Nama : Sarayati Khairunisah

NIM : 04011181320024

1. Bagaimana mekanisme dan etiologi kelopak mata sulit dibuka?

Pada kasus, nn Sinta menderita Myasthenia Gravis. Myasthenia gravis merupakan

penyakit autoimun. Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic

transmission atau pada neuromuscular junction. Penyakit iniditandai oleh suatu

kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-

menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas. Kelemahan otot biasanya

dirasakan terlebih dahulu pada organ yang memiliki sedikit otot dan sering

digerakkan (otot otot mata)

Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi

miastenia gravis, dimana antibodi yang merupakan produk dari sel B justru melawan

reseptor asetilkolin

Dalam Kondisi normal, Semua otot yang ada ditubuh kita diaktifkan oleh rangsangan

syaraf yang berjalan sepanjang batang syaraf dari otak dan urat syaraf tulang belakang

Bila rangsangan saraf mencapai persimpangan neuromuscular , titik dari sambungan

serabut saraf berakhir pada serabut otot , zat yang dihasilkan disebut Acetylcholine

(AcH) , dimana reseptor pada membrane otot yang diserang serta menghasilkan

kontraksi otot. Pada penderita miastenia gravis, sel antibodi tubuh atau kekebalan

akan menyerang reseptor acetylcholine (AChr). Jika reseptor mengalami gangguan

maka akan menyebabkan defisiensi, sehingga komunikasi antara sel saraf dan otot

terganggu dan menyebabkan kelemahan otot. Myasthenia gravis merupakan penyakit

yang terkait sel B, karena antibodi yang dihasilkan sel B justru menyerang reseptor

acetilcholin. Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan

mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular melalui beberapa cara,antara

lain: ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap antibodi anti-reseptor asetilkolin dan

mengurangi jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscularjunction dengan cara

menghancurkan sambungan ikatan pada membran post sinaptik, sehingga mengurangi

area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang

baru disintesis. Namun, beberapa penelitian juga menunjukkan adanya kelainan dari

thymus terkait dengan penyakit ini.

Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, sering

menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walupun pada miastenia gravis

otot levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular masih

bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi

akan melengkapi ptosis miastenia gravis. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi,

diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala

2. Apa makna dari pernyataan penyakit ini diderita untuk pertama kalinya dan tidak ada

keluarga yang menderita penyakit sejenis?

Makna dari pernyataan tersebut adalah penyakit yang diderita nn Sinta bukan

merupakan penyakit kambuhan dan bukan merupakan penyakit keturunan (genetik)

3. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik khusus?

Dalam Kondisi normal, Semua otot yang ada ditubuh kita diaktifkan oleh rangsangan

syaraf yang berjalan sepanjang batang syaraf dari otak dan urat syaraf tulang belakang

Bila rangsangan saraf mencapai persimpangan neuromuscular , titik dari sambungan

serabut saraf berakhir pada serabut otot , zat yang dihasilkan disebut Acetylcholine

(AcH) , dimana reseptor pada membrane otot yang diserang serta menghasilkan

kontraksi otot. Pada penderita miastenia gravis, sel antibodi tubuh atau kekebalan

akan menyerang reseptor acetylcholine (AChr). Jika reseptor mengalami gangguan

maka akan menyebabkan defisiensi, sehingga komunikasi antara sel saraf dan otot

terganggu dan menyebabkan kelemahan otot. Myasthenia gravis merupakan penyakit

yang terkait sel B, karena antibodi yang dihasilkan sel B justru menyerang reseptor

acetilcholin. Ikatanan tibodi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan

mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular melalui beberapa cara, antara

lain: ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap antibodianti-reseptor asetilkolin dan

mengurangi jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscularjunction dengan cara

menghancurkan sambungan ikatan pada membran post sinaptik, sehingga mengurangi

area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang

baru disintesis. Hal ini mengakibatkan gangguan komunikasi antara sel saraf dan

otot sehingga menyebabkan kelemahan otot. Kelemahan otot dapat terlihan

pada organ yang memiliki sedikit otot tapi sering digerakkan seperti otot ekstra

okular (kelopak mata) sehingga menyebabkan kondisi ptosis.

