Anemia yang Disebabkan Kekurangan Zat Gizi

EUNIKE

102010203

Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

Pendahuluan

Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh

dunia, di samping sebagai masalah utama masyarakat, terutama di negara berkembang.

Kelainan ini merupakan penyebab debilitas kronik yang mempunyai dampak besar terhadap

kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan fisik.1

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit

sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang

cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia

ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit (red cell

count).1

Kekurangan zat gizi yang dapat menyebabkan anemia sebagai gejala utamanya adalah

kekurangan zat gizi mikro, seperti mineral dan vitamin. Kedua unsure gizi ini diperlukan,

baik dalam proses pembentukan hemoglobin, seperti vitamin-vitamin tertentu, maupun

sebagai bahan yang akan menjadi bagian hemoglobin itu sendiri, seperti besi (Fe).2

Dalam makalah ini akan dijelaskan berbagai macam jenis anemia yang disebabkan

oleh kekurangan zat gizi, seperti besi (Fe), vitamin B12, dan asam folat. Tujuan dari

penulisan makalah ini adalah untuk membantu pembaca lebih memahami tentang anemia

karena kekurangan zat gizi, dan mengetahui cara mengatasi hal tersebut, karena hal ini masih

sangat sering terjadi khususnya di Indonesia.

Alamat Korespondensi : Universitas Kristen Krida Wacana Fakultas Kedokteran (Kampus II) Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat ;

Website : www.ukrida.ac.id ; NIM : 102010203; Email : eunikeharnadi@gmail.com

Anamnesis

Dalam setiap melakukan pemeriksaan terhadap pasien, hal pertama yang harus

dilakukan adalah anamnesis atau tanya jawab dengan pasien tersebut. Hanya dengan

anamnesis yang terarah hampir 80-90% diagnosis sudah dapat di tentukan, dan mungkin akan

diperkuat dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Yang perlu ditanyakan pada pasien

anemia adalah gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri

dada, atau tanpa gejala? Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Adakah

petunjuk mengenai penyebab anemia? Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe.

Adakah gejala yang konsisten dengan malabsorpsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah

dari saluran cerna (tinja gelap, darah per rektal, muntah ‘butiran kopi’)? Jika pasien seorang

wanita, adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan? Tanyakan frekuensi dan durasi

menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut. Adakah sumber kehilangan darah yang

lain?3

Selain itu riwayat penyakit dahulu dan penyelidikan fungsional juga perlu ditanyakan.

Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya? Adakah riwayat penyakit kronis

(misalnya artritis reumatoid atau gejala yang menunjukkan keganasan)? Adakah tanda-tanda

kegagalan sumsum tulang (memar, perdarahan, dan infeksi yang tak lazim atau rekuren)?

Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada defisiensi vitamin B12

subacute combined degeneration of the cord [SACDOC])? Adakah alasan untuk mencurigai

adanya hemolisis (misalnya ikterus, katup buatan yang diketahui bocor)? Adakah riwayat

anemia sebelumnya atau pemeriksaan penunjang seperti endoskopi gastrointestinal? Adakah

disfagia (akibat lesi esofagus yang menyebabkan anemia atau selaput pada esofagus akibat

anemia defisiensi Fe)?3

Perlu juga mengetahui riwayat penyakit pada keluarga, Adakah riwayat anemia dalam

keluarga? Khususya pertimbangkan penyakit sel sabit, talasemia, dan anemia hemolitik yang

diturunkan. Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangkan kemungkinan infesi parasit

(misalya cacing tambang dan malaria). Riwayat obat-obatan tertentu berhubungan dengan

kehilangan darah (misalnya OAINS menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang

akibat obat sitotoksik) juga perlu ditanyakan.3

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, harus dilihat kondisi umum pasien dari kepala hingga ujung

kaki, dan juga periksa tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh, tekanan darah, frekuensi denyut

nadi, dan pernapasan. Perhatikan apakah pasien terlihat sakit ringat atau berat, apakah pasien

sesak napas atau syok akibat kehilangan darah akut. Adakah tanda-tanda anemia? Lihat

apakah konjungtiva anemis dan telapak tangan pucat. Adakah koilonika (kuku ‘seperti

sendok’) atau keilitis angularis seperti yang ditemukan pada defisiensi Fe yang sudah

berlangsung lama?3

Adakah tanda-tanda ikterus (akibat anemia hemolitik)? Adakah bintik-bintik di

sirkumoral (sindrom Osler-Weber-Rendu)? Adakah telangiektasia (telangiektasia hemoragik

herediter)? Adakah tanda-tanda kerusakan trombosit (misalnya memar, petekie)? Adakah

tanda-tanda leukosit abnormal atau tanda-tanda infeksi? Adakah tanda-tanda keganasan?

