Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

24
TUGAS MATA KULIAH DASAR-DASAR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA Dosen Pengasuh : Anita Camelia, SKM, MKKK Analisis Teori Kecelakaan Terhadap Jatuhnya Pesawat CASSA 212 Oleh: Sariana NIM. 10101001009 Mahasiswa Semester III Fakultas Kesehatan Masyarakat UNIVERSITAS SRIWIJAYA

description

Sekedar berbagi...Juga tak sungkan untuk berdiskusi... ^_^

Transcript of Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

Page 1: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

TUGAS MATA KULIAH

DASAR-DASAR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Dosen Pengasuh : Anita Camelia, SKM, MKKK

Analisis Teori Kecelakaan Terhadap

Jatuhnya Pesawat CASSA 212

Oleh:

SarianaNIM. 10101001009

Mahasiswa Semester III

Fakultas Kesehatan Masyarakat

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Tahun 2011

Page 2: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT. yang telah meridhai dan

melancarkan usaha saya untuk dapat menyelesaikan makalah Analisis Teori Kecelakaan

Terhadap Jatuhnya Pesawat CASSA 212 ini tepat pada waktunya. Sesungguhnya tiada

sesuatu pun yang memenuhi predikat sempurna kecuali Dia YME, begitu pun makalah saya

ini dengan ketidaksempurnaanya. Oleh karena itu, jika ada kritik dan saran yang membangun,

saya akan menerima dengan hati terbuka demi pebaikan ke depannya.

Ucapan terima kasih terhatur kepada dosen pengasuh mata kuliah Dasar-Dasar

Kesehatan dan Keselamatan Kerja FKM Unsri, Ibu Anita Camelia, SKM, MKKK, yang

telah memperkenalkan teori-teori terjadinya kecelakaan dan telah memberikan tugas ini

sebagai sarana pengembangan diri. Tak lupa jua ucapan terima kasih kepada teman-teman

seperjuangan yang telah mempresentasikan bahasan kelompoknya masing-masing mengenai

teori-teori terjadinya kecelakaan sehingga menambah wawasan saya.

Semoga makalah ini bermanfaat.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Indralaya, 09 November 2011

Penyusun

Page 3: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR----------------------------------------------------------------------i

DAFTAR ISI--------------------------------------------------------------------------------ii

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang---------------------------------------------------------------1

I.2 Tujuan-------------------------------------------------------------------------1

I.3 Rumusan Masalah------------------------------------------------------------2

BAB II PEMBAHASAN

II.1 Kronologi Kecelakaan Pesawat CASSA 212--------------------------3

II.2 Korban Kecelakaan Pesawat CASSA 212------------------------------5

II. 3 Kondisi Korban Pasca Kecelakaan Pesawat CASSA 212-----------6

II.4 Penyebab Kecelakaan Pesawat CASSA 212---------------------------7

II.5 Analisis Hubungan Terjadinya Kecelakaan Pesawat CASSA 212

dengan Teori Kecelakaan (Theory of Accident)-----------------------9

BAB III PENUTUP

III.1 Kesimpulan---------------------------------------------------------------14

III.2 Saran----------------------------------------------------------------------15

DAFTAR REFERENSI-------------------------------------------------------------------16

Page 4: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) merupakan hal penting dan harus

diutamakan dalam dunia kerja. Dengan diterapkannya konsep K3 secara tepat dan benar

serta berkesinambungan, diharapkan angka kecelakaan kerja (accident) akan dapat

diminimalisir. Seperti yang telah kita ketahui, sudah sekian banyak teori terjadinya

kecelakaan yang menjadi bukti perkembangan konsep dunia K3. Kesemuanya itu

bermanfaat demi kebaikan dunia kerja jikalau dipergunakan secara tepat.

Di sisi lain, kita tidak dapat menutup mata bahwa masih banyak kejadian

kecelakaan yang menjadi fenomena di berbagai bidang pekerjaan. Hal ini tentunya

menjadi bahan renungan kita bersama, mengapa masih saja terjadi accidents di era yang

dibanjiri oleh konsep K3 modern sekarang ini. Ada banyak kemungkinan yang akan

menjadi jawaban atas semua pertanyaan ini. Mungkin saja terjadi kesalahan pada sistem

manajemen perusahaan, kondisi lingkungan yang kurang bersahabat, kondisi peralatan

yang sudah tidak layak (usang), atau mungkin pengaruh dari kesalahan pada faktor

manusia (pekerja) itu sendiri.

