Anamnesis Csl

SKENARIO ANAMNESIS

Scenario 1

IDENTITAS

Nama : ……………….(pasien laki-laki)

Usia : 40 tahun

Status pernikahan : menikah

Alamat : Jl. rawa domba no : 10

Pekerjaan : akuntan

KELUHAN UTAMA : SUSAH BUANG AIR BESAR

RPS

P/ mengeluh belum BAB sejak 3 hari yll. Susah buang air besar dirasakan sejak 2 bulan yll hingga sekarang. Keluhan ini hilang timbul, namun lebih sering sulit BAB-nya daripada BAB lancer. Seringkali merasa BAB belum tampias (rasanya masih ada sisa tinja yang tidak dapat keluar). Kadang sakit/nyeri saat BAB, dan kadang disertai keluar darah segar walaupun darahnya tidak banyak.

P/ sering merasa pusing, tidak ada gangguan mengingat, tidak pernah pingsan, tidak ada penurunan fungsi penglihatan. Tidak ada gangguan pendengaran, penghidu, dan perasa. Tidak pernah merasa jantung berdebar namun kadang ada rasa sesak, terutama saat terasa penuhkarena tidak bisa BAB. Terkadang merasa mual dan nafsu makan agak berkurang sehingga berat badan turun dari 60 kg menjadi 50 kg dalam waktu 2 bulan ini. BAK tidak ada keluhan. Seringkali merasa mudah lelah, letih dan lesu.

p/ pernah berobat ke dokter dan diberi obat pencahar. BAB lancer setelah diberi pencahar tetapi sembelitnya sering timbul lagi.

RPD

Sembelit seringkali dialami sejak 2 tahun yll, frekuensi sembelit bertambah sering belakangan ini.

RPK

Ayah : ambeien

Ibu meninggal karena penyakit kanker di daerah leher (10 tahun yll)

Riwayat psikososial

Tidak senang makan sayur dan buah-buahan, gemar mengkonsumsi makanan cepat saji, mengkonsumsi alcohol.

Riwayat pengobatan

Obat anti hemorrhoid, obat maag, obat pencahar

DD

Colorectal cancer

Hemorrhoid

Pemeriksaan :

Fisik rectal toucher

Penunjang pemeriksaan darah samar tinja dan endoskopi

Skenario 2

IDENTITAS


Usia : 45 tahun


Alamat : Jl. SAHARJO no : 317

Pekerjaan : pegawai negeri

KELUHAN UTAMA : sering merasa sesak nafas

RPS

Sesak nafas dirasakan sejak 6 bulan yll hingga sekarang. Sesak nafas dirasakan setiap saat, namun masih dapat beraktifitas normal. Menurut istrinya pada saat tidur sering ngorok dan sering terbangun seperti orang kehabisan nafas. Sejak seminggu yll mengalami kesulitan menelan. Makanan seperti akan keluar lagi setelah ditelan.

Seringkali merasa pusing namun tidak ada gangguan mengingat ataupun pernah pingsan. Tidak ada penurunan fungsi penglihatan. Ada gangguan pendengaran yaitu telinga terasa penuh dan kadang ada suara gemuru, tidak ada gangguan penghidu dan perasa. Jantung tidak pernah berdebar-debar. Tidak ada mual dan muntah, hanya nafsu makan agak berkurang karena kesulitan menelan. BAK dan BAB biasa. Pernah ke dokter spesialisTHT seminggu yll dan diberi obat tetes telinga tetapi keluhan pendengaran tidak membaik.

Sudah berhentio merokok sejak 1 tahun yll, sebelumnya menjadi perokok aktif selama 20 tahun (merokok sejak usia 25 tahun) satu bungkus/hari.

RPD

2 tahun yll sleep apneu (konsultasi ke spesialis penyakit dalam dan tidak diterapi)

1 tahun yll rhinitis vasomotor, tidak diterapi hanya disuruh rajin olahraga

RPK

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

Riwayat pengobatan

Minum obat anti nyeri (paling sering ponstan) apabila pusing kepala timbul

Penatalaksanaan

Pemeriksaan fisik KGB leher

Penunjang endoskopi

DD : Ca Nasofaring

Scenario 3


Usia : 53 tahun


Alamat : Jl. poncol no : 147

Pekerjaan : artis

KELUHAN UTAMA : pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, leher dan inguinal

Keluhan tambahan :

Demam, berat badan turun lebih dari 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Keringat malam, lemas, tulang-tulang terasa ngilu. Batuk dan rasa berat didada (adanya adenopati mediastinum).

RPS : sejak 3 bulan yll terdapat benjolan yang semakin lama semakin besar didaerah ketiak, leher dan inguinal. Saat ini besar benjolan tersebut seperti kelereng. Benjolan tersebut keras, berbatas tegas tidak dapat digerakkan. Akhir-akhir ini sering lemah, letih, lesu, nafsu makan menurun.

