analisis tutor sken c.docx

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Blok genetika dan biologi molekuler adalah blok keenam pada semester II dari kurikulum

berbasis kompetensi pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang. Pada blok keenam ini diajarkan agar mahasiswa mengenal dan mempelajari ilmu

tentang genetika dan biologi molekuler.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang memaparkan

kasus Lee bergolongan darah AB dan normal, akan tetapi memiliki adik laki - laki Lee

mengalami anodontia. Lee berencana menikah dengan Ling –Ling bergolongan darah O,

yang ayahnya menderita anodontia sedangkan ibunya normal. Sebelum menikah mereka

ingin melakukan pemeriksaan genetic terlebih dahulu, karena mereka khawatir akan

keturunan mereka nanti.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan dari sistem pembelajaran

Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembelajaran kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data tutorial

Tutor : dr. Dimyati Burhanuddin, M.Sc.

Moderator : M.Ragil Pamungkas Wijaya

Sekretaris : Dita Mutiara Irawan

Notulen : Ayu Anggreini

Waktu : Selasa, 12 Mei 2015 (tutorial tahap 1)

Jumat, 15 Mei 2015 (tutorial tahap 2)

Peraturan tutorial :

1. Menonaktifkan ponsel atau dalam keadaan diam.

2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen dan pertanyaan.

3. Izin saat akan keluar ruangan.

4. Dilarang membawa makanan dan minuman saat proses tutorial berlangsung.

2.2 Skenario B Blok 6:

Yono, umur 9 tahun dibawa ibunya kerumah sakit karena sudah lebih dari seminggu

mengalami demam. Demam berlangsung terus – menerus, naik turun namun tidak sampai

kesuhu normal, tidak disertai menggigil. Yono juga mengeluh sakit perut, mual, dan

muntah. Muntah terjadi sesekali setelah makan, muntah tidak menyemprot dan

mengeluarkan isi apa yang dimakan. Nafsu makan Yono menurun. Yono mengeluh

pusing dan nyeri otot. Yono sudah 3 hari tidak BAB, BAK normal. Tidak dijumpai batuk

dan pilek. Yono mempunyai kebiasaan sering jajan dipinggir jalan. Empat hari

sebelumnya, Yono berobat ke Puskemas dan mendapat obat parasetamol 3 x 250mg dan

Antasida 3 x 1cth, namun masih belum ada perbaikan.

Pada pemeriksaan fisik

Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: composmentis, BB: 27 kg, TB: 125 cm.

Tanda Vital: TD 100/60 mmHg, nadi 88 x/menit, RR: 28x/menit, temperature 38,5℃.

Keadaan spesifik:

Kepala: konjungtiva anemis (+), sklera tidak ikterik, faring tidak hiperemis,

Tonsil T2-T2 tenang. Lidah kotor (+), bibir pecah – pecah.

Leher: KGB tidak teraba membesar.

Toraks: jantung dan paru dalam batas normal.

Abdomen: datar, lemas, bising usus normal, hepar teraba 2cm dibawah arcus

costae, lien tidak teraba, nyeri tekan pada epigastrium (+).

Ekstremitas: dalam batas normal.

Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin: Hb: 9 mg/dl, leukosit 4500 /mm, Diff count:

0/1/5/50/40/4, LED 12 mm/jam, hematocrit 28 mg%, trombosit 135.000/mm.

2.3 Klarifikasi Istilah

Istilah Klarifikasi

Menggigil

Sakit perut

Mual

Muntah Pengeluaran secara paksa isi perut melalui mulut

Nyeri otot

Batuk Ekspulsi udara dalam paru yang tiba – tiba sambil

mengeluarkan suara berisik.

Pilek

Antasida Golongan obat yang diindikasikan untuk mengobati sakit

magh.

Paracetamol Obat analgesic yang digunakan untuk menurunkan

demam dan meringankan sakit kepala

Sklera Lapisan luar bola mata yang berwarna putih dan menutupi

kurang lebih 5/6 dari permukaan belakang bola mata.

KGB Kelenjar getah bening (Kelenjar Limfoid)

Arcus Costae Lengkungan; Busur sebuah iga

Hb Pigmen pembawa oksigen pada eritosit dibentuk oleh

eritosit yang sedang berkembang dalam sumsum tulang

belakang

Leukosit Sel darah putih yang berguna untuk melindungi tubuh

terhadap mikroorganisme yang menyebabkan penyakit

Diff count Perhitungan dari berbagai jenis dari leukosit diekspresikan

dalam persentase berdasarkan apusan darah

LED Laju endap darah. Kecepatan mengendapnya eritosit dari

specimen vena yang tercampur baik yang diukur melalui

jarak dari berbagai atas kodon endapan eritosit dalam

waktu dan keadaan tertentu

Hematocrit Persentase volume eritosit dalam sejumlah darah

(Dorland, 2014).

