UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Nama Dokter Muda Eriet Hidayat, S.ked Tanda Tangan

NIM 10711097

Tanggal UjianRumah sakit RSUD CARUBAN

Gelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama : An. F Nama ayah : Tn S

Umur : 11 bln Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : smp

Alamat : Simo, Balerejo Pekerjaan : swasta

Nama ibu : Ny D

Masuk RS : 15-09-2015 Umur : 28 tahun

No. CM : 15016394 Pendidikan : smp

Tgl. Diperiksa : Pekerjaan : IRT

II. ANAMNESIS

(Dilakukan aloanamnesis terhadap orang tua pasien)

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama : Panas

2. Riwayat Penyakit Sekarang : panas tinggi sejak kemarin SMRS, panas terus

menerus, batuk (+) pilek (+) sejak 4 hari yang lalu, sesak napas(-),

muntah(-)nafsu makan menurun(+), masih mau makan(+) tapi sedikit, minum(+)

banyak, sering lemes(+), mudah mengantuk(+) BAB(+) lancar, warna kuning,

cair(-), BAK (+) banyak dan lancar, bintik-bintik merah(-), mimisan(-), belum

pernah diobati dan baru pertama kali periksa ke dokter.

3. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal

Riwayat penyakit malaria(-)

Riwayat diare berdarah (-)

1

5. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan : usia kehamilan 7 bulan dan ketuban pecah dini

Riwayat persalinan : riwayat lahir prematur, BBL 1600 gr, ditolong bidan

Riwayat pasca lahir : infeksi(-), lahir langsung menangis dan dirawat di

ruang perinatologi selama 18 hari

Kesan: BBLR, lahir preterm

6. Riwayat Makanan

masih minum ASI, makan pendamping ASI berupa nasi lunak dan

buah-buahan. Selama sakit anak malas makan, hanya minum ASI, nafsu makan

menurun. Akhir-akhir ini sering memasukan semua bedan kedalam mulut berupa

kertas, mainan.

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan sesuai

b. Perkembangan Psikomotor

anak aktif bergerak, namun sekarang mudah mengantuk dan sering

tidur

8. Imunisasi

Imunisasi yang diwajibkan:

Orang tua lupa jadwal imunisasi.

9. Riwayat Penyakit Dahulu

I. Penyakit

a. Diare : - e. Hepatitis : -

b. Campak : - f. Demam tifoid : -

c. ISPA : - g. Malaria : -

d. Parotitis : - h. Demam berdarah: -

II. Riwayat Mondok

Baru pertama kali rawat inap di rumah sakit

2

III. Riwayat Operasi

Belum pernah operasi

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi : pasien keluarga menengah ke bawah, sehari-hari

ayah bekerja sebagai buruh tani, pengahasilan cukup buat makan sehari-

hari.

Lingkungan : menurut keluarga lingkunagan rumah bersih, ventilasi

masuk cahaya kedalam rumah, air minum dari sumur, pelihara hewan

ternak(-)

K

11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : Demam(+)

Sistem kardiovaskular : -

Sistem pernapasan : batuk(+) dahak(-) pilek(+) sesak napas (-)

Sistem gastrointestinal : muntah(-), nafsu makan menurun(+)

Bab lancar, warna kuning, cair(-)

Sistem urogenital : Bak lancar dan banyak

Sistem integumentum : bintik-bintik merah(-), mimisan(-), ptekie(-)

Sistem muskuloskeletal : akaral hangat +/+, lemes.

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 16 /9/2015 Jam 16.00 wib)

1. Kesan umum : lemah, tampak pucat, mudah mengantuk

2. Tanda utama

Nadi : 102 x/menit

Pernapasan : 19 x/menit

Tekanan darah : -

Suhu : 39oC

3

3. Status gizi:

Berat badan : 7 kg

Panjang badan : -

Lingkar kepala : -

Lingkar lengan atas : -

Simpulan:

Gizi kurang

4. Kulit : tampak pucat, bintik merah(-)

5. Kelenjar limfe : pembesaran (-)

6. Otot : dalam batas normal, atrofi(-)

7. Tulang : dalam batas norma

8. Sendi : bengkak(-)

B. Pemeriksaan Khusus:

1. Leher : pembesaran limfonodi(-)

2. Dada : simetris kanan dan kiri

Jantung : s1 s2 tunggal, bising sistolik

Paru-paru :

Depan : bekas luka(-) benjolan(-), vocal fremitus kanan dan kiri

simetris, perkusi sonor-sonor, bunyi vesikuler semua lapang paru, ronkhi(-),

wheezing (-)

Belakang : bekas luka(-) benjolan(-), vocal fremitus kanan dan kiri

simetris, perkusi sonor-sonor, bunyi vesikuler semua lapang paru, ronkhi(-),

wheezing (-)