RPD : sejak 1 tahun yll sering batuk, pilek, demam. Sudah ke dokter dan minum obat tetapi tidak lama setelah itu sakit lagi. Sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.

Kebiasaan : mulai merokok sejak usia 17 tahun

Pemeriksaan penunjang :

- foto PA (adenopati daerah hilus atau mediastinum, efusi pleura atau pericardial

- pemeriksaa PA

- MRI

DD : limfoma malignum / tuberculosis limfe

Scenario 4

Nama : ……………….(pasien wanita)

Usia : 47 tahun

Status pernikahan : belum menikah

Alamat : Jl. Taman indah no : 398

Pekerjaan : karyawan swasta

KELUHAN UTAMA : terdapat benjolan di payudara kanan sebesar telur ayam

Keluhan tambahan :

kulit payudara seperti kulit jeruk, ada pengerutan pada putting susu (retraksi papil), benjolan teraba keras, tidak dapat digerakkan dan tidak berbatas tegas

RPS : benjolan baru dirasakan sejak 6 bulan yll makin lama makin besar dan kadang disertai nyeri

RPD : saat SMA pernah operasi tumor di payudara yang menurut dokter tidak ganas.

Riwayat keluarga : ibu dan tante dari ibu menderita kanker payudara

Kebiasaan : seringkali beli makanan siap saji dan tidak suka makan buah dan sayur

Pemeriksaan penunjang : mammografi

DD : carcinoma mammae

Scenario 5


Usia : 58 tahun


Alamat : Jl. Rasuna said no : 23

Pekerjaan : pensiunan

KELUHAN UTAMA : sesak nafas

Sesak nafas dirasakan sejak 1 minggu yll, bertambah berat terutama pada posisi tidur

Keluhan tambahan :

Batuk lama, tidak pernah sembuh. Sakit dada terutama sebelah kanan. Sering demam tapi tidak terlalu tinggi. Nyeri lengan sebelah kanan dari siku sampai kelingking. Mata kanan kering, kelopak mata setengah terututup. Sering pusing dan sakit kepala berat. Pucat, kulit berwarna kehitaman. Kadang-kadang sulit menelan. Suara parau.

RPS : 1 bulan terakhir batuk-batuk bertambah berat, disertai banyak dahak berwana kuning. Akhir-akhir ini sering disertai darah segar. Lemas, tidak bertenaga, berat badan turun dengan cepat tetapi nafsu makan biasa.

RPD : batuk lama terutama sejak 1 tahun yll, sering berobat ke dokter dan tidak pernah sembuh.

Kebiasaan : berhenti merokok karena batuk sejak 1 tahun yll

Mulai merokok sejak usia 14 tahun

Pemeriksan penunjang : Foto PA

DD : karsinoma paru

Scenario 6

Nama : ……………….(pasien anak laki-laki)

Usia : 9 tahun


Alamat : Jl. Ciputat raya no : 163

Pekerjaan : pelajar SD

KELUHAN UTAMA : dibawa ibunya karena pucat dan lemas, sejak 3 minggu yll

Keluhan tambahan : pusing, sakit kepala, mual-muntah. Nyeri tulang terutama tulang dada. Kurus dengan cepat, nafsu makan agak terganggu. Mimisan, gusi berdarah kalau sikat gigi. Di kulit banyak bercak-bercak kemerahan. Sering demam tapi tidak tinggi.

RPS : sering berobat dan tidak ada perbaikan

RPD : sering sakit perut, mencret, banyak makanan tidak cocok

Riwayat keluarga : sepupu menderita down syndrome

Kebiasaan : senang makanan siap saji

DD : leukemia / leukemia limfoblastik akut / lymphoma

Scenario 7


Usia : 45 tahun


Alamat : Jl. Darmaga raya no : 89

Pekerjaan : juru ketik

KELUHAN UTAMA : berak berdarah

RPS

Berak berdarah dialami sejak 2 bulan yll, hilang timbul hingga sekarang. Darah yang keluar bersama kotoran (feses) berwarna merah segar, sedikit-sedikit. Tidak disertai bau amis dan kotoran (fesesnya) biasanya (tidak cair / mencret). Biasa BAB tidak teratur dalam sehari. Tidak ada perasaan nyeri pada saat berak namun kadang beraknya susah keluarv(konstipasi) dan keluar darah sedikit.

Seringkali merasa pusing namun tidak ada gangguan mengingat ataupun pernah pingsan, tidak ada penurunan fungsi penglihatan. Tidak ada gangguan pendengaran, penghidu dan perasa. Tidak ada pernah merasa jantungnya berdebar-debar. Terkadang merasa mual dan nafsu makan agak berkurang. BAK lancar. Pernah ke dokter di diagnose hemorrhoid interna (sebulan yll), diberi obat-obatan hemorrhoid namun tidak membaik, keluhan beraknya masih tetap ada.