Oleh karena itu, melalui analisis salah satu kasus kecelakaan ini diharapkan agar

kita dapat lebih peka terhadap berbagai kejadian kecelakaan kerja, serta menjadi lebih

kritis dalam pencarian jalan pencegahan dan pengendaliannya.

I.2 Tujuan

I.2.1 Mengetahui kronologi kecelakaan pesawat CASSA 212

I.2.2 Mengetahui siapa korban dari peristiwa kecelakaan pesawat CASSA 212

I.2.3 Mengetahui kondisi korban pasca kecelakaan pesawat CASSA 212

I.2.4 Mengetahui penyebab terjadinya kecelakaan pesawat CASSA 212

Page 5: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

I.2.5 Menghubungkan peristiwa kecelakaan pesawat CASSA 212 dengan teori

terjadinya kecelakaan (theory of accident)

I.3 Rumusan Masalah

I.3.1 Bagaimana kronologi kecelakaan pesawat CASSA 212?

I.3.2 Siapakah korban dari peristiwa kecelakaan pesawat CASSA 212?

I.3.3 Bagaimana kondisi korban pasca peristiwa kecelakaan pesawat CASSA 212?

I.3.4 Apakah penyebab terjadinya kecelakaan pesawat CASSA 212?

I.3.5 Bagaimana hubungan antara peristiwa kecelakaan pesawat CASSA 212 dengan

teori K3 tentang terjadinya kecelakaan (theory of accident)?

Page 6: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

BAB II

PEMBAHASAN

II. 1 Kronologi Kecelakaan Pesawat CASSA 212

Pesawat buatan tahun 1989 milik maskapai Nusantara Buana Air (NBA) tujuan

Medan-Kutacane jenis CASSA 212 dengan nomor PK TLF mengalami kecelakaan pada

29 September 2011 yang lalu. Berikut kronologi peristiwanya.

29 September 2011

Berangkat

Pesawat  dijadwalkan berangkat pada pukul 07.00 WIB dari Bandara Polonia, Medan.

Namun, keberangkatan pesawat terpaksa tertunda menjadi pukul 07.28 WIB menuju

Bandara Kutacane, Banda Aceh. Perjalanan diperkirakan memakan waktu sekitar 35

menit. Pesawat dijadwalkan tiba di Bandara Kutacane sekitar pukul 08.03. Pesawat

mengangkut 18 penumpang, 10 dewasa, 4 anak-anak, dan 4 awak pesawat.

Hilang kontakSafety Manager NBA, Robur AD Rizalianto, mengungkapkan, komunikasi antara

petugas bandara dan pilot Fahmi Ishak hanya terjadi sampai pesawat lepas landas.

Setelah itu, komunikasi dengan pilot terputus. Pesawat itu terakhir melakukan kontak

dengan air control saat berada di atas Bohorok, Kabupaten Langkat. Pesawat buatan

IPTN ini hilang kontak pada menit ke 24 atau 6 menit sebelum landing di

Bandara Kutacane, atau berjarak lebih kurang 13,7 mil atau 24,4 km dari

sebelum bandara.  Pesawat yang dipiloti oleh Kapten Pomal. Sementara Co

Pilot-nya bernama Budiono ini diperkirakan hilang kontak pada koordinat 03023

N 098002 E. Selain itu, pesawat yang terpantau sejak berangkat dari Medan ini

juga diketahui terbang dengan ketinggian 8.000 feet dari normalnya 7.000 feet.

Dari sinyal tanda bahaya (SOS) yang diterima pesawat yang lewat namun tidak

diketahui pasti dari mana dan pesawat apa maka ada dua kemungkinan, yaitu

diaktifkan pilot atau kalau kapal jatuh. Manajemen maskapai NBA menunggu

kedatangan pesawat sampai pukul 09.10 WIB sambil berusaha mengontak pilot

melalui radio. Namun tidak ada yang menjawab. Akhirnya, pada pukul 09.30

WIB, manajemen NBA pun mengumumkan bahwa pesawat itu hilang dan mulai

dilakukan upaya pencarian.

