DIAGNOSIS LABORATORIK

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM

 Dr Farida Amin SpPK

Definisi anemia

• Ketidak mampuan darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen.

• Kadar hemoglobin di bawah nilai rujukan (nilai normal), sesuai dengan jenis kelamin, umur, tinggi tempat dan metoda pemeriksaan yang dipakai.

Tabel 1. Nilai rujukan kadar hemoglobin pada berbagai umur dan jenis kelamin( WHO dan Menkes RI 736 a/menkes/XI/1989)-------------------------------------------------------------------------------------Bayi baru lahir 13.5 ± 3 g/dLBayi 3 bulan 11.5 ± 2 g/dLAnak usia 1 tahun 12.0 ± 1.5 g/dLAnak usia 10-12 tahun 13.0 ± 1.5 g/dLWanita tidak hamil 14.0 ± 2.5 g/dLPria dewasa 15.5 ± 2.5 g/dL Batas bawah kadar hemoglobin untuk anemia di Indonesia Anak prasekolah 11 g/dLAnak sekolah 12 g/dLWanita hamil 11 g/dLIbu menyusui ( 3 bulan postpartum) 12 g/dLWanita dewasa 12 g/dLPria dewasa 13 g/dL ------------------------------------------------------------------------------------

KLASIFIKASI ANEMIA Digolongkan berdasarkan etiologi (penyebab) dan morfologi eritrosit. I. Menurut etiologi : 1. Anemia karena kehilangan darah- Akut- Menahun

2. Anemia karena gangguan produksi eritrosit- gizi : kekurangan protein, asam folat, besi, vitamin B12 dan lain-lain- kegagalan sumsum tulang memproduksi eritrosit : anemia aplastik,

anemia pada keganasan, dan lain-lain

3. Anemia karena destruksi eritrosit yang meningkat- Bawaan : kelainan membran eritrosit, kelainan enzim dan Hemoglobin

abnormal- Didapat : kelainan imunologi, mekanik, infeksi, zat kimia, fisika dan lain-

lain

II. Menurut morfologiBerdasarkan Nilai Eritrosit Rata-Rata (NER) :

- VER, HER dan KHER- NER dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan sediaan

sediaan apus darah tepi.

Menurut morfologi : • Anemia normositik normokrom ( VER 82-92 fL, KHER

32-36 g/dL) • Anemia mikrositik hipokrom (VER < 82 fL, KHER <32

g/dL)• Anemia makrositik ( VER > 96 fL, KHER 32-36 g/dL)

DIAGNOSIS ANEMIASetelah ditegakkan adanya anemia, langkah-langkah untuk mencari penyebab anemia :

1.Evaluasi data-data klinis(anamnesis& pemeriksaan fisik)2.Pemeriksaan darah lengkap 3.Pemeriksaan sediaan apus darah tepi4.Pemeriksaan sumsum tulang bila diperlukan5.Pemeriksaan khusus lain untuk menegakkan diagnosis :

SI, TIBC, feritin, G-6-PD, tes Coomb, kadar vitamin B12 dll.

ALUR DIAGNOSTIK ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM

Anemia normositik normokrom(MCV, MCH normal)

Retikulosit

Normal/Rendah Meningkat

Morfologi ss tulang Darah samar/ perdarahan lain Normal Abnormal Positif Negatif Anemia Sekunder Perdarahan akut Tes Coomb

Anemia pada penyakit kronis Penyakit ginjal Positif NegatifPenyakit hati Hipofungsi endokrin AIHA An.Hemolitik lain

Hipoplastik Infiltrasi/fibrosis Diseritropoiesis An.aplastik Leukemia Mielodisplasia

Mielofibrosis Tumor

Infeksi

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM DENGAN PENINGKATAN RETIKULOSIT•Perdarahan •Hemolitik

I.1. ANEMIA AKIBAT PERDARAHAN•Perdarahan akut anemia post hemorrhagik•Perdarahan kronik anemia defisiensi besi

