BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN

Ameloblastoma merupakan tumor jinak dari epitel odontogenik.

Beberapa penulis masih menggunakan istilah adamantinoma untuk

menjelaskan ameloblastoma, meskipun adamantinoma, yang berarti "sangat

keras", merupakan tumor tulang yang jarang dan berbeda dari sudut histologi

dan frekuensi terjadinya keganasan dibanding ameloblastoma. Ameloblastoma

pula merupakan tumor yang umum, memiliki sifat agresif dan berulang ,serta

jarang bermetastasis. Namun, adamantinomatous craniopharyngioma dan sel

basal karsinoma adamantinoma adalah istilah yang masih digunakan untuk

menggambarkan karakteristik histologis dari ameloblastoma.1

Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang

berasal dari jaringan pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat,

penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan proliferasi

kedalam stroma jaringan ikat. Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk

kambuh apabila tindakan operasi tidak adekuat. Sifat yang mudah kambuh dan

penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan

malignancy dan oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya

secara lokal maka tumor ini sering disebut sebagai locally malignancy.2

Dari pemeriksaan radiologi dapat menunjukkan sebagai uniokular atau

multilokular radiolusen. Tidak tergantung dari jenis histologis dari

ameloblastoma, penatalaksanaan tetap melibatkan tindakan pembedahan

eksisi. Satu-satunya yang membedakan adalah sama ada untuk melakukan

tindakan bedah secara konservatif (enukleasi dan kuretase) atau pendekatan

bedah secara radikal. Angka rekurensi tergantung dari jenis intervensi

(rekurensi pembedahan konservatif terjadi sehingga 90% manakala tindakan

bedah secara radikal adalah sehingga 25%).3

1

II. EPIDEMIOGI

Sebuah studi retrospektif telah dilakukan di Klinik Bedah Mulut dan

Maksilofasial di Rumah Sakit CiptoMangunkusumo, Jakarta, Indonesia selama 4

tahun, yaitu antara tahun 2011 hingga 2014. Daripada 74 pasien yang terlibat, 33

kasus (44,6%) dijumpai pada perempuan dan 41 kasus (55,4%) pada laki-laki.

Mayoritas dari tumor dijumpai di lokasi mandibula yaitu sebanyak 67 kasus

(90.5%), dan maxilla sebanyak 7 kasus (9.5%). Ameloblastoma umumnya

ditemukan pada usia antara 31-50 tahun. Tipe plexiform-folikular (campuran)

merupakan kasus yang paling sering dalam 26 kasus yang terjadi (35.1%) diikuti

folikular sebanyak 18 kasus (24,3%) dan tipe pelxiform sebanyak 13 kasus

(17,6%).4

Ameloblastoma lebih sering terjadi pada mandibula daripada di maksilla,

baik laki-laki maupun perempuan memiliki kecenderungan sama. Beberapa

literatur mengatakan bahwa kasus ini pernah terjadi pada usia sekitar 21 tahun.

Ameloblastoma dapat terjadi pada usia dimana paling umum terjadi pada orang-

orang yang berusia diantara 20 sampai 50 tahun dan hampir dua pertiga pasien

berusia lebih muda dari 40 tahun. Namun, tumor mungkin mulai berkembang

antara masa anak-anak dan usia dewasa muda. Pendapat ini divalidasi oleh

laporan, di tahun selanjutnya dari meningkatnya frekuensi ameloblastoma pada

anak-anak.6

Hampir sebagian besar kasus-kasus yang dilaporkan menunjukkan bahwa

ameloblastoma jauh lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada

maksila. Kira-kira 80% terjadi di mandibula dan kira-kira 75% terlihat di regio

molar kedua dan ketiga juga ramus, hal ini pulalah yang terkadang menyebabkan

deformitas antara maxilla dan mandibula.7

III. ANATOMI

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi

sebagai tempat menempelnya gigi geligi rahang bawah. Mandibula berhubungan

dengan basis kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh

otot – otot mengunyah. 5

2

Gambar 6: Anatomi Mandibula (emedicine,2011)

Mandibula dipersarafi oleh saraf mandibular, alveolar inferior, pleksus

dental inferior dan nervus mentalis. Sistem vaskularisasi pada mandibula

dilakukan oleh arteri maksilari interna, arteri alveolar inferior, dan arteri mentalis. 5

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah

muka, terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang

mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus

yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar, yang

mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-

masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan

prosesus koronoideus. Prosesus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum.

Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan

3

tulang halus yang disebut simfisis mentum, yang merupakan tempat pertemuan

embriologis dari dua buah tulang. 5

Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus

alveolaris, yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah

korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan

korpus mandibula, kurang lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis

yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus

mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan

antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan

mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikulris. 5

Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio

m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa

artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago

artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus,

sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus

ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan tragus. Antara prosesus

koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana

lewat vasa dan nervus. Kira-kira di tengah dari permukaan medial ramus

mandibula didpatkan foramen mandibula. Melalui foramen ini masuk kedalam

kanal yang mengarah ke bawah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui

oleh vasa pembuluh darah dan saluran limfe. 5

Mandibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari

a.maksillaris yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan

n.alveolaris. A.alveolaris inferior memberi cabang-cabang ke gigi-gigi bawah

serta gusi sekitarnya, kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis.

Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan

di dalam tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis,

a.labii inferior. A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari

a.facialis. a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari

mandibula melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis

mengalirkan darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke

4

v.fasialis anterior. V. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah

ke v.jugularis interna. 5

Aliran limfe ,mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang

selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna. N.alveolaris inferior cabang dari

n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui

foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris

ke gigi bawah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan araf sensoris

daerah dagu dan bibir bawah. 5

Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter,

m. temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan

m.digastrikus, walaupun tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai

fungsi yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri

berkontraksi mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi

terbuka. Saat mandibula terstabilisasi m.digastrikus dan m.suprahyoid

mengangkat os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan. 5

Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu: 5

Rotasi melalui sumbu horisontal yang melalui senteral dari kondilus

Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian

temporomandibuler.

Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu :

a. Fase membuka.

b. Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami

kontraksi isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevator hanya

terjadi bila gigi atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras

diantaranya akhir fase menutup.

c. Fase menutup

Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada

otot elevator.

Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan

proses menelan. Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang

baik dibutuhkan: 5

5

Tulang mandibula yang utuh dan rigid

Oklusi yang ideal

Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta

Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh.

IV. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan

jelas, tetapi beberapa ahli mengatakan bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah

pencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut.

Patogenesis dari tumor ini, melihat adanya hubungan dengan jaringan pembentuk

gigi atau sel-sel yang berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu

rangsangan yang memulai terjadinya proliferasi sel-sel tumor atau pembentuk

ameloblastoma belum diketahui. 2

Tumor ini kemungkinan dapat berasal dari:8

Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur

mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang

terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan

ameloblast yang pada bagian tengah mengalami degenerasi serta

menyerupai retikulum stelata

Sisa-sisa dari epitel Malassez atau sisa-sisa pembungkus Hertwig yang

terkandung dalam ligamen periondontal gigi yang akan erupsi. Terlihat

sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan

kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin

menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista

odontogenik

Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan

odontoma. Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958),

Hodson (1957) mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista

periodontal atau kista dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah

terapi dari kista odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi

ameloblastoma.

6

Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan

Weber (1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya

hubungan dengan epiteluim oral.

Gangguan perkembangan organ enamel

Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh, khususnya

kelenjar pituitary.

Gambar 7: Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.

Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143

V. GAMBARAN KLINIS

Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi

invasif secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah

beberapa tahun sebelum gejala-gejalanya berkembang.9

Ameloblastoma sering timbul pada daerah gigi yang tidak erupsi.

Gejalanya diawali dengan rasa sakit, disusul dengan deformitas wajah. Rasa sakit

terkadang menyebar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatnya ulkus

dan pelebaran jaringan periodontal (gum disease). 9

Lesi ini dapat terlihat lebih awal pada pemeriksaan gigi secara rutin, dan

biasanya penderita merasakan adanya asimetri wajah secara bertahap.

Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun, dan tidak ditemui

sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap yang sangat

awal, riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala). Pasien tidak mengalami keluhan

rasa sakit, parestesi, fistula, formation ulcer, atau mobilitas gigi. Apabila lesi

membesar, dengan pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang yang tipis.

7

Jika telah meluas merusak tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang-kadang

erosi dapat terjadi melalui kortikal plate yang berdekatan dengan daerah invasi,

dan berlanjut ke jaringan lunak yang berdekatan.2

Pada tahap awal, tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal.

Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang

menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul

pada radiografi. Dengan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat

mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta

menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang

progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan

kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik.

Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan

mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut, kemungkinan ada

rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan

tanggal. 10

Ameloblastoma dengan ukuran yang sangat besar jarang ditemui.