Page 7: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

Pencarian

Badan SAR Nasional (Basarnas) langsung menggerakkan timnya di Medan

untuk mencari pesawat Cassa 212 rute Medan-Kutacane, Aceh Tenggara di

koordinat 03 derajat 23 menit knot di wilayah Bahorok, Kabupaten Langkat.

Untuk mencapai lokasi butuh waktu.  Jaraknya sekitar 1 sampai 2 jam  dari pos

Kutacane.

30 September 2011

Pesawat ditemukanSetelah melihat langsung dengan menggunakan helikopter BEL 206L PK-UAA,

pasukan Khas TNI-AU menemukan lokasi persis jatuhnya pesawat CASSA 212

milik PT NBA. Titik lokasi jatuhnya

pesawat ada di kawasan Gunung Hulu

Sikelan. Dalam foto yang diambil, Jumat

30 September 2011 yang lalu sekitar

pukul 07.00 WIB, menunjukkan posisi

pesawat berada di lereng pegunungan

Bukit Barisan. Salah satu sayapnya

patah dan bagian kepalanya koyak. Dari pantauan tim evakuasi dari udara, juga

diketahui bahwa pintu pesawat bagian depan dan belakang masih dalam keadaan

tertutup rapat.

Kondisi Medan

Posisi pesawat tengkurap di atas tanah di lereng perbukitan berketinggian 5.000-

6.000 kaki dengan kondisi bukit sangat terjal. Pada saat ditemukan kondisi

cuaca buruk disertai hujan dan angin kencang dengan hutan yang lebat. Lokasi

jatuhnya pesawat berada di hutan lebat dan perbukitan, sehingga tim yang

diturunkan melalui jalur darat cukup kesulitan mencapai lokasi. Medannya juga

dikelilingi jurang.

II.2 Korban Kecelakaan Pesawat CASSA 212

Badan Search And Rescue (SAR) Nasional (Basarnas) pun sudah mengumumkan nama-

nama penumpang dan awak pesawat yang berjumlah 18 orang tersebut. Mereka semua

Page 8: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

meninggal dalam kecelakaan jatuhnya pesawat tersebut di Hutan Taman Nasional Gunung

Leuser, Bahorok, Langkat, Sumatera Utara. 

Berikut ini nama-nama korban: 

Keluarga Suriadi sebanyak tiga orang, yakni: 

1. Suriadi (ayah), 

2. Astuti (ibu), 

3. Tia Apriliani (anak) 

Ketiganya merupakan satu keluarga. 

4. Aisyah (P) 

5. dr. Suhelman (suami) 

6. dr. Juli Dhaliana (istri)

Keduanya adalah pasangan suami istri. 

7. Siwa Sanbungan (L) 

8. Jefridin (L) 

9. Tirnau Karsau (L) 

10. Andi Raylan Bangko (L), dan anak-anaknya, yakni: 

11. Ahmad Arief (bayi). 

12. Samsidar Yusni (P) 

13. Hamimatul Janah (anak) 

14. Hanif Abdilah (bayi) 

Sementara empat orang lainnya merupakan awak pesawat. Mereka adalah: 

1. Captain: Fahmi Ishak 

2. Co Pilot: Budiono 

3. Enginer: Nico Matulessy 

4. FOO: B Soetopo 

II.3 Kondisi Korban Pasca Kecelakaan Pesawat CASSA 212

Page 9: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

Pada tanggal 01 Oktober 2011, tim SAR (16 personel) tiba dan melakukan

pengecekan di lokasi jatuhnya pesawat.  Semua penumpang dipastikan tewas (14

penumpang dan 4 crew). Posisi tewasnya penumpang pesawat dalam posisi duduk di

kursi masing-masing dengan safety belt tetap terpasang.  Penumpang diasumsi

meninggal seketika akibat benturan keras. Berdasarkan hasil investigasi tim SAR di

lokasi jatuhnya pesawat , kondisi hidung pesawat dan sayapnya hancur diduga akibat

terbentur dengan dinding tebing. Sementara itu posisi badan pesawat masih berada di

atas pohon dan tersangga pohon.

