BAB I PENDAHULUANGangguan kecemasan menyerang kurang lebih 40 juta penduduk Amerika dalam rentang usia 18 tahun keatas. Kondisi ini menyebabkan munculnya rasa takut dan cemas yang berlebihan. Tidak seperti kondisi cemas sesaat terhadap sebuah kondisi stress seperti berbicara di depan publik ataupun kencan pertama, gangguan kecemasan ini akan bertahan setidaknya dalam 6 bulan dan akan memburuk apabila tidak diterapi (National Institute of Mental Health, 2009). Gangguan kecemasan umumnya terjadi bersamaan dengan gangguan fisik dan mental lainnya, termasuk ketergantungan alcohol yang mana dapat menutupi gejala kecemasan atau membuatnya menjadi lebih buruk. Pada kondisi tertentu, gangguan penyakit lainnya diterapi terlebih dahulu sebelum gangguan kecemasannya (National Institute of Mental Health, 2009). Gangguan kecemasan ini memiliki dampak yang cukup besar dalam kehidupan sehari-hari dan sangat mengganggu bagi penderitanya. Secara tidak langsung, mereka juga memiliki dampak yang besar secara ekonomi dan juga mempengaruhi pengeluaran masyarakat. Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa stude epidemiologi skala besar juga telah memberikan banyak informasi tentang terjadinya gangguan mental pada umumnya dan gangguan kecemasan pada khususnya (Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry, 2005). Terdapat beberapa jenis gangguan kecemasan, diantaranya adalah gangguan panik, gangguan obsesif kompulsif (OCD), gangguan stres pasca trauma (PTSD), fobia sosial atau gangguan cemas sosial, fobia spesifik, dan gangguan cemas menyeluruh (GAD). Setiap gangguan kecemasan tersebut memiliki gejala yang berbeda-beda, tetapi semua gejala selalu berkaitan dengan sesuatu yang berlebihan dan ketakutan yang tidak rasional yang selanjutnya akan dibahas lebih rinci dalam jurnal ini (National Institute of Mental Health, 2009).

1

BAB II ISI2.1 Gangguan Panik 2.1.1 Definisi Gangguan panik adalah gangguan yang ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan tidak dapat diperkirakan. Serangan panik sendiri merupakan periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea (National Institut of Mental Health, 2009). Episode mungkin menyerupai serangan jantung. Gangguan ini dapat menyerang kapan saja dan terjadi tanpa alasan yang diketahui, tetapi lebih sering dipicu oleh peristiwa tertentu atau pikiran, seperti mengambil lift atau mengemudi. Serangan mungkin begitu mengerikan bahwa beberapa orang mengaitkan serangan mereka dengan tempat mereka terjadi dan akan menolak untuk pergi ke sana lagi (National Institut of Mental Health, 2009). Serangan panik tidak dapat diprediksi, karena itu seorang individu mungkin menjadi stres, cemas atau khawatir dan bertanya-tanya saat serangan panik berikutnya akan terjadi (National Institut of Mental Health, 2009). 2.1.2 Epidemiologi Gangguan panik mempengaruhi sekitar 6 juta orang dewasa di Amerika Serikat. Perkiraan prevalensi seumur hidup gangguan panik kira-kira 1,5-3,8%. Sehingga 15% dari semua orang Amerika mungkin mengalami serangan panik di beberapa titik dalam hidup mereka (Kessler dkk, 2005). Jenis kelamin wanita memiliki presentasi 2-3 kali lebih sering terkena dari laki-laki. Onset usia yang paling umum adalah pada usia remaja akhir atau pada awal masa dewasa, namun tidak semua penderita yang mengalami panik akan mendapat gangguan panik (Kessler dkk, 2005). Namun, gangguan panik dapat dimulai pada setiap saat, dengan risiko yang berusia antara 25 dan 44 tahun. Kebanyakan penderita hanya memiliki satu serangan dan tidak pernah lagi terjadi. Bagaimanapun serangan panik yang terbentuk dapat diwariskan (Kessler dkk, 2005).

2

2.1.3 Gejala Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif singkat dan disertai gejala somatik. Suatu serangan panik secara tiba-tiba akan menyebabkan minimal 4 dari gejala-gejala somatik berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Palpitasi Berkeringat Gemetar Sesak nafas Perasaan tercekik Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman Mual dan gangguan perut Pusing, bergoyang, melayang, atau pingsan Derealisasi atau depersonalisasi

10. Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila 11. Rasa takut mati 12. Parastesi atau mati rasa 13. Menggigil atau perasaan panas (National Institut of Mental Health, 2009). Serangan panik pertama seringkali sama sekali spontan, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktifitas seksual, atau trauma emosional sedang. DSM-IV menekankan bahwa sekurangnya serangan pertama harus tidak diperkirakan (tidak memiliki tanda) untuk memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan panik (National Institut of Mental Health, 2009). Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu untuk menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardi, palpitasi, sesak nafas, dan berkeringat (National Institut of Mental Health, 2009).

3

2.1.4 Diagnosis Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan dalam masa kira-kira satu bulan: Pada keadaan-keadaan di mana sebenarnya secara obyektif tidak ada bahaya, Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya, Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala ansietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga ansietas antisipatorik, yaitu ansietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang akan terjadi). Serangan panik rekuren dan tidak diharapkan Sekurangnya satu serangan , diikuti satu atau lebih : kekawatiran menetap akan mengalami serangan tambahan, ketakutan tentang arti serangan, perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung atau suatu kondisi medis umum Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain. misal gangguan obsesif kompulsif. Gangguan panik bisa dengan agorafobia atau tanpa agoraphobia (National Institut of Mental Health, 2009). 2.1.5 Terapi 2.1.5.1 Konseling Konseling yang dilakukan adalah mengajari pasien untuk diam ditempat sampai serangan panik berlalu, mengonsentrasikan diri untuk mengatasi anxietas bukan pada gejala fisik, rileks, dan latihan pernafasan. Kemudian mengidentifikasikan rasa takut selama serangan dilanjutkan dengan mendiskusikan cara menghadapi rasa takut saya tidak mengalami serangan jantung, hanya panik, akan berlalu (Wollburg dkk, 2007). 2.1.5.2 Medikasi Banyak pasien tertolong melalui konseling dan tidak membutuhkan medikasi. Bila serangan sering dan berat, atau secara bermakna dalam keadaan depresi beri antidepresan (imipramin 25 mg malam hari, dosis bisa sampai 100 150 mg malam selama 2 minggu ). Bila serangan jarang dan terbatas beri anti 4

anxietas, jangka pendek (lorazepam 0,5 1 mg 3 dd 1 atau alprazolam 0,25 1 mg 3 dd 1) hindari pemberian jangka panjang dan pemberian medikasi yang tidak perlu (Wollburg dkk, 2007). Setelah obat digunakan untuk mengendalikan serangan panik yang spontan, ada berbagai pilihan pengobatan psikologis yang dapat diterapkan di gangguan panik. Psikoterapi adalah pengobatan gangguan mental yang didasarkan pada komunikasi verbal antara pasien dan terapis. Ini menggunakan teknik seperti interpretasi, latihan perilaku, dukungan dan jaminan dalam rangka untuk mengubah pola perilaku maladaptif. Berbagai jenis psikoterapi fokus pada aspek yang berbeda dari kepribadian (Wollburg dkk, 2007). Tahap ketiga dari pengobatan psikologis adalah perluasan terapi perilaku kognitif (CBT). Beberapa variasi dan kombinasi pendekatan pengobatan perilaku dan kognitif telah menunjukkan keberhasilan dalam pengurangan dan / atau penghapusan serangan panik dan agoraphobia. Pendekatan perilaku kognitif mengobati serangan panik secara langsung. Perawatan ini melibatkan restrukturisasi kognitif dengan mengubah proses berpikir maladaptif dan umumnya berguna dalam kombinasi dengan teknik perilaku (Wollburg dkk, 2007). 2.2 Gangguan Obsesif-Kompulsif (OCD) 2.2.1 Definisi Orang dengan Obsessive Compulsive Disorder (OCD) memiliki pikiran, perasaan, ide, atau sensasi yang menganggu (obsesi) dan menggunakan ritual berupa pikiran, perilaku yang disadari, dan dilakukan (kompulsi) secara terus menerus untuk mengontrol atau menurunkan kecemasan yang diproduksi oleh obsesi tersebut. Menurut DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 4th Edition), OCD adalah obsesi dan atau kompulsi yang berulang. Sehingga membuang-buang waktu dan menyebabkan distress atau bahkan gangguan yang signifikan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Obsesi sendiri diartikan sebagai pikiran, ide, gambaran, atau impuls yang dapat menimbulkan kecemasan dan distress. Sedangkan kompulsi diartikan sebagai kebiasaan berulang atau aksi mental yang dapat mencagah atau bahkan menurunkan kecemasan akibat obsesi tersebut (National Institute of Mental Health, 2009 ; Kalra dan Swedo, 2009).