PATOGENESIS ANEMIA PERDARAHAN AKUT

Perdarahan

Fase I (hari 1-3) Anemia post hemorrhagik Trombositopenia(stadium hipovolemik) (normositik normokrom) Hipofibrinogenemia

Hifofibrogenemia Volume plasma Trombositosis Volume eritrosit Leukositosis Neutrofilia

Hemodilusi (setelah 24 jam) Aktivitas eritropoiesis meningkat Fase II ( hari 3-5) Hiperplasia sumsum tulang(stadium regenerasi) Eritrositosis (eritrosit berinti) Polikromasi Makrositosis

Pemeriksaan laboratorium :1. Darah tepi : - Anemia normositik normokrom (awal)- Leukositosis, neutrofilia- Trombositosis- Fase regenerasi : Eritrosit berinti, polikromasi- Retikulositosis (makrositosis)Bila perdarahan berat

dan akut : gambaran leukoeritroblastik 2. Sumsum tulang Hiperplasia sumsum tulang, aktivitas eritropoiesis

meningkat3. Perdarahan internal (pada rongga-rongga tubuh,

saluran cerna atau jaringan lunak) : kadar bilirubin dan urea meningkat

1.2 ANEMIA HEMOLITIKDestruksi eritrosit berlebihan atau karena umur eritrosit yang memendek yang tidak dapat dikompensasi dengan produksi eritrosit oleh sumsum tulang.

Berdasarkan penyebab : •Kelainan intrinsik eritrosit (genetik) : abnormalitas pada membran, enzim didalam sel atau molekul hemoglobin. •Kelainan ekstrinsik (didapat) : abnormalitas pada lingkungan sel yang menyebabkan trauma pada eritrosit, sedangkan eritrosit sendiri normal.

Berdasar tempat hemolisis : - Intravaskuler ( di dalam sirkulasi ) ---10-20% - Ekstravaskular (di dalam makrofag dari lien, hati atau

sumsum tulang ) --- 80-90%

• Retikulositosis --- peningkatan aktivitas sumsum tulang untuk mempertahankan massa eritrosit dalam darah perifer.

• Bila produksi eritrosit sama banyak dengan kecepatan hemolisis --- tidak terjadi anemia ---- “ penyakit hemolitik terkompensasi”

• Anemia hemolitik : destruksi eritrosit > kemampuan kompensasi sumsum tulang ( krisis hemolitik) atau sumsum tulang mendadak berhenti membentuk eritrosit ( krisis aplastik).

• Bila umur eritrosit memendek < 15 hari - anemia

Destruksi eritrosit

1. Ekstravaskuler : 80-90 % di RES ( limpa, hati, kelenjar getah bening)

2. Intravaskuler : 10-20% di pembuluh darah

Hemolisis ekstravaskuler. - Eritrosit difagositosis oleh makrofag di RES – bilirubin

bebas (bil.Indirek) - Bilirubin + albumin diambil sel hati -- konyugasi –> biirubin

terkonyugasi ( bil. Direk) – melalui saluran empedu -- usus ---> urobilinogen

- Sebagian besar urobilinogen –> urobilin (tinja) - Sebagian kecil urobilinogen sirkulasi enterohepatik -- -

ginjal --- urobilinogen urin

HEMOLISIS EKSTRAVASKULER RESHemoglobin Plasma protein poolHeme + globin Biliverdin + CO + Fe transferin + Fe Sumsum tulang Bilirubin Albumin plasmaBilirubin-albumin ( tidak terkonyugasi) HatiBilirubin diglukoronida ( terkonyugasi) Saluran empedu ke duodenum Urobilinogen Darah (enterohepatic circulation) Ginjal Urobilnogen urin Usus besar Urobilinogen tinja

HEMOLISIS INTRAVASKULER

Hemoglobin

Hb bebas dalam plasma

Haptoglobin Oksidasi

Kompleks Hb- Methemoglobin Hb-dimer Haptoglobin Heme ( Fe++++) + Globin Ginjal Hemopeksin

Hemoglobin urin Hati Hemosiderin uria Hemopeksin-heme Methemalbumin

Hati Hati

Hemolisis intravaskuler Hb bebas dalam plasma. • Hb bebas diikat haptoglobin -- kompleks Hb-

haptoglobin – hati -- di ekskresi seperti proses hemolisis ekstravaskuler.

