LAPORAN KASUS GENERAL ANESTHESI

LAPORAN KASUSGENERAL ANESTHESIDiajukan Kepada :dr. Totok Kristiyono, Sp.AnDisusun Oleh :Rizkiana Prihanti20090310157

IDENTITAS PASIEN

Nama :Eka RifaniUmur :15 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama: IslamPendidikan :SMPRuang:BougenvileTanggal Masuk RS: 18 Maret 2015Jenis Pembedahan: TonsilektomiTeknik Anestesi: GA

ANAMNESIS

Keluhan Utama :Pasien datang dengan rencana operasi tonsilekstomi.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh nyeri saat menelan. Keluhan sudah dirasakan 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Tetapi keluhan dirasakan hanya sesekali. Apabila nyeri timbul pasien merasakan badan demam dan ada rasa mengganjal didalam tenggorokan. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasakan semakin berat. Pasien merasakan nyeri saat menelan air liur. Demam (-), batuk (-), pilek (-).

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat operasi sebelumnya (-)Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat penyakit asma, hipertensi, kencing manis dalam keluarga disangkal.Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi : Riwayat alergi obat dan makanan disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat operasi sebelumnya disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkalPenderita tidak memakai gigi palsu, tidak ada gigi yang goyangBatuk pilek, nyeri dada disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :Baik, kesadaran composmentisTanda Vital :T : 110/80 mmHgRR: 22x/menit ASA: IIN : 82x / menitSuhu: 36,8oCBB : 50 kgKepala : NormosefalMata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya tidak langsung (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Telinga : Tidak ada sekret yang keluarHidung : Tidak ada secret yang keluar, nafas cuping hidung (-)Mulut : Mukosa bibir tampak kemerahan dan lembab, gigi goyang (-), gigi palsu (-), Mallampati ILeher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-)Tenggorok : Tonsil Hiperemis (-/-), Tonsil T3-T3

Thoraks :Paru : Insepeksi: Hemitoraks kanan dan kiri tampak simetris statis dinamisPalpasi: Fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung :Inspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi : Batas kanan jantung: ICS IV linea parasternalis kananBatas atas jantung: ICS II linea parasternalis kiriBatas kiri jantung: ICS V linea midklavikularisAuskultasi : BJ I dan IIreguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Inspeksi: Tidak ada hiperemis, scar/ bekas operasiAuskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-), limpa (-)Perkusi: Timpani di seluruh abdomenKulit : Sianosis (-) Ekstremitas : Superior InferiorAkral dingin -/--/-Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin: 12,2 gr %Hematokrit: 36 %Leukosit: 7500 /uLTrombosit: 265.000 /uLMasa Perdarahan : 12,7Masa Pembekuan : 30,1Golongan Darah : OHbsAg: Negatif

DIAGNOSIS

Tonsilitis Kronis

KEADAAN SELAMA PEMBEDAHAN

Lama operasi: 1 jam ( 09.45 10.45 WIB)Lama anestesi: 1 jam 10 menit ( 09.40 10.50 WIB)

LAPORAN ANESTESI

Diagnosa pre operasi: Tonsilitis KronisJenis operasi : TonsilektomiRencana teknik anestesi : General AnastesiStatus fisik: ASA 2Persiapan AnestesiInformed consentPuasa 6 jamPasang IV line RL 20 tpmPremedikasi di OK

Penatalaksanaan AnestesiPremedikasi : Onetic8 mg, remopain 30 mg, Sedacum 2mg, SA 0,25mgAnestesi :Dilakukan secara:General Anastesi Teknik:Semi Close Intubation ET 6,5 cmInduksi:Propofol 100mgTracrium 25mgMaintenance:O2 2,5 liter/menitN20 2,5 liter/menitSevofluran 2,5 vol %