5

2.2.2 Epidemiologi Di Amerika, OCD mempengaruhi sekitar 2,2 juta orang dewasa dan masalah yang menyertai dapat berupa gangguan makan, gangguan cemas, atau depresi. Hal ini dapat menyerang laki-laki dan perempuan dalam jumlah yang sama dan biasanya akan muncul pada masa kanak-kanak, remaja, atau dewasa muda. Sepertiga orang dewasa dengan OCD merupakan perkembangan gejala dari masa kanak-kanak dan beberapa penelitian mengindikasikan bahwa OCD dapat berkembang pada keluarga (National Institute of Mental Health, 2009). Perbandingan orang yang memiliki OCD dengan yang normal adalah 1:1000. Menurut The Epidemiological Catchment Area (ECA) yang meneliti 18.500 dewasa di lima area United States, rata-rata onset OCD muncul pada usia 20-25 tahun. Presentase OCD pada anak-anak 1-1,23 %, sedangkan pada dewasa mencapai 1,9-3,3%. Dapat juga terjadi remisi dari pasien yang onsetnya pada anak-anak muncul lagi gejalanya pada dewasa. Terdapat tiga factor yang mempengaruhi persistensi gejala, kebutuhan perawatan pasien, dan durasi penyakit. Satu atau lebih komorbiditas penyakit psikiatri dan terapi inisial yang buruk juga mempengaruhi prognosis persistensi gejala (Kalra dan Swedo, 2009). 2.2.3 Patofisiologi Menurut Kalra dan Swedo (2009), banyak patofisiologi yang mendasari terjadinya gangguan obsesif kompulsif ini, diantaranya adalah disfungsi ganglia basalis, abnormalitas neurotransmitter dan disfungsi neuroimun. Mengerti tentang patofisiologi dapat membantu kita untuk memprediksi respon pasien terhadap terapi dan sebagai monitoring. 2.2.3.1 Disfungsi Ganglia Basalis Basal ganglia merupakan sekelompok nucleus (caudate, putamien, globus pallidus interna / GPi, globus pallidus eksterna / GPe, substansia nigra, dan nucleus subthalamicus) di otak yang terhubung dengan korteks serebral, thalamus, dan batang otak serta memiliki fungsi sebagai control motorik, kognisi, emosi, dan belajar (Kalra dan Swedo, 2009).

6

Gambar 1 Disfungsi Sirkuit Cortico-Striato-Thalamo-Cortical pada Indiividu dengan OCD

Berdasarkan penelitian menunjukkan bahwa OCD berhubungan dengan disfungsi sirkuit cortico-striato-thalamo-cortical. Pada orang dengan OCD terdapat peningkatan sinyal glutaminergik dari korteks frontalis yang memicu peningkatan eksitasi di striatum (caudate dan putamen) sehingga meingkatkan sinyal inhibisi GABA ke GPi dan substansia nigra pars reticulata (SNr). Hal ini menyebabkan penurunan pengeluaran inhibitor lewat GABA dari Gpi dan SNr ke thalamus, menghasilkan pengeluaran eksitator glutaminergik ke korteks frontalis. Positive feedback loop dapat memicu pikiran (obsesi) dan kebiasaan (kompulsi) yang berulang (Gambar 1). Sedangkan indirect external loop terdiri dari GPe dan nukleus subthalamicus berkontribusi dalam eksitasi atau inhibisi. Dua hal pada sirkuit yang dapat meningkatkan sinyal glutaminergik dari thalamus ke korteks frontalis adalah interaksi GPi/SNr dengan thalamus dan interaksi antara striatum dengan GPe. Jika GPi/SNr mengalami disfungsi sehingga tidak dapat menginhibisi ke thalamus akan menyebabkan thalamus mengirimkan lebih banyak sinyal glutamat (Gambar 1a). Hampir sama dengan disfungsi GPi/SNr, jika striatum mengalami disfungsi sehingga tidak bisa menginhibisi GPe akan menyebabkan peningkatan inhibisi di nukleus subtalamikus yang menghasilkan penurunan eksitasi GPi/SNr dan menurunkan inhibisi thalamus sehingga sinyal glutaminergik akan dikeluarkan lebih banyak (Kalra dan Swedo, 2009).

7

Gambar 2 Fungsi Sirkuit Cortico-Striato-Thalamo-Cortical pada Indiividu Sehat

Pada individu yang sehat, fungsi sirkuit cortico-striato-thalamo-cortical, thalamus akan menerima sinyal dari GPi/SNr dan akan mengirimkan sedikit sinyal eeksitator ke korteks frontalis sehingga menurunkan jumlah pikiran dan kebiasaan yang berulang (Gambar 2). Berdasarkan literatur tentang neuroimaging pasien dengan OCD terdapat abnormalitas di orbitofrontal cortex, antero=ior cyngulated gyrus, caudate, dan thalamus yang merupakan struktur sirkuit neuroanatomi. Sehingga pada individu yag memiliki gangguan neurologis pada ganglia basalis termasuk TS, sindroma chorea, dan chorea huntington akan memunculkan gejala obsesif kompulsif (Kalra dan Swedo, 2009). 2.2.3.2 Abnormalitas Neurotransmiter Abnormalitas neurotransmiter yang berperan dalam patofisiologi OCD adalah fungsi serotonin. Hal ini berdasarkan observasi bahwa obat serotonin reuptake inhibitor dapat meredakan gejala OCD dan terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa agonis serotonin dapat menyebabkan eksaserbasi akut OCD (Kalra dan Swedo, 2009). Disfungsi dopaminergik juga dila[orkan pada individu OCD dengan kelainan pada ganglia basalis seperti TS, chorea Huntington, dan chorea Sydenham. Masih belum begitu jelas antara gejala eksaserbasi akut OCD dengan peningkatan dopamin dan penurunan inhibitor serotonin yang salah satunya dapat menyebabkan ketidakseimbangan konsentrasi dopamin dan serotonin (Kalra dan Swedo, 2009). Glutamat (neurotransmiter eksitator utama di otak) berperan penting dalam fungsi sirkuit fronto-striato-thalamo-cortical. Terdapat laporan yang menunjukkan bahwa OCD onset dewasa memiliki substansi level glutamat yang tinggi dari pada individu yang sehat. Efek terapi riluzole (antagonis glutamat) juga menunjukkan penurunan pengeluaran eksitator kortikal yang akan menurunkan 8