Trombosit Struktur mirip cakram dengan diameter dengan diameter

2-4 mikromete yang ditemukan dalam sejumlah darah dan

memiliki peran penting dalam pembekuaan darah.

2.4 Identifikasi masalah

1. Yono, umur 9 tahun dibawa ibunya kerumah sakit karena sudah lebih dari seminggu


kesuhu normal, tidak disertai menggigil.

2. Yono juga mengeluh sakit perut, mual, dan muntah. Muntah terjadi sesekali setelah

makan, muntah tidak menyemprot dan mengeluarkan isi apa yang dimakan. Nafsu makan

Yono menurun.

3. Yono mengeluh pusing dan nyeri otot. Yono sudah 3 hari tidak BAB, BAK normal.

Tidak dijumpai batuk dan pilek. Yono mempunyai kebiasaan sering jajan dipinggir jalan.

4. Empat hari sebelumnya, Yono berobat ke Puskemas dan mendapat obat parasetamol.

5. Pemeriksaan fisik



Keadaan spesifik:








6. Pemeriksaan labratorium: Darah rutin: Hb: 9 mg/dl, leukosit 4500 /mm, Diff count:


2.5 Analisis masalah

1. Yono, umur 9 tahun dibawa ibunya kerumah sakit karena sudah lebih dari seminggu


kesuhu normal, tidak disertai menggigil.

a. Apa yang menyebabkan demam pada kasus ?

b. Apa jenis – jenis demam ?

Jawab:

1. Demam Septik : demam yang suhunya tidak pernah mencapai normal, tinggi

pada malam hari dan turun ke tingkat diatas normal pada pagi hari.

2. Demam heptik : demam yang suhunya mencapai normal.

Gambar 2.1 Demam Septik dan Heptik

(Sumber : Nelwan, 2009)

3. Demam remitten : demam yang suhu badan dapat turun setiap

hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal, perbedaan suhu 2 derajat

celcius.

Gambar 2.2 Demam Remitten


4. Demam intermitten : demam yang suhu badan turun ke tingkat yang normal

selama beberapa jam dalam sehari.

Gambar 2.3 Demam Intermitten

(Sumber : Nelwan,2009)

5. Demam kontinyu : demam yang suhunya bervariasi sepanjang hari tidak

berbeda lebih dari 1 derajat.

Gambar 2.4 Demam Continyu

(Sumber : Nelwan,2009)

6. Demam siklik : demam yang kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang

diikuti periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh

kenaikan suhu tubuh seperti semula. (Nelwan,2009).

Gambar 2.5 Demam Siklik


Sintesis :

Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari

yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus

(Dinarello & Gelfand, 2005). Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2°C.

Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ≥38,0°C

atau oral temperature ≥37,5°C atau axillary temperature ≥37,2°C.

Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia. Hiperpireksia

adalah suatu keadaan demam dengan suhu >41,5°C yang dapat terjadi pada pasien

dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan

perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello & Gelfand, 2005).

Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi.

Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun

parasit. Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal

antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi,

keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus

erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma non-

hodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin,

dan antihistamin) (Katzung,2014)

c. Apa saja factor – factor yang menimbulkan demam?

Jawab:

Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi.

1) Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur,

ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada

anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis,

tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis,

selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain . Infeksi virus yang pada

umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam

berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1.

Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides

imitis, criptococcosis, dan lain-lain. Infeksi parasit yang pada umumnya

menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis

2) Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal

antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu

tinggi,keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus

erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma non-

hodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin,

dan antihistamin). Selain itu anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai

akibat efek samping dari pemberian imunisasi selama ±1-10 hari.al lain yang juga

berperan sebagai faktor non infeksi penyebab demam adalah gangguan sistem

saraf pusat seperti perdarahan otak, status epileptikus, koma, cedera hipotalamus,

atau gangguan lainnya. (Gubler,1997).

d. Bagaimana mekanisme proses terjadinya demam?

