Laporan Pre-Op 27 Januari 2015

Dr. Iddo Posangi, Sp.AnCoass: Januarita, Resti, Roger

AG/L/55 thn• Dx : Post colisistostomy e.c ikterus obstruktif e.c tumor kaput pankreas

• Jenis Operasi: Laparatomi + Whipple Procedur

• Jenis Anestesi: GA

• Status fisik: ASA 2 ( DM tipe 2, Anemia Hb 10, Bilirubin Total : 2,32,

Bilirubin Direct : 2,16)

• Ax: Nyeri perut kanan 8 bln . Semakin memberat 5 hari SMRS, nyeri

hilang timbul. Demam, mual, muntah, batuk, dan sesak napas (-),

BAB : warna putih keabu-abuan BAK: t.a.k , Nafsu makan: t.a.k

• Makanan yang sering dimakan , nyeri bertambah atau timbul pada saat

makan ?

• RPD: DM tipe 2 sejak november 2014, suntik insulin tdk rutin

GDS 137-160 mg/dL

PF:

• Kes: CM, GCS E4V5M6, TD: 90/60mmHg, N:60x/m, R

28x/m, Sb:35,80C

BB: 60 kg, TB:170 cm, IMT : 20,76

• Kepala : conj. an (+/+), skl ikt (+/+)• Thorax : - I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi

(-)

- P : Stem fremitus ka = ki

- P : Sonor ki = ka

- A : Cor: S I-II reguler, bising (-)

Pulmo: Sp.vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)• Abdomen : datar, terpasang kateter kolesistektomi, BU (+) N,

lemas, Hepar/Lien:ttb• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

PP:

Hb :10 g/dL,

Leukosit :6000/mm3

Hematokrit : 30,2 %

Trombosit :250.000/mm3

Cr : 1,1 mg/dL

Ur : 28

Natrium : 146

Kalium : 4,01

Clorida : 114,3

Bilirubin Total : 2,32

Bilirubin Direct : 2,16

GDP : 144

• EKG kesan : Sinus Bradikardi 55-60x/m

KK/P/8 thn• Dx : Kontraktur (R) Paplitea (S)

• Jenis Operasi: Release Kontraktur

• Jenis Anestesi: GA

• Status fisik: ASA 1

• Ax: KLL 5 tahun yang lalu. Jatuh telentang dengan

siku kaki belakang ter Terdapat bekas luka bakar di

lipatan lutut kaki kiri. Demam, mual, muntah, batuk,

dan sesak napas (-), BAB : t.a.k, BAK: t.a.k , Nafsu

makan: t.a.k

• RPD: -

PF:

• Kes: CM, GCS E4V5M6, TD: 100/70mmHg, N:84x/m,

R24/m, Sb:36,20C

BB: 40 kg, TB:130 cm, IMT : 23,66

• Kepala : conj. an (-/-), skl ikt (-/-)• Thorax : - I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi

(-)

- P : Stem fremitus ka = ki

- P : Sonor ki = ka

- A : Cor: S I-II reguler, bising (-)

Pulmo: Sp.vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)• Abdomen : datar, BU (+) N, lemas, Hepar/Lien:ttb• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

PP:

Hb :14,8 g/dL,

Leukosit :7000/mm3

Hematokrit : 42,4 %

Trombosit :399.000/mm3

Cr : 0,5

Ur : 11

Natrium : 149

Kalium : 4,79

Clorida : 118

GDS : 96

X-foto thoraks Kesan : Cor/Pulmo tidak ada kelainan

EKGKesan : dalam batas normal

DT/P/44thn• Dx : P2A0 44thn dengan kista ovarium multiloculen dextra

• Jenis Operasi: kistektomi

• Jenis Anestesi: GA

• Status fisik: ASA II

• Ax: Nyeri perut kiri bawah 2 bln . Nyeri timbul saat aktifitas.

Haid: teratur, keputihan: (-),perdarahan post coitus : (-), HPHT:

15-01-2015. Demam, mual, muntah, batuk, dan sesak napas

(-), BAB : t.a.k, BAK: t.a.k , Nafsu makan: t.a.k

Operasi payudara tahun 1993 dengan GA, tidak ada masalah

anastesi.

• RPD: Jantung, paru, ginjal, DM, Hipertensi disangkal

PF:

• Kes: CM, GCS E4V5M6, TD: 110/80mmHg, N:88x/m, R24x/m,

Sb:36,80C

BB: 62 kg, TB:152 cm, IMT : 26,83

• Kepala : conj. an (-/-), skl ikt (-/-)• Thorax : - I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi

(-)

- P : Stem fremitus ka = ki

- P : Sonor ki = ka

- A : Cor: S I-II reguler, bising (-)

Pulmo: Sp.vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)• Abdomen : datar, BU (+) N, lemas, massa (-) Hepar/Lien:ttb

• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

PP:

Hb :14,0 g/dL,

Leukosit :8200/mm3

Hematokrit : 42,4 %

Trombosit :333.000/mm3

Cr : 0,8

Ur : 21

Natrium : 148

Kalium : 5,13

Clorida : 114,7

Albumin : 4,8

X-foto thoraks Kesan : Cor/Pulmo tidak ada kelainan

EKGKesan : dalam batas normal

USGKesan: kista ovarium dextra kulklokuler+mioma uteri kecil.