inhibisi striatal di globus pallidus dan substansia nigra dan memungkinkan penghambatan yang lebih besar dari thalamus yang menghasilkan rendahnya eksitasi kortikal (Kalra dan Swedo, 2009). 2.2.3.3 Disfungsi Neuroimun Peran sistem imun dalam etiologi dan patofisiologi OCD masih belum begitu jelas, tapi terdapat beberapa penyakit yang paralel seperti chorea Sydenham, manifestasi neurologis dari demam rematik dengan OCD onset anakanak yang keduanya memiliki disfungsi sirkuit cortico-striato-thalamo-cortical. Selain itu, juga terdapat dokumentasi tentang munculnya gejala eksaserbasi akut obsesif kompulsif dan tics dipicu oleh berbagai variasi infeksi (Kalra dan Swedo, 2009). Observasi onset gejala dan progresi pada OCD onset anak-anak sering di akronimkan dengan PANDAS, yaitu Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with Streptococcal Infection. Berdasarkan PANDAS, onset OCD pada anak anak dibagi menjadi 5 gejala klinis yaitu : - Adanya OCD dan atau gangguan tics - Onset gejala prepubertal - Onset tiba-tiba atau eksaserbasi gejala dengan perjalanan episodik (relapsremisi) - Adanya gejala dan infeksi GABHS yang berhubungan dengan temporal - Abnormalitas neurologis termasuk gerakan choreiform Patogenesis gejala obsesif kompulsif pada PANDAS dengan OCD onset anak-anak merupakan disfungsi ganglia basalis yang memproduksi antibodi cross-reactive antara epitop GABHS dan caudate manusia. Antibodi tersebut akan menginduksi aktivitas calcium/calmodulin dependent protein kinase II yang akan meningkatkan aktivitas tyrosine hydroxylase dan pengeluaran dopamin sehingga menyebabkan munculnya gejala neuropsikiatri (Kalra dan Swedo, 2009). 2.2.4 Gejala Perjalanan penyakit ini cukup bervariasi. Gejala yang muncul mudah datang dan pergi dari waktu ke waktu atau bahkan dapat memburuk. Jika OCD menjadi berat atau parah, dapat mencegah seseorang bekerja atau melakukan tanggungjawab dirumah. Orang dengan OCD mungkin akan mencoba menolong dirinya sendiri dengan menghindai situasi yang dapat memicu obsesi atau 9

mereka akan menggunakan alcohol atau obat-obatan untuk menenangkan dirinya (National Institute of Mental Health, 2009). Sebagai contoh jika obsesi yang berkembang pada seseorang berupa kecemasan terhadap kuman atau kotoran, mereka akan mengembangkan kompulsi untuk mencuci tangan mereka berulang-ulang. Jika obsesi yang berkembang pada mereka berupa kecemasan terhadap penyusup,maka mereka mungkin akan mengunci pintu kemudian mengulangi mengunci pintu itu lagi berkali-kali saat masuk ke dalam rumah. Selain itu, ketakutan seseorang terhadap kehidupan social dapat mendorong orang dengan OCD untuk menyisir rambut mereka secara berulang-ulang didepan cermin sebagai tindakan kompulsi dan terkadang mereka merasa harus selalu dekat dengan cermin, sehingga tidak bias jauh dari cermin tersebut. Tindakan seperti ritual mereka lakukan bukanlah sesuatu yang menyenangkan. Hal tersebut mungkin hanya membantu sementara dari kecemasan yang dihasilkan oleh pikiran obsesif mereka (National Institute of Mental Health, 2009). Ritual umum lainnya yang perlu dilakukan berulang kali adalah memeriksa sesuatu berulang-ulang, menyentuh sesuatu berulang-ulang (terutama sesuatu yang berurutan), atau menghitung suseatu berulang-ulang. Beberapa obsesi umum termasuk memiliki pikiran untuk melakukan kekerasan dan merugikan seseorang yang dicintai, melakukan tindakan seksual yang tidak disukai orang lain secara tarus-menerus, atau memiliki pikiran yang dilarang oleh agama. Orang dengan OCD mungkin juga akan disibukkan dengan order dan symmetry, memiliki kesulitan untuk membuang sesuatu atau hal yang perlu dikeluarkan (sehingga mengalami akumulasi), atau menimbun barang yang tidak dibutuhkan (National Institute of Mental Health, 2009). Pada orang yang sehat juga memiliki ritual, biasanya mereka memeriksa apakah kompor sudah dimatikan berulang-ulang sebelum meninggalkan rumah. Perbedaanya adalah orang dengan OCD akan melakukan ritual mereka meskipun akan mengganggu kehidupan mereka sehari-hari dan melakukan pengulangan yang menyebabkan distress. Meskipun sebagian besar orang dewasa denga OCD mengakui bahwa apa yang mereka lakukan adalah hal yang tidak masuk akal, tapi beberapa orang dewasa dan sebagian besar anak-anak tidak menyadari bahwa kebiasaan yang mereka lakukan diluar kebiasaan (National Institute of Mental Health, 2009).

10

2.2.5 OCD pada Anak-anak Onset OCD pada masa anak-anak mempengaruhi 1-2% anak-anak dan remaja. Dikarakteristikkan dengan obsesi dan kompulsi berulang-ulang yang menyebabkan distress serta mengganggu aktivitas sehari-har. Gejala yang muncul hampir sama dengan OCD yang berkembang pada orang dewasa, terapi yang diberikan pun juga tidak jahuh berbeda. Perbedaannya adalah pada rasio sex, pola komorbiditas, dan hasil neuroimaging (Kalra dan Swedo, 2009). Menurut DSM-IV, obsesi yang sering muncul pada anak-anak meliputi preokupasi dengan kontaminasi, membahayakan diri sendiri dan orang lain, serta simetri yang menimbulkan ketakutan dan akan berdampak buruk jika ritual tidak diselesaikan dengan benar. Sedangkan kompulsi yang sering dilakukan oleh anak-anak meliputi ritual washing, checking, dan ordering (Kalra dan Swedo, 2009). Pada tahun 1997, Leckman menggunakan karakteristik just right dan kebiasaan lainnya untuk mengidentifikasi 4 subtipe OCD yang beronset pada anak-anak berdasarkan gejalanya, yaitu obsesi dan checking, simetri dan ordering, cleanless dan washing, serta hoarding. Sedangkan Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) dan childrens Y-BOCS (CY-BOCS) mengkatagorikan gejala OCD pada dewasa dan anak-anak dengan mengukur derajat keparahan gejala yang tidak dipengaruhi oleh tipe obsesi kompulsi yang muncul. Pengukuran ini digunakan untuk menentukan keparahan gejala yang mendasari dan respon terhadap terapi. Perbedaan Y-BOCS dan CY-BOCS terapat pada kategori obsesi dan kompulsi miscellaneous dimana dengan pertanyaan yang sama, skala CY-BOCS dibagi dalam 3 kategori yaitu magical toughts (superstitious obsessions), excessive game playing (superstitious behaviour), dan miscellaneous obsessive compulsive (Kalra dan Swedo, 2009). 2.2.6 Hubungan OCD Onset Anak-anak dengan Komorbiditas OCD yang beronset pada anak-anak terjadi sebelum pubertas, sedangkan yang beronset pada dewasa terjadi saat atau setelah pubertas. Pada pubertas rasio sex akan berubah dari predominan laki-laki menjadi predominan perempuan. Komorbiditas yang muncul juga akan berubah, jika pada anak anak komorbiditas yang sering terjadi adalah ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) dan tics, maka pada orang dewasa lebih pada depresi dan kecemasan. Tetapi batas antara OCD onset anak-anak dan dewasa tetap masih belum jelas, 11

karena banyak anak-anak juga memiliki gejala yang dimiliki pasien dewasa (Kalra dan Swedo, 2009). Perbedaan yang penting antara anak-anak dan dewasa adalah presentasi gejala, pola komorbiditas, dan distribusi seksual. Selain itu juga terdapat perbedaan dalam derajat insight dan etiopatogenesisnya. Pada anak-anak komorbiditas yang paling sering muncul adalah ADHD dan tic-like compulsions. Hubungan antara OCD dan motor vocal tics pada sindroma tourette (TS) sangat kompleks. Motor tic hamper menyerupai ritual kompulsif, bedanya adalah pada motor tic ini tidak didahului obsesi. Hal ini sulit untuk dibedakan, karena ritual yang dilakukan hampir sama dan berulang, seperti tapping dan touching. Hampir 2/3 anak-anak memiliki komorbiditas tic dan 20-80% anak-anak dengan TS memiliki gejala obsesif kompulsif dimana mereka memiliki gejala yang lebih parah dan prognosisnya terhadap terapi lebih buruk (Kalra dan Swedo, 2009). Anak laki-laki lebih mudah terkena OCD daripada perempuan dengan rasio 2-3 : 1. Hal ini berkebalikan dengan rasio onset saat atau setelah pubertas yaitu 1 : 1,35. Anak laki-laki juga memiliki komorbiditas tic, frekuensi kompulsi tanpa didahului obsesi, dan kontribusi genetik yang lebih tinggi dibandingkan anak perempuan. Kontribusi genetik pada OCD meliputi sistem serotonergik dan dopaminergik (Kalra dan Swedo, 2009). OCD yang beronset pada anak-anak maupun dewasa biasanya juga memiliki psikopatologi yang lain. Menurut NIMH (National Institute of Mental Health) berdasarkan studi kohort menunjukkan bahwa hanya 26% OCD onset anak-anak yang memiliki diagnosis tunggal. Sedangkan yang lainnya memiliki psikopatologi yang lain diantaranya, anak dengan ADHD 34-51%, depresi mayor 33-39%, tics 26%, disabilitas perkembangan spesigik 24%, TS 18-25%, oppositional defiant disorder 17-51%, dan overanxious disorder 16% (Kalra dan Swedo, 2009). 2.2.7 Diagnosis Kriteria DSM-IV untuk diagnosis OCD harus ditegakkan meskipun pada pasien dengan insight yang buruk, yaitu ketika mereka tidak menyadari bahwa obsesi-kompulsi yang mereka lakukan itu berlebihan atau tidak beralasan. Hal ini relevant dengan diagnosis childhood onset OCD dimana sejak anak-anak sering kekurangan insight mereka hingga irrasional. Pada 1998, Eisen mengembangkan Brown Assasement of Beliefs Scale (BABS), skala administrasi 12