Walaupun telah diketahui semua penumpang tewas, namun evakuasi jasad korban

ditunda. Selama berhari-hari tim SAR gabungan dari Basarnas (Badan Search And Rescue

(SAR) Nasional), Paskhas TNI AU, dan Brimob tidak mampu mengevakuasi jenazah dari

bangkai pesawat yang menyangkut di batang pohon dengan bagian depan dan sayap

hancur. Sulitnya medan dan cuaca buruk disertai angin kencang membuat upaya

evakuasi nyaris buntu. Selain itu mesin pemotong pesawat belum tiba di lokasi.

Evakuasi baru dapat dilakukan pada 02 Oktober 2011. 18 orang korban kecelakaan

pesawat CASSA 212-200 sudah berhasil dievakuasi. Evakuasi empat jenazah terakhir

baru selesai sekitar pukul 15:45 WIB. Evakuasi dari lokasi kecelakaan menggunakan

helikopter milik NBA jenis Bell 206 L ke Lapangan Turangie, Bahorok, Langkat.

Selanjutnya, seluruh jenazah yang sudah dibungkus dengan kantong mayat dimasukkan

ke dalam ambulans dan diberangkatkan menuju RS Adam Malik Medan. Pada hari

keempat ini, evakuasi berjalan sejak pukul 08.00 WIB. Untuk membantu proses

evakuasi jenazah dari Bahorok ke Medan Pemkab Langkat telah menyiapkan 12

ambulan. Pukul 21.00  (02 Oktober 2011), 12 jenazah asal Aceh Tenggara dipulangkan

ke Aceh Tenggara menggunakan kendaraan Darat milik Pemkab Aceh Tenggara.

Bupati Aceh Tenggara memimpin langsung perjalanan tersebut.

II.4 Penyebab Kecelakaan Pesawat CASSA 212

Belum diketahui penyebab pasti jatuhnya pesawat CASSA 212. Namun beberapa

ahli telah mengemukakan pendapat mereka mengenai perkiraan penyebab kecelakaan

pesawat ini. Sebagian besar pendapat cenderung menjadikan gejala alam sebagai faktor

penyebab utama. Namun ada juga yang tidak mau menyalahkan alam.

Page 10: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

Menurut Menteri Perhubungan Freddy Numberi , penyebab jatuhnya pesawat

diduga akibat turbulensi udara karena cuaca ekstrem. Beliau juga mengatakan bahwa

BMKG sebenarnya sudah memberi peringatan tentang cuaca buruk sejak pekan lalu.

Salah satu peringatan itu adalah kecepatan angin di kawasan Gunung Leuser yang bisa

mencapai 30 kilometer per jam.

Kasi Data dan Informasi BMKG Polonia Medan, Hartanto, memprediksi, pesawat

PK-TLF milik PT Nusantara Buana Air (NBA) itu dihantam angin kencang dari arah

depan. Hantaman angin itu membuat pesawat tidak stabil, bahkan pilot harus

menambah kecepatan agar kecepatan menjadi normal. Selain itu, lanjut beliau, rute

penerbangan Medan menuju Kutacane, dari kemarin hingga hari ini, terdapat banyak

gumpalan awan. Awan tersebut akan membuat pesawat berguncang. Prediksi soal

kondisi angin dan cuaca BMKG, dibenarkan pihak Badan SAR Nasional (Basarnas).