Jawab:

Pirogen eksogen (Vaksin DPT 1 yang mengandung toksoid difteri murni, toksoid

tetanus murni, bakteri pertussis inaktif) menstimulasi sel-sel darah putih (monosit,

limfosit, dan neutrophil) mengeluarkan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-, dan

IFN). Setelah itu, Pirogen eksogen bersama pirogen endogen merangsang

endothelium hipotalamus membentuk prostaglandin peningkatan patokan

thermostat di pusat hipotalamus. Hipotalamus menganggap suhu sekarang lebih

rendah dari suhu patokan baru mekanisme untuk meningkatkan panas

(menggigil, vaskontriksi kulit, dll) peningkatan produksi panas dan penurunan

pengurangan panas suhu tubuh naik ke patokan baru (demam).

Sintesis :

Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah putih (monosit,

limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin, mediator

inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan mengeluarkan

zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN).

Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium

hipotalamus untuk membentuk prostaglandin (Dinarello & Gelfand, 2005).

Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat

di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu

sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu

mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil,

vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut.

Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan

pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik

ke patokan yang baru tersebut (Guyton dan Hall, 2007).

Demam memiliki tiga fase yaitu: fase kedinginan, fase demam, dan fase

kemerahan. Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan

suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan

peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas sehingga

tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil. Fase kedua yaitu fase demam

merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di

titik patokan suhu yang sudah meningkat. Fase ketiga yaitu fase kemerahan

merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan vasodilatasi pembuluh

darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas sehingga

tubuh akan berwarna kemerahan (Dalal & Zhukovsky, 2006)

e. Apa makna demam berlangsung terus – menerus, naik turun namun tidak sampai

kesuhu normal ?

f. Apa makna demam tidak disertai menggigil ?

2. Yono juga mengeluh sakit perut, mual, dan muntah. Muntah terjadi sesekali setelah

makan, muntah tidak menyemprot dan mengeluarkan isi apa yang dimakan. Nafsu makan

Yono menurun.

a. Mengapa Yono sakit perut ?

b. Mengapa terjadi mual dan muntah ?

c. Bagaimana mekanisme terjadinya sakit perut?

Jawab:

d. Bagaimana mekanisme terjadinya mual dan muntah?

Jawab:

e. Apa makna Yono muntah tidak menyemprot dan mengeluarkan isi apa yang

dimakan?

f. Mengapa nafsu makan Yono menurun?

3. Yono mengeluh pusing dan nyeri otot. Yono sudah 3 hari tidak BAB, BAK normal.

Tidak dijumpai batuk dan pilek. Yono mempunyai kebiasaan sering jajan dipinggir jalan.

a. Bagaimana mekanisme pusing dan nyeri otot pada kasus ini?

b. Mengapa Yono sudah 3 hari tidak BAB?

c. Apa makna Yono sudah 3 hari tidak BAB?

Jawab:

d. Bagaimana hubungan sering jajan dipinggir jalan dengan keluhan yang dialami

Yono?

Jawab:

4. Empat hari sebelumnya, Yono berobat ke Puskemas dan mendapat obat parasetamol…

a. Termasuk golongan apakah paracetamol dan antasida?

b. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik dari paracetamol dan antasida?

c. Mengapa setelah diberi obat Yono masih belum ada perbaikan?

Jawab:

5. Pada pemeriksaan fisik



Keadaan spesifik:








a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik dan spesifik?

b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik dan spesifik?

6. Pemeriksaan laboratorium Darah rutin: Hb: 9 mg/dl, leukosit 4500 /mm, Diff count:


a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?

b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan laboratorium?

7. Pemeriksaan penunjang: Test widal, TPO 1/80, Paratyphi H 1/160, Tubex Tf.

a. Bagaimana DD pada kasus?

b. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus? (Gall culture)

Jawab:

Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam

tifoiddibagi dalam empat kelompok, yaitu (Prasetyo., Ismoedijanto, 2010):

a.Pemeriksaan darah tepi

Pada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal,

bisamenurun atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan hitung

jenis biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri, mungkin didapatkan

aneosinofiliadan limfositosis relatif, terutama pada fase lanjut. Penelitian oleh

beberapailmuwan mendapatkan bahwa hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju

endapdarah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai perkiraan

yangcukup tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid

atau bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi dugaan

kuatdiagnosis demam tifoid.

