ANAFİLAKSİ, AKUT ALLERJİKREAKSİYONLAR VE ANJİOÖDEM

DR. GÜLTEN YILMAZ

TERMİNOLOJİ

– Anafilaktik terimi…..IgE aracılı reaksiyonlar

– Anafilaktoid terimi…..IgE aracılı olmayan reaksiyonlar Daha onceden bir alerjene maruz kalmak gerekmez)

– Hipersensitivite….. antijenlere karşı gelişen uygunsuz bir immun yanıtAnafilaksi, ani hipersensitivite reaksiyonunun en dramatik ve en şiddetli formudur.

Epidemiyoloji Anafilaksi olgularının büyük bir bölümünde herhangi bir neden

bulunamaz (idiyopatik anafilaksi).

B-Laktam antibiyotiklerin, her 10.000 maruziyette 1 sistemik alerjik reaksiyon oluşmaktadır. ABD’de her yıl 400-800 ex

Arı (Hymenoptera) sokmaları, sonraki en yaygın anafilaksi nedenidir. ABD’de her yıl 100 ex

Çocuklarda en sık karşılaşılan anafilaksi nedeni:Besin allerjileri

PATOFİZYOLOJİ

Histamin, Prostaglandin-D2, Lökotrienler, Trombosit Aktive Edici Faktor , TNF-a anafilaksi patofizyolojisinden sorumludur.

Semptomlar

• Rinit• Farinks ödemi• Larinks ödemi• Öksürük• Bronkospazm• Dispne• Disritmiler• Kardiak kollaps• Kardiyak arrest

• Kaşıntı• Ürtiker• Anjiyoödem• Kızarıklık• Bulantı, kusma• Gastroinestinal kramplar• Diare• Gözde kaşıntı• Gözde sulanma, kızarıklık• Acil idrar yapma isteği• Genitoüriner kramplar

• Klasik anafilaksi tablosu genelde;– Ürtiker – Boğazda yumru hissi- ses kısıklığı(larengeal ödem!)– Dispne– Anksiyete– Göğüste sıkışma hissi– Sersemlik hissi ile gelir.– Bilinç düzeyinde azalma, solunum güçlüğü,

dolaşım yetmezliği– En ağır formunda; biliniç kaybı ve

kardiyorespiratuvar arrest gelişebilir.

Vazovagal Reaksiyon

• Hipotansiyon• Solukluk• Bradikardi• Terleme• Güçsüzlük• Senkop

REKÜRRENS

• İlk reaksiyon…. 0-60 dk• Rekürrens....– Bifazik Fenomen– %3-20– 4-8. saatte pik yapar– İlk klinik belirtiler ortadan kalktıktan 3-4 saat sonra

klinik olarak kendini gosterir. – Sorumlu ajan: SİSTEİNİL LÖKOTRİENLER

LABORATUVAR

• Triptaz;– Sadece mast hücre granüllerinde– Nötral bir proteaz– Serum düzeyleri birkaç saat süreyle yüksek kalır.

TEDAVİ

1. BASAMAK TEDAVİ– ABC – Havayolu– Oksijenizasyon– ANTA-SS– Kardiak monitorizasyon– Dekontaminasyon– EPİNEFRİN– Kristaloid

2. BASAMAK TEDAVİ– Steroid– Antihistaminik– Bronkodilatörler– Glukagon

EPİNEPHRİN

POZOLOJİ• Epinefrin dozu, 0.3-0.5 mg (1:1000 dilüsyondan 0.3-0.5 mL) IM

olarak her 5-10 dakikada bir olmak üzere yanıt ya da nüks durumuna göre tekrarlanır.

• Epinefrin:– EpiPen

Yerişkinler için 0.3 mg epinefrin– EpiPen Junior

<30kg çocuklar için 0.15 mg epinefrin

• Beta bloker kullanan hastalarda dikkatli olmak gerekir, çünkü epinefrin kullanılması beta adrenerjik stimulasyona karşı koyulamamasına sekonder ciddi hipertansiyonla sonuçlanabilir.

POZOLOJİ-2• Tedaviye dirençli veya kardiyovasküler risk ya da kollaps bulguları

varsa;

– IV epinefrin başlangıç bolus infuzyonu: 0.1 mg IV, 1:100,000 dilüsyonla verilmelidir. Bunun için, 10 mL SF içinde 0.1 mg epinefrin (1:1000 dilüsyondan 0.1 mL) 5-10 dakikalık infüzyon (1-2 mL/dak) şeklinde verilebilir.