Perkembangan ukuran yang sangat besar merupakan indikasi bahwa

ameloblastoma tumbuh tanpa batas. Mandibula ameloblastoma yang besar

menyebabkan deformitas wajah yang parah yang faktanya memperburuk kondisi

dengan masalah sosial yang menyakitkan. Pasien dengan ameloblastoma yang

besar biasanya dari area pedesaan di negara berkembang yang menunda

pengobatan karena takut operasi. Tidak memperhatikan ameloblatoma mungkin

menyebabkannya menjadi sangat besar dan deformitas wajah yang parah dapat

membuat masalah semakin banyak dalam penanganannya. Selain distres karena

asimetris wajah yang parah dan disfungsi regional, pasien dengan ameloblastoma

yang besar dapat meninggal karena obstruksi nafas, kelaparan dan komplikasi

hipoproteinemi.11

Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral

yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang

terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada

penekanan saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Terkadang pasien

8

membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun tanpa perawatan dan

pada kasus-kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif

dari pertumbuhan karsinoma yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya

bertambah besar dapat menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan.

Perlu menjadi perhatian, bahwa trauma seringkali dihubungkan dengan

perkembangan ameloblastoma. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tumor ini

sering kali diawali oleh pencabutan gigi, kistektomi atau beberapa peristiwa

traumatik lainnya. Seperti kasus-kasus tumor lainnya pencabutan gigi sering

mempengaruhi tumor (tumor yang menyebabkan hilangnya gigi) selain dari

penyebabnya sendiri. 11

Tumor ini pada saat pertama kali adalah padat tetapi kemudian menjadi

kista pada pengeluaran sel-sel stelatenya. Ameloblastoma merupakan tumor jinak

tetapi karena sifat invasinya dan sering kambuh maka tumor ini menjadi tumor

yang lebih serius dan ditakutkan akan potensial komplikasinya jika tidak

disingkirkan secara lengkap. Tetapi sudah dinyatakan bahwa sangat sedikit kasus

metastasenya yang telah dilaporkan. 10

VI. TIPE AMELOBLASTOMA

Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan terapi antara lain tipe

solid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.5

Gambar 8 Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe

Periferal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial

Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143.)

Tipe Solid atau Multikistik atau Konvensional

9

Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini

jarang terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang

terjadi pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi

yang sama pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. 2

Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini

terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus

asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio

posterior. 10

Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat

pemeriksaan radiografis. Ameloblastoma tipe konvensional tidak menimbulkan

keluhan subjektif pada pasien dan baru menimbulkan keluhan subjektif ketika

ukurannya telah membesar. Pembengkakan pada tulang yang tidak menimbulkan

rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas

dari ameloblastoma tipe ini. Jika tidak diterapi, lesi akan tumbuh lambat

membentuk massa yang masif. 12

Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.

Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi

dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam

tipe histologis tapi hal ini tidak mempengaruhi terapi maupun prognosis.12

Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka

kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain

tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis. 10

Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi

rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca terapi. Oleh karena itu,

ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi

dengan margin jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka

panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini. 13

10

Gambar 9 Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma besar pada sudut mandibula, dengan

ekspansi ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yang bersebelahan panah terbuka).

(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United

Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

Tipe Unikistik

Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista

dentigerous secara klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa

diantaranya tidak berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi. Gambaran radiograf

menunjukkan batas lesi yang jelas, radiolusensi unilokular yang berkaitan dengan

mahkota dari gigi yang tidak erupsi, biasanya pada M3 yang tidak dapat

dibedakan dengan kista dentigerous atau odontogenic keratocyst. 12

Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki

komponen kista. Hasil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga

diagnosis ameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari

spesimen struktur unikistik yang dibatasi epithelium ameloblastic. Lesi ini

biasanya berkembang dari perubahan neoplastik dari kista atau sisa epitel dental

lamina. 12

Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti

dengan regio parasimfisis dan anterior maksila. Tipe unikistik ini kurang agresif

dan menyarankan enukleasi simple sebagai terapinya. Studi menunjukan secara

11

klinis enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan

angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple

merupakan terapi yang tidak sesuai untuk lesi ini dan terapi yang lebih radikal

dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya

lebih sesuai untuk tumor ini. 14

Terapi bedah konservatif seperti kuretase telah digunakan untuk

menangani ameloblastoma unikistik. Bila epitelium ameloblastic telah penetrasi

ke jaringan ikat di sebelahnya, terapi bedah yang lebih ekstensif terhadap tulang di

sekitarnya harus dilakukan. Tingkat rekurensi rata-rata 14%. Follow up jangka

panjang dibutuhkan dalam kasus ini.13

Gambar 10 Unikistik Ameloblastoma

(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United

Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

Tipe Periferal / Ekstraosseus

Ameloblastoma jenis ini tidak umum dan menyerang orang tua

dengan rata-rata umur 51 tahun dan 65% tumor ini terjadi pada regio anterior.

