan ketika kepadatannya berkurang secara radiografis saja.Pemanggilan selanjutnya dijadwalkan 3-6 bulan. Jika penyembuhan telah terjadi (terbukti dengan osteogenesis) secara radiografis dan klinis dengan menggunakan paperpoint atau file yang ditekan perlahan dan terasa tahanan sehingga file tidak dapat melewati apeks, berarti sudah terjadi penutupan yang cukup dan sudah dapat dilakukan obturasi. Bila apeks masih terbuka, saluran akar diirigasi, diberi kalsium hidroksida dan ditutup sementara.

Obturasi Sauran AkarObturasi Obturasi dilakukan setelah apeks tertutup. Obturasi dilakukan dengan menggunakan bahan guta perca dan sealer untuk mencegah masukknya mikroorganisme ke jaringan periapikal. Teknik yang dipergunakan adalah kombinasi antara termal adaptasi guta perca pada bagian apikal dan kondensasi lateral dingin di bagian koronal. 1. Kanal diirigasi kemudian dikeringkan dengan paperpoint.2. Aduk slow setting sealer dan oleskan ke permukaan dinding saluran akar tipis-tipis dengan menggunakan paste filler (lentulo).3. Master point guta perca dipanaskan dengan Bunsen kemudian langsung dimasukkan kedalam saluran akar dan ditekan perlahan supaya guta perca yang melunak dapat beradaptasi di apikal barier. Master point dapat diperoleh dengan cara memanaskan beberapa kon dan dipadatkan di antara dua kaca pengaduk.4. Lakukan kondensasi lateral dingin kemudian masukkan guta perca aksesori yang telah diolesi dengan sealer, mampatkan dengan kondensasi lateral sampai spreader tidak dapat masuk ke dalam kanal kurang dari 2-3 mm. Pemeriksaan radiograf kadang berguna untuk memeriksa pengisian apakah hermetis atau tidak.5. Guta perca yang berlebihan di koronal kemudian dipotong dengan menggunakan ekskavator panas, dilanjutkan dengan kondensasi vertical.6. Restorasi akhir Penutupan saluran akar tidak menambahkan ketebalan dinding saluran akar ataupun kekuatan dari gigi permanen muda ini. Oleh karena itu, restorasi final harus mengoptimalkan ketahanan sisa jaringan gigi yang tertinggal. Restorasi akhir dengan menggunakan komposit resin dentin bonded menjadi pilihan, apalagi dimasukkan beberapa millimeter ke dalam saluan akar.

TEKNIK PERAWATAN DENGAN MTAPada kunjungan pertama, dilakukan pembukaan akses, preparasi saluran akar, dan dressing saluran akar dengan menggunakan kalsium hidroksida untuk desinfeksi saluran akar. Kemudian tumpat dengan bahan restorasi sementara. Pada kunjungan selanjutnya, yaitu setelah minimal satu minggu dari kunjungan pertama, gigi bebas dari tanda dan gejala infeksi, tumpatan sementara dibuka kemudian kalsium hidroksida dibersihkan. Saluran akar diirigasi dan dikeringkan.MTA diaduk sesuai petunjuk pabrik sampai konsistensi yang seperti krim yang agak keras. MTA dimasukkan ke dalam saluran akar sebanyak 4-5 mm dengan menggunakan amalgam carrier kemudian kondensasi dengan menggunakan paper point atau plugger berujung tumpul. Kelebihan MTA dibersihkan dari saluran akar dan kavitas. Tempatkan cotton pellet yang basah supaya lingkungan lembab sehingga MTA dapat berpolimerisasi. Akses kemudian ditutup sementara dengan menggunakan cavit, atau thermoplastic guta perca dan zink oxide eugenol.Pada kunjungan berikutnya, tumpatan sementara dibongkar, dan kapas dikeluarkan. MTA yang telah keras dapat diperiksa dengan menggunakan file atau probe. Saluran akar kemudian diisi dengan guta perca termoplastis kemudian ditumpat dengan menggunakan resin komposit. Saluran akar dapat juga diisi dengan menggunakan resin komposit intrakanal polimerisasi sinar secara langsung untuk meningkatkan ketahanan terhadap fraktur akar. dapat juga dengan meletakkan selapis GIC di atas MTA diikuti dengan penempatan komposit resin atau bonded post. Restorasi akhir sudah dapat dilakukan setelah 4 jam MTA dimasukkan ke dalam saluran akar.