Ketua Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Tatang Kurniadi,

menjelaskan penyebab kecelakaan pesawat hanya ada dua, yakni tindakan yang

mencelakakan dan kondisi yang mencelakakan. Menurutnya, contoh tindakan yang

mencelakakan seperti pilotnya ketiduran, kurang tidur, atau lalai. Sedangkan kondisi

yang mencelakakan seperti dipaksa untuk landing padahal bandara tidak

memungkinkan, orang sakit dipaksa menerbangkan pesawat, sampai kondisi cuaca yang

buruk. Seperti diberitakan, KNKT mengumumkan kondisi black box pesawat CASSA

212-200 yang jatuh karena kecelakaan ditemukan dalam keadaan baik. Tidak ada

kesulitan saat melepas casing berwarna oranye kotak tersebut, dan menunjukkan bentuk

pita yang berisi rekaman saat di dalam pesawat. Tatang Kurniadi juga mengatakan,

bahwa hanya pilot yang berkemampuan tinggi yang disuruh terbang dalam kondisi

cuaca buruk.

Menurut Riswan Karim, salah satu teknisi GMF, ketika ditanya oleh salah satu

penulis sebuah blog mengenai penyebab terjadinya kecelakaan pesawat CASSA 212,

penyebab terjatuhnya dicondongkan ke perawatan pesawat. Meskipun pesawat tersebut

sudah mempunyai umur, namun jika dirawat dengan baik mengikuti prosedur atau

regulasi yang mengacu pada safety dan disertai uji kelayakan dari perhubungan udara

berarti pesawat itu layak untuk terbang. Di Indonesia, pada umumnya kecelakaan

pesawat udara selalu mengambil jalan pintas dengan menyalahkan alam. Di mana jika

Page 11: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

menyalahkan alam tidak akan ada penyelidikan lebih lanjut, dan tidak ada yang

disalahkan.

Lain halnya dengan hasil analisis Pakar meteorologi tropis Badan Penerapan dan

Pengkajian Teknologi (BPPT) Dr Tri Handoko Seto. Menurut beliau, diduga pesawat

yang membawa 18 orang itu jatuh akibat badai Nesat. Pesawat Cassa 212 biasanya

terbang pada ketinggian 7.000 hingga 8.000 feet untuk rute-rute penerbangan komersial.

Pada ketinggian tersebut, kecepatan angin saat ini di wilayah Sumatera bagian tengah

hingga utara sangat tinggi, sekitar 20-40 knot. Hal ini terjadi akibat adanya siklon tropis

Nesat yang tengah terjadi di sebelah utara wilayah Indonesia. Jika posisi pesawat berada

dekat daratan, dalam kasus pesawat terbang di area pegunungan, maka pesawat sangat

rawan terbanting ke bawah (downdraft) sehingga menabrak daratan.

II.5 Analisis Hubungan Terjadinya Kecelakaan Pesawat CASSA 212 dengan Teori

Kecelakaan (Theory of Accident)

Dari keterangan-keterangan sebelumnya, termasuk beberapa prakiraan penyebab

jatuhnya pesawat CASSA 212, saya akan mencoba menghubungkan hal ini dengan teori

terjadinya kecelakaan menurut konsep Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3).

Dianalisis dari kronologi kecelakaan jatuhnya pesawat CASSA 212 dan beberapa

prakiraan penyebab terjadinya, saya berasumsi bahwa kasus ini dapat dihubungkan

dengan beberapa teori terjadinya kecelakaan (theory of accident). Di antaranya yaitu

Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor

Theory), dan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory. Saya akan sampaikan analisis

dari ketiga teori tersebut satu per satu.

Menurut Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), kecelakaan kerja disebabkan

oleh kondisi berbahaya (unsafe condition) dan perbuatan berbahaya (unsafe act). Dan

nampaknya teori inilah yang melandasi pernyataan Ketua Komite Nasional

Keselamatan Transportasi (KNKT), Tatang Kurniadi, yang menyatakan bahwa penyebab

kecelakaan pesawat hanya ada dua, yakni tindakan yang mencelakakan dan kondisi

yang mencelakakan. Dari berbagai keterangan di atas sudah dapat kita ketahui bersama

bahwa kondisi berbahaya (unsafe condition) sangat kentara dalam peristiwa jatuhnya

pesawat CASSA 212. Hal itu ialah kondisi cuaca yang ekstrem, meliputi kecepatan angin