4. Bagaimana patofisiologi diagnosis kerja pada kasus ini?

Observasi klinik yang mendukung hal ini mencakup timbulnya kelainan autoimun

yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis, misalnya autoimun

tiroiditis, sistemik lupus eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lain-lain. Sehingga

mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi

miastenia gravis.

Hal inilah yang memegang peranan penting pada melemahnya otot penderita dengan

miatenia gravis. Sejak tahun 1960, telah didemonstrasikan bagaimana autoantibodi

pada serum penderita miastenia gravis secara langsung melawan konstituen pada otot.

Tidak diragukan lagi, bahwa antibodi pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan

penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. Autoantibodi

terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs), telah dideteksi pada serum 90% pasien

yang menderita acquired myasthenia gravis generalisata

Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai “penyakit terkait sel B”, dimana antibodi

yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin.Peranan selT

pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol. Walaupun mekanisme

pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin pada

penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Timus merupakan

organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan selT, dimana abnormalitas pada

timus seperti hiperplasiatimus atau timoma, biasanya muncul lebih awal pada pasien

dengan gejala miastenik

Subunit alfa juga merupakan bindingsite dari asetilkolin. Sehingga pada pasien

miastenia gravis, antibodi IgG dikomposisikan dalam berbagai subklas yang berbeda,

dimana satu antibodi secara langsung melawan area imunogenik utama pada subunit

alfa. Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan

terhalangnya transmisi neuromuskular melalui beberapa cara, antara lain: ikatan

silang reseptor asetilkolin terhadap antibodianti-reseptor asetilkolin dan mengurangi

jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscularjunction dengan cara menghancurkan

sambungan ikatan pada membran postsinaptik, sehingga mengurangi area permukaan

yang dapat digunakan untuk insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang baru disintesis

5. Bagaimana penatalaksanaan dari diagnosis kerja pada kasus ini?

Pemberian penghambat kolinesterase umumnya dilakukan sebagai langkah

penanganan awal untuk menangani myasthenia gravis dengan gejala-gejala yang

ringan hingga menengah. Sedangkan kortikosteroid dan imunosupresan digunakan

ketika gejala-gejala tetap bertambah parah.

Pada kasus ini, myasthenia gravis menunjukkan gejala gejala mild, sehingga

pengobatan menggunakan penghambat kolinesterase

Neostigmin bromide (prostigmin) 15 mg per tab. Diberikan 3x1 tab

Neostigmin methylsulfat (prostigmin) 0,5 mg/amp (im/iv)

Pyrisdostigmin bromide (mestinon) 60 mg/tab

Myasthenia Gravis

Penyebab

Penyebab pasti reaksi autoimun atau sel antibodi yang menyerang reseptor

acetylcholine belum diketahui. Tapi pada sebagian besar pasien, kerusakan kelenjar

thymus menjadi penyebabnya. Maka itu kebanyakan si penderita akan menjalani

operasi thymus. Tapi setelah thymus diangkat juga belum ada jaminan penyakit

autoimun ini akan sembuh.

Thymus adalah organ khusus dalam sistem kekebalan yang memproduksi antibodi.

Organ ini terus tumbuh pada saat kelahiran hingga pubertas, dan akan menghilang

seiring bertambahnya usia. Tapi pada orang-orang tertentu, kelenjar thymus terus

tumbuh dan membesar, bahkan bisa menjadi ganas dan menyebabkan tumor pada

kelenjar thymus (thymoma). Pada kelenjar thymus, sel tertentu pada sistem kekebalan

belajar membedakan antara tubuh dan zat asing. Kelenjar thymus juga berisi sel otot

(myocytes) dengan reseptor acetylcholine.