Teknik anestesi : 1. Pastikan semua persiapan dan alat sudah lengkap 2. Induksi sampai tidur3. Bila fasikulasi (-) ventilasi dengan O2 100% selama kira - kira 1 mnt 4. Batang laringoskopi pegang dengan tangan kiri, tangan kanan mendorong kepala sedikit ekstensi mulut membuka 5. Masukan laringoskop (bilah) mulai dari mulut sebelah kanan, sedikit demi sedikit, menyelusuri kanan lidah, menggeser lidah kekiri 6. Cari epiglotis tempatkan bilah didepan epiglotis (pada bilah bengkok) atau angkat epiglotis ( pada bilah lurus ) 7. Cari rima glotis ( dapat dengan bantuan asisten menekan trakea dar luar ) 8. Temukan pita suara warnanya putih dan sekitarnya merah 9. Masukan ET melalui rima glottis 10. Hubungkan pangkal ET dengan mesin anestesi dan atau alat bantu napas ( alat resusitasi )

Terapi cairan : BB 50 kgKebutuhan cairan basal (BB=50 kg)2cc/KgBB 2x50 = 100/jamEBV70 cc/KgBB x 50 kg = 3500 ccKebutuhan cairan intraoperasi (operasi berat)6 x 50 kg = 300 mL/jamKebutuhan cairan saat puasa dari pukul . 00.00-09.40 (9.5 jam)9.5 x 128mL/jam = 1216mLPemberian cairan pada jam pertama operasiKebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% x kebutuhan cairan puasa100 + 300 + 608 =1008 mLPemberian cairan pada jam kedua operasiKebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% x kebutuhan cairan puasa100 + 300 + 304 = 704 mLKebutuhan cairan selama operasi : ( 1 jam )Jam I = 1008 mLAllowed Blood Loss20 % x EBV = 20 % x (BB x average blood volume) = 20 % x (50 x (adult women))= 20 % x (50 x 70)= 20 % x 3500= 700 mLCairan yang diberikan : Ring As 1500 mL

Pemantauan di Recovery Room Nilai012KesadaranTak dapat dibangunkanDapat dibangunkanSadar, orientasi baikWarnaSianosis dengan O2 SaO2 tetap < 90%Pucat atau kehitaman perlu O2 agar SaO2> 90%Merah muda (pink) tanpa O2, SaO2> 92 %AktivitasTak ada ekstremitas bergerakekstremitas bergerakekstremitas bergerakRespirasiApnu atau obstruksiNapas dangkalSesak napas (minimal)Dapat napas dalamBatukKardiovaskularBerubah > 50 %Berubah 20-30 %Tekanan darah berubah 20 %TINJAUAN PUSTAKA

Anestesi Umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidaksadaran, analgesia, relaksasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien. Trias dari Anastesi:1. Hipnotik, 2. Analgetik, 3. Relaksasi otot

TEORI ANESTESI UMUM

Meyer dan Overton (1989) mengemukakan teori kelarutan lipid (Lipid Solubity Theory). Ferguson (1939) mengemukakan teori efek gas inert (The Inert Gas Effect). Pauling (1961) mengemukakan teori kristal mikrohidrat (The Hidrat Micro-crystal Theory). STADIUM ANESTESI

Stadium I Stadium I (St. Analgesia/ St. Cisorientasi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar, dapat dilakukan pada stadium ini. Stadium ini berakhir dengan ditandai oleh hilangnya reflekss bulu mata (untuk mengecek refleks tersebut bisa kita raba bulu mata). Stadium II Stadium II (St. Eksitasi; St. Delirium) Mulai dari akhir stadium I dan ditandai dengan pernapasan yang irreguler, pupil melebar dengan reflekss cahaya (+), pergerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot meninggi dan diakhiri dengan hilangnya reflekss menelan dan kelopak mata.Stadium III Stadium III yaitu stadium sejak mulai teraturnya lagi pernapasan hingga hilangnya pernapasan spontan.Stadia ini ditandai oleh hilangnya pernapasan spontan, hilangnya reflekss kelopak mata dan dapat digerakkannya kepala ke kiri dan kekanan dengan mudah.Stadium IV Ditandai dengan kegagalan pernapasan (apnea) yang kemudian akan segera diikuti kegagalan sirkulasi/ henti jantung dan akhirnya pasien meninggal. Pasien sebaiknya tidak mencapai stadium ini karena itu berarti terjadi kedalaman anestesi yang berlebihan.