klinis untuk gangguan psikiatri dimana ditemukan bahwa 30% dewasa dengan OCD memiliki insight yang terbatas. Pada OCD yang beronset dewasa memiliki prognosis yang buruk dan resisten terhadap terapi. Sedangkan pada onset OCD pada anak-anak dengan insight yang buruk memiliki prognosis yang lebih buruk daripada anak-anak dengan insight yang baik. Rendahnya insight dapat menurunkan efek Cognitive Behavioral Therapy (CBT) (Kalra dan Swedo, 2009). 2.2.8 Terapi OCD biasanya berespon baik terhadap pengobatan dengan medikasi dan atau paparan psikoterapi, dimana seseorang akan menghadapi situasi yang menyebabkan ketakutan atau kecemasan dan akan menjadi kurang sensitif terhadap hal tersebut (desensititasi). Selain itu, sekarang NIMH juga mengembangkan penelitian terhadap terapi baru pada orang-orang yang tidak berespon baik terhadap terapi biasa. Penelitian ini meliputi terapi kombinasi dan augmentasi dengan stimulasi otak (National Institute of Mental Health, 2009). Terapi yang optimum pada OCD onset anak-anak adalah kombinasi CBT dengan farmakoterapi. CBT adalah memaparkan pasien dengan pemicu yang dapat menyebabkan dia terobsesi dan kompulsi dengan pencegahan terhadap respon tersebut. Terapi intensif baik dilakukan setiap hari atau setiap minggu sangat efektif pada OCD onset anak-anak maupun dewasa, selama keluarga ikut terlibat didalam terapi ini (Kalra dan Swedo, 2009). Objektif utama pada CBT ini adalah mengidentifikasi pemicu obsesi dan kompulsi untuk dilakukan desain terhadap Exposure and Response Prevention (ERP). Pada OCD onset dewasa dengan respon terapi parsial terhadap SSRIs, ERP merupakan strategi yang efektif untuk menurunkan gejala OCD. Sedangkan pada anak-anak, CBT dapat digunakan sebagai terapi tunggal. Tujuan utama CBT pada anak-anak adalah agar mereka tidak merasakan kecemasan dan tidak merasa dipaksa untuk menyerah terhadap ritual kompulsi ketika dirangsang oleh stimulus. Pada anak-anak dengan insight yang baik,CBT sangat efektif sebagai terapi insial. Sedangakn pada anak-anak dengan insight yang buruk butuh kombinasi CBT dan terapi farmakologi untuk hasil yang lebih efektif (Kalra dan Swedo, 2009). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Duke Universiy, the University of Pensylvania, dan Brown University di Amerika Serikat menunjukkan bahwa baik pada OCD onset anak-anak maupun dewasa pertama kali harus diterapi 13

dengan CBT tunggal atau dengan SSRIs dan kombinasi CBT (Kalra dan Swedo, 2009).Tabel 1 Rekomendasi Dosis Anti-Obsesi pada Anak-anak dan Dewasa

Seperti orang dewasa, pada anak-anak dosis SSRIs dimulai dari dosis yang rendah yang dinaikkan secara bertahap untuk mencapai hasil yang diinginkan serta untuk menghindari efek samping. Efek samping yang sering terjadi adalah sedasi, nausea, diare, insomnia, anoreksia, tremor, dan hiperstimulasi. Sedangkan efek samping yang jarang muncul adalah serotonin syndrome, apathy syndrome, extrapyramidal syndrome dan hypomania (Kalra dan Swedo, 2009). Farmakoterapi lainnya yang dapat digunakan adalah benzodiazepine yang merupakan anti-anxietas. Fungsi utamanya adalah dengan meningkatkan aktivitas GABA yang merupakan neurotransmitter inhibisi serta memiliki efek serotonergik. Untuk mencapai efek terapi, benzodiazepine membutuhkan onset yang cepat dibandingkan SSRIs yang membutuhkan waktu beberapa minggu. Pada pasien yang tidak begitu berespon terhadap SSRIs, dapat dikombinasikan dengan benzodiazepine tunuk mencapai efektivitas (Kalra dan Swedo, 2009). Rispridone dan neuroleptik lainnya yang memiliki aktifitas antidopaminergik spesifik pada reseptor D2 dan atau D3 juga bermanfaat untuk dikombinasikan dengan SSRIs. Obat ini memiliki efek yang sangat baik pada pasien dengan komorbiditas lainnya seperti tic atau pasien dengan insight yang buruk hingga irrasional terhadap obsesinya (Kalra dan Swedo, 2009). Pada pasien OCD onset anak-anakyang resisten terhada terapi CBT dan SSRIs dapat digunakan riluzole (antagonis glutamate) sebagai terapi. Karena obat ini memiliki efek yang menguntungkan (Kalra dan Swedo, 2009).

14

2.3 Gangguan Stres Setelah Trauma 2.3.1 Definisi Gangguan stres setelah trauma (PTSD) adalah suatu penyakit emosional yang diklasifikasikan sebagai gangguan kecemasan dan biasanya berkembang sebagai hasil dari pengalaman yang sangat menakutkan, mengancam jiwa, atau sebaliknya sangat aman. Penderita PTSD mengalami kembali peristiwa traumatik atau peristiwa dalam beberapa cara, cenderung menghindari tempat-tempat, orang, atau hal lain yang mengingatkan mereka tentang kejadian (penghindaran), dan sangat peka terhadap pengalaman kehidupan normal (hyperarousal). Meskipun kondisi ini memiliki kemungkinan ada sejak manusia telah mengalami trauma, PTSD hanya telah diakui sebagai diagnosis formal sejak tahun 1980. Namun, itu disebut dengan nama yang berbeda. Pada Perang Sipil Amerika veteran perang yang menderita disebut sebagai "soldiers heart." Dalam Perang Dunia I, gejala-gejala yang umumnya konsisten dengan sindrom ini disebut sebagai "combat fatigue." Tentara yang mengembangkan gejala seperti dalam Perang Dunia II dikatakan menderita "reaksi stres berat," dan banyak tentara di Vietnam yang memiliki gejala dari apa yang sekarang disebut PTSD dinilai sebagai memiliki "sindrom pasca-Vietnam." PTSD juga telah disebut "battle fatigue" dan "shell shock" (Edwards, 2011). 2.3.2 Epidemiologi Statistik mengenai penyakit ini menunjukkan bahwa sekitar 7% -8% dari orang di Amerika Serikat kemungkinan akan mengembangkan PTSD dalam hidup mereka, dan akan muncul (prevalensi) pada veteran perang dan korban pemerkosaan berkisar antara 10% sampai setinggi 30%. Kemunculan yang lebih tinggi dari gangguan ini telah ditemukan terjadi di Afrika Amerika, Hispanik, dan penduduk asli Amerika dibandingkan dengan kaukasian di Amerika Serikat. Beberapa perbedaan itu dianggap karena tingkat disosiasi segera lebih tinggi sebelum dan setelah peristiwa traumatis (peritraumatic), kecenderungan untuk individu dari kelompok minoritas etnis untuk menyalahkan diri sendiri, dukungan sosial kurang, dan meningkatnya persepsi rasisme bagi kelompok etnis, serta perbedaan antara bagaimana kelompok-kelompok etnis dapat mengekspresikan distres. Dalam populasi militer,telah ditemukan peningkatan pada kelompok minoritas yang terpapar pertempuran pada usia muda. Fakta-fakta penting lainnya tentang PTSD, diperkirakan 5 juta orang menderita PTSD pada satu 15