Page 12: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

di kawasan Gunung Leuser yang bisa mencapai 30 kilometer per jam sehingga pilot harus

menambah kecepatan agar kecepatan menjadi normal, serta banyaknya gumpalan awan yang

akan membuat pesawat berguncang serta membuat pilot tidak dapat melihat dengan jelas,

ditambah lagi terputusnya komunikasi antara petugas bandara dan sang pilot semakin

menambah genting keadaan. Namun faktor perbuatan berbahaya (unsafe action) juga tidak

dapat diabaikan dalam peristiwa jatuhnya pesawat CASSA 212 ini. Beberapa hal yang

mungkin termasuk ke dalam faktor perbuatan berbahaya dalam kasus ini yaitu pilot yang

mengantuk, pilot mengalami kelelahan, dan pilot salah mengambil keputusan saat kondisi

berbahaya (unsafe condition) terjadi.

Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor Theory) menyatakan bahwa

penyebab kecelakaan adalah peralatan, lingkungan kerja, dan pekerja itu sendiri. Dalam

kasus jatuhnya pesawat CASSA 212, mari kita analisis ketiga faktor tersebut satu per

satu. Dari segi peralatan, dalam hal ini saya menitikberatkan pada pesawat itu sendiri

walaupun tentunya mungkin ada peralatan tambahan lain yang digunakan oleh para

crew pesawat dalam penerbangan. Telah disebutkan bahwa pesawat CASSA 212

tersebut merupakan pesawat yang dibuat pada tahun 1989. Menurut saya, usia 22 tahun

itu merupakan usia yang terbilang cukup tua untuk sebuah pesawat terbang. Jadi wajar

saja jika kemampuan pesawat sudah menurun. Ditambah lagi jika perawatan pesawat

tergolong kurang baik, maka tentu makin memperbesar peluang untuk terjadinya sebuah

kecelakaan pesawat. Dari segi lingkungan kerja, saya kira faktor ini tidak jauh berbeda

dengan faktor kondisi berbahaya (unsafe condition) pada Teori Dua Faktor (Two Factor

Theory, yaitu lebih kepada kondisi cuaca yang ekstrem, meliputi kencangnya kecepatan

angin yang membuat pesawat menjadi labil atau kehilangan keseimbangan, serta

banyaknya gumpalan awan di sekitar medan yang sangat memungkinkan daya pandang

pilot menjadi tidak jelas. Dan dari segi pekerja, dalam hal ini saya titikberatkan pada

sang pilot. Hal yang mungkin terjadi pada sang pilot yaitu mengantuk, kecapaian,

memaksakan diri ketika kondisi kesehatan kurang baik, serta kekeliruan pilot dalam

mengambil keputusan saat menerbangkan pesawat.

Terakhir, kita akan analisis kasus jatuhnya pesawat CASSA 212 berdasarkan

Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), sebuah teori yang populer dalam bidang

penerbangan. Menurut teori ini, terjadinya kecelakaan disebabkan oleh beberapa

kesalahan sistematis yang tidak segera ditanggulangi (dibenahi). Swiss Cheese Theory

Page 13: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

menyebutkan ada empat layer yang menyusun terjadinya suatu accident (kecelakaan),

yaitu:

Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen

dalam terjadinya accident.

Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik),

Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act),

Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan

langsung dengan terjadinya accident).

Berikut rincian analisisnya:

Organizational Influences

Layer ini diisi oleh faktor pilot belum memiliki kemampuan yang tinggi. Hal ini

berdasarkan pada pernyataan Ketua Komite Nasional Keselamatan Transportasi

(KNKT). Tatang Kurniadi, bahwa hanya pilot yang berkemampuan tinggi yang

disuruh terbang dalam kondisi cuaca yang buruk. Seperti kita ketahui, pesawat

CASSA 212 terbang pada cuaca yang buruk. Dan pada akhirnya kita ketahui,

pesawat tersebut mengalami kecelakaan. Hal ini menunjukkan bahwa pihak

maskapai penerbangan Nusantara Buana Air (NBA) telah melakukan kesalahan

pemberian kewenangan dengan menempatkan pilot yang tidak berkemampuan

tinggi dalam penerbangan pesawat CASSA 212 dalam kondisi cuaca yang pada

saat itu buruk. Sehingga pada akhirnya pesawat jatuh.