RPD

Maag yang sudah lama (Gastritis kronik) sejak usia 30 tahun, obstipasi 6 bulan yll

RPK

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

Riwayat psikososial

Tidak senang makan sayur dan buah-buahan, penggemar makanan siap saji, mengkonsumsi alcohol.

Riwayat pengobatan

Obat anti hemorrhoid, obat-obatan maag

DD

Ca recti

Polip recti

hemorrhoid

scenario 8


Usia : 19 tahun



Pekerjaan : Mahasiswa

KELUHAN UTAMA : patah tulang tungkai bawah dekat lutut kiri saat terjatuh kemaren di kamar Mandi

RPS

Awalnya saat 5 bulan yll pasien terjatuh saat bermain sepak bola dan tungkai dekat lutut kiri beradu dengan kaki pemain lain sehingga terpincang-pincang. Pasien mengeluh kesakitan dan terlihat agak sedikit bengkak pada daerah lutut dekat lutut. Pasien dibawa ke dukun 3x dan dipijat pada bagian dekat lutut kiri. Pembengkakan cepat membesar dalam 3 bulan terakhir. Keluhan nyeri sering sering dirasakan semakin kuat bila dibawa berjalan. Badan terasa demam

ringan dan terasa panas pada daerah lutut. Berat badan cepat menurun dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga sering mengeluh batuk-batuk dan agak sesak nafas. Tidak pernah batuk berdarah. Kemarin p/ jatuh terpeleset di kamar mandi sehingga p/ tidak dapat lagi berdiri/berjalan. Tungkai bawah dekat lutut terlihat tidak segaris kembali.

RPDOS pernah mengalami dislokasi sendi siku / kubiti kanan saat berumur 7 tahunRPKTidak anggota keluarga yang pernah mempunyai keluhan tumor/ benjolanRiwayat pengobatan

Pasien pernah dibawa ke dokter umum saat bengkak di lutut. Baru berjalan 2 minggu tapi tidak pernah kontrol kembali. Pasien ke dukun 3 x, kemudian diurut-urut pada bagian lutut. Saat 1 bulan yll pasien berobat ke dokter spesialis bedah dan disarankan untuk diamputasi tapi pasien dan keluarganya menolak.

Riwayat kebiasaanPasien bukan perokok dan jarang minum kopi. Keluarga OS memiliki kebiasaan suka pergi ke tukang urut

/ pijatRencana pemeriksaan :1. Pemeriksaan fisik2. Rontgen OS.Tibia sinistra dan thoraks3. Bone scan4. Bone survey5. CT Scan / MRI6. Biopsy regio tibia sinistraCatatan Diagnosis pasti tumor tulang dibicarakan dalam pertemuan antara dokter orthopedik, patologi anatomi dan radiologi dan bila diperlukan dokter ahli lain yang terkait. Tumor tulang perlu penanganan khusus. Osteosarcoma lebih cenderung mengenai usia < 20 tahun.WD /Tumor ganas OS tibia suspek osteosarcomaDD /Giant cell tumor tipe malignaLimfoma malignum pada tulang

Scenario 9

Nama : ……………….(pasien wanita)

Usia : 56 tahun


Alamat : Jl. Barangan siang raya no : 214

Pekerjaan : ibu rumah tangga

KELUHAN UTAMA : benjolan di payudara kanan sejak 3 bulan yllRPS OS awalnya mengetahui adanya benjolan saat 3 bulan yll dan merasa gatal pada bagian kulit payudara kanan yang mengalami penebalan / indurasi dirasakan. Setelah berjalan 2 bulan terakhir, indurasi dirasakan semakin bertambah jelas menjadi benjolan yang berbatas tidak tegas tapi tidak disertai keluhan nyeri.

Berat badan makin menurun cepat saat 1 bulan yll disertai dengan daerah kulit diatas benjolan terlihat mengeriput seperti kulit jeruk dan makin mengeras dikelilingi daerah kemerahan makin melebar. 2 minggu yll terlihat daerah putting seperti tertarik ke arah dalam. Dan karena seringdigaruk bagian tengah benjolan terdapat seperti borok yang tidak sembuh.

RPD

OS tidak pernah menderita adanya benjolan di tempat lain

RPKIbu OS meninggal karena kanker payudara 6 tahun yll

Riwayat kebiasaanOS menyenangi makanan fast food / sea food sejak remaja. Berat badan OS cukup gemuk (75 kg sebelum adanya tumor payudara)

Riwayat pengobatan OS pernah berobat ke dokter umum 2 bulan yll dan sudah disarankan ke dokter bedah onkologi tetapi karena alas an takut operasi OS lebih memilih berobat ke alternative dengan ahli supranatural dan pengobatan herbal.