• Hb bebas dioksidasi – methemoglobin -- diikat oleh albumin.

• Met Hb dipecah -- gugus heme dan globin. Heme diikat oleh hemopeksin. Kompleks Hb- haptoglobin, heme-hemopeksin , met Hb-albumin --- dibersihkan RES hati.

• Hb bebas yang masih ada dalam sirkulasi difiltrasi oleh glomerulus, diserap oleh tubulus proksimal.

• Bila kecepatan filtrasi hemoglobin > kemampuan reabsorpsi tubulus -- Hb bebas dalam urin.

• Besi dari hemoglobin mengendap pada sel tubulus ginjal ---- hemosiderinurin.

Tabel 1. KLASIFIKASI ANEMIA HEMOLITIK_______________________________________________

_______DEFEK INTRINSIK DEFEK EKSTRINSIKDefek herediter Destruksi non imun 1. Kelainan membran mikroangiopatik : sferositosis herediter DIC, TTP, HUS eliptositosis herediter hipersplenisme piropoikilositosis herediter March Hb uria

stomatosis herediter zat kimia dan toksin xerositosis herediter infeksi : Plasmodium,

Clostridium

DEFEK INTRINSIK DEFEK EKSTRINSIK2.Kelainan enzim defisiensi G-6-PD defisiensi piruvat kinase Anemia hemolitik imun autoimun alloimun : tranfusi, hemolytic disease.of the newborn

drug (metildopa, penisilin)3. Hemoglobin abnormal thalassemia hemoglobin varian unstable hemoglobin Defek didapat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)

Gejala klinis

• Akibat peningkatan destruksi eritrosit dan eritropoiesis .

• Gejala anemia : pucat, mudah lelah, keluhan pada jantung, ikterus dan splenomegali.

• Urin berwarna gelap (peningkatan urobilinogen) atau merah (hemoglobinuria.)

• Anemia hemolitik kronik berat --- peningkatan eritropoiesis menahun --- ekspansi sumsum tulang dan penipisan korteks tulang --- fraktur spontan atau keluhan artritis (osteoartropati)

Pemeriksaan laboratorium

1. Akibat peningkatan aktivitas sumsum tulang- Retikulositosis - Leukositosis- Eritrosit berinti, polikromasia dalam darah

tepi- Ss tulang hiperplasia, eritropoiesis meningkat - Cadangan besi meningkat. Pd anemia hemolitik intravaskuler : cadangan

besi kurang

2. Akibat peningkatan destruksi eritrosit - Anemia ( normositik normokrom/ makrositik) - Kelainan morfologi eritrosit pada sediaan apus dapat

berupa :• Sferosit : sferositosis herediter, AIHA ( mikro

sferosit)• Fragmentosit : sistosit, sel helmet ( anemia hemolitik

mikroangiopati)• Autoaglutinasi : AIHA• Burr cells : uremia• “Bite cells” : def G-6-PD “Heinz bodies “ (pewarnaan

supravital) : defisiensi G-6-PD, unstable hemoglobin syndr

• Peningkatan bilirubin indirek• Peningkatan urobilinogen urin dan feses• LDH serum meningkat• Pada hemolisis intra vaskular : - Haptoglobin dan hemopeksin serum menurun- Hemoglobinemia- Hemoglobinuria- Hemosiderinuria- Methemoglobinemia

3. Pemeriksaan khususa. Tes fragilitas osmotik - Menilai kerapuhan eritrosit dengan

memberikan stres berupa larutan garam yang semakin hipotonis kepada eritrosit.