Unsafe Supervision

Page 14: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

Dalam hal kesalahan pengawasan, yaitu belum maksimal dan optimalnya

pelatihan yang dilakukan oleh maskapai NBA terhadap para awak pesawat,

terkhusus sang pilot yang menerbangkan CASSA 212. Kesalahan pengawasan lain

yang mungkin terjadi ialah maskapai NBA tidak melakukan pendataan yang baik

terkait tingkat kemampuan para pilotnya sehingga terjadi kesalahan dalam

penempatan pilot pada penerbangan-penerbangan dengan tingkat kesukaran yang

berbeda. Pada hari kejadian, pengawasan terhadap jalannya pesawat juga sangat

buruk. Hal itu ditandai dan dikarenakan terputusnya komunikasi antara pihak

bandara dan sang pilot.

Precondition for Unsafe Act

Kondisi dominan yang memungkinkan terjadinya tindakan berbahaya pada kasus

jatuhnya pesawat CASSA 212 ini ialah buruknya cuaca ketika penerbangan.

Seperti yang telah saya uraikan sebelumnya, banyaknya gumpalan awan membuat

pilot menjadi kurang jelas melihat, lalu kencangnya kecepatan angin membuat

pesawat menjadi labil. Selain itu, hal yang mungkin menyokong terjadinya

tindakan yang tidak aman yaitu kondisi pilot yang kecapaian, kurang sehat atau

dalam keadaan tidak rileks, atau mungkin kondisi psikis pilot yang mudah merasa

panik (cemas).

Unsafe Act

Kondisi cuaca yang ekstrem dan keadaan pesawat yang kemudian mulai labil

karena hantaman angin yang kencang, hal itu merupakan kondisi mencemaskan

bagi pilot yang memang mudah panik dalam keadaan terdesak. Ditambah lagi

dengan terputusnya komunikasi dengan pihak bandara, membuat pilot semakin

panik dan bingung. Situasi tersebut mendukung sang pilot untuk mengambil

keputusan spontan tanpa petimbangan yang matang dalam rangka upaya

mengembalikan pesawat pada kondisi aman dan stabil. Namun ternyata hal itu

justru berdampak fatal, dan pada akhirnya pesawat CASSA 212 tersebut jatuh di

lereng pegunungan Bukit Barisan. Salah satu sayapnya patah dan bagian

kepalanya koyak, akan tetapi pintu pesawat bagian depan dan belakang masih

dalam keadaan tertutup rapat. Hal itu diperparah dengan adanya kabar dari tim

evakuasi bahwa seluruh awak dan penumpang pesawat, yang seluruhnya

berjumlah 18 orang, tidak ada satu pun yang selamat.

Page 15: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

BAB III

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

Dari uraian-uraian sebelumnya, dapat kita simpulkan bahwa jatuhnya pesawat

CASSA 212, tidak disebabkan oleh satu penyebab saja, melainkan disebabkan oleh

banyak faktor.

Berdasarkan Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), jatuhnya pesawat CASSA

212 disebabkan oleh unsafe condition dan unsafe act. Unsafe condition, yaitu

buruknya cuaca ketika pesawat diterbangkan. Sementara unsafe act, kemungkinannya

yaitu kesalahan pilot dalam mengambil keputusan dalam keadaan panik sebagai reaksi

terhadap situasi berbahaya yang terjadi pada saat pesawat hendak jatuh.

Berdasarkan Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor Theory), jatuhnya

pesawat CASSA 212 disebabkan oleh peralatan, lingkungan kerja, dan pekerja.

Peralatan, yaitu usia pesawat yang sudah terbilang cukup tua: 22 tahun. Apalagi jika

perawatan terhadap pesawat kurang baik. Lingkungan kerja, yaitu kondisi cuaca yang

ekstrem. Kencangnya kecepatan angin di atas Gunung Leuser yang mencapai 30

kilometer per jam, membuat pesawat kehilangan keseimbangan. Selain itu, banyaknya

gumpalan awan pada saat itu juga menjadi faktor penyebab dari lingkungan kerja.