Tumor ini mungkin muncul dari sisa-sisa epitel odontogenik di bawah mukosa

oral atau dari sel basal epitel permukaan. Secara histologis, lesi ini memiliki ciri-

ciri yang sama dengan bentuk intraosseous dari tumor, dengan pola plexiform dan

folikular yang paling umum. Ameloblastoma periferal memiliki pulau-pulau

ameloblastoma yang menyerupai lamina propria di bawah epitel permukaan. 12

Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus

ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua

12

rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini

terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 1.

70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian

ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. 12

Ameloblastoma periferal biasanya muncul sebagai nodul keras bertangkai

pada gingiva atau mukosa alveolar, berukuran 0,5 – 2 cm, tanpa ulserasi dan rasa

sakit. Ciri-cirinya tidak spesifik, dan sebagian besar lesi secara klinis menyerupai

fibroma. Pada beberapa kasus, permukaan tulang alveolar mengalami sedikit

erosi, namun keterlibatan tulang yang signifikan tidak terjadi. Tumor jenis ini

tidak seagresif 2 tipe ameloblastoma sebelumnya. Tingkat rekurensi rata-rata 8%

dan tingkat prognosisnya cukup baik. 12

Gambar 11: Periferal Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral

and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143)

VII. DIAGNOSIS:

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS

Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat

didiagnosa bahwa tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untuk

mendiagnosa pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data

klinis, kelenjar limfe tidak terlibat. 2

Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang

mencakup riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien. Persepsi pasien

terhadap durasi lesi sangat penting karena lesi yang tumbuh lama menunjukan

proses perkembangan atau jinak. 7

13

Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tanda

proses inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat menimbulkan gejala

tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala lain seperti paresthesia atau

rasa baal dapat berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor. 12

Perubahan pada lesi seperti pembesaran secara bertahap dapat merupakan

tanda neoplasia, sementara massa yang fluktuatif merupakan proses reaktif.

Berkurangnya rasa nyeri adalah tanda proses inflamasi atau infeksi yang berada

dalam proses penyembuhan, sementara munculnya rasa nyeri pada massa yang

sebelumnya asimptomatik dapat merupakan indikasi adanya transformasi menjadi

keganasan. 12

Pemeriksaan untuk menentukan diagnosa:

Pemeriksaan klinis

Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis. Tumor tumbuh

secara perlahan selama bertahun-tahun dan ditemukan pada rontgen foto. Pada

tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang

menonjol terasa lunak pada penekanan. Degan pembesarannya, maka tumor

tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan

tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya

pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami

perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista

odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah sudut mandibula dengan

pertumbuhan yang meluas karamus dan kedalam badan mandibula. Secara ekstra

oral dapat terlihat adanya pembengkakan wajah dan asimetri wajah. Sisi asimetri

tergantung pada tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak

menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi

infeksi sekunder. Ukuran tumor yang bertambah besar dapat menyebabkan

gangguan pengunyahan dan penelanan. 7

Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terdapat beberapa parameter lesi yang

dievaluasi meliputi : 13

- Lokasi

- Ukuran

14

- Karakter (makula, ulcer, massa)

- Warna, termasuk penilaian homogenitas warna

- Morfologi permukaan (halus, pebbly, granular, verrucous)

- Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas, berbatas tegas)

- Konsistensi terhadap palpasi

- Gejala lokal

- Distribusi lesi jika multiple atau konfluen

Gambar 12: Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma

Sumber: Acharya, S. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7

Gambar 13 : Gambaran Klinis Intra Oral Ameloblastoma

Sumber : Belal, M. S. Dental News, Volume V, Number I, 1998

15

Pada ameloblastoma, penampakan klinis yang paling umum adalah adanya

pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang. Perubahan neurosensorik jarang terjadi,

meskipun pada tumor yang besar. Pertumbuhan yang lambat juga merupakan

petunjuk, dimana tumor yang tidak diobati dapat menimbulkan perubahan wajah

yang nyata. Terkadang dapat terjadi maloklusi dental, nyeri dan paresthesia pada

area yang terpengaruh. Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetri

wajah, perpindahan posisi gigi geligi yang menyebabkan maloklusi, gigi

mengalami resorpsi akar, kehilangan gigi geligi, peningkatan mobilitas gigi, dan

fraktur patologis. Peningkatan ukuran ini disebabkan karena ekspansi tulang dan

invasi lesi ke dalam jaringan lunak. Paresthesia juga dapat disebabkan akibat

ameloblastoma yang menekan percabangan nervus trigeminal yang berfungsi

sebagai saraf sensoris untuk daerah maksila dan mandibula. 9

GAMBARAN HISTOPATOLOGIS

Sejumlah pola histologis digambarkan dalam ameloblastoma.

