ANEMIA DEFISIENSI BESI

Krissi Stiffensa

102010125

Kelompok : A1

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna utara no.6 Kebon Jeruk, Jakarta

Email : stiffensa10@gmail.com

Pendahuluan

Anemia defesiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya

penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong yang pada akhirnya

mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. ADB ditandai oleh anemia hipokromik

mikrositer dan hasil laboratorium yang menunjukkan cadangan besi kosong. Berbeda dengan

ADB, pada anemia akibat penyakit kronik penyediaan besi untuk eritropoeisis berkurag oleh

karena pelepasan besi dari sistem retikuloendotelial (RES) berkurang, sedangkan cadangan

besiya masih normal. Pada anemia sideroblastik penyediaan besi untuk eritropoeisis berkurang

karena gangguan mitokondria yang menyebabkan inkoporasi besi ke dalam heme terganggu.

Oleh karena itu, ketiga jenis anemia ini digolongkan sebagai anemia dengan gangguan

metabolisme besi.1

Anemia defesiensi besi merupakan anemia yang paling sering dijumpai, terutama di

negara-negara tropik oleh karena sangat berkaitan erat dengan taraf sosial ekonomi. Anemia ini

mengenai lebih dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan dampak kesehatan yang sangat

merugikan serta dampak sosial yang cukup serius.1

1

ANAMNESIS

Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis terbagi

menjadi dua tipe, yang pertama autoanamnesis yaitu wawancara yang ditujukan langsung kepada

pasien, yang kedua alloanamnesis yaitu wawancara yang ditujukan kepada pihak keluarga, orang

tua, atau kerabat selain pasien. Yang termasuk didalam alloanamnesis adalah semua keterangan

dokter yang merujuk, catatan rekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari

pasiennya sendiri. Dalam kasus ini yang perlu dilakukan adalah autoanamnesis karena pasien

dapat untuk dimintai keterangan secara langsung. Jadi yang perlu dilakukan pada anamnesis

adalah sebagai berikut:

Keluhan utama

a. Bertanya tentang awitan dan gejala awal. b. Kekurangan zat besi memiliki gejala sendiri, yaitu: 2,3

Pika: suatu keinginan memakan zat yang bukan makanan seperti es batu, kotoran atau kanji

Glositis  : iritasi lidah Keilosis    : bibir pecah-pecah Koilonikia : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti

sendok. Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring

Ditanyakan juga pola pertumbuhan sekiranya pasien anak/remaja.

Riwayat penyakit sekarang:2

a. Pada anemia perlu juga ditanyakan sejak kapan gejala apa yang dirasakan oleh pasien,

misalnya: Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, mata berkunang-kunang,

b. Sejak kapan gejala tersebut timbul, apakah gejala tersebut muncul mendadak atau

bertahap, jika pasien seorang wanita tanyakan adakah kehilangan darah menstruasi

berlebihan, tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta

pembalut, tanyakan apakah ada rasa ingin memakan bahan yang tidak lazim seperti es,

tanah.

2

c. Ditanyakan juga adakah petunjuk mengenai penyebab anemia, misal pada anemia

defisiensi besi bisa karena perdarahan interna, infeksi cacing, diet yang tidak seimbang,

atau riwayat pernah menderita penyakit yang kronis.

Riwayat keluarga:2

Adakah riwayat anemia dalam keluarga ? Khusus nya pertimbangkan penyakit sel sabit,

talasemia, dan anemia hemolitik herediter yang diturunkan.

Riwayat penyakit dahulu:2

a. Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelum nya ?

b. Adakah riwayat penyakit kronis ( reumatoid arthritis atau gejala keganasan ) ?

c. Adakah tanda kegagalan sumsung tulang ( memar, perdarahan, dan infeksi yang tak

lazim atau rekuren ) ?

d. Adakah tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer ( defisiensi vitamin B12

subacute combined degeneration of cord [SACDOC] ) ?

e. Adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis ? ( ikterus, katup buatan yang bocor)

f. Adakah riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan endoksopi gastrointestinal ?

g. Adakah disfagia ? ( akibat lesi esophagus yang menyebabkan anemia atau ada selaput

pada esophagus akibat anemia defisiensi Fe ).

Riwayat Riwayat Penyakit Penyerta 2

Ditanyakan adakah gejala peyerta lain yang dirasakan pasien.

Anamnesis spesifik : 2

a. Gejala apa yang dirasakan oleh pasien ? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, mata

berkunang-kunang, atau tanpa gejala ? Bila terdapat gejala tersebut, itu merupakan

suatu sindrom anemia yang biasanya dijumpai apabila kadar hemoglobin turun di

bawah 7-8 g/dL

b. Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap ? Pada anemia defisiensi besi

gejala yang muncul mungkin dapat perlahan karena ada mekanisme kompensasi tubuh.

3

c. Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia ? Misal pada anemia defisiensi besi bisa

karena perdarahan interna, infeksi cacing, diet yang tidak seimbang, atau riwayat

pernah menderita penyakit yang kronis.

d. Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten

dengan malabsorpsi ? Adakah tanda kehilangan darah dari saluarn cerna berupa tinja

gela, pendarahan rectal, muntah “butiran kopi” ?

e. Jika pasien seorang wanita tanyakan adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan ?

Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut.

f. Tanyakan juga sumber perdarahan lain.

g. Tanyakan apakah ada rasa ingin memakan bahan yang tidak lazim seperti es, tanah, dsb

? Gejala tersebut dapat ditemukan pada anemia defisensi Fe.

h. Adakah riwayat bepergian dan pikirkan kemungkinan infeksi parasit seperti cacing

tambang dan malaria.

i. Adakah mengkonsumsi obat-obatan misal OAINS yang menyebabkan erosi lambung

atau supresi sumsung tulang akibat obat sitotoksik. ?

j. Adakah penurunan berat badan baru-baru ini yang drastis ?

k. Adakah riwayat operasi seperti gastrektomi ?

PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Tanda Vital

- Suhu

- Tekanan darah

- Denyut nadi = dapat di temukan takikardia 3

- Frekuensi napas

B. Pemeriksan Fisik

a. Inspeksi

- Pada kuku dapat terlihat perubahan misalnya koilonikia (kuku sendok) 4

- Mulut, misalnya keilosis angular (fisura dan ulserasi di sudut mulut) 4

- Konjungtiva anemis 3

4

- Atrofi papil lidah mengakibatkan lidah tampak pucat, licin, mengkilat, berwarna

merah, dan meradang serta sakit 3

b. Palpasi

Pada kasus tidak ditemukan hepatosplenomegali

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Laboratorium 5

a. Kadar Hemoglobin dan Indeks Eritrosit : didapatkan anemia hipokromik mikrositer

dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV dan MCH

menurun. MCV <70 fl hanya didapatkan pada anemia defesiensi besi dan thalassemia

major. MCHC menurun pada defisiensi yang lebih berat dan berlangsung lama.

b. Kadar Hematokrit : biasanya rendah < 27%

c. Hapus Darah Tepi

Menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, dan poikolositosis. Makin

berat derajat anemia makin berat derajat hipokromia. Derajat hipokromia dan

mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda pada thalasemia. Jika

terjadi hipokromia dan mikrositosis ekstrim, maka sel tampak sebagai sebuah cincin

sehingga disebut sebagai sel cincin (ring cells), atau memanjang seperti elips disebut

sebagai sel pensil (pencil cell atau cigar cell). Kadang ditemui sel target.

Leukosit dan trombosit pada umumnya normal. Tetapi granulositopenia ringan

dapat dijumpai pada anemia defisiensi besi (ADB) yang berlangsung lama. Pada ADB

karena cacing tambang di jumpai eosinofilia. Trombositosis dapat dijumpai pada ADB

dengan episode perdarahan akut.

d. Besi Serum dan Daya Ikat Besi Total

Besi serum turun dan daya ikat besi total (total iron binding capacity, TIBC)

meningkat, sehingga TIBC kurang dari 10% tersaturasi. Hal ini berlawanan dengan

anemia penyakit kronik yang kadar besi serum dan TIBC nya turun, serta anemia

hipokrom lain yang kadar besi serumnya normal atau bahkan meningkat.

TIBC menunjukkan tingkat kejenuhan apotransferin terhadap besi, sedangkan

saturasi transferin dihitung dari besi serum dibagi TIBC dikalikan 100%. Untuk kriteria

5

diagnosis ADB, kadar besi serum menurun <50 µg/dL, TIBC meningkat > 350 µg/dL,

dan saturasi transferin <15 %.

e. Feritin Serum

Feritin serum merupakan indikator cadangan besi, kecuali pada keadaan inflamasi dean

keganasan. Pada kasus anemia defesiensi besi, kadar feritin serum sangat rendah,

sedangkan feritin serum yang meningkat menunjukkan adanya kelebihan besi atau

pelepasan feritin berlebihan dari jaringan yang rusak atau suatu respons fase akut,

misalnya pada inflamasi. Kadar feritin serum normal atau meningkat pada anemia

penyakit kronik.

f. Kadar reseptor transferin serum (sTfR/Serum Transferin receptor)

Reseptor transferin dilepaskan dari sel ke dalam plasma. Kadar sTfR meningkat pada

anemia defisiensi besi, tetapi tidak meningkat pada anemia penyakit kronik atau

pembawa gen (trait) thalasemia. Kadarnya juga meningkat jika tingkat eritopoeisis

keseluruhan meningkat. Kadar normal dengan cara imunologi adalah 4-9 µg/dL.

g. Pemeriksaan feses dan urin

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari penyebab anemia defisiensi besi. Pemeriksaan

feses untuk mengetahui infeksi cacing tambang. Misalnya pada feses dapat dilakukan

pencarian telur cacing pemeriksaan darah samar. Selain itu dapat dipikirkan kehilangan

besi melalui urin dalam bentuk hematuria atau hemosiderinuria (akibat hemolisis

intravskular kronik).

- Pemeriksaan Radiologi 5

Foto rontagen toraks yang normal menyingkirkan keadaan hemosiderosis pulmonal yang

jarang ditemukan. Pasien terkadang membuat dirinya berdarah sehingga terjadi defisiensi

besi.

DIAGNOSIS KERJA 6

Anemia defisiensi Fe

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Terdapat tiga tahap

diagnosis ADB. Tahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar

hemoglobin atau hematokrit. Cut off point anemia tergantung criteria yang dipilih, apakah

6

kriteria WHO atau criteria klinik. Tahap kedua adalah memastikan adanya def besi, sedangkan

tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.

Pemeriksaan fisik termasuk penilaian pucat (sangat tidak tepat), glositis, stomatitis

angularis, koilonikia, dan pemeriksaan rectal. Lakukan pemeriksaan penunjang pada saluran

cerna jika tidak ditemukan penyebab lain. Kolonoskopi awal, khususnya pada pasien yang

asimtomatik, bisa mendeteksi kanker pada usus besar pada tahap yang masih dapat disembuhkan.