Adakah penurunan berat badan baru-baru ini, massa, jari tabuh, ata limfadenopati? Adakah

hepatomegali, splenomegali, atau massa abdomen? Apakah hasil pemeriksaan rektal normal?

Adakah darah samar pada feses (faecal occult blood [FOB])? Adakah tanda-tanda neuropati

perifer? (Ini menunjukkan defisiensi vitamin B12 atau folat).3

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium merupakan penunjang diagnostic pokok dalam diagnosis

anemia. Pemeriksaan itu terdiri dari : 1) pemeriksaan penyaring (screening test); 2)

pemeriksaan darah seri anemia; 3) pemeriksaan sumsum tulang; 4) pemeriksaan khusus.1

Pemeriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari pengukuran kadar hemoglobin

(Hb), indeks eritrosit, dan hapusan darah tepi. Dari sini dapat dipastikan adanya anemia serta

jenis morfologik anemia tersebut, yang sangat berguna untuk pengarahan diagnostik lanjut.

Kadar Hb, jumlah eritrosit dan nilai hematokrit setiap individu tergantung beberapa faktor,

antara lain usia, jenis kelamin, metode pemeriksaan, dan domisili (letak geografis).

Perhatikan tabel 1.4

Tabel 1. Kadar Hb, Hematokrit, dan Jumlah Eritrosit Normal

Kadar Hb Hematokrit Jumlah Eritrosit

Pria dewasa 14-17 g/dL 42-53% 4,6-6,2 juta/µL

Wanita dewasa 12-15 g/dL 38-46% 4,2-5,4 juta/ µL

Anak-anak

(3 bulan-13 tahun)

10-14,5 g/dL 31-43% 3,8-5,8 juta/ µL

Kadar Hb pada bayi lebih tinggi daripada orang dewasa dan kadar Hb pria lebih tinggi

daripada wanita. Kadar Hb penduduk yang berdomisili pada dataran tinggi lebih tinggi

daripada di dataran rendah. Pada ketinggian 2000 m terjadi peningkatan kadar Hb sebanyak 1

g/dL dan pada ketinggian 3000 m, kadar Hb meningkat 2 g/dL.4

Pemeriksaan indeks eritrosit salah satunya adalah pemeriksaan nilai eritrosit rata-rata,

yang terdiri dari 3 jenis pemeriksaan, yaitu: Volume Eritrosit Rata-rata (Mean Corpuscular

Volume, MCV), Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (Mean Corpuscular Hemoglobin, MCH), dan

Konsentrasi Eritrosit Rata-rata (Mean Corpuscular Concentration, MCHC). Untuk

pemeriksaan ini diperlukan data hasil pemeriksaan kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan

hitung eritrosit (juta/µL).

Pemeriksaan darah seri anemia meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit,

dan laju endap darah (LED). Selanjutnya untuk pemeriksaan sumsum tulang perlu adanya

indikasi yang jelas sebelum melakukannya. Pemeriksaan ini memberikan informasi yang

sangat berharga mengenai keadaan sistem hematopoesis. Pemeriksaan sumsum tulang mutlak

diperlukan untuk diagnosis anemia aplastik, anemia megaloblastik, serta kelainan hematologi

yang dapat mensupresi sistem eritoid.1

Untuk pemeriksaan khusus hanya dikerjakan atas indikasi khusus misalnya pada

anemia defisiensi besi, maka dapat dilakukan pemeriksaan Serum Iron (SI), daya ikat besi

total (Total Iron Binding Capacity, TIBC), saturasi transferin, kadar feritin serum, dan

pemeriksaan hemosiderin sumsum tulang.