- Sferositosis herediter : fragilitas osmotik meningkat ( eritrosit lebih mudah lisis)

- Thalassemia : fragilitas osmotik menurun

b. Tes Coomb ( direk dan indirek) : pada AIHA - Tes Coomb direk mendeteksi adanya

antibodi pada permukaan eritrosit.- Tes Coomb indirek mendeteksi antibodi

antibodi bebas di dalam serum penderitac. Aktivitas enzim G-6-PDd. Elektroforesis hemoglobin- Dan lain-lain

Auto immune hemolytic anemia = AIHA

- Destruksi eritrosit karena terbentuknya antibodi IgG terhadap antigen-antigen pada eritrosit pasien sendiri.

- Antibodi umumnya terhadap komponen sistem Rh.- Penyebab AIHA : idiopatik 50%), juga dihubungkan dengan

SLE, CLL, limfoma - Hemolisis intravaskuler atau ekstravaskuler.- Antibodi penyebab • warm antibody -- afinitas terbesar pada suhu tubuh (37 C)• cold antibody -- bekerja optimal pada suhu yang lebih

rendah hingga suhu mendekati 0 C.Darah tepi : anemia, mikrosferositosis, retikulositosis, ikterus

dan splenomegali

Paroksismal nokturnal hemoglobinuria (PNH) - Kelainan di dapat pada membran eritrosit yang ditandai

oleh sensitivitas abnormal terhadap komplemen. - Hemolisis intravaskular yang intermiten, hemoglobinuria

nokturnal, urin coklat kemerahan. - PNH dapat berkembang menjadi anemia aplastik,

myelodisplasia syndrome atau keganasan..

Tes khusus untuk PNH : • Sugar water test (uji hemolisis sukrosa): eritrosit akan

mengalami hemolisis berlebihan bila terpajan kelarutan dengan kekuatan ionik rendah. tes penyaring.

• Tes Ham ( uji hemolisis asam ) : hemolisis berlebihan saat eritrosit dipajankan ke serum yang mengandung komplemen pada pH rendah. Lebih spesifik dari Sugar water test tes konfirmasi

Defisiensi G-6-PD

G-6-PD mengkatalisa pengeluaran hidrogen dari glukosa-6-fosfat untuk menghasilkan 6-fosfoglukonat (6-PG) dan memerlukan kofaktor yang tereduksi menjadi NADPH. NADPH sumber pereduksi eritrosit untuk menahan stres oksidatif.

Defisiensi enzim G-6-PD : stres oksidatif memicu destruksi eritrosit intravaskuler anemia, iktrerus, hemoglobinuria, peningkatan retikulosit

Klinis : bervariasi- Obat-obat penyebab hemolisis : primakuin (obat malaria), obat

sulfa, tutunan kuinin, nitrofuran, analgetik-antipiretik.Sediaan apus darah tepi : fragmentosit, “ blister cells”, badan Heinz- Pada keadaan akut : aktivitas enzim G-6-PD dapat normal. Tes

harus diulang beberapa minggu setelah hemolisis hilang. - Pada defisiensi berat, aktivitas enzim G-6-PD selalu rendah.

Hipersplenisme

Peningkatan sekuestrasi sel darah merah oleh limpa pada keadaan yang berkaitan dengan peningkatan ukuran limpa, antara lain :

- penyakit hati dengan hipertensi portal- gagal jantung kongestif kronis- penyakit infiltratif seperti leukemia dan limfoma- infeksi protozoa seperti skistosomiasis- Kala azar - Lipid storage disease- Malaria- Thalassemia- Mielofibrosis

Diagnosis

Kriteria hipersplenisme : • Anemia, leukopenia dan trombositopenia ( 2 dari 3

kelainan )• Sumsum tulang normosellular/ hiperselular• Splenomegali• Perbaikan setelah splenektomi

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM DENGAN RETIKULOSITOPENIA II. Anemia sekunder atau anemia simptomatik

II.1 Anemia pada penyakit kronik • Terjadi berbagai reaksi dalam darah sebagai respons terhadap

infeksi, inflamasi atau keganasan, sebagai mekanisme pertahanan tubuh.

