ANALISIS MASALAH

1. Bagaimana etiologi dan mekanisme menggigil?

Menggigil biasanya didahului oleh demam. Peningkatan titik patokan suhu tubuh sebagai

respon inflamasi dihasilkan oleh serangkaian proses di termostat hipotalamus karena suhu

tubuh dianggap sedang berada di bawah batas normal. Akibatnya, terjadilah proses menggigil

yang bertujuan untuk meningkatkan panas tubuh.

2. Bagaimana patofisiologi mual pada kasus?

Perangsangan mual dapat diakibatkan dari adanya obstruksi saluran empedu sehingga

mengakibatkan aliran balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu dan kolesterol)

menyebabkan terjadinya proses peradangan disekitar hepatobiliar sehingga merangsang

nervus vagal dan menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis sehingga terjadi penurunan

peristaltik dan akumulasi gas pada sistem pencernaan (usus dan lambung), menyebabkan

makanan tertahan di lambung dan peningkatan rasa mual yang juga diakibatkan karena

perangsangan pusat mual di medula oblongata.

3. Bagaimana etiologi dan mekanisme gatal-gatal?

Gatal-gatal disebabkan oleh peningkatan garam empedu. Garam empedu berperan sebagai

pruritogen. Pada saat terjadi obstruksi, garam empedu akan ke aliran darah dan

mempengaruhi saraf. Pruritogen menyebabkan ujung serabut saraf C pruritoseptif

teraktivasi.Serabut saraf C tersebut kemudian menghantarkan impuls sepanjang serabut saraf

sensoris. Terjadi input eksitasi di Lamina-1 kornu dorsalis susunan saraf tulang belakang.

Hasil dari impuls tersebut adalah akson refleks mengeluarkan transmiter yang menghasilkan

inflamasi neurogenik (substansi P, CGRP, NKA, dll). Setelah impuls melalui pemrosesan di

korteks serebri, maka akan timbul suatu perasaan gatal dan tidak enak yang menyebabkan

hasrat untuk menggaruk bagian tertentu tubuh.

4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas hasil lab?

Hasil Pemeriksaan

Interpretasi Mekanisme Abnormal

Hb 12, 4 g/dL Normal (12-16 gr/dL)

Ht 36% Sedikit menurun (37 – 43 %)

Leukosit: 15.400/mm3

Meningkat (5.000-10.000 mm3 )

Adanya infeksi dan inflamasi di kantung & saluran empedu leukositosis

Trombosit 329.000/ mm3

Normal

LED 77 mm/jam Meningkat (normal: 0-20 mm/jam)

Inflamasi makrofag melepaskan mediator inflamasi (IL-1, IL-6, dsb.) stimulasi hati untuk meningkatkan produksi protein fase akut mempercepat proses pengendapan (LED meningkat)

Bil.total: 20,49 mg/dl

Meningkat (0,3—1,0 mg/dL)

Adanya obstruksi pada ductus choledokus

bilirubin terkonjugasi tidak dapat masuk ke

duodenum menumpuk di hati regurgitasi

cairan-cairan empedu ke sistemik, dalam hal ini

termasuk bilirubin terkonjugasi peningkatan

bilirubin konjugasi dan bilirubin total di dalam

plasma

Bil.direk: 19,94 mg/dl

Meningkat (0,1-0,4 mg/dL)

Bil.indirek; 0,55 mg/dl

Normal (0,2-0,9 mg/dL)

SGOT:29 u/l Normal (12-38 u/l)SGPT:37 u/l Normal (7-41 u/l)Fosfatase alkali:864 u/l

Meningkat (33-96 u/l)

Fosfatase alkali dibuat oleh membran kanalikular

hepar dan disekresikan bersama cairan empedu.