Pemeriksaan SI, mengukur kadar besi serum yang terikat dengan transferin. Hasil

pemeriksaan SI dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain pemasukan, pengeluaran,

penggunaan zat besi, usia, jenis kelamin, dan waktu pengambilan sampel. Kadar SI lebih

tinggi pada pagi hari. Peningkatan SI dijumpai pada anemia akibat pembentukan Hb

terganggu, seperti anemia aplastik, anemia sideroblastik, anemia hemolitik, eritropoiesis yang

tidak efektif (misal: anemia pernisiosa, talasemia), hemosiderosis, hemokromatosis dan

hepatitis/kelainan hepar. Sedangkan penuruan kadar SI dapat dijumpai pada keadaan fisiologi

seperti, kehamilan, neonatus 2-3 bulan, dan masa haid. Pada keadaan patologi seperti, anemia

defisiensi besi, penyakit menahun, keganasan.4

Pemeriksaan TIBC, mengukur banyaknya besi yang dapat diikat transferin bila serum

dijenuhkan dengan besi. Pada keadaan normal rasio SI:TIBC = 1:3. Keadaan fisiologi yang

disertai dengan peningkatan TIBC adalah kehamilan dan penggunaan pil KB. Keadaan

patologi yang disertai peningkatan TIBC adalah anemia defisiensi besi. Sedangkan keadaan

fisiologi yang disertai penurunan TIBC adalah neonatus. Sedangkan pada kondisi patologi

adalah infeksi kronik atau akut, hemosiderosis, hemokromatosis, anemia sideroblastik,

anemia hemolitik, dan anemia pernisiosa.4

Pemeriksaan saturasi transferin, untuk mengukur presentase transferin yang berikatan

dengan besi. Pada keadaan normal, 20-45% transferin jenuh oleh besi. Pada defisiensi besi

saturasi transferin menurun hingga < 5%. Pemeriksaan kadar feritin serum merupakan

indikator awal untuk mendeteksi adanya defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi

hemosiderin sumsum tulang kosong/minimal.4

Diagnosis

Seperti pada kasus yang ada yaitu, wanita usia 35 tahun datang dengan keluhan

mudah lelah sejak 3 bulan terakhir, dan diketahui bahwa pasien berdiet dan berhasil

menurunkan 5 kg dalam waktu 4 bulan ini dengan diet dan olahraga, kemungkinan diagnosis

dari wanita ini adalah anemia karena kekurangan zat gizi karena diet yang dilakukannya,

namun zat gizi mana yang kurang belum dapat dipastikan dengan jelas, karena belum adanya

hasil pemeriksaan penunjang yang jelas, maka diagnosis kerja belum dapat ditegakkan, dan

hanya dapat diambil beberapa diagnosis banding seperti anemia defisiensi besi, anemia

defisensi vitamin B12, dan anemia defisensi asam folat.

Anemia Defisiensi Besi

Etiologinya, dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan

absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun yang dapat berasal dari saluran

cerna (tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker colon,

divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang), saluran genitalia perempuan

(menorrhagia atau metrorhagia), hematuria, hemoptoe. Bisa juga karena factor nutrisi, yaitu

berkurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi yang tidak baik (makanan

banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging). Kebutuhan besi meningkat seperti pada

prematuritas anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan, dan adanya gangguan absorpsi

besi yang bisa disebabkan oleh gastrektomi, tropical sprue, atau kolitis kronik.5

Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai baik di

klinik maupun di masyarakat, dan sangat sering pada negara berkembang. Dari berbagai data

yang dikumpulkan sampai saat ini, didapatkan gambaran prevalensi anemia defisiensi besi

seperti yang tertera pada tabel 2.5

Tabel 2. Prevalensi Anemia Defisiensi Besi di Dunia

Afrika Amerika Latin Indonesia

Laki-laki dewasa 6% 3% 16-50%

Wanita tidak hamil 20% 17-21% 25-48%

Wanita hamil 60% 39-46% 46-92%

Terdapat tiga mekanisme regulasi absorpsi besi dalam usus, yaitu regulator dietetik,

absorpsi besi dipengaruhi oleh jenis diet dimana besi terdapat. Diet dengan bioavailabilitas

tinggi yaitu besi heme, besi dari sumber hewani, serta adanya factor enhancer akan

meningkatkan absorpsi besi. Sedangkan besi dengan bioavailabilitas rendah adalah besi non-

heme, besi yang berasal dari sumber nabati dan banyak mengandung inhibitor akan disertai

prosentase absorpsi besi yang rendah. Regulator simpanan, penyimpanan besi diatur melalui

besarnya cadangan besi dalam tubuh. Penyerapan besi rendah jika cadangan besi tinggi, dan

sebaliknya. Regulator eritropietik, besar absorpsi besi berhubungan dengan kecepatan