Beberapa diantaranya memperlihatkan tipe histologis tunggal, yang lainnya dapat

menunjukkan beberapa pola histologis didalam lesi yang sama. Yang umum untuk

semua tipe ini adalah polarisasi sel-sel sekitar dibentuk seperti sarang yang

berproliferasi kedalam pola yang serupa dengan ameloblas dari organ enamel.

Ameloblastoma terlihat seperti kumpulan sel yang memiliki kemampuan untuk

mengeluarkan nukleus dari inti dan membrannya. Proses ini dikenal dengan nama

"Reverse Polarization"15

Secara kasar, ameloblas terdiri dari jaringan kaku yang berwarna keabu-

abuan yang memperlihatkan daerah kistik yang mengandung cairan kuning yang

bening. Ameloblastoma secara dekat menyerupai organ enamel, walaupun kasus-

kasus yang berbeda dapat dibedakan dari kemiripan mereka untuk tahap-tahap

odontogenesis yang berbeda. 15

Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi

bergantung pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO

16

membagi ameloblastoma secara histologis terdiri dari follikular, pleksiform,

acanthomatous, sel granular dan tipe sel basal. 6

Tipe Folikular

Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal

terdiri dari pulau-pulau epitel dari sel-sel tumor dengan dua komponen berbeda

yaitu sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah

massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata.

Pada tipe folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. Di bagian

terluarnya berbentuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan dibagian

tengah terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts. Bagian sentral dari pulau

epitel mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai

stelate retikulum dari organ enamel. Di sekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel

kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran

dasar. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan

menghasilkan pembentukan kista. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian

sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel

stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan

fibrosa. 16

Gambar 14:Ameloblastoma Tipe Follikular

Sumber: Belal, M. S. Dental News, Volume V, Number I, 1998

17

Tipe Pleksiform

Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang

berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma

terbentuk dari jaringan ikat yang longar dan edematous fibrous yang mengalami

degenerasi kistik. 16

Ameloblastoma pleksiform, terdiri dari jaringan epitel yang dapat berubah,

dan merupakan lapisan sel berasal dari jaringan epitel. Kemudian berubah

menjadi well-formed desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. (1). Sel–

sel yang menyusunnya rata-rata berbentuk cuboid dan basaloid. Sel-sel tumor

yang menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih

sering sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-

masing massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara

lapisan ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum.

Namun demikian, jaringan yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang

menonjol pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe

folikuler dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer

daerah degenerasi kistik. 16

Perubahan kistik tidak mendominasi dan rangkaian sel interconnecting

terikat oleh lapisan sel kolumnar yang teratur dalam konfigurasi sirkular. Tipe ini

memiliki epithelium tumor tersusun dalam massa irregular. Setiap massa dibatasi

lapisan sel columnar. Reticulum stelata terletak di luar sisa-sisa odontogenik

(odontogenic rest). 16

Gambar 15 Ameloblastoma Tipe Pleksiform

18

Tipe Acanthomatous

Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adanya squamous

metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor,

terkadang terdapat pembentukan keratin pada bagian sentral dari pulau-pulau

tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls dapat dijumpai. Kista kecil

terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous

dan padat. Pada tipe ini terdapat diferensiasi skuamosa dari epithelium

odontogenik. Terjadi kompresi reticulum stelata menjadi massa squamoid dengan

metaplasia skuamosa dan keratinisasi pada pusat pulau tumor. 16

Gambar 16 Tipe Acanthomatous (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and

Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

Tipe Sel Granular

Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi

dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga

memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering

melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal. Penelitian ultrastruktural, seperti

yang dilakukan Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa granul-granul sitoplasmik

ini menunjukkan lisosomal dengan komponen-komponen sel yang tidak dapat

dikenali. 16

Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan

menekankan bahwa tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif

ditandai dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan

19

bedah yang tepat pada saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus

dari tumor ini dilaporkan pernah terjadi metastasis. 16

Gambar 17 Tipe Sel Granular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and

Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

Tipe Sel Basal

Ameloblastoma tipe sel basal atau primordial ini mirip karsinoma sel basal

pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya

tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor

ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai. Reticulum stellata tidak terdapat

pada bagian pusat sarang. 16

Gambar 18 Tipe Sel Basal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and

Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

Tipe yang paling umum adalah jenis folikular dan plexiform, tampak

seperti tiang yang tinggi, membentuk lapisan peripheral disekeliling neoplastik.