APEKSIFIKASI KUNJUNGAN TUNGGAL DENGAN MTAApeksifikasi kunjungan tunggal dapat dilakukan sebagai berikut. Membuka akses kemudian saluran akar dibersihkan dan dibentuk dengan menggunakan instrument rotary Ni-Ti dengan NaOCl sebagai bahan irigasi yang disemprotkan perlahan-lahan. Smear layer yang ada dibersihkan dengan menggunakan campuran EDTA dan NaOCl. Setelah pembentukan dan pembersihan selesai, plugger kecil dimasukkan dan longgar 1,5 mm dari apikal radiografis. MTA kemudian ditempatkan dengan MTA carrier dan dipadatkan dengan plugger yang sebelumnya difitting. Pemeriksaan tumpatan apeks MTA dengan radiografis, bila sudah baik pada sepertiga apikal, maka kelebihan MTA di dinding saluran akar dibersihkan dengan irigasi menggunakan air steril. Sisa air kemudian dibersihkan dengan paperpoint steril. Restorasi akhir dengan menggunakan resin komposit yang juga mengisi saluran akar yang tidak terisi MTA supaya lebih kuat dan tahan terhadap fraktur.

Mekanisme Terbentuknya Apikal BarrierMekanisme pembentukan jaringan keras oleh kalsium hidroksida belum diketahui secara pasti. Tornstad dkk memperkirakan sifat basa kuat dari kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Dalam suasana basa, resorpsi atau aktifitas osteoklas akan terhenti dan osteoblas menjadi aktif mendeposisi jaringan terkalsifikasi. Asam yang dihasilkan oleh osteoklas akan dinetralisir oleh kalsium hidroksida dan kemudian terbentuk komplek kalsium fosfat. Kalsium hidroksida juga dapat mengaktifkan ATP, yang mempercepat mineralisasi tulang dan dentin, dan TGF- yang berperan penting pada biomineralisasi. MTA bersifat osteokonduktif dan meransang osteogenesis karena MTA merupakan bahan aktif untuk tulang dan meransang pelepasan interleukin. Selain itu MTA juga bersifat sementokonduktif pada jaringan yang memiliki sementum.

Evaluasi Keberhasilan1. Keberhasilan kasus ditandai sebagai berikut.2. Tidak ada tanda atau gejala penyakit periapeks.3. Penyakit periapeks yang mereda dengan radiograf tampak radiolusen pada apikal semakin mengecil. 4. Barier jaringan keras pada apeks terlihat pada radiograf atau pada penjajakan yang hati- hati dengan menggunakan file.

Gambar 2. Perawatan apeksifikasi dengan MTA yang berhasil.

Alternatif penutupan akar apeksifikasi :1. Tidak terdapat penutupan apeks yang jelas tetapi terdapat rintangan jika file dimasukkan.2. Terjadi calcific bridge pada bagian apeks, dapat dilihat dengan Ro-foto. 3. Penutupan apeks tanpa perubahan ruang saluran akar. 4. Penutupan apeks berlanjut secara normal. 5. Perubahan patologi tambah parah, dilihat dengan Ro-foto.Jika gigi tidak menunjukkan perubahan patologi atau tanda tanda penutupan apeks setelah 3 bulan maka perawatan dianggap gagal. Perawatan diulangi seperti semula, kadang kadang perawatan diulang beberapa kali. Gigi yang telah berhasil dirawat kemudian dilanjutkan dengan perawatan saluran akar.

Daftar PustakaWelbury RR. Pediatric dentistry. 2nd edition.Oxford: Oxford University Press, 2003:177-81.Baumann MA., Beer R., Kielbassa AM. Pocket atlas of endodontics. Germany: Thieme, 2006: 52.