• Başlangıç bolus uygulamasına da dirençli ise;

– İV Epinefrin infüzyonu: 1 mg epinefrin (1:1000 dilüsyondan 1.0 mL) 500 ml SF içinde 0,001-0,004 mg/dak (0.5-2mL/dak) olacak şekilde etkisi gözlenerek verilir.

2. BASAMAK TEDAVİ

• Birinci basamak tedaviye dirençli veya komplikasyon gelişen olgularda ve ayrıca tekrarlamaların önlenmesinde kullanılırlar.

– Metilprednizolon; 80-125 mg IV (çocuklarda 2 mg/kg max:125 mg)veya

– Hidrokortizon; 250-500 mg IV (çocuklarda 5-10mg/kg max: 500 mg)

Metilprednizolon, hidrokortizona kıyasla daha az sıvı retansiyonuna

neden olur ve yaşlılarda veya sıvı retansiyonu sorun yaratabilecek hastalarda (orn.renal ve kardiyak yetmezlikte) tercih edilir.

2. BASAMAK TEDAVİANTİHİSTAMİNİK• Difenhidramin benzeri H-1

blokeri;– 25-50 mg IV dozunda

almalıdır.

• Dirençli anafilakside; ranitidin veya simetidin benzeri H-2 blokerleri verilebilir.

BRONKODİLATÖR• Antikolinerjik ajanlar

nebulize;– ipratropium bromid; 250-500

mg/doz).

• Magnezyum sulfat;– Erişkinlerde 2 gr IV 20-30

dakika içinde– Çocuklarda 25-50 mg/kg

olarak tek doz

2. BASAMAK TEDAVİ

• Glukagon;– Sıvı tedavisi ve epinefrine dirençli hipotansiyon– Beta bloker alan hastalarda– Hipotansiyon düzelene kadar – Her beş dakikada 1 mg İV– Ardından 0,005-0,015 mg/dk infüzyon – Bulantı,kusma, hipokalemi, baş dönmesi, ve

hiperglisemi başlıca yan etkileridir.

• Olguların %4’ü yatış

• Tedaviye dirençli unstabil hastalar YBÜ

• En az 4 saatlik gözlem

• Geçmişte şiddetli reaksiyon öyküsü olanlarda ve beta-bloker kullananlarda gözlem süresi uzatılmalıdır. (REKÜRRENS DAHA SIK)

• Beta bloker almakta olan herhangi bir anafilaksi hastasına başka bir antihipertansif

• İdiyopatik anafilaksili hastalarda agresif daha uzun sureli steroid yaklaşımı nükslerin sıklığını azaltır.

ÜRTİKER- ANJİOÖDEM

• Ürtiker;– Geçici– Farklı büyüklükte– Kaşıntılı– Eritematoz

• Eritema multiforme;– Ürtikerin daha belirgin bir

varyasyonu– Tipik hedef tahtası şeklinde– Dermiste ödem– Daha derin bir reaksiyon– Sıklıkla yüz, boyun ve

distal ekstremiteler

TEDAVİ

• Antihistaminikler• Steroid• Epinefrin• Ranitidin• Soğuk kompres

ANJİOÖDEM• Ace inhibitörleri!! (%0,1-0,7)

Antihistaminikler ve kortikosteroidler gibi tipik allerjik reaksiyon ilaçları faydasız, çünkü ACE-inhibitor anjiyoödemi IgE artışıyla ilişkili değildir.

• Orta veya ağır düzeyde şişme, disfaji veya solunumsal distres gorulen hastaların yakın gözlem için yatırılması en iyisidir.

Herediter Anjioödem

• Kompleman yolunda defekt• Otozomal dominant • C1 esteraz inhibitörü duzeyleri düşük veya

disfonksiyonel C1 esteraz inhibitörü düzeyleri yuksek

• Akut ataklar arası dönemde C4 duzeyleri düşük • Sıklıkla üst solunum sistemi ve GİS i tutar.• Birkaç saat ile 1-2 gün

Herediter Anjioödem-2• Çoğunlukla minor travma reaksiyonu hızlandırabilir. • Epinefrin, steroidler ve antihistaminikler gibi tipik alerjik

reaksiyonların tedavisinde kullanılan ajanların çoğu etkisizdir.