eritropoesis. Erythropoietic regulator mempunyai kemampuan regulasi absorpsi besi lebih

tinggi dibandingkan dengan stores regulator. Eritropoesis inefektif (peningkatan eritropoesis

tetapi disertai penghancuran precursor eritrosit dalam sumsum tulang), seperti misalnya pada

thalasemia atau hemoglobinopati lainnya, disertai peningkatan absorpsi besi lebih besar

dibandingkan dengan peningkatan eritropoesis akibat destruksi eritrosit di darah tepi, seperti

misalnya pada anemia hemolitik autoimun.5

Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang tertutup yang diatur oleh

besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilangan besi fisiologi bersifat tetap. Besi yang

diserap usus setiap hari sekitar 1-2 mg, ekskresi besi terjadi dalam jumlah yang sama melalui

eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dengan besi yang

dimobilisasi dari makrofag dalam sumsum tulang sebesar 22 mg untuk dapat memenuhi

kebutuhan eritropoesis sebanyak 24 mg per hari. Eritrosit yang terbentuk secara efektif yang

akan beredar melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg, sedangkan besi sebesar 7 mg akan

dikembalikan ke makrofag karena terjadinya eritropoesis inefektif.5,6

Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defisiensi besi dapat

dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu: 1) deplesi besi (iron depleted state), cadangan besi

menurun tetapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu; 2) eritropoesis defisiensi

besi, cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu, tetapi belum

timbul anemia secara laboratorik; 3) anemia defisiensi besi, cadangan besi kosong disertai

anemia defisiensi besi.5

Patogenesis. Simpanan besi tubuh umumnya cukup untuk dipakai selama beberapa

tahun, tetapi pada orang sehat tetap terjadi pengeluaran besi secara terus-menerus sehingga

keseimbangan besi bergantung pada asupan dan penyerapan yang adekuat. Besi ditemukan

terutama di hemoglobin dan disimpan di sebagian besar sel tubuh sebagai feritin, suatu

kombinasi besi dan protein apoferitin. Besi juga disimpan sebagai hemosiderin, yaitu feritin

dengan sebagian selubung protein apoferitin yang terlepas. Besi juga terdapat di mioglobin,

protein penyimpan oksigen di otot rangka. Akhirnya, besi diangkut dalam darah terikat pada

protein pembawanya, yaitu transferin.5-7

Peran utama besi adalah sebagai ion di bagian tengah molekul pengangkut oksigen,

heme. Besi yang terdapat secara stabil dalam bentuk fero oleh atom-atom lain di heme,

mengikat oksigen secara reversibel. Setiap subunit protein pada hemoglobin mengandung

satu molekul heme, karena hemoglobin mengandung satu tetramer, empat molekul besi

diperlukan di setiap unit hemoglobin. Jika terjadi defisiensi besi, tahap akhir dalam sintesis

heme akan terganggu. Pada tahap ini, besi fero disisipkan ke dalam protoporfirin IX oleh

enzim ferokelatase, jika sintesis heme terganggu, produksi heme menjadi inadekuat.

Biosintesis globin dihambat oleh defisiensi heme melalui heme-regulated translational

inhibitor (HRI). Peningkatan aktivitas HRI (akibat defisiensi besi) menghambat factor inisiasi

transkripsi utama untuk sintesis heme, eIF2. Karena itu, jumlah heme dan rantai globin yang

tersedia untuk setiap prekursor sel darah merah berkurang. Hal ini secara langsung

menyebabkan anemia, yaitu penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah.7

Gejala umum anemia yang disebut juga sindrom anemia dijumpai pada anemia

defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dL. Gejala ini berupa badan

lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga berdenging. Pada anemia

defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-lahan sering

kali sindroma anemia tidak terlalu menyolok dibandingkan dengan anemia lain yang

penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat, oleh karena mekanisme kompensasi

tubuh dapat berjalan dengan baik. Anemia bersifat simptomatik jika hemoglobin telah turun

di bawah 7 gr/dL. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien yang pucat, terutama konjungtiva

dan jaringan di bawah kuku.5

Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, dan tidak dijumpai pada anemia lain

adalah koilonychias kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertical

dan menjadi cekung sehingga mirip sendok, atrofi papil lidah sehingga permukaan lidah

menjadi licin dan mengkilap, stomatitis angularis (cheilosis) adanya peradangan pada sudut

mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan, disfagia karena kerusakan

epitel hipofaring, pica yaitu keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti tanah

liat, es, lem, dll. Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga Paterson Kelly adalah kumpulan

gejala yang terdiri dari anemia hipokromik miktositer, atrofi papil lidah, dan disfagia.5