Pemeriksaan penunjang laboratorium. Jumlah sel darah perifer menunjukan mikrositik

(mean corpuscular volume (MCV)< 80 Fl) dan hipokromik (mean corpuscular haemoglobin

(MCH< 27Pg), mungkin disertai poikilositosis (bentuk yang bervariasi) dan anisositosis (ukuran

yang bervariasi). Fe serum rendah dan transferin meningkat, dengan saturasi yang rendah. Fe

serum juga rendah pada anemia sekunder akibat penyakit kronis, tetapi normal pada

hemoglobinopati, dan biasanya pada talasemia minor.Feritin serum mencerminkan keadaan

simpanaan Fe sehingga angkanya rendah. Terdapat penurunan Fe yang adekuat dalam

makrofagtetapi terdapat penurunan jumlah eritroblas yang sedang berkembang. Sebab lain dari

anemia mikrositik di antaranya talasemia dan anemia sekunder akibat penyakit kronis di mana

laju endap darah (LED) biasanya meningkat, dan Fe serum serta kemampuan pengikatan Fe total

(total iron-binding capacity/TIBC) biasanya menurun disertai feritin yang normal atau

meningkat, merupakan protein fase akut.

DIAGNOSIS BANDING 1

1) Thalassemia

2) Anemia akibat penyakit kronik

3) Anemia Sideroblastik

4) Anemia Hemolitik

5) Anemia defisiensi vitamin b12

6) Anemia ec CKD

7

Tabel 1 Diagnosis Banding berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium 1

Defisiensi Besi Radang kronik atau

keganasan

Thalasemia (α atau

β)

Anemia

Sideroblastik

Derajat Anemia Ringan sampai

berat

Ringan Ringan Ringan sampai berat

MCV Menurun

sebanding dengan

beratnya anemia

Normal atau menurun

sedikit

Menurun, sangat

rendah jika

dibanding derajat

anemia

Biasanya rendah

pada jenis

kongenital, tetapi

MCV seringkali

meningkat pada jenis

yang di dapat

MCH Menurun Menurun/normal Menurun Menurun/normal

Besi Serum Menurun

< 30

Menurun

< 50

Normal/ Meningkat Normal/Meningkat

TIBC Meningkat

>360

Menurun

< 360

Normal Normal

sTfR Meningkat Normal atau rendah Bervariasi Normal

Saturasi transferin Menurun

< 15%

Menurun/ normal

10-20%

Meningkat

>20%

Meningkat

>20%

Feritin Serum Menurun

< 20 µg/l

Normal

20-200 µg/l

Meningkat

>50 µg/l

Meningkat

>50µg/l

Cadangan besi

sumsum tulang

Tidak ada Ada Ada Ada

Besi Eritroblas Tidak ada Tidak ada Ada Bentuk cincin

Elektroforesis

hemoglobin

Normal Normal HbA2 meningkat

pada bentuk β

Normal

Anemia Defisiensi Vitamin B12

Defisiensi vitamin B12 bisa disebabkan karena kurang masukan, pembedahan lambung

atau ileum terminal, kekurangan sekresi (Faktor intrinsik) oleh lambung, konsumsi atau inhibisi

kompleks B12-faktor intrinsic,a bnormalitas yang melibatkan sisi reseptor di ileum terminal, atau

abnormalitas TCII (transkobalamin II).4

8

Gejala pada penyakit ini baru tampak pada umur 9 bulan sampai 11 tahun. Rentang

waktu ini sesuai dengan habisnya simpanan vitamin B12 yang diperoleh in utero. Ketika anemia

menjadi berat , terjadi kelemahan, iritabilitas, anoreksia, dan kurang gairah. Lidah licin, merah

dan nyeri. Manifestasi neurologis meliputi ataksia, parestesia, hiporefleksi, respon Babinski,

klonus dan koma. 4

Anemia makrostik, dengan makro –ovalositosis eritrosit yang nyata. Neutrofil mungkin

besar-besar dan hipersegmentasi. Pada kasus lanjut terlihat neutropenia dan trombositopenia

seperti pada anemia aplastik atau leukemia. Kadar vitamin B12 <100 pg/mL. Kadar besi dan

folat serum normal atau meningkat. Aktivitas LDH serum amat meningkat. Kenaikan sedang (2-

3 mg/dL) kadar bilirubin serum mungkin ada. Ekskresi belrlebihan asam metilmalonat dalm urin

(normal 0-3,5 mg/24 jam) merupakan indeks yang dapat dianadalkan dari defisiensi vitamin

B12.5

Anemia Hemolitik

Adalah suatu keadaan anemia yang terjadi oleh karena meningkatnya penghancuran dari

sel eritrosit yang diikuti dengan ketidakmampuan dari sumsum tulang dalam memproduksi sel

eritrosit untuk mengatasi kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya sel eritrosit. Untuk mengatasi

kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya sel eritrosit tersebut, penghancuran sel eritrosit yang

berlebihan akan menyebabkan terjadinya hyperplasia sumsum tulang sehingga produksi sel

eritrosit akan meningkat dari normal. Hal ini terjadi bila umur eritrosit berkurang dari 120 hari

menjadi 15-20 hari tanpa diikuti anemia, namun bila sumsum tulang tidak mampu mengatasi

keadaan tersebut maka akan terjadi anemia.4

Anemia ec CKD

The National Kidney Foundation’s Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative

merekomendasikan anemia pada pasien penyakit ginjal kronik jika kadar hemoglobin <11,0 gr/dl