Gumpalan-gumpalan awan tersebut menghalangi pandangan pilot pesawat sehingga

sang pilot tidak dapat melihat secara jelas. Dan faktor pekerja, yaitu sang pilot beserta

para awak pesawat. Kondisi cuaca yang ekstrem dan komunikasi dengan pihak bandara

yang terputus, cenderung membuat para awak dan terutama pilot menjadi panic. Hal itu

tentu sangat menyokong untuk diambilnya keputusan yang keliru dalam upaya

penyelamatan pesawat, misalkan landing mendadak pada landasan atau medan yang

tidak mendukung.

Berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), peristiwa jatuhnya pesawat

CASSA 212 diakibatkan oleh beberapa kesalahan sistematis yang terakumulasi. Dari

organizational influences, terjadi kekeliruan yang dilakukan oleh maskapai NBA dalam

penempatan tenaga pilot yang kurang kompeten untuk menerbangkan pesawat CASSA

212 dalam kondisi cuaca yang ekstrem. Dari unsafe supervision, sangat mungkiin sekali

Page 16: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

kurang intensifnya pengawasan terhadap kondisi mesin pesawat atau pendataan

kompetensi para awak dan pilot, serta kurang optimalnya pelatihan terhadap para pilot

dan awak pesawat. Dari precondition for unsafe act, kondisi cuaca yang ekstrem

menjadi pemicu yang sangat mungkin dalam memunculkan tindakan berbahaya yang

dilakukan pilot. Di samping itu, hal yang mungkin terjadi ialah kondisi yang pilot

sendiri baik secara fisik maupun psikis yang mungkin pada saat itu kurang bagus. Dan

dari unsafe act, yaitu dari sang pilot sendiri. Tindakan keliru dan berbahaya yang

dilakukan pilot sehingga menyebabkan jatuhnya pesawat, merupakan suatu faktor

unsafe act.

III.2 Saran

Dalam melakukan segala hal, hendaknya kita mempertimbangkan serta

mempersiapkan segala keperluan keamanan dan keselamatan dengan matang. Selain itu,

segala kemungkinan buruk juga harus diwaspadai, karena sesungguhnya banyak faktor

yang dapat menyebabkan terjadinya accident dalam dunia kerja, tidak terkecuali diri

kita sendiri (human error). Dalam melakukan semua jenis pekerjaan, tentunya kita

tidak boleh mengabaikan pedoman-pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja untuk

meminimalisir tingkat risiko yang ada. Berbagai pelatihan kerja juga membantu dalam

menurunkan tingkat terjadinya human error. Jadi intinya, persiapkan segala yang

dibutuhkan demi kelancaran pekerjaan dengan sebaik mungkin, patuhi pedoman kerja

yang benar, dan waspadai segala kemungkinan kecelakaan dengan memperhitungkan

risiko yang ada.

Page 17: Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

DAFTAR REFERENSI

http://atjehpost.com/nanggroe/daerah/6967-inilah-kronologis-lengkap-jatuuuhnya-pesawat-

cassa-212-nba-medan-kutacane-.html

http://danish56.blogspot.com/2011/05/fakta-fakta-dan-kronologi-kecelakaan.html

http://kumpulankaryasiswa.wordpress.com/2011/10/07/apakah-perawatan-adalah-kunci-

keselamatan-jika-dikaitkan-dengan-kecelakaan-pesawat-cassa-212/

http://news.okezone.com/read/2011/09/30/340/509049/ini-dugaan-penyebab-pesawat-cassa-

212-jatuh

http://regional.kompas.com/read/2011/10/02/17285785/Kronologi.Kecelakaan.Pesawat.CASA

http://ugomagician.blogspot.com/2011/10/peristiwa-jatuhnya-pesawat-cassa-212.html

http://www.kaskus.us/showthread.php?t=10783576

http://www.medanbisnisdaily.com/news/read/2011/09/29/57803/

pesawat_cassa_212_diduga_jatuh_akibat_badai_nesat/

http://www.pelitaonline.com/read-nusantara/8222/inilah-nama-nama-korban-kecelakaan-

pesawat-casa-212-200/

http://www.tribunnews.com/2011/10/04/penyebab-kecelakaan-pesawat-hanya-ada-dua