4

3. Perut

Inspeksi : perut sejajar dengan dinding dada, bekas luka(-) bekas

operasi(-),bengkak(-)

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi :

Hati : pembesaran hepar(-)

Limpa : pembesaran lien(-)

Perkusi : timpani seluruh lapang perut

4. Anogenital:

a. Anus : ruam(-) benjolan(-) fistula(-)

b. Genital : benjolan(-), eritema(-)

5. Anggota Gerak

Akral hangat +/+, gerakan kuat, atropi(-)

6. Kepala

Bentuk : simetris

Lingkar kepala :-

Rambut : hitam

Ubun-ubun : cekung(-)

Mata : konjungtiva anemis +/+, ikterik(-)

Hidung : sekret(-), simetris,(-) eritema(-)

Telinga : simetris(+/+) sekret-/-, bengkak-/-

Mulut : selaput putih (-), lidah agak pucat

Tenggorokan : -

Gigi : -

5

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah :

Hb 6,8

Lekosit 10.400

Trombosit 338.000

Pcv 21

Kesimpulan : kesan anemia berat, terdapat tanda infeksi

HDT

Eritrosit : hipokrom, Anisositosis, Poikilositosis

Lekosit : kesan jumlah sedikit meningkat

Trombosit : kesan jumlah normal

Simpulan: kesan anemia defisiensi besi ec gizi kurang atau infeksi parasit

Feses

Bentuk lembek

Warna kuning

Darah mucus (-)

Eritrosit dan lekosit 2-3 L/p

Amoeba, kista dan telur cacing (-)

Sisa makanan (+)

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS

panas tinggi sejak kemarin SMRS, panas terus menerus, batuk (+) pilek (+) sejak

4 hari yang lalu, sesak napas(-), muntah(-)nafsu makan menurun(+), masih mau

makan(+) tapi sedikit, minum(+) banyak, sering lemes(+), mudah mengantuk(+)

BAB(+) lancar, warna kuning, cair(-), BAK (+) banyak dan lancar, bintik-bintik

merah(-), mimisan(-), belum pernah diobati dan baru pertama kali periksa ke

dokter.

riwayat lahir prematur, BBL 1600 gr, ditolong bidan

B. PEMERIKSAAN FISIK

Suhu febris, Tampak pucat, mudah mengantuk, konjungtiva anemis,

C. LABORATORIUM

6

Darah : kesan anemia berat, terdapat tanda infeksi

HDT : kesan anemia defisiensi besi ec gizi kurang atau infeksi parasit

Feses: kesan ada tanda infeksi

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif: demam, batuk, pilek, gizi kurang, nafsu makan menurun

Masalah inaktif: anak makan sedikit-sedikit

VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING

ISPA

Anemia defisiensi besi

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:

Cek darah lengkap

Cek feses lengkap

Cek HDT

Cek kadar ferritin

B. Rencana terapi:

Mencari faktor penyebab : riwayat nutrisi dan kelahiran, riwayat perdarahan

abnormal, riwayat operasi

pemberian preparat besi secara oral berupa garam ferosus sulfat dosis

3-6 mg/kg bb/hari dibagi dalam dua dosis, 30 menit sebelum sarapan

pagi dan makan malam syrup sulfat ferosus 2 kali 0,5 cc

pemberian asam askorbat 2x50mg

pemberian asam folat 2x5-10mg/hari

rencana Transfusi darah PRC = 7 x 10 cc = 70 cc dalam 3 jam

konsumsi ikan, daging sapi, dan hati

E. Rencana edukasi

pengobatan selama 1 bulan dan bila berespon terapi dilanjutkan 2-3 bulan

melanjutkan ASI sampai 2 tahun

7

konsumsi vitamin C seperti jeruk, apel pada waktu makan dan minum obat

preparat besi untuk meningkatkan absorbsi besi

meningkatkan makan makanan yang mengandung kadar besi yang berasal

dari hewani seperti konsumsi ikan, daging sapi, dan hati

hindari makanan yang menghambat absorbsi besi

seperti teh,susu murni, kuning telur, serat dan obat

seperti antasida dan kloramfenikol

banyak minum untuk mencegah konstipasi

skrining lagi kadar Hb dan Ht setelah 1 bulan pengobatan

IX. DIAGNOSIS:

Diagnosis Utama : Anemia Defisiensi Besi

Diagnosis penyerta : ISPA

Diagnosis komplikasi : -

Diagnosis imunisasi : keluarga lupa

Diagnosis gizi : kurang

Diagnosis tum-bang : sesuai

Diagnosis sos-ek : menengah ke bawah

X. TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN

Infus D5 1/4 NS 16 tpm

Inj Antrain 3 x 1/4 amp

Inj cefotaxim 3 x 150 mg

Po : sanmol drop 3 x 0,8 cc

Imunos plus syr 1 x 1 cth

Ferriz drop 3 x 0,7 cc

8