b.Identifikasi kuman mekakui isolasi / biakan

Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi

dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari

rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih

mudahditemukan d alam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan

padastadium berikutnya di dalam urine dan feses. Hasil biakan yang positif

memastikandemam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid,

karenahasilnya tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi

hasil biakan meliputi(1) jumlah darah yang diambil(2) perbandingan volume darah

dari media empedu(3) waktu pengambilan darah.Volume 10-15 mL dianjurkan untuk

anak besar, sedangkan pada anak kecildibutuhkan. 2-4 mL. Sedangkan volume

sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar 0.5-1mL.Bakteri dalam

sumsum tulang ini juga lebih sedikitdipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri

dalam darah. Hal ini dapat

menjelaskan teori bahwa kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya

biladibandingkan dengan darah walaupun dengan volume sampel yang lebih

sedikitdan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya.Media pembiakan yang

direkomendasikan untuk

S.typhi

adalah mediaempedu (

gall

) dari sapi dimana dikatakan media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil

karena hanya

S. typhi

dan

S. paratyphi

yang dapat tumbuh padamedia tersebut Biakan darah terhadap Salmonella juga

tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti

melaporkan biakan darah positif 40-80% atau 70-90% dari penderita pada minggu

pertama sakit dan positif 10-50% pada akhir minggu ketiga.4,9 Sensitivitasnya akan

menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat

sesuai dengan volumedarah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai.6

Bakteri dalam fesesditemukan meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga

minggu ketiga (75%)dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu

pertama. Biakansumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai

sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada 80-95% kasus dan sering

tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase

penyembuhan.Metode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah

mendapatkanterapi atau dengan kultur darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir

ini sangatinvasif sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan

tertentudapat dilakukan kultur pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum

danmemberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas

karenaadanya risiko aspirasi terutama pada anak. Salah satu penelitian pada

anak menunjukkan bahwa sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum

hampir sama dengan kultur sumsum tulang.Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat

disebabkan oleh keterbatasan mediayang digunakan, adanya penggunaan antibiotika,

jumlah bakteri yang sangatminimal dalam darah, volume spesimen yang tidak

mencukupi, dan waktu pengambilan spesimen yang tidak tepat. Walaupun

spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah dan

adanya kendala berupa lamanya waktu yang dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan

yang lebihcanggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat

untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita

c.Identifikasi kuman melalui uji serologisUji serologis digunakan untuk membantu

menegakkan diagnosis demam tifoiddengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap

komponen antigen

S. typhi

maupunmendeteksi antigen itu sendiri. Volume darah yang diperlukan untuk uji

serologisini adalah 1-3 mL yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa

antikoagulan..Metode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai

nilai pentingdalam proses diagnostik demam tifoid. Akan tetapi masih didapatkan

adanyavariasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen

spesifik

S.typhi

oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang diperiksa,teknik yang

dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang digunakandalam uji

(poliklonal atau monoklonal) dan waktu pengambilan spesimen (stadiumdini atau

lanjut dalam perjalanan penyakit)Berikut adalah macam-macam uji serologis yang

dapat membantu menegakandiagnosis demam tifoid :

1)Uji WidalUji

Widal merupakan suatu metode serologi baku dan rutin digunakan sejak tahun 1896.

Prinsip uji Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinindalam serum

penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadapantigen somatik

(O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang samasehingga terjadi

aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkanaglutinasi menunjukkan

titer antibodi dalam serum. Teknik aglutinasi ini dapatdilakukan dengan

menggunakan uji hapusan ( slide test) atau uji tabung ( tube test).Uji hapusan dapat

dilakukan secara cepat dan digunakan dalam prosedur penapisan sedangkan uji

tabung membutuhkan teknik yang lebih rumit tetapidapat digunakan untuk konfirmasi

hasil dari uji hapusan. Penelitian pada anak olehChoo dkk (1990) mendapatkan

sensitivitas dan spesifisitas masing-masing sebesar 89% pada titer O atau H >1/40

dengan nilai prediksi positif sebesar 34.2% dan nilai prediksi negatif sebesar

99.2%.14 Beberapa penelitian pada kasus demam tifoidanak dengan hasil biakan

positif, ternyata hanya didapatkan sensitivitas uji Widalsebesar 64-74% dan

spesifisitas sebesar 76-83%. Interpretasi dari uji Widal ini harusmemperhatikan

beberapa faktor antara lain sensitivitas, spesifisitas, stadium penyakit; faktor

penderita seperti status imunitas dan status gizi yang dapatmempengaruhi

pembentukan antibodi; gambaran imunologis dari masyarakatsetempat (daerah

endemis atau non-endemis); faktor antigen; teknik serta reagen yang digunakan.

Kelemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitasserta sulitnya

melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam penatalaksanaan

penderita demam tifoid akan tetapi hasil uji Widal yang positif akanmemperkuat

dugaan pada tersangka penderita demam tifoid (penanda infeksi).3 Saatini walaupun

telah digunakan secara luas di seluruh dunia, manfaatnya masihdiperdebatkan dan

sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilaistandar aglutinasi (

cut-off point

). Untuk mencari standar titer uji Widal seharusnyaditentukan titer dasar (

baseline titer

) pada anak sehat di populasi dimana padadaerah endemis seperti Indonesia akan

didapatkan peningkatan titer antibodi O danH pada anak-anak sehat. Antigen

OAntigen O merupakan somatik yang terletak di lapisan luar tubuh kuman.

Struktur kimianya terdiri dari lipopolisakarida. Antigen ini tahan terhadap pemanasan

100°Cselama 2–5 jam, alkohol dan asam yang ence1.a.Antigen HAntigen H

merupakan antigen yang terletak di flagela, fimbriae atau fili

S

.

typhi

dan berstruktur kimia protein.

S. typhi

mempunyai antigen H phase-1 tunggal yang jugadimiliki beberapa

Salmonella

lain. Antigen ini tidak aktif pada pemanasan di atassuhu 60°C dan pada pemberian

alkohol atau asam. b.Antigen ViAntigen Vi terletak di lapisan terluar

S. Typhi

(kapsul) yang melindungi kuman darifagositosis

n

dengan struktur kimia glikolipid, akan rusak biladipanaskan selama 1 jam pada suhu

60°C, dengan

pemberian asam dan fenol. Antigen ini digunakanuntuk mengetahui adanya

karier.c.OuterMembrane Protein (OMP)Antigen OMP

S typhi

merupakan bagian dinding sel yang terletak di luar membransitoplasma dan lapisan

peptidoglikan yang membatasi sel terhadap lingkungansekitarnya. OMP ini terdiri

dari 2 bagian yaitu protein porin dan protein nonporin.Porin merupakan komponen

utama OMP, terdiri atas protein OMP C, OMP D, OMPF dan merupakan saluran

hidrofilik yang berfungsi untuk difusi solut dengan BM <6000. Sifatnya resisten

terhadap proteolisis dan denaturasi pada suhu 85–100°C.Protein nonporin terdiri atas

protein OMP A, protein a dan lipoprotein, bersifatsensitif terhadap protease, tetapi

fungsinya masih belum diketahui dengan jelas.Beberapa peneliti menemukan antigen

OMP S typhi yang sangat spesifik yaituantigen protein 50 kDa/52 kDa.

2)Tes TUBEX

Tes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yangsederhana

dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk

meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan denganmenggunakan antigen O9

yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan padaSalmonella serogrup D. Tes ini

sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karenahanya mendeteksi adanya antibodi

IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalamwaktu beberapa menit. Walaupun

belum banyak penelitian yang menggunakan tesTUBEX® ini, beberapa penelitian

pendahuluan menyimpulkan bahwa tes inimempunyai sensitivitas dan spesifisitas

yang lebih baik daripada uji Widal.4Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan

hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas100%.15 Penelitian lain mendapatkan

sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitassebesar 89%.9 Tes ini dapat menjadi

pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena

cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang.

3)Metode Enzim Immuniassay (EIA) DOT

Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgMdan

IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkanfase

awal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan

IgGmenunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah

endemisdimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan

terjadi peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara

kasusakut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M® yang

merupakanmodifikasi dari metode Typhidot® telah dilakukan inaktivasi dari IgG

total sehinggamenghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan

antigenterhadap Ig M spesifik.Uji dot EIA tidak mengadakan reaksi silang dengan

salmonellosis non-tifoid bila dibandingkan dengan Widal. Dengan demikian bila

dibandingkan dengan ujiWidal, sensitivitas uji dot EIA lebih tinggi oleh karena kultur

positif yang bermaknatidak selalu diikuti dengan uji Widal positif. Dikatakan bahwa

Typhidot-M ini dapatmenggantikan uji Widal bila digunakan bersama dengan kultur

untuk mendapatkandiagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat.Beberapa

keuntungan metode ini adalah memberikan sensitivitas danspesifisitas yang tinggi

dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam

lain, murah (karena menggunakan antigen dan membrannitroselulosa sedikit), tidak

menggunakan alat yang khusus sehingga dapatdigunakan secara luas di tempat yang

hanya mempunyai fasilitas kesehatansederhana dan belum tersedia sarana biakan

kuman. Keuntungan lain adalah bahwaantigen pada membran lempengan

nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama 6 bulan bila

disimpan pada suhu 4°C dan bila hasildidapatkan dalam waktu 3 jam setelah

penerimaan serum pasien.