• Patofisiologis anemia penyakit kronik -- kombinasi mekanisme berikut :

- Eritropoiesis yang menurun akibat eritropoietin yang kurang - Besi pada RES tertahan - Masa hidup (life span) eritrosit menurun - Volume plasma meningkat

Penyakit ginjal (uremia)• Pada pasien dengan gagal ginjal kronik, anemia biasanya

timbul bila kadar kreatinin darah di atas 3,4 mg/dL atau GFR < 25% dari normal.

• Patofisiologi : • Supresi sumsum tulang oleh toksin uremik, defisiensi

eritropoietin, umur eritrosit yang memendek• Faktor lain : hemolytic uremic syndrome, defisiensi asam

folat, kehilangan darah, terapi immunosupresi, dialisis. Penyakit hati• Makrositik normokromik, terdapat “ thin” macrocyte dan sel target

Penyakit endokrin• Hipotiroidism

II.2 Anemia hipoplastik Anemia Aplastik• Suatu kondisi kegagalan sumsum tulang akibat injury atau supresi

dari stem cells.• Sumsum tulang menjadi hipoplastik --- pansitopenia. Penyebab anemia aplastik - Congenital- Idiopatik ( mungkin Autoimun)- SLE- Kemoterapi, radioterapi- Toksin : benzene, toluene, insektisida- Obat : chloramphenicol, fenilbutazon, sulfonamide, phenytoin,

carbamazepine, quinacrin, tolbutamid- Posthepatitis- Kehamilan- Paroksismal nocturnal hemoglobinuria

Gejala klinis : Akibat pansitopenia : • Anemia ( pucat, cepat lelah), neutropenia (rentan terhadap

infeksi), trombositopenia (petekhiaea, purpura, perdarahan mukosa)

Laboratorium :• Khas : Pansitopenia• Pada awal anemia aplastik, hanya 1 atau 2 seri sel yang

berkurang• Anemia berat dengan retikulositopenia.• MCV normal, neutrofil dan trombosit rendah, tidak

ditemukan sel muda atau sel abnormal.• Sumsum tulang hiposeluler dengan peningkatan sel-sel

sumsum tulang penunjang (sel plasma, limfosit dan sel reticulum)

Pasien digolongkan anemia aplastik berat bila memiliki 3 dari 4 kriteria :

•hitung neutrofil kurang dari 500/uL•hitung trombosit kurang dari 20.000/uL•hitung retikulosit kurang dari 10.000/uL ( 1%)•sumsum tulang yang nyata hiposeluler dengan seri hematopoietik yang tersisa kurang dari 20% selama lebih dari 3 minggu.

Differensial diagnosis :

Penyebab pansitopenia• Gangguan sumsum tulang• Anemia aplastiK• Mielodisplasia• Leukemia akut• Mielofibrosis• Penyakit infiltratif : limfoma, mieloma, karsinoma, hairy-

cell leukemia• Anemia megaloblastik • Gangguan bukan pada sumsum tulang

– Hipersplenisme– SLE– Infeksi : TBC, AIDS, leishmaniasis, brucellosis

Kelainan sumsum tulang akibat penggantian sumsum tulang dengan jaringan lain (mieloptisik)

Darah tepi :

- Mielophtisic : Anemia normositik normokrom, anisopoikilositosis. Dapat ditemukan eritrosit berinti, tear drop cells, leukositosis dengan pergeseran ke kiri disertai sel blast ( gambarn leukoeritroblastik)

- Infeksi : leukositosis dengan pergeseran ke kiri , granulasi toksik, vakuolisasi, inti piknotik

Sumsum tulang - Aktivitas sumsum tulang menurun , atau ditemukan

kelainan berupa fibrosis, sel ganas, sel leukemia dll