ANATOMI 3.2THORACIC WALLFRAKTUR COSTAECostae prima jarang mengalami fraktur karena letaknya yang sangat terproteksi (tidak bisa dipalpasi). Tapi pada area tersebut dilewati beberapa struktur penting, seperti plexus brachialis, a./v. subclavia. Costae yang paling sering mengalami fraktur adalah costae yang berada pada level pertengahan dinding dada, terutama pada bagian angulus costae. Kondisi emergency terjadi, ketika costae mengalami fraktur, pasien akan merasakan sensasi nyeri yang luar biasa saat bernapas, sehingga pasien cenderung untuk membatasi pernapasanya. FLAIL CHEST (STOVE in CHEST)Multiple rib fracture (fraktur minimal 3 costae yang berdekatan, setidaknya pada dua lokasi yang berbeda) dapat menyebabkan costae bergerak bebas, gerakan paradox. Ketika inspirasi, dinding dada akan mengembang, namun segmen costa yang fraktur akan masuk ke dalam, dan sebaliknya ketika melakukan ekspirasi. Treatment nya akan difiksasi dengan kawat.THORACOTOMYPosterolateral incise dilakukan pada SIC 5-7 linea axilla anterior sampai angulus medialis scapula dan proc transverses.Anterolateral incise pada SIC4 linea sternalis sampai linea midaxillaris, biasanya untuk open chest massage. Ada beberapa modifikasi, seperti:1. Clamshell incision(thoracotomy): bilateral anterolateral thoracotomy+transverse sternotomy2. Hemiclamshell thoracotomy: unilateral anterolateral thoracotomy+upper median sternotomy3. Hemiclamshell thoracotomy with neck extention: hemiclamshell+insisi pada margo anterior m.SCM4. Hemiclamshell thoracotomy with transverse supraclavicular extention: hemiclamshell+insisi pada area supraclavicula.SUPERNUMERARY RIBSTerjadi penambahan jumlah costae, biasanya costae cervical atau lumbal. Terkadang justru terjadi kondisi pengurangan jumlah costae (costa XII tidak terbentuk). Bahayanya, pada kondisi supernumerary ribs, dapat menyebabkan terjadinya thoracici outlet syndrome (terganggunya struktur neurovascular pada additus thoracis).FRAKTUR STERNUMFraktur pada sternum sebenarnya sangat jarang, karena letaknya yang tertutupi oleh berbagai jaringan ikat, namun bila terjadi fraktur, missal ketika kecelakaan mobil, tipe fraktur yang terjadi biasanya adalah comminuted fracture. Yang perlu diperhatikan bila terjadi fraktur adalah kemungkinan adanya injury pada pulmo atau cor.MEDIAN STERNOTOMY (STERNAL SPLITTING)Prosedur ini biasanya dilakukan pada operasi dengan pendekatan ke mediastinum, seperti CABG (Coronary Arterial Bypass Grafting). Sternum yang dibelah tadi kemudian disatukan kembali dengan wire suture.STERNAL BIOPSYBone marrow needle biopsy, dilakukan untuk tujuan transplantasi, deteksi metastasis kanker, atau blood dyscrasias. Jarum dimasukkan ke bagian vascular trabecular (cancellous) bone.STERNAL ANOMALYGagalnya fusi sterna bar dexter et sinister, sehingga dapat terbentuk sterna cleft atau muncul foramen sternalis pada bagian corpus sternum. Complete sterna cleft, dapat menyebabkan ectopic cordis, sedangkan incomplete(partial) sterna cleft, biasanya hanya bagian atas saja yang tidak menyatu.THORACIC OUTLET SYNDROMEAperture thoracalis superior, disebut dengan thoracic inlet karena udara dan makan masuk dari mulut menuju ke organ yang ada di dalam cavum thorax. Dan disebut denga thoracic outlet karena n.T1 dari dalam thorax keluar menuju bahu atau upperlimb membentuk plexus brachialis dan a. subclavia mempercabangkan arteri ke leher dan upperlimb. Thoracici outlet syndrome merupakan suatu kondisi dimana terjadi defek pada struktur neurovascular di thoracic outlet, yaitu plexus brachialis dan pembuluh subclavia. Dibagi menjadi 3 regio:1. Trigonum scalene diantara m. scalenus anticus-medius, terdapat plexus brachialis dan a. subclavia2. Spatium costoclavicular terdapat v. subclavia3. Area subcoracoid plexus brachialis dan pembuluh subclaviaDISLOKASI COSTAETerjadinya dislokasi antara kartilago costae dan sternum, bisa terjadi damage pada struktur NAV intercostalis dan m. intercostalis.SEPARATION of the RIBSDislokasi pada junction costochondral, bagian costa bisa overriding menuju ke costae di atasnya dan dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa.PARALYSIS of the DIAPHRAGMinervasi motorik diaphragm dibawa oleh sepasang n. phrenicus (C3-C5, sehingga bila terjadi injury salah satu n. phrenicus, dapat menyebabkan paralysis diaphragm ipsilateral (paralysis hemidiaphragma). Kondisi tersebut ditandai dengan adanya gerakan paradox ketika respirasi. Ketika inspirasi, diaphragm yang paralysis akan cenderung bergerak ke superior karena organ-organ viscera terkompresi oleh dome yang kontralateral, sehingga akan mendesak dome yang paralysis. Sebaliknya, ketika ekspirasi terjadi, dome yang paralysis akan turun kembali karena terjadi peningkatan tekanan di dalam paru-paru.CHEST TUBE INSERTION (THORACOSTOMY)Prosedur ini dilakukan pada SIC 5/6 linea mid axillaris, tepatnya pada save triangle (batas lateral m. pectoralis major dan m. latissimus dorsi, setinggi papilla mammae). Chest tube nantinya akan di sambungkan dengan WSD (Water Seal Drainage).DEFORMITAS DINDING THORAXPectus excavatum deformitas depresi, bagian dinding dada anterior masuk kea rah dalam, bias any adisebabkan oleh pertumbuhan kartilago costae bawah yang berlebihan.Pectus Carinatum sering disebut dengan pigeon breast, terjadi protrusi pada sternum dan cartilage costae.THORACOCENTESISMerupakan prosedur klinis dengan memasukan jarum ke cavitas pleura melalui spatium intercostals. Penusukan dapat dilakukan dengan meminta pasien untuk duduk, karena ketika duduk, cairan akan terkumpul di recessus costodiaphragmatica (pendekatan melalui SIC 9 linea midaxillaris).