Secara laboratories untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai

kriteria sebagai berikut: anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV

<80 fl dan MCHC < 31%, dua dari tiga parameter berikut, yaitu: 1) besi serum < 50mg/dL; 2)

TIBC > 350 mg/dL; 3) saturasi transferin < 15%, feritin serum < 20 mg/L, pewarnaan

sumsum tulang dengan biru prusia menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin)

negatif, atau dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang

setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dL.5,8

Penatalaksanaan anemia defisiensi besi jika tidak ada perdarahan aktif, biasanya

hanya diperlukan terapi besi oral, yaitu preparat besi seperti sulfas ferosus 200 mg, tiga kali

sehari sebelum makan. Terapi ini menjadi pilihan utama karena efektif, murah, dan aman.

Setiap 200 mg sulfas ferosus mengandung 66 mg besi elemental. Pemberian tiga kali sehari

mengakibatkan absorpsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis dua sampe

tigal kali normal. Efek samping yang sering timbul adalah gangguan gastrointestinal , dan hal

ini dapat mengurangi kepatuhan pasien. Pengobatan besi diberikan 3 sampai 6 bulan, ada

juga yang menganjurkan sampai 12 bulan, setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi

cadangan besi tubuh. Dosis pemeliharaan yang diberikan adalah 100 sampai 200 mg. Jika

tidak diberi dosis pemeliharaan, anemia sering kambuh kembali.5,8

Selain itu untuk membantu penyerapan besi dapat diberikan preparat vitamin C, tetapi

dapat meningkatkan efek samping terapi. Dianjurkan pemberian diet yang banyak

mengandung hati dan daging yang banyak mengandung zat besi.5

Untuk penatalaksanaan non medikamentosa ada beberapa hal yang perlu diperhatikan

seperti diet, sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang

berasal dari protein hewani. Pada anemia defisiensi besi jarang sekali perlu dilakukan

transfusi darah, indikasi untuk ini adalah adanya penyakit jantung anemik dengan ancaman

payah jantung, anemia sangat simtomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat

menyolok, pasien memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat seperti pada

kehamilan trimester akhir atau preoperasi.5

Mengingat tingginya prevalensi anemia defisiensi besi, terutama di Indonesia, maka

diperlukan tindakan pencegahan terpadu seperti, pendidikan kesehatan yaitu kesehatan

lingkungan, penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang bergizi agar

memenuhi kebutuhan zat besi. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber

perdarahan kronik paling sering dijumpai di daerah tropis. Suplementasi besi, yaitu

pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak

balita. Di Indonesia diberikan pada perempuan hamil dan anak balita memakai pil besi dan

folat. Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu mencampurkan besi pada bahan

makanan.5

Pada anemia defisiensi besi prognosisnya baik, bila penyebab anemianya hanya

kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang

adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinisnya akan membaik dengan pemberian preparat

besi.

Anemia Defisiensi Vitamin B12

Kadar vitamin B12 atau kobalamin di dalam tubuh yang tidak memadai menyebabkan

anemia makrositik megaloblastik yang secara hematologis mirip dengan anemia defisiensi

asam folat. Namun, defisiensi vitamin B12 juga menyebabkan gangguan demielinisasi yang

melibatkan saraf perifer dan akhirnya medulla spinalis. Hal ini sering dijumpai pada wanita

usia 40-70 tahun, perjalanan penyakit lambat dan disertai gangguan saraf perifer.4,9

Etiologi. Diantara berbagai kemungkinan penyebab defisiensi kobalamin,

malabsorpsi adalah penyebab tersering dan terpenting. Defisiensi kobalamin dalam makanan

terbatas hanya pada orang yang benar-benar vegetarian. Zat gizi ini banyak terdapat dalam

makanan hewani, termasuk telur dan produk susu. Penyebab terbanyak di Inggris adalah

kurangnya faktor intrinsik untuk absorpsi, dan merupakan akibat antibodi sel parietal, dan

antibodi faktor intrinsik. Selain itu yang penyebab yang jarang lainnya adalah gastrektomi,

lipatan usus halus yang tidak diketahui, penyakit Crohn yang mengenai permukaan absorpsi

di ileum terminal, Diphyllobothrium latum sejenis cacing pita yang mengkonsumsi vitamin