Jika terjadi obstruksi total pada ductus

choledokus cairan empedu beserta fosfatase

alkali tidak dapat di sekresikan kedalam

duodenum regurgitasi ke sistemik

peningkatan fosfatase alkali

amylase: 40 unit/L

Normal (28-100 u/L)

Lipase : 50 unit/L Normal (7-58 U/L)

5. Apa diagnosa kerja pada kasus?

Cholesistitis, cholangitis, jaundice obstructive et causa suspect choledocholithiasis

6. Bagaimana tatalaksana farmakologi dan nonfarmakologi pada kasus?

Kolesistitis Akut

Penatalaksanaan umum

- Bed rest/ istirahat total

- Pemberian nutrisi parenteral (bukan oral) agar tidak ada peristaltik gall bladder

- Diet ringan

- Obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik contoh: Meperidine,

Hydrocodone, Oxycodone

- Pemberian antibiotik pada fase awal kolesistitis akut seperti golongan ampisilin,

sefalosporin, dan metronidazol untuk cegah komplikasi peritonitis, septikemia, dan

kolangitis

- Panduan nutrisi untuk pasien dapat berupa makanan:

o Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna.

o Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori

dikurangi.

o Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak.

o Intake banyak cairan untuk mencegah dehidrasi.

Tindakan invasif : Kolesistektomi laparoskopi

Kolesistektomi laparoskopi merupakan teknik pembedahan invansif menimal didalam

rongga abdomen dengan menggunakan pneumoperitoneum, system endokamera, dan

instrument khusus melalui layar monitor tanpa melihat dan menyentuh langsung kandung

empedunya. Jika usaha ini tidak berhasil atau tidak memungkinkan dilakukan kolesistektomi

laparoskopi maka dilakukan kolesistektomi terbuka.

Kolangitis Akut

Penanganan kolangitis akut bertujuan untuk:

- Perbaikan keadaan umum pasien dengan pemberian cairan dan elektrolit serta koreksi

gangguan elektrolit

- Terapi antibiotik parenteral

- Drainase empedu yang tersumbat

Penatalaksanaan batu saluran empedu

ERCP terapeutik dengan melakukan sfingterotomi endoskopik untuk mengeluarkan

batu saluran empedu tanpa operasi pertama kali dilakukan tahun 1974. Sejak itu teknik ini

telah berkembang pesat dan menjadi standar baku terapi non-operatif untuk batu saluran

empedu. Selanjutnya batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau

balon-ekstraksi melalui muara yang sudah besar tersebut menuju lumen duodenum sehingga

batu dapat keluar bersama tinja atau dikeluarkan melalui mulut beserta skopnya. Pada

awalnya sfingterotomi endoskopik hanya diperuntukkan untuk pasien usia lanjut yang

mempunyai batu saluran empedu residif atau tertinggal pasca kolisistektomi atau mereka

yang mempunyai risiko tinggi untuk mengalami komplikasi operasi saluran empedu.

Pada kebanyakan senter besar ekstraksi batu dapat dicapai pada 80-90% dengan

komplikasi dini sebesar 7-10% dan mortalitas 1-2%. Komplikasi penting dari sfingterotomi

dan ekstraksi batu meliputi pankreatitis akut, perdarahan, dan perforasi. Keberhasilan

sfingterotomi yang begitu mengesankan ini dan kehendak pasien yang kuat telah mendorong

banyak senter untuk memperluas indikasi sfingterotomi endoskopik terhadap dewasa muda

dan bahkan pasien dengan kandung empedu utuh dengan masalah klinis batu saluran empedu.

Di Indonesia sendiri khususnya di Jakarta, sfingterotomi endoskopik telah mulai dikerjakan

pada tahun 1983., tetapi perkembangannya belum merata ke semua senter karena ERCP

terapeutik ini membutuhkan keterampilan khusus dan jumlah pasien yang adekuat serta alaat

fluoroskopi yang memadai untuk mendapatkan hasil foto yang baik.

Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan penyebab

sumbatan, dilakukan tindakan drainase yang bertujuan agar empedu yang terhambat dapat

dialirkan. Drainase dapat dilakukan keluar tubuh misalnya dengan pemasangan pipa

nasobilier, pipa T pada duktus koledokus atau kolesistotomi. Drainase interna dapat

dilakukan dengan membuat pintasan biliodigestif. Drainase interna ini dapat berupa

kolesisto-jejunostomi, koledoko-duodenostomi, koledoko-jejunostomi atau hepatiko-

jejunostomi.