20

Secara mikroskopis ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh

jaringan fibrous dan dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma). 16

Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai

nama-nama untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah

sama. 16

Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding

kista odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah

digunakan untuk menjelaskan perubahan-perubahan seperti intarluminal, mural

dan amelobalstoma invasif. 16

Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma

berkembang kedalam lumen dan tidak menganggu dinding kista.

Istilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma dijumpai didinding

kista dan masih dibatasi oleh dinding-dinding kista. Pada dua situasi tumor ini

secara komplit dibatasi didalam kista, suatu pendekatan bedah yang lebih

konversatif sering dilakukan. 16

Istilah ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah

meluas keluar dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam

jaringan lunak atau ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari epitel

kista. Suatu prosedur bedah yang lebih radikal sering disarankan untuk keadaan

ini. 12

GAMBARAN RADIOLOGIS

Dengan radiografi, lokasi ameloblastoma merupakan faktor utama dalam

menentukan diagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografi dibutuhkan, mulai dari

Panoramik, Computed Tomografi (CT) dan Magnetics Resonance Imaging (MRI),

sangat membantu dalam mendiagnosa awal. 9

Hal ini dapat membantu menemukan ekspansi tulang cortikal dengan

scalloped margins, multi lokasi atau “ Soap Bubble” dan resorbsi akar. CT’s

biasanya digunakan untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak, kerusakan

tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan MRI’s

digunakan untuk mengetahui usia dan konsistensi tumor. 9

21

Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran

radiolusensi yang multiokular atau uniokular. 9

Multiokular

Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah

oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor. Gambaran

multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti

soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak

menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar

jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh

dengan cepat. 9

Gambar 19:Multiokular Ameloblastoma (http://www.radpod.org/2007/08/01/ameloblastoma/)

Uniokular

Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau

gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun

keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan

mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat

dari gambaran rontgen. 9

22

Gambar 20 Ameloblastoma Tipe Uniokular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary

Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby,1997: 136-143.)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Dapat di diangnosis banding dengan Kista dentigerus, kista primordial,

odontogenik keratosis, odontogenik myxoma atau ossifying fibroma.

Ameloblastoma unilokular kecil yang terletak di sekitar mahkota gigi yang tidak

erupsi seringkali tidak dapat dibedakan dengan kista dentigerous. Karena

tampakan septum tulang di dalam tumor penting untuk identifikasi

ameloblastoma, tipe lesi lainnya yang juga memiliki septum tulang interna

(seperti odontogenik keratosis, giant cell granuloma, odontogenik myxoma, dan

ossifying fibroma) dapat memiliki tampakan yang mirip. Odontogenik keratosis

dapat memiliki septum yang berkurva tetapi biasanya keratosis cenderung tumbuh

di sepanjang tulang tanpa ekspansi yang jelas, yang merupakan karakeristik

ameloblastoma.2

Giant cell granuloma umumnya terjadi di bagian anterior dari gigi-gigi

molar, terjadi pada kelompok usia yang lebih muda, dan memiliki septum yang

lebih granular dan kurang jelas. Odontogenik myxoma dapat memiliki tampakan

septum yang serupa, namun biasanya terdapat 1 atau 2 septum yang tipis, tajam,

dan lurus yang merupakan karakteristik myxoma. Adanya 1 septum dengan

karakteristik tersebut saja sudah mengindikasikan sebuah myxoma. Selain itu

myxoma tidak seekspansif ameloblastoma dan cenderung tumbuh di sepanjang

tulang. Septum pada ossifying fibroma biasanya lebar, granular, dan berbatas

kurang jelas. Selain itu terdapat trabekula kecil yang irregular. 2

23

IX. PENATALAKSANAAN

Enukleasi

Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari jaringan

normal yang ada disekelilingnya. Lesi unikistik, khususnya yang lebih kecil hanya

memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara berlebihan. Enukleasi

merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder (1950) pada

suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang

paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus rekurensi

hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari pengobatan

yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor dapat

meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor. 9

Dalam hal terapi ameloblastoma disebutkan oleh Abdulai (2011), bahwa

enukleasi hanya memiliki manfaat yang terbatas dalam terapinya. Pada anak-anak,

bagaimanapun, terutama pada mereka yang menderita jenis unilokular, enukleasi

dapat digunakan untuk 'menambah waktu' mandibula agar mencapai pertumbuhan

lebih lanjut sebelum melakukan terapi yang lebih tepat. Penggunaan metode ini

lebih disukai, terutama pada anak-anak, karena pertumbuhan rahang bawah belum

lengkap dan saat bentuk mandibula perlu dipertahankan atau saat fasilitas atau

keahlian untuk rekonstruksi tidak tersedia. Untuk sukses, bagaimanapun, terdapat

kebutuhan untuk memastikan follow-up yang baik dan teratur untuk mendeteksi

dan menangani kekambuhan lebih awal.6

Cryosurgery

Adalah pembedahan yang dilakukan dengan cara memaparkan temperatur

dingin yang ekstrem ke jaringan yang telah diseleksi menggunakan alat yang

mengandung nitrogen cair. Tujuan cryosurgery adalah untuk mengeliminasi sel-

sel yang abnormal.14

Efek pendinginan yang ekstrem: konsentrasi cairan intraseluler meningkat,

kadar air intraseluler berkurang, sel mengkerut, membran sel rusak, terbentuk

kristal es di intraseluler maupun di ekstraseluler. Aparatus terdiri atas sebuah

24

kontainer yang terisi dengan gas cair bertekanan tinggi. Gas cair dapat berupa gas

nitrogen dengan temperatur -1960C; atau gas karbondioksida, gas N2O2, dan gas

freon dengan suhu yang berkisar antara -200C sampai -900C. Probe terhubung

dengan kontainer melalui tabung. Probe diarahkan ke jaringan abnormal. Waktu

yang dibutuhkan untuk merusak jaringan abnormal tergantung dengan suhu,

ukuran lesi, dan tipe jaringan. 17

Eksisi Blok

Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi

sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin

direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa

dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor.Apabila perlu

dikorbankan mandibula yang cukup besar yang terlibat ameloblastoma dan bila

tidak menimbulkan perforasi mukosa oral, maka suatu eksisi blok kemungkinan

dengan cangkok tulang segera. 14

Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi yang

terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan bur leher

panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah

itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang

yang normal dan tanpa merusak border tulang. Setelah meletakkan flap untuk

menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk mempertahankan posisinya. Dengan

demikian eksisi tidak hanya mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang

normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang bersamaan

dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah. 14

25

Gambar 21: Eksisi Blok (Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5th Ed.Saint

Louis;The C.V. Mosby Company,1969: 993)

Osteotomi Peripheral

Osteotomi peripheral merupakan suatu prosedur yang mengeksisi tumor

yang komplit tetapi pada waktu yang sama suatu jarak tulang dipertahankan untuk

memelihara kontuinuitas rahang sehingga kelainan bentuk, kecacatan dan

kebutuhan untuk pembedahan kosmetik sekundser dan resorasi prostetik dapat

dihindari. Prosedur tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior

kortikal dari badan horizontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus

tidak secara keseluruhan di invasi oleh proses tumor. Daerah ini tahan dan kuat

karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. Regenerasi tulang akan dimulai dari

daerah tersebut meskipun hanya suatu rim tipis dan tulang yang tersisa. 10

Kauterisasi

Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk

sejumlah jaringan normal disekelilingnya. Kauterisasi tidak umum digunakan

sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan terapi yang lebih efektif

dibanding kuretase. 18

26

Reseksi Tumor

Reseksi tumor sendiri dari reseksi total dan reseksi segmental termasuk

hemimaksilektomi dan hemimandibulektomi. Apabila ameloblastoma ditemukan

pada pemeriksaan, serta dapat dijumpai adanya perubahan kembali serta aktifitas

lesi yang baru setelah operasi maka pada kasus tersebut harus direseksi. Pada

ameloblastoma mandibula dilakukan hemimandibulektomi. Hemimandibulektomi

merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja

melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus

dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai

ke regio simfisis tanpa menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan

perubahan bentuk wajah yang dinamakan ” Andy Gump Deformity”. 2

Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher

radikal (bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi

splitting bibir bawah. Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat

sampai ke dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi

dibawah border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus

mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale

mungkin saja dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular. 19

Gambar 22: Pola Insisi pada Hemimandibulektomi (Keith DA. Atlas of Oral and

Maxillofacial Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder Company, 1992: 243).

27

Rekontruksi Pasca Bedah

Terapi adekuat melalui bedah reseksi tumor yang secara fungsional

maupun estetik memerlukan rekonstruksi karena defek yang terjadi. Soft tissue

yang hilang diminimalisir, walaupun reseksi yang tidak lengkap pada lesi primer

dapat menimbulkan angka kekambuhan yang tinggi. Beberapa pilihan

rekonstruksi telah direncanakan, tapi graft kortikokanselous blok masih

dipertimbangkan sebagai metode yang dipilih pada defek kurang dari 5 cm. Graft

tersebut diambil dari anterior atau posterior iliac crest dengan angka survival yang