PLEURA dan PULMOPNEUMOTHORAXTerjadi akumulasi udara di dalam cavitas pleura. Pada tension pneumothorax, udara dapat masuk ke dalam rongga dada, namun tidak bisa keluar, sehingga menimbulkan peningkatan tekanan di dalam cavum pleura dan dapat terjadi kompresi atau collapse pulmo. Perbedaan antara simple dan tension pneumothorax adalah pada hipotensi yang muncul pada kondisi tension pneumothorax. Tindakan yang harus segera dilakukan adalah mengubahnya menjadi open pneumothorax atau dengan melakukan needle thoracostomy decompression pada SIC2 linea midclavicula. Sedangkan untuk terapi definitive, yaitu chest tube insertion atau chest tube thoracostomy yang dilakukan dengan memasukan suatu tube pada SIC 5/6 mid axlilla, yang kemudian disambungkan dengan WSD (water seal drainage).Open pneumothorax atau sucking chest wound, biasanya terjadi karena adanya trauma yang tebal dan dalam pada dinding thorax, sehingga terdapat hubungan antara atmosfer dan cavitas pleura. Penanganan yang dapat dilakukan adalah dengan bandage tiga sisi (saat inspirasi udara yang terakumulasi dapat keluar malalui bagian yang tidak tertutupi bandage).Pleurodesis, merupakan prosedur obliterasi (penutupan) cavitas pleura dengan tujuan pencegahan rekurensi pneumothorax dan effusi pleura.EFFUSI PLEURATerjadi akumulasi cairan yang signfikan di salam cavitas pleura. Pada gambaran foto thorax, biasanya tampak recessus costophrenicus yang tumpul karena terdapat penumpukan cairan di sana. Cairan yang menumpuk dapat merupakan suatu transudat atau eksudat:1. Chylothorax effusi pleura yang berisi cairan limfe (cairan putih seperti susu), biasanya terjadi karena rupture ductus thoracicus.2. Hemothorax akumulasi darah di dalam cavitas pleura3. Pyothorax effusi berisi pus (infeksi)ATELETACSISPulmonary collapse (total) menutupnya alveolus akibat berkurangnya atau tidak adanya pertukaran gas di sana.Segmental atelectasis kolapsnya sebagian porsi pulmo yang merupakan bagian distal dari bronkus yg mengalami obstruksi, biasanya terjadi karena foreign body obstructionLUNG RESECTION1. Whole Lung : pneumonectomy2. A lobe : lobectomy3. A bronchopulmonary segment : segmentectomy