4)Metode Enzime-Linked Immunirbent Assay (ELISA)

Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk

melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap

antigenflagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen ViS. typhi. Uji ELISA yang

seringdipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi

dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA. Chaicumpa dkk

(1992) mendapatkan sensitivitasuji ini sebesar 95% pada sampel darah, 73% pada

sampel feses dan 40% padasampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan

S. typhi pada darahnya, uji ELISA pada sampel urine didapatkan sensitivitas 65%

pada satu kali pemeriksaandan 95% pada pemeriksaan serial serta spesifisitas

100%.18 Penelitian oleh Fadeeldkk (2004) terhadap sampel. urine penderita demam

tifoid mendapatkan sensitivitasuji ini sebesar 100% pada deteksi antigen. Vi serta

masing-masing 44% pada deteksiantigen O9 dan antigen Hd. Pemeriksaan terhadap

antigen Vi urine ini masihmemerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya

cukup menjanjikan,terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas

timbul, namun juga perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan

Brucellosis.

5)DIPSTIK

Uji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimanadapat

mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S.typhi dengan menggunakan

membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi

dan antibodi IgM antihuman immobilized sebagai reagen kontrol.Pemeriksaan ini

menggunakan komponen yang sudah distabilkan, tidak memerlukanalat yang spesifik

dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitaslaboratorium yang

lengkap. Penelitian oleh Gasem dkk (2002) mendapatkansensitivitas uji ini sebesar

69.8% bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulangdan 86.5% bila dibandingkan

dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar 88.9%dan nilai prediksi positif

sebesar 94.6%.20. Penelitian lain oleh Ismail dkk (2002) terhadap 30 penderita

demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 90%dan spesifisitas sebesar

96%.21 Penelitian oleh Hatta dkk (2002) mendapatkan reratasensitivitas sebesar

65.3% yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yangmenunjukkan adanya

serokonversi pada penderita demam tifoid.22 Uji ini terbuktimudah dilakukan,

hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada

penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasilkultur negatif atau di

tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat

pemeriksaan kultur secara luas.d.Identifikasi kuman secara molekuler Metode lain

untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksiDNA (asam nukleat)

gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau

amplifikasi DNA dengan cara polymerase chain reaction (PCR) melalui identifikasi

antigen Vi yang spesifik untuk S. typhi. Penelitian olehHaque dkk (1999)

mendapatkan spesifisitas PCR sebesar 100% dengan sensitivitasyang 10 kali lebih

baik daripada penelitian sebelumnya dimana mampu mendeteksi 1-5 bakteri/mL

darah. Penelitian lain oleh Massi dkk (2003) mendapatkan sensitivitassebesar 63%

bila dibandingkan dengan kultur darah (13.7%) dan uji Widal (35.6%).Kendala yang

sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risikokontaminasi yang

menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknistidak 10 dilakukan

secara cermat, adanya bahan-bahan dalam spesimen yang bisamenghambat proses

PCR (hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam

empedu dalam spesimen feses), biaya yang cukup tinggi dan teknisyang relatif rumit.

Usaha untuk melacak DNA dari spesimen klinis masih belummemberikan hasil yang

memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih terbatasdalam laboratorium

penelitian.

c. Bagaimana working diagnosis pada kasus?

Jawab:

1.Anamnesis

Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika

dibandingkandengan penderita dewasa. Mas tunas rata-rata 10-20 hari. Yang

tersingkat 4 hari jikainfeksi terjadi melalui makanan,sedangkan yang terlamasampai

30 hari jika infeksimelalui minuman. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan

gejala prodormal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan

tidak bersemangat.Kemudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu :

a.Demam

Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris

remitendan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-

angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat

lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada

dalamkeadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu badan berangsur-angsur turun

dannormal kembali pada kahir minggu ketiga

b.Gangguan saluran pencernaan

Pada mulut terdapat nafas berbau tak sedap. Bibir kering dan pecah-

pecah(ragaden). Lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung tepinya kemerahan,

jarangdisertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung.

Hatidan limfa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapatkan

konstipasi,akan tetapi mungkin pula normal, bahkan dapat terjadi diare.

c.Gangguan kesadaran

Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu

apatissampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma dan gelisah.