Patofisiologi Myasthenia Gravis

Dalam kasus Myasthenia Gravis terjadi penurunan jumlah Acetyl Choline

Receptor(AChR). Kondisi ini mengakibakan Acetyl Choline(ACh) yang tetap

dilepaskan dalam jumlah normal tidak dapat mengantarkan potensial aksi menuju

membran post-synaptic. Kekurangan reseptor dan kehadiran ACh yang tetap pada

jumlah normal akan mengakibatkan penurunan jumlah serabut saraf yang diaktifkan

oleh impuls tertentu. inilah yang kemudian menyebabkan rasa sakit pada pasien.

Pengurangan jumlah AChR ini dipercaya disebabkan karena proses auto-immun di

dalam tubuh yang memproduksi anti-AChR bodies, yang dapat memblok AChR dan

merusak membran post-synaptic. Menurut Shah pada tahun 2006, anti-AChR bodies

ditemukan pada 80%-90% pasien Myasthenia Gravis. Percobaan lainnya, yaitu

penyuntikan mencit dengan Immunoglobulin G (IgG) dari pasien penderita

Myasthenia Gravis dapat mengakibatkan gejala-gejala Myasthenic pada mencit

tersebut, ini menujukkan bahwa faktor immunologis memainkan peranan penting

dalam etiology penyakit ini.

Alasan mengapa pada penderita Myasthenia Gravis, tubuh menjadi kehilangan

toleransi terhadap AChR sampai saat ini masih belum diketahui. Sampai saat ini,

Myasthenia Gravis dianggap sebagai penyakit yang disebabkan oleh sel B, karena sel

B lah yang memproduksi anti-AChR bodies.Namun, penemuan baru menunjukkan

bahwa sel T yang diproduksi oleh Thymus, memiliki peranan penting pada

patofisiologis penyakit Myasthenia Gravis. Hal ini ditunjukkan dengan banyaknya

penderita Myasthenic mengalami hiperplasia thymic dan thymoma.

Tanda Dan Gejala

Myasthenia Gravis ditandai dengan kelemahan pada otot, yang memburuk ketika digerakkan

dan membaik ketika beristirahat. Karakteristik yang lain adalah sebagai berikut : Kelemahan

otot ekstra okular (Extra Ocular Muscle) atau biasa disebut Ptosis. Kondisi ini terjadi pada

lebih dari 50% pasien. Gejala ini seringkali menjadi gejala awal dr Myasthenia Gravis,

walaupun hal ini masih belum diketahui penyebabnya. Kelemahan otot menjalar ke otot-otot

okular, fascial dan otot-otot bulbar dalam rentang minggu sampai bulan. Pada kasus tertentu

kelemahan EOM bisa tetap bertahan selama bertahun-tahun Sebagian besar mengalami

kelemahan. Perbaikan secara spontan sangat jarang terjadi, sedangkan perbaikan total hampir

tidak pernah ditemukan.

Gejala-gejala miastenia gravis pada pasein usia produktif antara lain

Kelopak mata turun sebelah atau layu (asimetrik ptosis)

Penglihatan ganda

Kelemahan otot pada jari-jari, tangan dan kaki (seperti gejala stroke tapi tidak disertai

gejala stroke lainnya)

Gangguan menelan

Gangguan bicara

Dan gejala berat berupa melemahnya otot pernapasan (respiratory paralysis), yang

biasanya menyerang bayi yang baru lahir

Gejala-gejala ringan biasanya akan membaik setelah beristirahat, tetapi bisa muncul kembali

bila otot kembali beraktifitas. Penyakit miastenia gravis ini bisa disembuhkan tergantung

kerusakan sistem saraf yang dialami.

Bisa terjadi kesulitan dalam berbicara dan menelan serta kelemahan pada lengan dan

tungkai.

Kesulitan dalam menelan seringkali menyebabkan penderita tersedak.