BREASTAnatomi dasar female breastBatas horizontal linea sternalis-linea mid axillaBatas vertikal costa 2- costa 6Bed nya dibentuk oleh 2/3 dari fascia pectoralis dan 1/3 dari fascia yang menutupi m. serratus anteriorProcessus axillaris bagian dari glamdula mammae yang memanjang dari bagian infero-lateral (facsia pectoralis) menuju fossa axilla

Vaskularisasi breast1. Rr. Mammaria medial a. mammaria interna2. A. thoracica lateral + a. thoracoacrimialis (cab a. axillaris) Rr. Mammaria lateral3. A. intercostalis posterior 2-4 Rr. Cutaneus lateral Rr. Mammaria lateralDrainase vena = bermuara menuju v. axillaris dan v. thoracica internaDrainase limfatikNipple, areola, dan lobules plexus lymphaticus subareolar, kemudian menuju:1. 75% kuadran lateral akan bermuara ke lnn axilaris, terutama lnn. Pectoralis (anterior)2. 25% kuadran lateral bermuara ke lnn axillaris yang lain, yaitu lnn. Apical, lnn. Central, lnn. Humeral, lnn. Subscapular. Atau ke lnn. Interpectoralis, ln. deltopectoralis, lnn. Suprascapular, atau lnn. Cervicalis profundi anterior.3. Kuadran medial lnn. Parasternal4. Kuadran inferior lnn. Phrenicus inferiorInervasi breastn. intercostalis 4-6 Rr. Cutaneus lateral et anteriorPolymastia supernumerary breasts, biasanya terdiri dari nipple & areola yg tdk sempurna (srg kali disangka nevus), yg akan berubah pigmentasinya ketika pregnancy, dan berkembang jaringan glandula nya saat laktasipolythelia accessory nipples, baik polythelia maupun polymastia dapat muncul pada superior atau inferior dari letak normal, sepanjang lokasi crista mammaria embrionik (milk line dari groin hingga axilla)Amastia: no breast development, atau ada nipple dan areola tapi tidak disertai jaringan glandulaGynecomastia hipertrofi breast pada pria setelah masa puber, dapat disebabkan karena gangguan hormonal (estrogen-androgen).Mastectomy Merupakan prosedur operatif pengangkatan salah satu ataupun kedua payudara, partial ataupun complete.1. Quadranectomy (partial mastectomy) Breast tissue pada salah satu kuadran yang diangkat2. Skin sparing mastectomyMengangkat semua jaringan payudara, kompleks papilla-areola, dengan menyisakan kulit yang menutupinya.3. Simple/total mastectomy:Seluruh komponen breast tissue tanpa axillary content beserta kulit yang menutupinya, terkadang lnn.sentinel juga ikut diangkat (lnn axillaris yg diperkirakan pertama kali kanker akan bermetastasis ke sana).4. Modified radical mastectomy: Seluruh komponen breast tissue + axillary content (jaringan lemak & lymphonodi level 1 dan 2), m. Pectoralis dipertahankan.5. Radical mastectomy:Seluruh komponen breast tissue + axillary content, lnn level 1, 2, dan 3 + m. pectoralis mayor et minor.6. Lumpectomy hanya mengangkat benjolan tumornya sajaLnn. Level 1 lnn di inferolateral m. pectoralis minor, yaitu lnn. Regio Lateral, mammaria externa, dan scapular)Level 2 lnnyang terletak di superficial atau prifunda m. pectoralis minor, yaitu lnn central dan lnn interpectoralisLevel 3 lnn yang berada di superomedial m. pectoralis minor, lnn. subscapularis