2.Pemeriksaan Fisik

Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 5–40 hari dengan rata-rataantara

10–40 hari. Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, hal tersebut dapatterjadi

disebabkan oleh faktor galur Salmonella, status nutrisi dan imunologik penjamu,

serta lama sakit di rumahnya. Penampilan demam pada kasus demam

tifoidmempunyai istilah khusus yaitu step-ladder temperature chart yang ditandai

dengandemam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan

mencapaititik tertinggi pada akhir minggu pertama. Setelah itu demam akan bertahan

tinggi.Pada minggu ke-4, demam turun perlahan secara lisis. Demam lebih tinggi saat

soredan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya.Pada minggu pertama, gejala

klinisnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeriotot, anoreksia, mual, muntah,

obstipasi/diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, danepistaksis.Dalam minggu ke-

2, gejala telah lebih jelas, yaitu berupa demam, bradikardia relatif (peningkatan suhu

1oC tidak diikuti dengan peningkatan denyut nadi 8 kali per menit), lidah yang

berselaput, hepatomegali, splenomegali,meteroismus, ganguan mental berupa

somnolen, stupor, koma, delirium, dan psikosis.

4. Pemeriksaan penunjang

5. Gold standar diagnosis

Diagnosis pasti demam tifoid ditegakkan dengan ditemukannya kuman

Salmonellatyphi dari biakan darah, urin, tinja, sumsum tulang atau dari aspirat

duodenum. Tetapi pemeriksaan tersebut membutuhkan waktu yang lama sehingga secara

klinik tidak menjadi patokan untuk memberikan terapi. Dengan demikian secara praktis

diagnosisklinis demam tifoid telah dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,

pemeriksaan darah tepi, dan pemeriksaan serologis. Macam-macam spesimen yang

digunakanuntuk kultur :

a. Kultur & Identifikasi

S.typhi dalam darah

1)Baku emas (mahal, waktu lama)

2)Waktu pengambilan: mg I demam

3) Prosedur pemàisolasi kuman, identifikasi dgn biokimia, tes serologik 4)

(-) palsu : waktu tdk tepat, pemakaian antimikroba, spesimen sedikit

b. Kultur Kultur & Identifikasi

S.typhi dalam tinja

1)Waktu pengambilan: mg II & III demam.

2)Spesimen : tinja segar, tdk tercampur urin, wadah steril, px < 2 jam

3)Prosedur pemàisolasi kuman, identifikasi dgn biokimia, tes serologik

4)Hasil (+) àmendukung dx jika gejala klinis (+)

c. Kultur & Identifikasi S.typhi dalam urin

1)Waktu pengambilan: mg II & III demam.

2)Spesimen : urin porsi tengah, pagi, wadah steril

3)Prosedur pemàisolasi kuman, identifikasi dgn biokimia, tes serologic.

d. Bagaimana tataklaksana pada kasus (farmakoterapi dan nonfarmako)?

Jawab:

1. Farmakoterapi

Indikasi rawatKlinis ringan dapat dirawat jalan dengan control poli teratur.

Jika klinis disertaihiperpireksia, muntah-muntah, intake tidak adekuat, dehidrasi,

keadaan umum lemah,maka harus di rawat inapkan.

PerawatanPenderita harus tirah baring 5-7 hari bebas panas, kemudian

secara bertahap mulaimobilisasi.DietPemberian diet tahap awal pada penderita

demam tifoid harus mengutamakan lunak,mudah dicerna, tidak merangsang,

bebas serat, dan tidak menimbulkan gas.Pemberian makan dalam porsi kecil tetapi

sering. Biasanya disajikan dalam bentuk bubur saring.MedikamentosaObat

terpilih untuk penderita demam tifoid adalah kloramphenikol dengandosis 50-100

mg/kgBb/ hari maksimal 2 gr/hari. Obat diberikan sampai 7 hari bebas panas,

minimal diberikan selama 10 hari. Bila dalam 10 hari pemberiankloramphenikol

panas tidak turun maka obat diganti ampicilin 200mg/kgBb/haridiberkan secara Iv

selama 10-14 hari. Demikian juga bila ditemukan Hb<8 g/dl, danatau leukosit

<2000/mm3 obat diganti dengan ampicilin.Pada kasus berat, dapat diberi

seftriakson dengan dosis 80 mg/kg BB/kali dandiberikan sekali sehari, intravena,

selama 5-7 hari.Pada ensefalopati tifoid diberikan juga dexamethason dengan

dosis awal 3mg/kgBB/kali, dilanjutkan 1 mg/kgBB/6 jam, sebanyak 8 kali

(selama 48 jam), lalu distop tanpa tapering off, reduksi cairan 4/5 kebutuhan,

lakukan pemeriksaan elektrolit,dan dilakukan Lumbal Punksi bila tidak terdapat

kontraindikasi.