Pemeriksaan yang diperlukan :1. Pemeriksaan fisik2. Mammografi3. Rontgen thoraks4. FNAB payudara (diagnosis pasti ganas atau jinak)5. Biopsy payudara (untuk memastikan jenis tumornya , bila ganas tipe apa kalau jinak apa jenisnya)

WD /Tumor ganas payudara suspek Ca mammae Scenario 10


Usia : 65 tahun



Pekerjaan : juru ketik

KELUHAN UTAMA : gangguan berkemih dan tulang punggung terasa sakit sejak 2 bulan yll

RPS

Pasien awalnya hanya mengeluh BAK tidak tampias / puas sejak 6 bulan yll. Kemudian dalam 2 bulan terakhir mengalami penurunan BB > 10 kg. dalam 1 bulan terakhir punggung terasa sakit bila berjalan tegak. Pasien lebih suka pakai kursi roda dalam 2 minggu terakhir. Sejak 1 minggu yll BAK makin terganggu dengan pancaran lemah dan kadang-kadang retensio urine. Pasien pernah control ke RS.swasta dan saat di rontgen dikatakan oleh dokter ada massa tumor di tulang vertebrae thorakal 11-12. Di Os kosta 9 dan 10 juga ditemukan massa tumor dan BPH (hyperplasia prostat).

RPD

Pasien pernah dirawat karena penyakit tuberkulosa 1 tahun yll

RPK

Bapak OS meninggal karena penyakit kanker paru-paru

Riwayat kebiasaan OS perokok 1 bungkus / hari. OS hampir setiap 2 hari sekali makan daging kambing.

Riwayat pekerjaanOS bekerja di pabrik cat (lebih sering beresiko terhadap kanker buli-buli)

Riwayat pengobatan OS sering di rontgen thoraks dan tulang

Rencana pemeriksaan - Pemeriksaan PSA (prostat spesifik antigen)- Transurectak ultrasound imaging (TRUS) lokasi paling sering di zona posterior dan posterolateral

BPH zona transisional / central- Rontgen vertebrae dan thoraks (metastase Ca prostat paling sering ke tulang )- CT-Scan , MRI- Bone survey melacak adanya metastse ke tulang dengan komplit- Biopsy prostat dengan cara ‘TRUS’ guided core biopsies. Biopsy prostat yang dipandu oleh USG

transurektal atau dengan TUR (transurectal resection of the prostat)

WD /Tumor prostat suspek adenokarsinoma prostatDD/ Ca Buli-buliCa Renal

Catatan Pada umumnya Ca prostat sering asimptomatik tetapi keluhan yang mirip denagn BPH, punya riwayat keluarga kanker, paparan radiasi dan keluhan klinis umum lainyang mendukung diagnosis kanker dengan pemeriksaan fisik dan penunjang (terutama biopsy prostat hasil Ca Prostat)

Scenario 11


Usia : 45 tahun

Status pernikahan :menikah

Alamat : Jl. cipinang raya no : 89

Pekerjaan :sopir taksi

KELUHAN UTAMA : benjolan di leher

RPSOS mengeluh ada benjolan di leher sebelah kiri sebesar telur ayam, pertama kali dirasakan kira-kira satu tahun yll sebesar kelereng dan hingga sekarang tidak menhilang. Benjolan tidak dapat digerakkan, tidak nyeri saat disentuh/ digerakkan.

OS sering merasa pusing, tidak ada gangguan mengingat, tidak pernah pingsan. OS merasa belakangan ini penglihatannya semakin kabur, telinga semakin berdenging dan terasa penuh. Sering pilek dan hidung sering tersumbat karena banyaknya ingus (nasal discharge). Minggu yll, suara pernah serak selama seminggu penuh. Tidak pernah merasa jantung berdebar-debar namun kadang-kadang merasa sesak seperti kehbisan nafas, terutama malam hari. Terkadang merasa mual dan nafsu makan berkurang. BB turun (dari 70 kg menjadi 65 kg) dalam waktu 1 bulan belakangan ini. BAK tidak ada keluhan. Merasa mudah sekali lelah, letih, lesu.

Untuk keluhan benjolan di leher belum pernah ke dokter.

RPD -RPK-Riwayat pengobatan Obat batuk pilek

Riwayat psikososialMerokok satu bungkus sehari. Merokok sejak SMP hingga sekarang

WD/Cervical lymphadenophati e.c. DD/ :

Nasopharyngeal carcinoma Lymphoma

Thyroid CaPemeriksaanFisik rhinoskopi posterior, KGB leher, axilla, inguinalPenunjang biopsy nasopharynx

Anamnesis Csl

Documents

Transcript of Anamnesis Csl