COR dan PERICARDIUMPERICARDIUMPericarditis akutPeradangan pada pericardium yang ditandai dengan pericardial friction rub pada pemeriksaan auskultasi (terdengar pada line sternalis kiri hingga apex cordis).Tamponade cordisTerjadi karena adanya akumulasi cairan yang berlebihan pada cavitas pericardium yang kemudian menyebabkan penekanan pada jantung, sehingga terjadi penurunan cardiac output. Gejala dan tanda-tanda yang dapat terjadi:1. Suara jantung terdengar lemah2. Pulsus paradoxus penurunan tekanan sistolik yang sagat besar ketika inspirasi. Dapat dideteksi dengan melakukan palpasi pada a. femoralis atau a. brachialis.Kondisi tersebut dapat ditangani dengan prosedur pericardiocentesis, yaitu pengambilan cairan yang berlebihan dalam cavitas pericardium dengan menusukkan jarum hipodermik pada SIC 5 atau 6 sinistra dekat sternum. Selain itu dapat juga di akses di angulus infrasternal dengan jarumm ayng di arahkan ke kiri atas dengan sudut 45 derajat, namun hati-hati dengan a. thoracica unterna yang mungkin dapat berisiko untuk terstusuk.KELAINAN JANTUNG KONGENITAL1. ASD (atrial septal defect)Hubungan antara kedua atrium yang persistent, dapat di sebabkan oleh patent foramen ovale, tapi tidak semua patent foramen ovale menyebabkan ASD, misalnya saja pada probe patent foramen ovale (terjadi adhesi yang tidak sempurna pada septum primum secundum). Kondisi ini dapat menyebabkan left to the right shunt (acyanosis) dan murmur sistolik pada katup pulmonal.Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan ASD:a. Perforasi septum primum terjadi resorpsi pada septum primum dengan lokasi yang abnormal harusnya yang teresorpsi hanya bagian superior)b. Normal foramen ovale+short septum primumc. Large foramen ovale +normal septum primumd. Large for ovale + short septum primum (large ASD)e. Patent for primumf. High atrial septal defectEmpat tipe ASD yang secara klinis dapat menimbulkan efek yang signifikan:a. Ostium secundum defectb. Endochardial chusion defect with ostium primum defectc. Sinus venosus defectd. Common atrium septum interatrial tidak terbentuk

2. VSD (Ventricular septal defect)Adanya koneksi antara dua ventrikel, tipe tersering adalah tipe membranosa. Kondisi ini terjadi akibat penutupan foramen IV yang tidak sempurna. Dapat mengakibatkan peningkatan pulmonary blood flow dan hipertensi ppulmonal.3. PDA (Patent ductus arteriosus)Terjadi kegagalan involusi pada ductus arteriosus setelah lahir, yang seharusnya mengalami obliterasi menjadi lig arteriosum. Normalnya, setelah lahir, otot-otot pada dinding ductus arteriosus mengalami kontraksi dan kemudian akan menyempitkan lumen. Pada auskultasi akan terdengar murmur continous pada left upper sternal border. Tanda-tanda yang terjadi:a. Hipertrofi ventrikel sinisterb. Peningkatan resistensi pulmonal. Bila resistensi sama atau melebihi sistemik, dapat menyebabkan right to the left shunt dan akan menimbulkan cyanosis bagian kaki.*letak DA Pangkal a. pulmonalis, inferior a. subclavia sinister4. Persistent truncus arteriosusSering juga disebut dengan single arterial trunk (aorta ascenden+ trunkus pulmonal bergabung menjadi satu). Pada kondisi ini terjadi kegagalan perkembangan truncal ridges dan septum aorticopulmonal. Biasanya diikuti dengan kondisi VSD dan valvula semilunar tidak terbentuk.

5. Aorticopulmonary septal defectAdanya aortic window, yaitu adanya lubang yang menyebabkan terbentuknya koneksi antara aorta dan trunkus pulmonalis. Biasanya valvula semilunar tetap akan terbentuk dan septum IV intak.

6. Transpotition of the great arteryMerupakan kondisi yang paling sering menyebabkan cyanotic heart disease. Trunkus pulmopnal dan aorta ascendens tertukar, sehingga ventrikel kiri akan menuju ke trunkus pulmonal dan sebaliknya. Etiology masih belum pasti diketahui, namun diduga, kondisi ini terjadi karena kegagalan septum aorticopulmonal bergerak spiral dan terjadi defek migrasi neural crest ke septum aorticopulmonal.

7. Unequal division of the truncus arteriosusSalah satu vasa besar (aorta atau trunkus pulmonal) lebih besar daripada yang lain.

8. Tetralogy of fallotTerjadinya empat kelainan sekaligus pada jantung, yaitu stenosis pulmo, hipertrofi ventrikel dexter, overring aorta, dan VSD. Karena terjadi overriding pada aorta dan peningkatan tekanan pada ventrikel dexter, menyebabkan darah pada ventrikel kanan masuk ke ventrikel kiri dan dapat menimbulkan cyanosis.