waktu di Amerika Serikat dan fakta bahwa perempuan dua kali lebih mungkin untuk menderita PTSD dibanding laki-laki. (Edwards, 2011). Statistik PTSD pada anak-anak dan remaja mengungkapkan bahwa hingga lebih dari 40% telah mengalami setidaknya satu peristiwa traumatis, sehingga penderita PTSD sampai dengan 15% anak perempuan dan 6% dari anak lakilaki. Rata-rata, 3% -6% dari siswa SMA di Amerika Serikat dan sebanyak 30% -60% dari anak-anak yang selamat bencana spesifik memiliki PTSD. Hingga 100% dari anak-anak yang telah melihat orang tuanya terbunuh atau mengalami kekerasan seksual atau pelecehan cenderung untuk mengembangkan PTSD, dan lebih dari sepertiga dari anak muda yang terkena kekerasan dalam masyarakat (misalnya, menembak, menusuk, atau penyerangan lain) akan menderita gangguan tersebut (Edwards, 2011). 2.3.3 Penyebab Hampir setiap trauma, didefinisikan sebagai suatu peristiwa yang mengancam jiwa atau yang sangat membahayakan fisik atau emosional kesejahteraan individu atau penyebab rasa takut yang sangat, dapat menyebabkan PTSD. Kejadian seperti itu sering mencakup baik mengalami atau menyaksikan sebuah kecelakaan parah atau cedera fisik, menerima diagnosis medis yang mengancam jiwa, menjadi korban penculikan atau penyiksaan, paparan terhadap perang, bencana alam, bencana lainnya (misalnya, pesawat crash) atau serangan teroris, menjadi korban pemerkosaan, penjambretan, perampokan, atau penyerangan, atau pelecehan fisik, seksual, emosional, serta keterlibatan dalam konflik sipil. Meskipun saat ini diagnosis PTSD mensyaratkan bahwa penderita memiliki sejarah mengalami peristiwa traumatik seperti yang didefinisikan di sini, orang dapat mengembangkan PTSD sebagai reaksi terhadap peristiwa yang mungkin tidak memenuhi syarat sebagai traumatis tetapi dapat menghancurkan peristiwa hidup seperti perceraian atau pengangguran (Edwards, 2011). 2.3.4 Faktor Risiko Masalah yang cenderung menempatkan orang pada risiko tinggi untuk mengembangkan PTSD meliputi peningkatan durasi peristiwa traumatis, jumlah yang lebih tinggi mengalami peristiwa traumatik, keparahan yang lebih tinggi dari trauma yang berpengalaman, memiliki kondisi emosional sebelum peristiwa, atau 16

memiliki dukungan sosial kecil dalam bentuk keluarga atau teman. Sebagai tambahan faktor-faktor risiko, anak-anak dan remaja, perempuan, dan orangorang dengan ketidakmampuan belajar atau kekerasan dalam rumah tangga tampaknya memiliki risiko lebih besar mengembangkan PTSD setelah peristiwa traumatis (Edwards, 2011). 2.3.5 Gejala dan Diagnosis Tiga kelompok berikut kriteria gejala yang diperlukan untuk menetapkan diagnosis PTSD : o Berulang-ulang mengalami trauma (misalnya, mengganggu kenangan, kilas balik yang biasanya disebabkan oleh pengingat peristiwa traumatis, mimpi buruk berulang tentang trauma dan / atau menghidupkan kembali disosiatif trauma). o Penghindaran emosional. o Tanda-tanda fisik kronis hyperarousal, termasuk masalah tidur, sulit berkonsentrasi, mudah tersinggung, marah, kurang konsentrasi, pingsan atau kesulitan mengingat hal-hal, kecenderungan meningkat dan reaksi menjadi kaget, dan hypervigilance (kewaspadaan yang berlebihan) ancaman Mati rasa emosional PTSD dapat hadir sebagai kurangnya minat dalam kegiatan yang digunakan untuk dinikmati (anhedonia), kematian emosional, menjauhkan diri dari orang-orang, dan / atau rasa masa depan menjadi pendek (misalnya, tidak bisa berpikir tentang masa depan atau membuat rencana masa depan, tidak percaya satu akan hidup lebih lama lagi). Setidaknya satu mengalami satu gejala dari tiga penghindaran / gejala mati rasa, dan dua gejala hyperarousal harus hadir selama satu bulan dan harus menyebabkan stres yang signifikan atau gangguan fungsional untuk diagnosis PTSD ditegakkan. PTSD dianggap kronis jika berlangsung selama tiga bulan atau lebih (Edwards, 2011). 2.3.6 Terapi 2.3.6.1 Konseling Menyediakan informasi tentang penyakit, membantu individu mengelola trauma dengan berbicara tentang hal itu secara langsung, mengajarkan cara 17 fobia tempat, orang, dan pengalaman yang mengingatkan penderita trauma atau mati rasa umum respon

seseorang untuk mengelola gejala PTSD, dan eksplorasi dan modifikasi cara akurat berpikir tentang trauma adalah teknik yang biasa digunakan dalam psikoterapi untuk penyakit ini. Pendidikan penderita PTSD melibatkan pengajaran individu tentang apa PTSD adalah, berapa banyak orang lain menderita penyakit yang sama, bahwa hal itu disebabkan oleh stres yang luar biasa bukan kelemahan, bagaimana perlakuannya, dan apa yang diharapkan dalam pengobatan. Pendidikan ini meningkatkan kemungkinan bahwa ide-ide orang tersebut tidak akurat mungkin tentang penyakit yang terhalau, dan setiap mereka mungkin merasa malu tentang memiliki PTSD diminimalkan. Hal ini mungkin sangat penting pada populasi seperti personil militer yang mungkin merasa sangat stigma oleh gagasan melihat kesehatan mental profesional dan karena itu menghindari melakukannya (Edwards, 2011). Mengajar orang dengan pendekatan praktis untuk mengatasi PTSD dengan apa yang bisa sangat intens dan mengganggu gejala telah ditemukan cara lain yang berguna untuk mengobati penyakit. Secara khusus, membantu penderita belajar bagaimana mengelola kemarahan dan kecemasan, meningkatkan keterampilan komunikasi mereka, dan menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi lainnya dapat membantu individu dengan PTSD memperoleh rasa penguasaan atas gejala emosional dan fisik. Praktisi mungkin juga menggunakan eksposur berbasis terapi kognitif perilaku dengan meminta orang dengan PTSD kembali merasakan traumatis mereka dengan menggunakan gambar atau lisan mengingat saat menggunakan mekanisme koping yang mereka pelajari. Individu atau kelompok psikoterapi perilaku kognitif dapat membantu orang dengan PTSD mengenali dan menyesuaikan trauma terkait pikiran dan keyakinan dengan mendidik penderita tentang hubungan antara pikiran dan perasaan, mengeksplorasi pikiran negatif yang umum dimiliki oleh individu yang mengalami trauma, mengembangkan interpretasi alternatif, dan dengan mempraktekkan cara-cara baru melihat hal-hal. Pengobatan ini juga melibatkan teknik belajar berlatih dalam situasi kehidupan nyata (Edwards, 2011). 2.3.6.2 Medikasi Obat yang biasanya digunakan untuk membantu penderita PTSD meliputi serotonergik antidepresan (SSRI), seperti fluoxetine (Prozac), sertraline (Zoloft), dan paroxetine (Paxil), dan obat-obatan yang membantu mengurangi gejalagejala fisik yang berhubungan dengan penyakit, seperti prazosin (Minipress) , 18