(hematokrit<37%) pada wanita premenopause dan pasien prepubertas, dan <12,0 gr/dl

(hematokrit<37%) pada laki-laki dewasa dan wanita postmenopause. Anemia sering terjadi pada

pasien-pasien penyakit dengan penyakit ginjal kronis. Klinisi harus memikirkan keadaan anemia

jika tingkat Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) pasien menurun ke 60 ml/menit/1,73m2 atau lebih

rendah.4

9

Etiologi anemia pada penyakit ginjal kronik

Faktor-faktor yang berkaitan dengan anemia pada penyakit ginjal kronik termasuk kehilangan

darah, pemendekan masa hidup sel darah merah, defisiensi vitamin, “uremic milieu”, defisiensi

eritropoietin, defisiensi besi dan inflamasi.

ETIOLOGI 7

Menurut patogenesisnya terjadinya anemia defisiensi besi sangat ditentukan oleh

kemampuan absorpsi besi, diit yang mengandung besi , kebutuhan besi yang meningkat dan

jumlah yang hilang.

Kekurangan besi dapat disebabkan:

1. Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis

Pertumbuhan

Pada periode pertumbuhan cepat yaitu pada umur 1 tahun pertama dan masa remaja

kebutuhan besi akan meningkat, sehingga pada periode ini insiden ADB meningkat.

Pada bayi umur 1 tahun, berat badannya meningkat 3 kali dan massa hemoglobin dalam

sirkulasi mencapai 2 kali lipat dibanding saat lahir, bayi prematur dengan pertumbuhan

sangat cepat, pada umur 1 tahun berat badannya dapat mencapai 6 kali dan massa

hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 3 kali dibanding saat lahir.

Menstruasi

Penyebab kurang besi yang sering terjadi pada anak perempuan adalah kehilangan darah

lewat menstruasi.

Infeksi

2. Kurangnya besi yang diserap.

Masuknya besi dari makanan yang tidak adekuat

Seorang bayi pada 1 tahun pertama kehidupannya membutuhkan makanan yang banyak

mengandung besi. Bayi cukup bulan akan menyerap lebih kurang 200 mg besi dalam

satu tahun pertama (0,5 mg/hari) yang terutama digunakan untuk pertumbuhannya. Bayi

10

yang mendapat ASI ekslusif jarang menderita kekurangan besi dalam 6 bulan pertama.

Hal ini besi yang terkandung di dalam ASI lebih mudah diserap dibandingkan susu yang

terkandung susu formula.

Diperkirakan sekitar 40% besi dalam ASI diabsorpsi bayi, sedangkan dari PASI hanya

10% besi yang dapat diabsorpsi.

Malabsorpsi besi

Keadan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami

perubahan secara histologis dan fungsional. Pada orang yang telah mengalami

gastrektomi parsial atau total sering disertai ADB walaupun penderita mendapat

makanan yang cukup besi. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah asam lambung dan

makanan lebih cepat melalui bagian atas usus halus, tempat utama peryerapan besi

heme dan non heme.

3. Perdarahan

Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting terjadinya Anemia

Defisiensi Besi. Kehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan status besi.

Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg, sehingga kehilangan

darah 3-4 ml/hari (1,5-2 mg besi ) dapat mengakibatkan keseimbangan negatif besi.

Perdarahan dapat berupa perdarahan saluran cerna, milk induce enterohepathy, ulkus

peptikum karena obat-obatan ( asam asetil salisilat, kertikosteroid, indometasin, obat

AINS) dan infeksi cacing (Ancylostoma doudenale dan Necator americanus) yang

menyerang usus halus bagian proksimal dan menghisap darah dari pembuluh darah

submukosa usus.

4. Transfusi feto-maternal

Kebocoran darah yang kronis ke dalam sirkulasi ibu akan menyebabkan ADB pada

akhir masa fetus dan pada awal masa neonatus.

5. Hemoglobinuria.

11

Pada keadaan ini biasanya dijumpai pada anak yang memakai katup jantung buatan.

Pada paroxysmal Nokturnal Hemoglobinuria (PNH) kehilangan besi melalui urin rata-rata

1,8-7,8 mh/hari.

6. Iatrogenic blood loss

Pada anak yang banyak diambil darah vena untuk pemeriksaan laboratorium berisiko

menderita ADB.

7. Idiopatthic pulmonary hemosiderosis

Penyakit ini jarang terjadi. Penyakit ini ditandai dengan perdarahan paru yang hebat

dan berulang serta adanya infiltrat pada paru yang hilang timbul. Keadaan ini dapat

berulang menyebabkan kadar Hb menururn drastis hingga 1,5-3 g/dl dalam 24 jam.

8. Latihan yang berlebihan

Pada atlit yang berolah raga berat seperti olah raga lintas alam, sekitar 40% remaja

perempuan dan 17 % remaja laki-laki feritin serumnya < 10 ug/dl. Perdarahan saluran

cerna yang tidak tampak sebagai akibat iskemia hilang timbul pada usus selama latihan

berat terjadi pada 50% pelari.