9. Coarctatio aorta

Terjadi konstriksi pada aorta, ada tiga tipe berdasarkan letak penyempitanya:a. Postductal coarctation konstriksi terjadi pada distal ductus arteriosus (terbentuk collateral circulation antara a.epigastrica inferior-anterior)b. Preductal coarctation terjadi pada proximal ductus arteriosus, merupakan kondisi yang berat. Treatment yang dilakukan adalah dengan mempertahankan/ re-open ducus arteriosus c. Extensive preductal coarctation Konstriksi memanjang

Karena terjadi peningkatan resistensi pad aorta, maka dapat menimbulkan hipertrofi ventrikel sinister.

VALVULAR HEART DISEASE1. Stenosis aortaPenyempitan yang terjadi pada katup aorta. Pada auskultasi terdengar murmur sistolik pada SIC 2 linea sternalis dexter.

2. Regurgitasi aortaTerjadi penutupan katup aorta yang tidak adekuat, sehingga saat diastole terjadi aliran balik ke ventrikel sinister. Karakteristik yang terjadi adalah dilatasi ventrikel sinister dan pada auskultasi terdengar bunyi murmur diastole di SIC 2 linea sternalis dexter.

3. Stenosis mitralpenyempitan pada katup mitral. Pada auskultasi terdengar murmur diastolic di SIC 5 line midclavicula dengan opening snap, serta S1 keras (closing snap).

4. Regurgitasi mitralTerjadi ketidaksempurnaan penutupan katup mitral, sehingga menimbulkan aliran balik. Karakteristiknya adalah terdengar bunyi murmur sistolik apical (pansystole/hollow systole)

5. Regurgitasi tricuspidPada kondisi ini akan terdengar murmur sistolik di SIC 4 linea sternalis sinister

6. Stenosis tricuspidterjadi penyempitan pada katup tricuspid, sehingga dapat menimbulkan bunyi murmr diatolik di SIC 4 linea sternalis sinister ketika dilakukan auskultasi.

7. Regurgitasi pulmonalTerdengar murmur diastolic di SIC 2 linea sternalis sinister dan terjadi splitting S2 dengan P2 yang terdengar keras.

8. Stenosis pulmonalTerdengar murmur sistolik di SIC 2 linea sternalis sinister dengan didahuli ejection click, serta terjadi splitting S2 dengan P2 ynag terdengar lembut.

CORONARY ARTERY DISEASE

1. Stable angina2. ACS (Acute coronary syndrome) unstable angina, non STEMI, STEMIPada kondisi ini terjadi suatu proses ischemia pada myocard yang disebabkan oleh sumbatan pada aretrei yang memvaskularisasi myocard. Diameter arteri yang mengalami penyumbatan total pada STEMI, dapat ditangani dengan prosedur PTCA (percutaneus transluminal coronary angioplasty). Beberapa arteri yang sering mengalami oklusi:a. R. Interventricular anterior a. coronaria sinistra (40-50%)b. A. coronarius dexter (30-40%)c. R. circumflexa a. coronarius sinister (15-20%)d. A. coronarius sinster e. R. interventricularis posterior a. coronarius dexterbeberapa tipe myocardial infarc:a. Infarc anterior oklusi R. IV anterior, amati pada V1-V4b. Infark lateral oklusi R. marginalis lateral (sinistra), amati pada lead I, aVLdan V5-V6c. Infark inferior Oklusi a. coronaria dexter , amati lead II, III, aVFd. Infark posterior oklusi R. IV posterior, amati V7-V9e. Infark ventrikel dexter oklusi a. coronaria dexter, amati V2R-V4R (di pasang pada dada kanan)

KELAINAN KONDUKSI JANTUNG

Sistem konduksi jantung:1. Nodus Sinoatrial terletak di bawahostium vena cava superior- ujung proximal crista terminalis2. Nodus atrioventricular terlatak pada trigonum Koch (tendo todaro-cuspis septalis/septum interatrial-muara sinus coronarius)3. Fasciculus AV (bundle his) dexter membentuk trabecula septomarginalis4. Fasciculus AV sinister terdapat di dalam septum IV pars muscularis5. Purkinje fiber menuju ke sel-sel ototSA node myocardium atrium AV node bundle his crus dexter et sinister purkinje fiber sel-sel otot jantung ventrikelClinical consideration1. AV block2. SSS (Sick sinus Syndrome)3. Bundle branch block