clonidine (Catapres), guanfacine (TENEX), dan propranolol. Individu dengan PTSD sangat kecil kemungkinannya untuk mengalami kambuh penyakit mereka jika pengobatan antidepresan dilanjutkan selama setidaknya satu tahun. SSRI adalah kelompok pertama dari obat yang telah mendapat persetujuan oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan PTSD. Pedoman pengobatan yang disediakan oleh American Psychiatric Association menggambarkan obat sebagai sangat membantu untuk PTSD yang tidak terkait dengan pertempuran. SSRI cenderung untuk membantu penderita PTSD mengubah informasi yang diambil dari lingkungan (rangsangan) dan untuk mengurangi rasa takut. Penelitian juga menunjukkan bahwa kelompok obat-obatan cenderung untuk mengurangi kecemasan, depresi, dan panik. SSRI juga dapat membantu mengurangi agresi, impulsif, dan pikiran bunuh diri yang dapat dikaitkan dengan gangguan ini. Untuk PTSD terkait pertempuran, ada bukti lebih dan lebih bahwa prazosin dapat sangat membantu. Meskipun obat lain seperti duloxetine (Cymbalta), bupropion (Wellbutrin), dan venlafaxine (Effexor) kadang-kadang digunakan untuk mengobati PTSD, ada sedikit penelitian yang telah mempelajari efektivitas mereka dalam mengobati penyakit ini (Edwards, 2011). Obat-obatan kurang efektif secara langsung tapi tetap berpotensi bermanfaat lainnya untuk mengelola PTSD termasuk penstabil mood seperti lamotrigin (Lamictal), tiagabine (Gabitril), natrium divalproex (Depakote), serta sebagai stabilisator suasana hati yang juga antipsikotik, seperti risperidone (Risperdal), olanzapine ( Zyprexa), dan quetiapine (Seroquel). Obat-obatan antipsikotik tampaknya paling berguna dalam pengobatan PTSD pada mereka yang menderita agitasi, disosiasi, hypervigilance, kecurigaan intens (paranoia), atau istirahat singkat di yang berhubungan dengan realitas (reaksi psikotik singkat). Obat-obat antipsikotik juga sedang semakin ditemukan pilihan pengobatan membantu untuk mengelola PTSD bila digunakan dalam kombinasi dengan SSRI (Edwards, 2011). Benzodiazepin (obat penenang) seperti diazepam (Valium) dan alprazolam (Xanax) sayangnya telah dikaitkan dengan sejumlah masalah, termasuk gejala penarikan dan risiko overdosis, dan belum ditemukan secara signifikan efektif untuk membantu individu dengan PTSD (Edwards, 2011).

19

2.4 Fobia Sosial 2.4.1 Definisi Sosial phobia, juga disebut social anxiety disorder, didiagnosis ketika seseorang menjadi sangat cemas yang berlebihan terhadap dirinya sendiri dalam situasi sosial sehari-hari. Individu dengan fobia sosial memiliki ketakutan yang intens, persisten, kronis, merasa seperti sedang diawasi dan dinilai oleh orang lain serta melakukan hal-hal yang akan mempermalukan dirinya. Ada dugaan terdapat perubahan biokimia dan fungsional otak pada penderita fobia sosial. Perasaan khawatir itu muncul beberapa hari ataupun beberapa minggu sebelum rasa takut akan situasi yang akan dialami. Ketakutan ini dapat menjadi parah sehingga mengganggu pekerjaan, sekolah, dan kegiatan biasa lainnya, dan dapat membuat sulit untuk membina hubungan dan pergaulan dengan teman-teman (Amir, 2007 ; National Institute of Mental Health, 2009). Banyak individu dengan fobia sosial menyadari bahwa diri mereka merasa menjadi orang yang berlebihan atau tidak masuk akal tetapi mereka tidak mampu mengatasinya. Bahkan jika mereka berhasil menghadapi rasa takut mereka dan disekitar orang lain, mereka biasanya sangat cemas sebelumnya, yang sangat tidak nyaman sepanjang pertemuan itu dan khawatir tentang bagaimana mereka dinilai selama berjam-jam sesudahnya (National Institute of Mental Health, 2009). . 2.4.2 Gejala Fobia social dapat terbatas pada satu situasi (seperti berbicara kepada orang-orang, makan atau minum, atau menulis dipapan tulis didepan orang lain) atau mungkin begitu luas (seperti fobia sosial di tempat umum) dimana orang tersebut mengalami kecemasan kepada hampir semua orang selain keluarga (National Institute of Mental Health, 2009). Gejala fisik yang sering menyertai fobia social termasuk wajah memerah, berkeringat, gemetar, mual, dan kesulitan bicara. Ketika gejala-gejala ini terjadi, orang dengan fobia social merasa seolah-olah semua mata terfokus pada dirinya (National Institute of Mental Health, 2009). Fobia social mempengaruhi sekitar 15 juta kaum muda. Laki-laki dan perempuan di Amerika Serikat sama-sama merasa mengalami gangguan tersebut, biasanya perasaan dimulai pada anak usia dini atau remaja. Dimana 20

beberapa bukti bahwa factor genetic sebagai penyebabnya. Fobia sosial sering disertai dengan gangguan kecemasan lain atau depresi, serta penyalahgunaan zat dapat berkembang jika seseorang mencoba untuk mengobati kecemasan dalam dirinya (National Institute of Mental Health, 2009). 2.4.3 Terapi Terdapat beberapa terapi untuk fobia sosial, diantaranya adalah : a. Terapi berbicara Perawatan ini seringkali efektif untuk mengatasi berbagai fobia. Jenis terapi bicara yang bisa digunakan adalah : 1. Konseling Konselor biasanya akan mendengarkan permasalahan seseorang, seperti ketakutannya saat berhadapan dengan barang atau situasi yang membuatnya fobia. Setelah itu konselor akan memberikan cara untuk mengatasinya. 2. Psikoterapi Seorang psikoterapis akan menggunakan pendekatan secara mendalam untuk menemukan penyebabnya dan memberi saran bagaimana cara-cara yang bisa dilakukan untuk mengatasinya. 3. Terapi perilaku kognitif (Cognitive Behavioural Therapy/CBT) Suatu konseling yang akan menggali pikiran, perasaan dan perilaku seseorang dalam rangka mengembangkan cara-cara praktif yang efektif untuk melawan fobia. b. Terapi pemaparan diri (Desensitisation) Orang yang mengalami fobia sederhana bisa diobati dengan menggunakan bentuk terapi perilaku yang dikenal dengan terapi pemaparan diri. Terapi ini dilakukan secara bertahap selama periode waktu tertentu dengan melibatkan objek atau situasi yang membuatnya takut. Secara perlahan-lahan seseorang akan mulai merasa tidak cemas atau takut lagi terhadap hal tersebut. Kadangkadang dikombinasikan dengan pengobatan dan terapi perilaku. c. Menggunakan obat-obatan Penggunaan obat sebenarnya tidak dianjurkan untuk mengatasi fobia, karena biasanya dengan terapi bicara saja sudah cukup berhasil. Namun, obat-obatan ini dipergunakan untuk mengatasi efek dari fobia seperti cemas yang berlebihan. (Anonymous, 2009) 21

Fobia sosial dapat berhasil diobati dengan beberapa jenis psikoterapi atau obat. Diantaranya adalah beberapa obat yaitu Monoamine Oxidase Inhibitors, SSRI dan Benzodiazepin. 1. 2. Karena harus membatasi diet dan efek samping yang berbahaya, MAOI tidak lagi menjadi pilihan. SSRI Citalopram tersedia dalam bentuk tablet 20 dan 40 mg. Dosis anjuran untuk fobia sosial adalah 40 mg per hari. Untuk pasien yang sensitif dengan citalopram atau SSRIs lain hendaklah dimulai dengan dosis rendah yaitu 10 mg dan dinaikkan setelah 4 atau 6 hari Fluoxetine Tersedia dalam bentuk tablet 20 dan 40 mg. Selain itu, juga tersedia dalam bentuk larutan, 20 mg per ml. Dosis awal 10 mg pada anak-anak, remaja dan orang tua. Penyesuaian dosis bergantung pada respons klinik dan toleransi efek samping. 3. Benzodiazepin Alprazolam dapat digunakan rata-rata dosis per hari 1 mg. Maksimum sekitar 3 mg per hari untuk orang dewasa,. Rata-rata waktu paruh 6-20 jam. Obat ini berpotensi menimbulkan ketergantungan sehingga penghentiannya dapat membangkitkan kembali gejala awal penyakit. Selain itu, obat ini juga menimbulkan rasa kantuk di siang hari. Meskipun relatif kurang menimbulkan toksisitas pada keadaan kelebihan dosis, penggunaan bersama dengan alkohol dapat fatal. Benzodiazepin lebih dianjurkan untuk menghilangkan anksietas berat dalam penggunaan jangka pendek (Amir, 2007) 2.4.4 Kriteria Diagnostik Kriteria diagnostik untuk fobia sosial menurut DSM-IVT adalah: 1. Ketakutan yang mencolok dan menetap pada satu atau lebih situasi atau performa sosial yang mana seseorang di ekspose pada orang-orang yang tidak familiar atau pada kemungkinan diperhatikan secara cermat oleh orang lain. Ketakutan individual yang membuat orang tersebut akan beraksi pada cara tertentu (atau menunjukkan simtom kecemasan) yang akan membuatnya merasa dipermalukan. Sedangkan pada anak-anak, harus terdapat bukti dari kapasitas hubungan sosial untuk anak seusianya dan