Yang khas adalah otot menjadi semakin lemah. Penderita mengalami kesulitan dalam

menaiki tangga, mengangkat benda dan bisa terjadi kelumpuhan.

Sekitar 10% penderita mengalami kelemahan otot yang diperlukan untuk pernafasan

(krisis miastenik).

Klasifikasi Myasthenia Gravis berdasarkan The Medical Scientific Advisory Board (MSAB)

of the Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) :

Class I Kelemahan otot okular dan Gangguan menutup mata, Otot lain masih normal

Class II Kelemahan ringan pada otot selain okular, Otot okular meningkat

kelemahannya

Class IIa Mempengaruhi ekstrimitas, Sedikit mempengaruhi otot-otot oropharyngeal

Class IIb Mempengaruhi otot-otot oropharyngeal dan pernapasan, Juga

mempengaruhi ekstrimitas

Class III Kelemahan sedang pada otot selain okuler, Meningkatnya kelemahan pada

otot okuler

Class IIIa Mempengaruhi ektrimitas , Sedikit mempengaruhi otot-otot oropharyngeal

Class IIIb Mempengaruhi otot-otot oropharyngeal dan pernapasan, Juga

mempengaruhi ekstrimitas

Class IV Kelemahan berat pada selain otot okuler, Kelemahan berat pada otot okuler

Class IVa Mempengaruhi ekstrimitas, Sedikit pengaruh pada otot-otot oropharyngeal

Class IVb Terutama mempengaruhi otot-otot pernapasan dan oropharyngeal, Juga

mempengruhi otot-otot ekstrimitas

Class V Pasien yang membutuhkan intubasi (kecuali pada kasus post-operative)

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya, yaitu jika seseorang mengalami

kelemahan umum, terutama jika melibatkan otot mata atau wajah, atau kelemahan

yang meningkat jika otot yang terkena digunakan atau berkurang jika otot yang

terkena diistirahatkan.

Obat yang dapat meningkatkan jumlah asetilkolin dipakai untuk melakukan pengujian

guna memperkuat diagnosis.

Yang paling sering digunakan untuk pengujian adalah edrofonium. Jika obat ini

disuntikkan intravena, maka untuk sementara waktu akan memperbaiki kekuatan otot

pada penderita miastenia gravis.

Pemeriksaan diagnostik lainnya adalah penilaian fungsi otot dan saraf dengan

elektromiogram dan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antibodi terhadap

asetilkolin.

Beberapa penderita memiliki tumor pada kelenjar timusnya (timoma), yang mungkin

merupakan penyebab dari kelainan fungsi sistem kekebalannya.

CT scan dada dilakukan untuk menemukan adanya timoma.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya, yaitu jika seseorang mengalami

kelemahan umum, terutama jika melibatkan otot mata atau wajah, atau kelemahan

yang meningkat jika otot yang terkena digunakan atau berkurang jika otot yang

terkena diistirahatkan.

Pemeriksaan diagnostik lainnya adalah penilaian fungsi otot dan saraf dengan

elektromiogram dan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antibodi terhadap

asetilkolin.

Beberapa penderita memiliki tumor pada kelenjar timusnya (timoma), yang mungkin

merupakan penyebab dari kelainan fungsi sistem kekebalannya.

CT scan dada dilakukan untuk menemukan adanya timoma.

Pengobatan

Memberi obat-obatan yang bisa menekan reaksi autoimun atau antibodi yang

menyerang acetylcholine

Cuci darah atau hemodialisis, dengan menyaring antibodi dan membuatnya tidak aktif

lagi

Pada penderita thymoma, maka tumor pada kelenjar thymus harus dioperasi

Obat yang dapat meningkatkan jumlah asetilkolin dipakai untuk melakukan pengujian

guna memperkuat diagnosis. Yang paling sering digunakan untuk pengujian adalah

edrofonium. Jika obat ini disuntikkan intravena, maka untuk sementara waktu akan

memperbaiki kekuatan otot pada penderita miastenia gravis.