LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. James Towoliu, SpPD

Penyusun : Putri Yuliani 030.05.174

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo Periode 29 Nopember 2010 4 Februari 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIENA. Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Usia Agama Status Pernikahan Pekerjaan Pendidikan Alamat Suku bangsa : Tn. S : Laki-laki : 52 tahun : Islam : Menikah : Tentara : AKABRI : Ciracas, Jakarta Timur : Jawa

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 27 Desember 2010 B. Anamnesis Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 30 Desember 2010 pada pukul 15.00 WIB.

Keluhan Utama Lemas sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSAL Dr.Mintohardjo dengan keluhan tubuh terasa lemas sejak 2 minggu SMRS. Rasa lemas sebenarnya dirasakan sudah sejak 5 bulan yang lalu. Saat itu OS sedang akan mendonorkan darahnya di PMI seperti biasa, namun dikatakan tidak layak untuk menjadi donor karena jumlah hemoglobin yang berada

dibawah syarat minimum ( 11,6 gr/dL). Bulan-bulan berikutnya OS kembali dikatakan tidak memenuhi syarat untuk mendonorkan darah dengan alasan yang sama. Saat itu keluhan lemas sudah dirasakan, namun tidak disertai oleh keluhan lainnya. 3 minggu SMRS, keluhan lemas semakin berat, sehingga OS berobat ke RS Cilandak, disana dirawat selama 5 hari, dinyatakan menderita anemia, lalu dipulangkan setelah Hb mencapai 11 gr/dL. Namun setelah itu pasien merasa keluhan lemas tetap tidak membaik, sehingga kembali berobat ke RSAL. Saat ini OS mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan terutama bila ditekan. OS tidak mengeluhkan adanya mual-muntah, maupun gangguan BAB atau BAK. OS hanya mengeluhkan nafsu makan menurun, dan berat badan turun 12 kg selama 2 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Kebiasaan Os merupakan perokok sejak usia 20-an, merokok 1-2 bungkus perhari, merk Djarum Super. Baru berhenti merokok saat dirawat di rumah sakit. Os juga sering mengkonsumsi kopi, kratingdaeng, dan extra joss. Os memiliki kebiasaan olahraga tenis meja 1kali/minggu. Pasien bukan vegetarian, memiliki kebiasaan makan yang cukup baik, menghindari jeroan, namun cukup sering mengkonsumsi hati.

C. Pemeriksaan Fisik Tanggal 30 Desember 2010 pada pukul 07.00 WIB Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran : sakit sedang, terpasang infus RL di lengan kanan : compos mentis

TB / BB BMI Status gizi Habitus Cara berbaring Mobilitas Sikap pasien Cara bicara Tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan Kulit Warna kulit Suhu raba Kelembaban Turgor Hiperpigmentasi Kepala Bentuk kepala Deformitas Rambut Wajah

: 165 cm / 50 Kg : 18.3 kg/m2 : cukup : atletikus : aktif : aktif : kooperatif : wajar

: 130/70 mmHg : 36.8C diukur di axilla : 72 kali/menit (kuat, isi cukup, reguler, equal kanan dan kiri) : 24 kali/menit

: sawo matang tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis : hangat : cukup : baik : tidak ada

: normocephali : tidak ada : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : simetris, ikterik (-),sianosis (-), tidak ada nyeri tekan sinus paranasalis

Mata

: alis warna hitam, simetris, distribusi merata, tidak mudah dicabut, ekteropion (-/-), enteropion (-/-), ptosis (-/-), exopthalmus (-/-), oedem palpebra (-/-), injeksi siler (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), pupil bulat (+/+), simetris (+/+), isokor(+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), CA (+/+), SI (-/-)

Telinga

: normotia, liang telinga (+/+) normal, serumen(+/+) , sekret(-/), membran timpani tidak dapat diobservasi, nyeri tekan tragus dan mastoid (-/-)

Hidung

: bentuk hidung normal, deformitas (-), pernafasan cuping hidung (-), lubang hidung simetris, septum deviasi (-), sekret(-) ,mukosa hiperemis (-), oedem concha (-)

Bibir

: simetris, warna merah, mukosa tidak kering, cyanosis(-)

Mulut dan tenggorokan : gigi lengkap, gusi merah muda, hiperemis (-). lidah agak kotor, tidak hiperemis, tidak tremor, tidak ada deviasi lidah, uvula di tengah, hiperemis(-), tonsil T1-T1 tenang, arcus faringeus hiperemis (-), palatum intak Leher : pembesaran KGB submentalis(-), submandibularis(-), cervicalis(-), pembesaran kelenjar thyroid (-), trakhea lurus ditengah, kaku kuduk (-), JVP 5+0 cmH2O

Thorax depan Bentuk thorax simetris, tidak ada retraksi sela iga, hiperpigmentasi (-), benjolan/massa (), spider nevi (-), tidak terdapat ginekomastia. Paru-paru Inspeksi : bentuk thorax normal,gerak nafas simetris saat statis dan dinamis, pernapasan abdominothorakal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, vokal fremitus sama keras kiri dan kanan, massa/benjolan (-), angulus costae