22

orang-orang yang dikenal dan kecemasan harus terjadi dalam setting teman sebaya, tidak hanya pada interaksi dengan orang dewasa. 2. Paparan pada situasi sosial hampir selalu menimbulkan kecemasan, yang mana mungkin berbentuk kecenderungan serangan panik. Sedangkan pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, membeku, atau malu-malu dari situasi sosial dengan orang-orang yang tidak familiar. 3. 4. 5. Orang mengenali bahwa ketakutannya berlebihan atau tidak masuk akal. Sedangkan pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak muncul. Situasi atau performa sosial yang ditakutkan dihindari atau ditahan dengan kecemasan atau distress yang intens. Penghindaran, antisipasi kecemasan, atau distress dalam situasi atau performa sosial yang ditakuti mengganggu aktivitas normal rutin, fungsi akademik, atau aktivitas atau hubungan sosial secara signifikan atau terdapat distress yang mencolok karena memiliki fobia. 6. 7. Pada individu dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan Ketakutan atau penghindaran bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis umum dan lebih baik tidak dilaporkan dengan gangguan mental lain (misalnya gangguan panik anxiety, dengan gangguan atau tubuh tanpa dismorfik, agorafobia, gangguan gangguan separation 8.

perkembangan pervasif, atau gangguan kepribadian skizoid). Jika terdapat kondisi medis secara umum atau gangguan mental lain, ketakutan dalam kriteria A tidak berkaitan pada penyakit tersebut, misalnya ketakutan bukan dari gagap gemetar pada penyakit Parkinson, atau menunjukkan perilaku makan yang abnormal pada Anorexia Nervosa atau Bulimia Nervosa. (Anonymous, 2010) 2.5 Fobia Spesifik 2.5.1 Definisi Fobia spesifik adalah suatu ketakutan yang berlebihan dan tidak rasional dari sesuatu yang sedikit mengancam atau bahkan yang tidak mengancam sama sekali. Beberapa contoh fobia spesifik yang paling sering adalah fobia ketinggian, naik escalator, terowongan, mengemudi di jalan raya, tempat 23

tertutup, air, naik pesawat terbang, anjing, laba-laba, dan darah (National Institute of Mental Health, 2009) 2.5.2 Epidemiologi Fobia spesifik terjadi pada sekitar 19,2 juta warga amerika dan dua kali lebih umum terjadi pada wanita daripada pria. Fobia ini biasanya muncul saat masa kecil atau remaja dan menetap hingga dewasa. Penyebab fobia spesifik belum diketahui secara pasti saat ini, tetapi ada beberapa bukti bahwa keluarga sangat berperan terhadap perkembangan fobia ini pada seseorang (National Institute of Mental Health, 2009). 2.5.3 Gejala Orang dengan fobia spesifik mungkin bisa sangat mudah bermain ski di pergunungan tertinggi di dunia tetapi tidak mampu untuk pergi ke atas gedung lantai lima perkantoran. Orang dewasa dengan fobia spesifik menyadari bahwa ketakutan ini tidak masuk akal, mereka sering berada dalam kondisi harus menghadapi dan memikirkan obyek dan situasi yang mereka takuti. Hal ini tentu saja membuat mereka merasa cemas atau kepanikan yang hebat (National Institute of Mental Health, 2009). Jika obyek atau situasi yang ditakuti dengan mudah dihindari, orang dengan fobia spesifik mungkin tidak akan butuh bantuan. Tetapi jika obyek dan situasi tersebut harus mereka hadapi dan tidak bisa mereka hindari dan bahkan berpengaruh kepada karir dan kehidupan pribadi mereka maka hal ini bisa berdampak buruk dan jelas dibutuhkan terapi (National Institute of Mental Health, 2009). 2.5.4 Terapi Psikoterapi yang cermat dan tepat sasaran dapat mebatu penyembuhan fobia spesifik. Salah satu psikoterapi yang dapat dilakukan adalah exposurebased behavioral therapy (National Institute of Mental Health, 2009). Exposure-based behavioral therapy telah digunakan sejak lama pada penderita fobia spesifik. Penderita secara bertahap dikondisikan menghadapi obyek dan situasi yang ditakuti, pada awalnya bisa menggunakan gambar atau rekaman suara kemudian baru berhadapan langsung. Tidak jarang terapis

24

menyertai dalam kondisi tersebut untuk memberikan dukungan dan bimbingan (National Institute of Mental Health, 2009). CBT dapat dilakukan dengan seijin dan kerjasama penderita ketika penderita telah merasa siap dalam kondisi yang ditakutinya. Agar efektif, terapi harus diarahkan kepada kecemasan atau ketakutan spesifik penderita dan harus sesuai dengan kebutuhannya. Tidak ada efek samping lain selain ketidaknyamanan dan kecemasan yang meningkat (National Institute of Mental Health, 2009). CBT atau terapi perilaku sering dilakukan sekitar 12 minggu. Hal ini dapat dilakukan secara individual atau dengan sekelompok orang yang memiliki masalah yang sama. Terapi kelompok sangat efektif untuk fobia sosial. Seringkali "pekerjaan rumah" diberikan kepada peserta untuk menyelesaikan antar sesi. Ada beberapa bukti bahwa manfaat CBT bertahan lebih lama daripada obat untuk orang dengan gangguan panik, dan hal yang sama mungkin juga dapat terjadi pada OCD, PTSD, dan fobia sosial. Jika terjadi keluhan yang berulang, maka terapi yang sama dapat diulang dan hal ini juga bisa membawa keberhasilan (National Institute of Mental Health, 2009). 2.6 Gangguan Kecemasan Umum 2.6.1 Definisi Gangguan kecemasan umum Generalized Anxiety Disorder (GAD)- atau lebih sering dikenal sebagai neurosa cemas kronis dikarakterisasikan sebagai kronik free-floating anxiety yang diikuti gejala-gejala otonom seperti tremor, takikardi, dan diaphoresis (Anynomous, 2009). 2.6.2 Epidemiologi GAD mengenai 6,8 juta penduduk dewasa di Amerika Serikat dengan perbandingan wanita dua kali lebih banyak dari laki-laki. Gangguan berkembang dan dapat bermula di waktu manapun dari siklus kehidupan seseorang walaupun tahun yang paling beresiko adalah usia anak-anak dan dewasa muda. Terdapat sebuah bukti yang menunjukkan bahwa gen turut berperan dalam proses terjadinya GAD (National Institute of Mental Health, 2009). Prevalensi GAD seumur hidup diperkirakan diderita sebesar 5% penduduk dunia. Akan tetapi pernyataan ini masih diragukan kebenarannya karena sering