• Akut atakların profilaksileri;– stanozolol 2mg/gun veya – Danazol 200 mg/gun olacak şekilde zayıf androjenler ile mumkun olabilir.

• Akut atakların süresi, C1 esteraz inhibitoru konsantresi replasmanı ile kısaltılabilir.

• Taze donmuş plazma

SIK RASTLANAN DİĞER ALLERJİK PROBLEMLER

• Besin allerjisi reaksiyonları• Böcek sokmaları allerjik reaksiyonları• Allerjik ilaç reaksiyonları

Besin Allerjisi Reaksiyonları• Besin proteinlerine karşı IgE aracılı reaksiyonlar

• GİS lümende dizilmiş olan IgE-kaplı mast hucreleri• Günlük ürünler, yumurta, fındık ve kabuklu deniz ürünleri

• Alerjik belirtilerin ortaya çıkmasından önceki 24 saat içindeki ayrıntılı diyet öyküsü

• Dudaklarda, ağız ve farinkste kaşıntı ve şişme, bulantı, karında kramplar, kusma, ishal

• Anjiyoodem ve urtiker gibi deri lezyonları, yanı sıra anafilaksi gelişebilir.

Böcek Sokmaları Allerjik Reaksiyonları

• Hymenoptera (arı) üç aileyi içerir: – Apidae (bal arıları), – Formicidae (ateş karıncaları)– Vespidae (yabanarıları, sarı ceketler, ve eşek arıları)

• Toksin-aracılı reaksiyonlar içinde lokalize ağrı, kaşıntı, şişme ve kızarıklık(sellülit ile karışır)

• Buz uygulama ve oral antihistaminikler

• Daha yaygın reaksiyonlar veya baş ve boyun bolgesindeki lokal reaksiyonlar kısa sureli kortikosteroid tedavisinden fayda gorebilir.

• Ciddi reaksiyonlarda ek olarak epinefrin reçete edilebilir.

Allerjik İlaç Reaksiyonları• Penisilinler (% 90 sorumlu)

• Fatal anaflaktik ilac reaksiyonu geciren hastaların yaklaşık %75’i penisilin nedenlidir.

• Parenteral penisilin uygulaması, oral tedaviye kıyasla iki kat daha yüksek fatal alerjik reaksiyon riski taşır.

• Penisilin allerjisinin sefalosporinler ile capraz reaksiyon oranı yaklaşık %7’dir.• Penisilinle daha önce yaşamı tehdit eden veya anafilaktik reaksiyonlu

hastalara sefalosporinler verilmemelidir. (en allerjik sefaclor)

• Sulfonamid antibiyotiklerine karşı alerjisi olan hastalara sulfa-içeren bileşikler verilmemelidir.

Serum Hastalığı

– Genellikle ilac verilmesinden sonraki birinci veya ikinci haftada başlar ve hastalığın hafiflemesi ilac kesildikten sonra birkac haftayı bulabilir.

– Genel keyifsizlik, artralji, artrit, kaşınma, urtikeryal dokuntuler, ateş, adenopati ve hepatosplenomegali sık gorulen bulgu ve belirtilerdir.

– İlac ateşi, diğer ilişkili klinik bulgular ve immunolojik bir temel olmaksızın ortaya cıkabilir.

– Dolaşımdaki immun kompleksler muhtemelen bazı ilaclar nedeniyle oluşan lupus-benzeri reaksiyonların sorumlusudur.

– Hemolitik anemi gibi sitotoksik reaksiyonlar ortaya cıkabilir. – Eritem, kaşıntı, urtiker, anjiyoodem, eritema multiforme, ve

fotosensitivite gibi deri dokuntuleri olabilir. – Bronkospazm ve havayolu tıkanması gibi pulmoner komplikasyonlar

gelişebilir.

• Topikal uygulanan ilaclara bağlı olarak, gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonları kontakt dermatit şeklinde ortaya cıkabilir.

• Oral ya da parenteral antihistaminikler ve kortikosteroidler kullanılır.

• İlacların hemen kesilmesi onemlidir, fakat ilac kullanılmayan donemde de reaksiyonlar devam edebilir ya da tekrarlayabilir.

Dinlediğiniz içinTeşekkürler…