TEKNIK ANESTESI UMUM

Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas spontanIndikasi :Tindakan singkat ( - 1 jam)Keadaan umum baik (ASA I II)Lambung harus kosong

Intubasi Endotrakeal dengan napas spontanIntubasi endotrakea adalah memasukkan pipa (tube) endotrakea (ET= endotrakeal tube) kedalam trakea via oral atau nasal. Indikasi; operasi lama, sulit mempertahankan airway (operasi di bagian leher dan kepala) Prosedur :1. Sama dengan diatas, hanya ada tambahan obat (pelumpuh otot/suksinil dgn durasi singkat)2. Intubasi setelah induksi dan suksinil 3. Pemeliharaan Untuk persiapan induksi sebaiknya kita ingat STATICS:S = Scope. Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-ScopeT = Tubes. Pipa trakea. Usia >5 tahun dengan balon(cuffed) A = Airway. Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa hidung faring (nasofaring) yang digunakanuntuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menymbat jalan napasT = Tape. Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabutI = Introductor. Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea mudah dimasukkanC = Connector. Penyambung pipa dan perlatan anestesiaS = Suction. Penyedot lendir dan ludah

Teknik Intubasi 1. Pastikan semua persiapan dan alat sudah lengkap 2. Induksi sampai tidur, berikan suksinil kolin fasikulasi (+) 3. Bila fasikulasi (-) ventilasi dengan O2 100% selama kira - kira 1 mnt 4. Batang laringoskopi pegang dengan tangan kiri, tangan kanan mendorong kepala sedikit ekstensi mulut membuka 5. Masukan laringoskop (bilah) mulai dari mulut sebelah kanan, sedikit demi sedikit, menyelusuri kanan lidah, menggeser lidah kekiri 6. Cari epiglotis tempatkan bilah didepan epiglotis (pada bilah bengkok) atau angkat epiglotis ( pada bilah lurus ) 7. Cari rima glotis ( dapat dengan bantuan asisten menekan trakea dar luar ) 8. Temukan pita suara warnanya putih dan sekitarnya merah 9. Masukan ET melalui rima glottis 10. Hubungkan pangkal ET dengan mesin anestesi dan atau alat bantu napas ( alat resusitasi )

Klasifikasi Mallampati :Mudah sulitnya dilakukan intubasi dilihat dari klasifikasi Mallampati

Intubasi Endotrakeal dengan napas kendali (kontrol)Pasien sengaja dilumpuhkan/benar2 tidak bisa bernafas dan pasien dikontrol pernafasanya dengan kita memberikan ventilasi 12-20 x permenit. Setelah operasi selesai pasien dipancing dan akhirnya bisa nafas spontan kemudian kita akhiri efek anestesinya.

Laringeal Mask AirwayHilangnya kesadaran karena induksi anestesi berhubungan dengan hilangnya pengendalian jalan nafas dan reflex-reflex proteksi jalan nafas. Tanggung jawab dokter anestesi adalah untuk menyediakan respirasi dan managemen jalan nafas yang adekuat

INDUKSI ANASTESI

Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi dapat dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuscular atau rectal. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampai tindakan pembedahan selesai.

Induksi intravenaPaling banyak dikerjakan dan digemari. Indksi intravena dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harsu diawasi dan selalu diberikan oksigen. Dikerjakan pada pasien yang kooperatif.Obat-obat induksi intravena:Tiopental (pentotal, tiopenton) amp 500 mg atau 1000 mgsebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2,5% ( 1ml = 25mg). hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kg disuntikan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik.