25

adanya salah diagnose antara depresi berkepanjangan dengan gangguan kecemasan umum (Anonymous, 2009). 2.6.3 Etiologi Studi pada hubungan keluarga, terutama kembar menunjukkan adanya peranan genetik dalam GAD. Beberapa penemuan mendukung adanya abnormalitas GABA-ergik dan aktivitas noradrenergik (Anonymous, 2009). Munculnya GAD diduga akibat pengaruh faktor genetik, biologi, dan psikososial sebagaimana gangguan emosional lainnya. Sebuah studi pada 1.300 pasangan kembar wanita memberikan hasil 30% menderita GAD. Penelitian lain menujukkan bahwa adanya trauma psikososial pada masa kecil serta rasa keterikatan yang terlalu kuat dengan pengasuh anak (babysitter) menjadi factor pemicu timbulnya GAD di masa dewasa (Brown, OLeary, dan Barlow. 2001). 2.6.4 Gejala Orang dengan Generalized Anxiety Disorder (GAD) melalui hari-hari yang dipenuhi tekanan dan kecemasan yang berlebihan walaupun hanya ada sedikit atau bahkan tidak ada sesuatu yang menimbulkannya. Orang dengan GAD selalu bersiap-siap dalam menghadapi masalah yang belum timbul dan cemas berlebihan tentang masalah kesehatan, keuangan, pekerjaan, ayaupun masalah keluarga. Terkadang, sedikit pemikiran tentang bagaimana akan menjalani sebuah hari sudah dapat menimbulkan kecemasan (National Institute of Mental Health, 2009). Saat tingkat kecemasan masih rendah, orang dengan GAD dapat berfungsi social dan bekerja normal. Akan tetapi, walaupun mereka tidak berada dalam kondisi perlakuan khusus yang mana harus menghindari kondisi-kondisi tertentu, orang dengan GAD memiliki kesulitan untuk menjalani aktivitas sederhana ketika berada dalam tingkat kecemasan tinggi (National Institute of Mental Health, 2009). 2.6.5 Diagnosis GAD didiagnosa ketika seseorang cemas berlebihan terhadap ragam masalah sehari-hari selama sedikitnya 6 bulan. Orang dengan GAD tampak kesulitan mengalihkan perhatiannya terhadap suatu masalah walaupun menyadari bahwa perhatiannya ini akan semakin meningkatkan kecemasannya. 26

Mereka tidak dapat tenang, mudah terkejut dan memiliki kesulitan untuk berkonsentrasi. Sering muncul gangguan tidur. Gejala fisik yang sering menyertai kecemasan meliputi lemas, sakit kepala, tegangan dan nyeri otot, sulit menelan, gemetar, mudah iritasi, berkeringat, mual, dan melayang-layang (National Institute of Mental Health, 2009). Diagnosa berdasarkan DSM-IV adalah: (Brown, OLeary, dan Barlow. 2001)

2.6.6 Terapi 2.6.6.1 Psikoterapi Gangguan kecemasan lama dan depresi sering mengiringi GAD. GAD umumnya diterapi dengan obat-obatan ataupun terapi perilaku kognitif tetapi kondisi berulang harus diterapi dengan lebih lengkap (National Institute of Mental Health, 2009). Pendekatan psikoterapi seperti relaksasi, terapi kognitif, dan cognitivebehavioral therapy (CBT) telah menunjukkan keefektifannya sebagai monoterapi dan dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Psikoterapi didesain untuk membantu mengembangkan strategi kognitif ataupun perilaku agar efektif menghadapi gejala-gejala kognitif dan somatic yang mengganggu fungsi kehidupan normal (Gorman, 2003).

27

Terapi psikososial awal menargetkan manifestasi somatik dari kecemasan, seperti meningkatkan tahanan fisik melalui teknik relaksasi. Ditemukan pula terapi relaksasi yang bersamaan dengan terapi kognitif secara berkesinambungan dapat menurunkan kebutuhan penggunaan obat-obatan sebagai terapi utama (Gorman, 2003). 2.6.6.2 Farmakoterapi 2.6.6.2.1 Antidepresan Antidepressan dikembangkan untuk mengatasi atau mengobati depresi tapi juga efektif digunakan untuk gangguan cemas. Meskipun pengobatan ini dimulai dengan merubah kimia otak setelah dosis pertama, efek penuh akan dicapai setelah melewati beberapa tahap perubahan yaitu sekitar 4-6 minggu sebelum gejala mulai hilang. Hal ini penting untuk melanjutkan pengobatan jangka panjang agar mereka bekerja (National Institute of Mental Health, 2009). 2.6.6.2.1.1 SSRIs Beberapa antidepressant yang terbaru disebut Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs). SSRIs akan merubah level neurotransmitter serotonin di otak yang dimana seperti neurotransmitter lainnya yang akan membantu sel otak berkomunikasi antara satu dengan lainnya (National Institute of Mental Health, 2009). Fluoxetin, sertraline, escitalopram, paroxetine, dan citalopram merupakan SSRIs yang sering digunakan untuk gangguan panik, OCD, PTSD, dan fobia social. SSRIs juga digunakan untuk mengobati gangguan panic ketika berkombinasi dengan OCD, fobia social, atau depresi. Venlafaxine, juga merupakan obat yang berhubungan dengan SSRIs dan digunakan untuk terapi GAD. Pengobatan ini dimulai dengan dosis rendah dan secara bertahap dosisnya dinaikkan sampai muncul efek yang diinginkan (National Institute of Mental Health, 2009). SSRIs memiliki efek samping yang kecil daripada antidepressant tipe lama, tapi beberapa dari mereka dapat menyebabkan nausea ringan atau kegelisahan ketika diminum pertama kali. Tapi gejala-gejala tersebut akan hilang dengan waktu. Beberapa orang yang mengknsumsi SSRIs juga mengalami disfungsi seksual yang dapat dihindari dengan menganti dosis atau mengganti jenis SSRIs yang dikonsumsi (National Institute of Mental Health, 2009).

28

2.6.6.2.1.2 Tricyclics Tricyclics merupakan jenis antidepressant yan lebih tua dari SSRIs dan bekerja sama baiknya dengan SSRIs untuk gangguan cemas daipada OCD. Penggunaan ricyclics juga dimulai dari dosis rendah yang secara bertahap ditingkatkan. Jenis antidepressant ini dapat menyebabkan pusing, mengantuk, mulut kering, dan peningkatan berat badan, yang biasanya dapat dikoreksi dengan merubah dosis atau mengganti denan jenis tricyclics yang lain (National Institute of Mental Health, 2009). Tricyclics meliputi imipiramine yang biasanya diresepkan untuk gangguan panic dan GAD dan clomipramine yang merupakan satu-satunya antidepressant tricyclics yang dapat mengobati OCD (National Institute of Mental Health, 2009).

29

DAFTAR PUSTAKAAmir, Nurmiati , 2007. Cermin Dunia Kedokteran

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/156_10DiagnosisPenggunaanPsikofa rmakaFobiaSosial.pdf/156_10DiagnosisPenggunaanPsikofarmakaFobiaS osial.html. Diakses pada tanggal 13 Agustus 2011 pada pukul 19.30 WIB. Anonymous, 2009. Generalized Anxiety Disorder.

http://www.brown.edu/Courses/BI_278/Other/Clerkship/Didactics/Reading s/gad.pdf Diakses pada tanggal 9 Agustus 2011 pada pukul 11.00 WIB. Anonymous, 2010. http://afbluesea89.wordpress.com/2010/11/01/fobia-sosialpada-anak-dan-remaja/. Diakses pada tanggal 13 Agustus 2011 pada pukul 21.30 WIB. Anonymous, 2011. http://wong168.wordpress.com/2011/05/19/macam-macamtakut-fobia/. Diakses pada tanggal 13 Agustus 2011 pada pukul 21.00 WIB. Brown, OLeary, dan Barlow. 2001. Generalized Anxiety Disorder. Clinical Handbook of Psychological Disorders, Third Edition: A Step-by-Step Treatment Manual, Chapter 4 Edwards, RD. 2011. Posttraumatic Stress Disorder (PTSD).

http://www.medicinenet.com/posttraumatic_stress_disorder/ Gorman, Jack M. 2003. Treating Generalized Anxiety Disorder. Jurnal Clinical Psychiatry 2003;64 (suppl 2) Kalra, Simran K dan Swedo, Susan E. 2009. Children with ObsessiveCompulsive Disorder : Are They Just Little Adults?. National Institute of Mental Health, The Journal of Clinical Investigation, Vol 4, Number 4 Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., & Walters, E.E. (2005). Lifetime prevalence and age of onset distributions of DSM-IV disorders in the

30

National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593-602. National Institut of Mental Health. 2009. Anxiety Disorder. U.S. Department Of Health And Human Services. NIH Publication No. 09 3879 Wollburg E, Kim S, Conrad A, Roth WT: Physiological evaluation of psychological treatments for anxiety. Expert Rev Neurother 2007; 7:12914

31