Ditinjau dari segi umur penderita, etiologi anemia defisiensi besi dapat digolongkan

menjadi:

1. Bayi di bawah usia 1 tahun.

a. Kekurangan depot besi dari lahir, misalnya pada prematuritas, bayi kembar, bayi

yang dilahirkan oleh ibu yang anemia, pertumbuhan cepat

b. Pemberian makanan tambahan yang terlambat, yaitu karena bayi hanya diberi ASI

saja

2. Anak umur 1-2 tahun

a. Infeksi yang berulang/menahun sepert enteritis, bronkopneumonia

b. Masukan besi kurang karena tidak mendapat makanan tambahan ( hanya minum

susu)

c. Malabsorbsi

3. Anak umur lebih dari 5 tahun- masa remaja

a. Kehilangan darah kronis karena infestasi parasit (amubiasis, ankilostomiasis).

12

b. Diet yang tidak adekuat

c. Menstruasi berlebihan

FAKTOR RESIKO 1

1. Wanita hamil

2. Masa remaja dimana kebutuhan akan besi meningkat

3. Wanita yang sedang mensturasi

4. Perdarahan gastro-intestinal

Absorbsi Besi Untuk Pembentukan Hemoglobin 8

Proses absorbsi besi dibagi menjadi tiga fase, yaitu:

a. Fase Luminal

Besi dalam makanan terdapat dalam dua bentuk, yaitu besi heme dan besi non-heme.

Besi heme terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsi dan bioavailabilitasnya tinggi.

Besi non-heme berasal dari sumber nabati, tingkat absorbsi dan bioavailabilitasnya rendah.

Besi dalam makanan diolah di lambung (dilepaskan dari ikatannya dengan senyawa lain)

karena pengaruh asam lambung. Kemudian terjadi reduksi dari besi bentuk feri (Fe3+) ke

fero (Fe2+) yang dapat diserap di duodenum.

b. Fase Mukosal

Penyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal.

Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan terkendali. Besi

heme dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung. Pada brush border

dari sel absorptif (teletak pada puncak vili usus, disebut sebagai apical cell), besi feri

direduksi menjadi besi fero oleh enzim ferireduktase (Gambar 2.2), mungkin dimediasi oleh

protein duodenal cytochrome b-like (DCYTB). Transpor melalui membran difasilitasi oleh

13

divalent metal transporter (DMT 1). Setelah besi masuk dalam sitoplasma, sebagian

disimpan dalam bentuk feritin, sebagian diloloskan melalui basolateral transporter ke dalam

kapiler usus. Pada proses ini terjadi konversi dari feri ke fero oleh enzim ferooksidase (antara

lain oleh hephaestin). Kemudian besi bentuk feri diikat oleh apotransferin dalam kapiler

usus.

Sementara besi non-heme di lumen usus akan berikatan dengan apotransferin membentuk

kompleks transferin besi yang kemudian akan masuk ke dalam sel mukosa dibantu oleh

DMT 1. Besi non-heme akan dilepaskan dan apotransferin akan kembali ke dalam lumen

usus.

Gambar 1

Absorbsi Besi di Usus Halus

Besar kecilnya besi yang ditahan dalam enterosit atau diloloskan ke basolateral diatur

oleh “set point” yang sudah diatur saat enterosit berada pada dasar kripta (Gambar 2). Kemudian

pada saat pematangan, enterosit bermigrasi ke arah puncak vili dan siap menjadi sel absorptif.

14

Adapun mekanisme regulasi set-point dari absorbsi besi ada tiga yaitu, regulator dietetik,

regulator simpanan, dan regulator eritropoetik.

Gambar 2

Regulasi Absorbsi Besi

c. Fase Korporeal

Besi setelah diserap melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler usus. Kemudian

dalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Satu molekul transferin dapat

mengikat maksimal dua molekul besi. Besi yang terikat pada transferin (Fe2-Tf) akan

berikatan dengan reseptor transferin (transferin receptor = Tfr) yang terdapat pada permukaan

sel, terutama sel normoblas (Gambar 3).

Kompleks Fe2-Tf-Tfr akan terlokalisir pada suatu cekungan yang dilapisi oleh klatrin

(clathrin-coated pit). Cekungan ini mengalami invaginasi sehingga membentuk endosom.

Suatu pompa proton menurunkan pH dalam endosom sehingga terjadi pelepasan besi dengan

transferin. Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke sitoplasma dengan bantuan DMT 1,

sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor transferin mengalami siklus kembali ke permukaan

sel dan dapat dipergunakan kembali.

15

Gambar 3

Siklus Transferin

Besi yang berada dalam sitoplasma sebagian disimpan dalam bentuk feritin dan sebagian

masuk ke mitokondria dan bersama-sama dengan protoporfirin untuk pembentukan heme.

Protoporfirin adalah suatu tetrapirol dimana keempat cincin pirol ini diikat oleh 4 gugusan metan

hingga terbentuk suatu rantai protoporfirin. Empat dari enam posisi ordinal fero menjadi

chelating kepada protoporfirin oleh enzim heme sintetase ferrocelatase. Sehingga terbentuk

heme, yaitu suatu kompleks persenyawaan protoporfirin yang mengandung satu atom besi fero

ditengahnya.

PATOFISIOLOGI 1

Anemia defisiensi besi merupakan hasil akhir keseimbangan besi yang berlangsung lama.

Bila kemudian keseimbangan besi yang negatif ini menetap akan menyebabkan cadangan besi

yang berkurang. Ada tiga tahap dari anemia defisiensi besi, yaitu:

1. Tahap pertama

Tahap ini disebut iron depletion atau iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya

cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya

masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. Feritin serum

16

menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi masih

normal.