B12. Simpanan vitamin B12 bisa bertahan 3-4 tahun.8,9

Penyebab tersering dari anemia defisiensi vitamin B12 ini adalah kurangnya atau

gangguan dari faktor intrinsik (IF), yang berperan penting untuk pencernaan peptik

menyebabkan pembebasan vitamin B12 makanan, yang kemudian terikat ke protein pengikat

B12 yang berasal dari liur, atau kobalofilin (R binders). Kompleks R-B12 diangkut ke

duodenum dan dipecah oleh protease pankreas, B12 yang dibebaskan melekat ke IF yang

dikeluarkan sel parietal mukosa fundus lambung. Komplek IF-B12 melewati ileum distal

tempat zat ini melekat ke reseptor IF, diikuti oleh absorpsi vitamin B12, setelah diserap

kemudian diikat oleh protein pengangkut yang disebut transkobalamin yang kemudian

menyalurkan vitamin ini ke hati dan sel tubuh lainnya. Apabila terjadi gangguan atau

kurangnya faktor intrinsik, maupun kurangnya intake vitamin B12, maka perjalanan tersebut

akan terhambat, sehingga mengganggu fungsi yang lainnya. Gangguan sintesis IF bisa

disebabkan oleh suatu reaksi autoimun terhadap sel parietal dan IF itu sendiri, menyebabkan

atrofi mukosa lambung.9

Keluhan utama pasien anemia defisiensi vitamin B12 adalah kelelahan dan letargi,

walaupun pucat mungkin ditemukan secara kebetulan, atau dari gambaran darah yang

ditemukan di laboratorium. Pada defisiensi vitamin B12 yang kronis dan berat, yang jarang

terjadi, kulit berwarna kuning pucat, rambut putih seperti salju, dan sklera bisa sedikit ikterik

akibat hemolisis ringan. Bisa ada nyeri tekan di lidah, yang licin dan berwarna merah karena

atrofi mukosa. Neuropati perifer mungkin merupakan keluhan utama disertai nyeri atau baal

pada kaki saat berjalan. Kemudian bisa timbul gambaran degenerasi gabungan subakut

medulla spinalis. Gagal jantung sering ditemukan jika anemia tampak jelas. Limpa kadang-

kadang teraba.8

Pada pemeriksaan penunjang mungkin hemoglobin sangat rendah, sekitar 3-4 g/dL

atau kurang. Apus darah menunjukkan gambaran makrositik biasanya disertai anisositosis

dan poikilositosis, dan MCV biasanya > 100 fl. Jumlah total leukosit bisa menurun karena

berkurangnya jumlah limfosit dan neutrofil. Bisa juga disertai dengan penurunan trombosit.

Retikulosit biasanya tidak meningkat kecuali setelah dimulainya pengobatan. Sumsum tulang

hiperseluler, dengan metamielosit raksasa dan megaloblas. Jika diduga terjadi kekurangan,

maka dilakukan pengukuran kadar vitamin B12 dalam darah, jika sudah pasti berkurang, bisa

dilakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebabnya. Contohnya: darah diambil untuk

memeriksa adanya antibody terhadap faktor intrinsik. Lalu pemeriksaan yang lebih spesifik,

yaitu analisa lambung, dimasukkan selang nasogastrik, lalu suntikkan pentagastrin (hormon

yang merangsang pelepasan faktor intrinsik) ke dalam sebuah vena. Selanjutnya ambil contoh

cairan lambung dan diperiksa untuk menemukan adanya faktor intrinsik.8

Jika penyebabnya belum pasti, bisa dilakukan tes Schilling. Diberikan sejumlah kecil

vitamin B12 radioaktif per-oral dan diukur penyerapannya. Kemudian diberikan faktor

intrinsik dan vitamin B12, lalu penyerapannya diukur kembali. Jika vitamin B12 diserap

dengan faktor intrinsik, tetapi tidak diserap tanpa faktor intrinsik, maka diagnosisnya pasti