Propofol (diprivan, recofol)Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonic dengan kepekatan 1% (1ml = 1o mg). suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena.Dosis bolus untuk induksi 2-3 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesia intravena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0.2 mg/kg. pengenceran hanya boleh dengan dekstrosa 5%. Tidak dianjurkan untuk anak < 3 tahun dan pada wanita hamil.

Ketamin (ketalar)Kurang digemari karena sering menimbulkan takikardia, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesia dapat menimbulkan mual-muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Sebelum pemberian sebaiknya diberikan sedasi midazolam (dormikum) atau diazepam (valium) dengan dosis0,1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi salvias diberikan sulfas atropin 0,01 mg/kg.Dosis bolus 1-2 mg/kg dan untuk intramuscular 3-10 mg.

Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil)Diberikan dosis tinggi. Tidak menggaggu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelianan jantung. Untuk anestesia opioid digunakan fentanil dosis 20-50 mg/kg dilanjutkan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit.

Induksi inhalasiN2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) berbentuk gas, tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian harus disertai O2 minimal 25%. Bersifat anastetik lemah, analgesinya kuatHalotan (fluotan)Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 4% atau 10% sekitar faring laring.

Enfluran (etran, aliran)Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif disbanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, tetapi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik disbanding halotan.Isofluran (foran, aeran)Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intracranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner.Desfluran (suprane)Sangat mudah menguap. Potensinya rendah (MAC 6.0%), bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi. Efek depresi napasnya seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi.Sevofluran (ultane)Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotanPelumpuh otot nondepolarisasi Tracurium 20 mg (Antracurium)Berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkna depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja.Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB, dosis rumatan 0,1 mg/kgBB, durasi selama 20-45 menit, kecepatan efek kerjanya -2 menit.Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot: Cegukan (hiccup)Dinding perut kaku

RUMATAN ANESTESI (MAINTAINANCE)

Rumatan intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-50 g/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anestesi total intravena, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O + O2.

PEMBAHASAN

Pasien pada kasus ini adalah seorang perempuan 15 tahun datang akan dilakukan operasi tonsilektomi karena tonsilitis kronis. Dari pemeriksaan vital sign tekanan darah normal, tidak sesak, nadi dalam batas normal. Pasien memiliki kesadaran compos mentis, keadaan umum baik, pemeriksaan thoraks dan abdomen tidak ada kelainan. Kemudian dilakukan pemeriksaan tambahan dan dari pemeriksaan laboratorium terdapat penurunan Hb. Pasien dianjurkan untuk menjalani operasi tonsilektomi, ijin operasi didapatkan dari pasien dan disetujui oleh dokter spesialis anestesi. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, disimpulkan bahwa pasien termasuk ASA II. Menjelang operasi, pasien tampak tenang, tekanan darahnya tidak tinggi, dan nadi, nafas, dan suhunya dalam batas normal. Operasi dilakukan pada tanggal 19 Maret 2015 mulai pukul 09.45 sedangkan anestesi dimulai pada pukul 09.40 di RSUD Wonosobo dengan menggunakan general anastesi. Premedikasi menggunaan Remopain 30mg, ODR 8mg, Induksi menggunakan Popofol 100mg dan Tracrium 25 mg. Induksi menggunakan Propofol karena waktu pemulihan yang lebih cepat.

DAFTAR PUSTAKA

Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi kedua. Jakarta: FKUI.2011Dachlan, R.,dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi FK UI. Jakarta.Desai AM, General Anasthesia. Available athttp://emedicine.medscape.com/article/1271543-overview#showall.General Anasthesia. Available athttp://www.mayoclinic.com/health/anesthesia/MY00100Omuigui . The Anaesthesia Drugs Handbook, 2nded, Mosby year Book Inc, 1995.