2.Non farmakoterapi

Pencegahan demam tifoid diupayakan melalui berbagai cara: umum

dankhusus/imunisasi. Termasuk cara umum antara lain adalah peningkatan

higiene dansanitasi karena perbaikan higiene dan sanitasi saja dapat menurunkan

insidensidemam tifoid. (Penyediaan air bersih, pembuangan dan pengelolaan

sampah).Menjaga kebersihan pribadi dan menjaga apa yang masuk mulut

(diminum ataudimakan) tidak tercemar Salmonella typhi. Pemutusan rantai

transmisi juga pentingyaitu pengawasan terhadap penjual (keliling)

minuman/makanan.

e. Bagaimana prognosis pada kasus?

Jawab:

Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan

tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka

kematian pada anak-anak adalah 2,6% dan pada orang dewasa adalah 7,4 %.

Sehingga rata-ratanyaadalah 5,7%.

e. Bagaimana komplikasi yang bisa terjadi pada kasus?

Jawab:

Komplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam :

Komplikasi intestinal

1.Perdarahan usus2.Perforasi usus3.Ileus paralitik

Komplikasi ekstraintetstinal

1.Komplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan/sepsis),

miokarditis,trombosis dan tromboflebitis.

2.Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia dan atau

koagulasiintravaskular diseminata dan sindrom uremia hemoltilik.

3.Komplikasi paru: penuomonia, empiema dan peluritis.

4.Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis.

5.Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis.

6.Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artritis.

7.Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, mengingismus, meningitis, polineuritis

perifer,sindrim Guillain-Barre, psikosis dan sindrom katatonia.

Pada anak-anaka dengan demam paratifoid, komplikasi lebih jarang

terjadi.Komplikasi lebih sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan

umum, bila perawatan pasien kurang sempurna.

g. Bagimana etiologi pada kasus?

Jawab:

Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Gram

negatif,mempunyai flagella, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif

anaerob.Mempunyai antigen somatic (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen

(H) yangterdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida.

Mempunyaimakromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari

dinding seldan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid

faktor-R yang berkaitan 77ulllllllldengan resistensi terhadap multipel antibiotik. Bakteri

Salmonella typhi mempunyai beberapa komponen antigen yaitu :

1. Antigen dinding sel (o) merupakan polisakarida dan bersifat spesifik grup

2. Antigen flagella (H) yg merupakan kompnen protein berada dlm

flagella,bersifatspesifik spesies.

Antigen virulen (Vi) merupakan polisakarida,berada di kapsul.Berhubungan dengandaya

invasif bakteri dan efektifitas vaksin. Endotoksin merupakan bagian terluar dinding sel

terdiri dari :

a. antigen O yg sdh dilepaskan

b. lipopolisakaridac.lipid A.Ke tiga antigen tadi di tubuh akan membentuk

antibodi aglutinin.

4.Outer Membran Protein :

a. Antigen ini merupakan bagian dari dinding sel terluar

b. Fungsinya sebagai barier fisik yg mengendalikan masuknya zat dan cairan ke

dlmmembran sitoplasma

d. Sebagai reseptor untuk bakteriofag & bakteriosid.

g. Bagaimana epidemiologi pada kasus?

Jawab: IPDL 549

i. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus?

8. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini?

Jawab:

اًل� َح�اَل� ْر�ِض�� اَأْل� ِف�ي ِم�َّم�ا �وا �ُل ُك �اُس� الَّن �َه�ا ُّي

� �اَأ ُّي�ا �ًب َط�ِّي

“Hai sekalian manusia, makanlah yang halal lagi baik dari apa yang terdapat di bumi.” (QS. Al-Baqarah: 168)

2.6 Hipotesisbbbb

Yono, umur 9 tahun mengalami demam, sakit perut, mual, dan muntah pusing serta nyeri

otot. Kemungkian disebabkan oleh demam typhoid.

2.7 Kerangka konsep

Salmonella typhi sering jajan dipinggir jalan

Demam typhoid

Demam, sakit perut, mual dan muntah, pusing dan nyeri otot.

analisis tutor sken c.docx

Documents

Transcript of analisis tutor sken c.docx