Anemia pernisiosa.8,9

Untuk pengobatan, vitamin B12 diberikan dalam bentuk hidroksikobalamin 1 mg,

lima kali dengan interval 2 hari dan kemudian tiap 3 bulan sekali seumur hidup. Respon

sumsum tulang terhadap terapi sangat cepat dengan respons retinokulosit awal maksimal

pada hari keempat sampai keenam. Hemoglobin menyusul dan naik sekitar 1 g/dL setiap 1-2

minggu. Leukosit dan trombosit menjadi normal dalam sekitar 7 hari. Gambaran neurologis

dari defisiensi vitamin B12, biasanya membaik sampai derajat tertentu, kelainan sensorik

mungkin membaik lebih sempurna dibandingkan motorik, dan neuropati perifer lebih

daripada mielopati. Selain itu perlu diperhatikan diet sehari-hari agar dapat memenuhi

kebutuhan vitamin B12.8

Anemia Defisiensi Asam Folat

Anemia megaloblastik akibat kekurangan asam folat jarang ditemukan, walaupun

ternyata banyak orang yang simapanan folatnya minimal. Yang berisiko mengalami kelainan

klinis defisiensi folat adalah mereka yang dietnya kurang memadai (golongan ekonomi

lemah, fakir miskin, dan usia lanjut) dan yang kebutuhan metaboliknya meningkat

(perempuan hamil dan pasien dengan anemia hemolitik kronis).8,9

Asam folat dapat ditemukan hampir di semua makanan, tetapi mudah rusak setelah

10-15 menit dimasak. Oleh karena itu, sumber terbaik folat adalah buah dan sayur segar atau

disimpan beku yang dimakan mentah atau setengah matang.9

Penyebab defisiensi asam folat adalah diet yang inadekuat, malabsorpsi, peningkatan

kebutuhan misal pada kehamilan, laktasi, prematuritas, anemia hemolitik, keganasan,

inflamasi kronis, hipertiroidisme. Penggunaan obat-obat tertentu seperti fenitoin, primidon,

fenobarbital, kontrasepsi oral, methotrexate. Bisa juga karena defisiensi enzim bawaan,

alkoholisme, penyakit hati.10

Sebagian besar asam folat dari makanan masuk dalam bentuk poliglutamat. Absorpsi

terjadi sepanjang usus halus, terutama di duodenum dan jejunum proksimal dan 50-80% di

antaranya dibawa ke hati dan sumsum tulang. Folat diekskresi melalui empedu dan urin. Di

mukosa usus halus, poliglutamat dari makanan akan dihidrolisis oleh enzim pteroil

poliglutamathidrolase menjadi monoglutamat yang kemudian mengalami reduksi/ metilasi

sempurna menjadi 5 metil tetrahidrofolat (5-metil THF). Metil THF masuk ke dalam sel dan

mengalami demetilasi dan konjugasi. Dengan bantuan enzim metil transferase, 5-metil THF

akan melepaskan gugus metilnya menjadi tetrahidrofolat (THF). Metilkobalamin akan

memberikan gugus metil tersebut kepada homosistein untuk membentuk asam amino

metionin.10

Bila terjadi defesiensi folat, proses remetilasi homosistein terganggu, sehingga

homosistein tidak dapat diubah menjadi metionin, yang pada akhirnya akan berakibat

terjadinya peningkatan kadar homosistein di dalam darah. Peningkatan kadar homosistein

total plasma juga dianggap sebagai salah satu faktor risiko penyakit kardiovaskular. Dari

hasil penelitian suplementasi 500 ug asam folat per hari dapat menyebabkan terjadinya

penurunan kadar homosistein total plasma terutama pada dua minggu pertama.

Hiperhomosisteinemi pada ibu hamil dapat menyebabkan terjadinya trombus pada arteri

spiralis endometrium dan miometrium yang berakibat infark dan insufisiesi plasenta. Mutasi

gen pengatur metabolisme homosistein menyebabkan kelainan pembuluh darah koroner.10

Anemia terjadi secara perlahan dan berkaitan dengan gejala nonspesifik, seperti rasa

lemah dan mudah lelah. Gejala klinis lain berupa glositis (lidah pucat dan licin), stomatitis

angularis, diare/konstipasi, anoreksia, ikterus ringan, sterilitas, pigmentasi melalui pada kulit.