2. Tahap kedua

Pada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficient erytropoietin atau iron limited

erytropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoiesis. Dari

hasil pemeriksaan laboratoium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferin

menurun sedangkan total iron binding capacity (TIBC) meningkat dan free erytrocyt

porphyrin (FEP) meningkat.

3. Tahap ketiga

Tahap inilah yang disebut sebagagi iron deficiency anemia. Keadaan ini terjadi bila besi

yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar

Hb.

Tabel 2. Tahapan Kekurangan Besi 4

Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3

Hb

Cadangan besi (mg)

Fe serum (ug/dl

TIBC (ug/dl)

Saturasi tansferin(%)

Feritin serum (ug/dl)

Sideroblas (%)

FEP(Ug/dl SDM

MCV

Normal

<100

normal

360-390

20-30

<20

40-60

>30

Normal

Sedikit

menurun

0

<60

>390

<15

<12

<10

<100

normal

Menurun jelas

(mikrositik/hipokrom)

0

<40

>410

<10

<12

<10

>200

Menurun

17

MANIFESTASI KLINIS 9

Defisiensi zat besi mengganggu pertumbuhan dan prolifersi sel. Produksi sel darah merah

dalam keadaan berisiko karena kebutuhan yang tinggi terhadap zat besi. Banyak gejala dari

anemia defisiensi besi, termasuk rasa lemah, kelalahan, palpitasi dan kadang – kadang dispnea

akibat kerja, biasa untuk semua bentuk anemia kronik. Tidak ada kaitan yang jelas antara gejala

– gejala ini dengan penurunan enzim dependen zat desi dalam jaringan dan kofaktor yang dapat

ditemukan.

Setelah sel dari sumsum tulang, sel dari saluran makanan berproliferasi paling aktif.

Akibatnya, banyak gejala dan tanda anemia defisiensi besi terlokalisasi pada sistem organ ini.

Glositis yang ditandai dengan lidah yang kemerahan, bengkak, licin, bersinar dan lunak muncul

secarasporadis. Stomatitis angular melibatkan erosi, kerapuhandan bengkak di sudut mulut.

Atrofi lambung dengan aklorhidria kadang – kadang muncul. Selaput pascakrikoid (sindrom

Plummer – Vinson) dapat berkembang akibat defesiensi zat besi yang lama. Koilonikia atau

kuku berbentu sendok, merupakan hasil dari pertumbuhan lambat dari lapisan kuku.

Menoragia merupakan gejala yang biasa pada perempuan dengan defisiensi zat besi. Baik

menoragia dan atrofi lambung (telah disebutkan di atas) dapat merupakan konsekuensi sekaligus

penyebab defisiensi besi. Pada sebuah penelitian donor darah dari 600 perempuan Amerika, 13

persen ditemukan menderita defisiensi zat besi melalui penetapan FEP. Evaluasi baru – baru ini

dari beberapa ribu perempuan yang tidak diseleksi di Islandia mengungkapkan terdapat

defisiensi zat besi pada 20 persen dan anemia defisiensi besi pada sekitar 3 persen.

Satu gejala aneh yang cukup karakteristik untuk defisiensi besi adalah pica. Pasien

memiliki keinginan makan yang tidak dapat dikendalikan terhadap bahan seperti tepung

(amilofagia), es (pagofagia) dan tanah liat (geofagia). Beberapa dari bahan – bahan ini, misalnya

tanah liat dan tepung, mengikat zat besi pada saluran makanan, sehingga memperburuk

defisiensi. Dasar dari kelakuan yang aneh ini tidak diketahui. Konsekuensi defisiensi besi yang

menyedihkan adalah meningkatnya absorpsi timbal oleh usus halus. Anak dari keluarga yang

tidak mampu, yang sering menderita defisiensi zat besi dan pica, memiliki risiko tinggi untuk

mendapat keracunan timbale. Toksisitas timbale disebabkan paling sedikit sebagian karena

18

gangguan sintesis heme dalam jaringan saraf, proses yang didukung oleh defisiensi besi. Anak

yang tidak beruntung ini karenanya berada pada kekacauan ganda.

Gejala klinis ADB sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh keluarga.

Bila kadar Hb < 5g/dl ditemukan gejala iritabel dan anoreksia. Pucat ditemukan bila kadar Hb <

7 g/dl. Tanpa Organomegali. Gangguan pertumbuhan. Rentan terhadap infeksi. Penurunan

aktivitas kerja. Dapat ditemukan koilonika (kuku sendok), atrofi glositis (lidah halus), angular

cheilitis (ulkus di sudut mulut), takikardi (jantung berdebar debar), gagal jantung.

Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6

Koilonikia (kuku sendok) Atrofi glositis (Lidah halus) Angular cheilitis (ulkus sudut mulut)

PENATALAKSANAAN 1

Setelah diagnosis ditegakkan, maka dibuat rencana pemberian terapi. Terapi terhadap anemia

defisiensi besi adalah:

a. Terapi kausal: terapai terhadap penyebab perdarahan. Misalnya pengobatan cacing tambang,

pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak

maka anemia akan kambuh kembali

b. Pemberian preparat besi untuk menggantikan kekurangan besi dalam tubuh (iron

replacement therapy)

19

Non-medikamentosa

Secara keseluruhan di dunia, dasar terjadinya kekurang zat besi adalah masalah diet.