Kegagalan penutupan neural tube dapat terjadi di daerah cranial dan spinal mengakibatkan

anensefalus, meningokel, ensefalokel, spina bifida dan hidrosefalus. Namun gejala kelainan

saraf tidak terjadi pada defisiensi asam folat.10

Pembedaan antara anemia defisiensi fokat dan vitamin B12 paling baik ditentukan

dengan melakukan pemeriksaan folat dan vitamin B12 serum serta penentuan kada folat

eritrosit. Cara pengukuran folat plasma dan eritrosit terbaru ialah dengan menggunakan cara

microbiological assay atau competitive binding technique. Kadar asam folat serum normal

sekitar 9-45 nm (3-16 mg/ml). Defisiensi asam folat ditegakkan bila kadar asam folat serum

kurang dari 3 mg/ml dan asam folat eritrosit kurang dari 100 mg/ml.9,10

Penggunaan terapi asam folat dalam klinik terbatas pada pencegahan dan pengobatan

defisiensi vitamin. Penggunaan asam folat secara efektif tergantung pada keakuratan

diagnosis dan pemahaman mengenai mekanisme terjadinya penyakit. Prinsip-prinsip umum

yang perlu diperhatikan: pemberian asam folat profilaksis harus dengan indikasi yang jelas,

pada setiap pasien dengan defisiensi asam folat, harus dicari penyebabnya dengan teliti,

sebaiknya merupakan terapi yang spesifik, dan folat tidak dapat memperbaiki kelainan

neurologis, yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12.

Folat tersedia sebagai asam folat dalam bentuk tablet 0,1, 0,4, 10, 20 dan dalam

bentuk injeksi asam folat 5 mg/cc. Selain itu terdapat pula dalam berbagai sediaan

multivitamin dan mineral. Pengobatan pasien dengan anemia megaloblastik akut berupa asam

folat 1-5 mg intra muskular dan dilanjutkan dengan maintenance 1-2 mg/hari oral selama 1-2

minggu. Pemberian asam folat secara oral dengan dosis 0,5-1 mg sehari pada pasien anemia

megaloblastik umumnya memuaskan. Terapi profilaktiks pada bayi prematur 50 mg/hari.

Terapi selama 4 bulan biasanya cukup untuk memperbaiki gejala klinis dan untuk mengganti

sel darah. Namun bila penyebab defisiensi belum dapat diatasi, perlu terapi yang lebih lama.

Rekomendasi dari US Public Health Service (USPHS), semua wanita usia subur harus

mengkonsumsi 400mg (0,4 mg) asam folat/hari untuk mencegah neural tube defect (NTD).

Pemberian sejak 1 bulan konsepsi sampai kehamilan trimester pertama dapat mencegah NTD

50% atau lebih. Pada wanita hamil yang pernah melahirkan anak dengan NTD dianjurkan

untuk diberikan asam folat 4-5mg/hari sejak 1 bulan sebelum konsepsi sampai kehamilan

trimester pertama.10

Prognosis defisiensi asam folat umumnya baik. Diagnosis dini dan pengobatan yang

cepat diberikan, maka respon terapi akan terjadi dengan cepat.10

Kesimpulan

Anemia merupakan

Daftar Pustaka

1. Bakta IM. Pendekatan terhadap pasien anemia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi

I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. Edisi ke-5. Jakarta:

Interna Publishing, 2009.h.1109-11.

2. Sadikin Mohamad. Biokimia darah. Jakarta: Widya Medika, 2002.h.33-5.

3. Gleadle, J. Anemia. Dalam: At a Glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:

Penerbit Erlangga, 2005. h. 41-2.

4. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik

hematologi. Jakarta: Biro Publikasi FK Ukrida, 2007. h.103-15.

5. Bakta IM, Suega K. Dharmayuda TG. Anemia defisiensi besi. Dalam: Sudoyo AW,

Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II.

Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing, 2009.h.1127-36.

6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N.Robbins & cotran dasar patologis penyakit. Edisi ke-7.

Jakarta: EGC, 2009.h.658-65.

7. McPhee SJ, Ganong WF. Patofisiologi penyakit: pengantar menuju kedokteran klinis.

Edisi ke-5. Jakarta: EGC, 2010.h.138-9.

8. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture notes: kedokteran klinis. Edisi ke-6. Jakarta:

Erlangga, 2005.h.354-8.

9. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi robbins volume 2. Edisi ke-7.

Jakarta: EGC, 2007.h.461-64.

10. Tangkilisan HA, Rumbajan D. Defisensi asam folat. Edisi Juni 2002. Diunduh dari

http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/4-1-5.pdf, 20 April 2013.