Untuk mengharapkan populasi penduduk yang kekurangan zat besi ini mengambil langkah

sendiri untuk meningkatkan konsumsi zat besi secara signifikan dengan menambahkan makan

daging sebagai sumber besi adalah kurang realistik.

Penambahan besi nonheme untuk diet nasional telah dimulakan di beberapa wilayah di

dunia. Namun, beberapa masalah dihadapi oleh perusahaan termasuklah perubahan rasa dan

penampilan makanan setelah penambahan besi. Selain itu, makanan pokok seperti roti (terutama

di eropa) mengandung iron chelators yang bisa menghambat penyerapan suplemen besi (fosfat,

phytates, karbonat, oksalat). Selain itu pasien yang mengalami gejala pica yang berhubungan

dengan anemia defisiensi besi perlu diidentifikasi dan dikonsultasi untuk menghentikan

memakan makanan yang tidak lazim seperti tanah liat.

Medikamentosa

Terapi besi oral

Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah, dan aman.

Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphat (sulfas ferosus) merupakan preparat pilihan

pertama oleh karena paling murah tetapi efektif. Dosis anjuran adalah 3x200 mg. Setiap 200 mg

sulfas ferosus mengandung 66 mg besi elemental. Pemberian sulfat ferosus 3x200 mg

mengakibatkan absorbsi besi 50 mg per hari ang dapat meningkatkan eritropoesis dua sampai

tiga kali normal.

Preparat lain: ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate dan ferrous succinate.

Sediaan ini harganya lebih mahal, tapi efektivitas dan efek samping hampir sama dengan sulfas

ferosus. Terdapat juga sediaan enteric coated yang dianggap memberikan efek samping yang

lebih rendah, tapi dapat mengurangi absorbsi besi. Preparat besi oral sebainya diberikan saat

lambung kososng, tapi efek samping lebih sering dibandingkan dengan pemberian setelah

makan. Pada pasien yang mengalami intoleransi, sulfas ferosus dapat diberikan saat makan atau

setelah makan. Efek samping utama besi peroral adalah gangguan gastrointestinal yang dijumpai

pada 15 sampai 20%, yang sangat mengurangi kepatuhan pasien. Keluhan ini dapat berupa mual,

muntah, serta konstipasi. Untuk mengurangi efek samping, besi diberikan saat makan atau dosis

dikurangi menjadi 3x100 mg.

20

Pengobatan besi diberikan 3 sampai 6 bulan, ada juga yang menganjurkan sampai 12 bulan,

setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Dosis pemeliharaan yang

diberikan adalah 100 sampai 200 mg. jika tidak diberikan dosis pemeliharaan, anemia sering

kambuh kembali. Untuk meningkatkan penyerapan besi dapat diberikan preparat vitammin C,

tapi dapat meningkatkan efek samping terapi. Dianjurkan pemberian diet yang banyak

mengandung besi.

Terapi besi parenteral

Terapi besi parenteral sangat efektif tetapi mempunyai resiko lebih besar dan harganya lebih

mahal. Oleh karena resiko ini, maka besi parenteral hanya diberikan pada indikasi tertentu.

Indikasi pemberin besi parenteral adalah:

o Intoleransi terhadap pemberian besi oral

o Kepatuhan terhadap obat yang rendah

o Gangguan pencernaan seperti koilitis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan besi

o Penyerapan besi terganggu misalnya pada gastrektomi

o Keadaan dimana kehilangan darah yang banyak sehingga tidak cukup dikompensasi oleh

pemberian oral, seperti misalnya pada hereditary hemorrhagic telengiectasia

o kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek, seperti pada kehemilan trimester tiga

atau sebelum operasi

o defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoeitin pada anemia gagal ginjal

kronik atau anemia akibat penyakit kronik

Preparat yang tersedia ialah iron dextra complex (mengandung 50mg besi/ml), iron sorbital

citric acid complex dan yang terbaru iron ferric gluconate dan iron sucrose yang lebih aman.

Besi parenteral dapat diberikan secara intramuskular dalam atau intravena perlahan. Pemberian

secara intramuskular memberikan rasa nyeri dan memberikan warna hitam pada kulit. Efek

samping yang dapat timbul adalah reaksi anafilaksis meskipun jarang (0,6%). Efek samping lain

adalah flebitis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut, dan sinkop.

Terapi besi parenteral bertujuan mengembalikan kadar hemoglobin dan mengisi besi sebesar

500 sampai 1000 mg. dosis yang dibserikan dapat dihitung menggunakan dosis:

Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB X 2.4 + 500 atau 1000 mg

21

Pengobatan lain

o Diet: sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari

protein hewani.

o Vitamin c: vitamin c diberikan 3x100 mg per hari untuk meningkatkan absorbsi besi

o Transfusi darah: ADB jarang memerlukan transfusi darah. Indikasi pemberian transfusi darah

pada anemia kekurangan besi adalah:

- Adanya penyakit jantung anemik dengan ancaman payah jantung

- Anemia yang sangat simptomatil, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat

menyolok.

- Pasien memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat seperti pada kehamilan

trimester akhir atau preoperasi.

○ Jenis darah yang diberikanadalah PRC (packed reds cell) untuk mengurangi bahaya

overload. Sebagai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian furosemid intravena.

Respons terhadap terapi

Dalam pengobatan dengan preparat besi, seorang pasien dinyatakan memberikan respons

baik bila retikulosit naik pada minggu pertama, mencapai puncak pada hari ke-10 dan normal

lagi setelah hari ke-14, diikuti kenaikan Hb 0,15g/hari atau 2g/dl setelah 3-4 minggu.

Hemoglobin menjadi normal setelah 4-10 minggu.

Jika respon terhadap terapi tidak baik, maka perlu dipikirkan:

o Pasien tidak patuh minum obat

o Dosis besi kurang

o Masih ada perdarahan cukup banyak

o Ada penyakit lain seperti misalnya penyakit kronik, keradangan menahun atau pada saat

yang sama ada defisiensi asam folat

o Diagnosis defisiensi besi salah.

Jika dijumpai keadaan seperti ini. Harus dilakukan evaluasi kembali dan ambil tindakan yang

sewajarnya.

Bedah

22

Pengobatan bedah adalah bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan memperbaiki

kecacatan yang mendasarinya sehingga tidak terjadi kekambuhan. Ini mungkin melibatkan

operasi penyakit neoplastik dan nonneoplastik baik pada traktus gastrointestinal, traktus

genitourinari, uterus, maupun paru-paru. Konsultasi dengan spesialis medik tertentu mungkin

berguna untuk mengidentifikasi sumber atau punca perdarahan dan sekaligus untuk

mengendalikannya. Konsultasi gastroenterologi merupakan spesialis medik yang paling sering

diperlukan. Endoskopi telah menjdai alat yang sangat efektif untuk mencari dan mengendalikan

perdarahan. Jika perdarahannya cepat, teknik angiografi mungkin berguna untuk identifikasi dan

kontrol perdarahan. Technitium radioaktif berlabel autologous eritrosit juga berguna untuk

mencari lokai perdarahan. Sayangnya metode radiografi ini tidak dapat mendeteksi perdarahan

yang secara keseluruhan kurang dari 1ml/menit dan perdarahan yang intermiten juga mungkin

terlepas dari identifikasi.

PEMANTAUAN 1

Terapi

Periksa kadar hemoglobin setiap 2 minggu

Kepatuhan orang tua dalam memberikan obat

Gejala sampingan pemberian zat besi yang bisa berupa gejala gangguan gastrointestinal

misalnya konstipasi, diare, rasa terbakar diulu hati, nyeri abdomen dan mual. Gejala lain

dapat berupa pewarnaan gigi yang bersifat sementara.

Tumbuh Kembang

Penimbangan berat badan setiap bulan

Perubahan tingkah laku

Daya konsentrasi dan kemampuan belajar pada anak usia sekolah dengan konsultasi ke

ahli psikologi

Aktifitas motorik

PENCEGAHAN 1

23

Mengingat tingginya prevalensi anemia defesiensi besi di masyarakat maka diperlukan suatu

tindakan pencegahan yang terpadu. Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan berupa :

Pendidikan kesehatan :

- Perbaikan lingkungan kerja, misalnya memakai alas kaki sehingga dapat mencegah

penyakit cacing tambang.

- Penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorbsi besi

Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber peradrahan kronik paling sering

dijumpai pada daerah tropik. Pengendalian infeksi cacing tambang dapat dilakukan dengan

pengobatan masal dengan antihelmetik dan perbaikan sanitasi.

Suplementasi besi yaitu pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan,

seperti ibu hamil dan anak balita. Di Indonesia diberikan pada perempuan hamil dan anak

balita memakai pil besi dan folat.

Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu mencampurkan besi pada bahan makanan,

misalnya dengan mencampur tepung untuk roti atau bubuk susu dengan besi.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin timbul seperti pada anemia yang lain, apabila anemianya

berat, maka akan timbul komplikasi pada sistem kardiovaskular berupa decompasatio cordis.

PROGNOSIS

Pada anemia defesiensi besi prognosis baik. Pada anemia defisensi besi umumnya

berespons sangat baik terhadap pemberian obat. Namun untuk mengobati defesiensi besi,

penyebab anemia harus diidentifikasi dan dihilangkan.3

EPIDEMIOLOGI

Sekitar 30% penduduk dunia menderita anemia, dan lebih dari setengahnya adalah

anemia defisiensi besi. Prevalensi anemia defisiensi besi di Indonesia belum ada data yang pasti,

24

di perkirakan ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-48% pada perempuan tidak hamil serta 46-

92% pada wanita hamil. 1

KESIMPULAN

Hipotesis diterima. Pada kasus ny A 30 tahun tersebut menderita anemia defisiensi besi.

DAFTAR PUSTAKA

1. I Made Bakta, Ketut S, Tjokorda G. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Hematologi-anemia

defesiensi besi. Edisi ke-5.Jakarta:Interna publishing;2009.h.1127-1136.

2. Gleadle J.At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:Erlangga;2005.h.84-85.

3. Price, Sylvia A.Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta:

EGC;2005.h.256.

4. Atul BM, AVictor H. At a glance hematologi. Edisi ke-2.Jakarta:Erlangga;2006.h.19.

5. AV Hoffbrand, J E Pettit, P A H Moss.Kapita selekta hematologi. Edisi ke-

4.Jakarta:EGC;2005.h.30-32.

6. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Hematologi. Jakarta:Erlangga;2005.h.352-356.

7. Permono B, Sutaryo, Ugrasena. Hematologi-oncologi. Jakarta:EGC;2006.h.30-42.

8. Stefan S, Lang F. Text atlas berwarna patofisiologi. Jakarta:EGC;2007.h.38.

9. Harrison’s principles of internal medicine.Edisi ke-13.Jakarta:EGC;2000.h.1917-1921.

25