bergantung pada angka revaskularisasi graft. Microvaskular bone grafting

menunjukkan angka keberhasilan yang lebih tinggi pada defek yang ukurannya

lebih dari 5 cm. Fibula flap merupakan gold standar untuk rekonstruksi

mandibula.7

Empat situs donor yaitu, fibula, puncak iliaka, radial lengan, dan skapula telah

menjadi sumber utama dari vaskularisasi tulang dan jaringan lunak untuk

rekonstruksi oral. Di antara semua ini, fibula memiliki banyak kelebihan termasuk

panjang dan ketebalan tulang, donor site location memungkinkan flap harvest

bersamaan dengan reseksi tumor karena kedua tim berada di sisi yang berbeda,

dan morbiditas donor site minimal dan karenanya harus dianggap sebagai pilihan

dalam rekonstruksi (Disa dan Cordeiro, 2000). 2

28

Gambar 23: Titanium Reconstruction Plat

Sumber: Alfaro, F. H. 2012. Mandibular Reconstruction with Tissue Engineering in

Multiple Recurrent Ameloblastoma

X. KOMPLIKASI

Harus diperhatikan kecenderungan neoplasma yang dapat menyerang

tulang/jaringan yang berdekatan, sehingga terjadi perluasan kejaringan atau organ

penting pada daerah wajah dan leher. Dengan CT dan MRI, dapat menentukan

tingkat tumor secara akurat. 2

Ameloblastoma yang besar dapat membuat hilangnya fungsi rahang dan

kesulitan menelan makanan. Selanjutnya, kurangnya nutrisi dapat menyebabkan

hipoproteinemi. Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapat

menunjukkan gejala anemia.11

Dua faktor yang diasumsikan menjadi penyebab hipoproteinemi pada

ameloblastoma kistik yang besar: dinding kista bertindak sebagai membran

semipermeabel; dan kebocoran cairan intrakistik secara langsung melalui lubang

pada dinding kista. Beberapa penulis mengemukakan bahwa kista odontogenik

berkualitas membran semipermeabel dan memiliki kemampuan untuk mentransfer

protein secara positif. Kadar albumin cairan kista odontogenik hampir sama

dengan serum albumin. Hal ini mungkin berdasarkan berat molekul albumin yang

29

lebih kecil dari globulin; sehingga mudah berpindah melalui membran.

Ameloblastoma bersifat odontogenik juga dan formasi kista sering ditemukan

pada pasien dengan kelainan tersebut. Dalam kondisi ini, mungkin protein diserap

melalui dinding kista dan ditransfer ke dalam rongga kista. 11

XI. PROGNOSIS

Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun

sudah dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%).

15 Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5

tahun. Bila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang.

Beberapa studi menunjukkan tingkat rekurensi ameloblastoma adalah 50% - 90%

paska kuretase dan 15% setelah blok reseksi. Oleh karena itu para ahli bedah

menyatakan bahwa pembuangan ameloblastoma setidaknya 1 cm lebihnya dari

batas tumor pada radiograf. Rekurensi memakan waktu bertahun-tahun setelah

pembedahan pertama sebelum akhirnya bermanifestasi klinis.16

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Lee S.K, Kim Y.S. 2013. Current concepts and Occurrence of Epithelial Odontogenic Tumors: Ameloblastoma and Adenomatoid Odontogenic Tumor. The Korean Journal of Pathology 2013;47: 191-202.

2. Kahairi, A., Ahmad, R. L., Islah, W., & Norra, H. 2008. Management of Large Mandibular Ameloblastoma - A Case Report and Literature Reviews. Archives of Orofacial Sciences (2008), 3(2): 52-55. [on line]. http://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOS/Vol_3/Issue2/5255_kahairi.pdf

3. Chetan B.I, Hiromath V,. 2012.Case Report: Ameloblastoma. Journal of Dental Sciences and Research. :Vol 3 (1); Pg 19-20

4. Sutyowati E,. Latief B.S,. 2011-2014. Session Details Demographic Data and Histopathology Type of Ameloblastoma at Ciptomangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia.Oral and Maxillofacial Surgery Department, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia. Pg 1640-7.

5. Gray’s Anatomy of the Human Body. The Mandible (Lower Jaw)(Inferior Maxillary Bone). Anatomical and Anthropological Society of the University of Aberdeen, 1905, and Journal of Anatomy and Physiology, vol. xliv.

6. Abdulai, A. E. 2011. Treatment of Ameloblastoma of the Jaws in Children. Ghana Medical Journal. Vol. 44. N0. 4. [on line]. http://www.ajol.info/index.php-/gmj/article/viewFile/68921/56984

7. Alfaro, F. H., Magaz, V. R., Chatakun, P., & Martinez, R. G. 2012. Mandibular Reconstruction with Tissue Engineering in Multiple Recurrent Ameloblastoma. The International Journal of Periodontic & Restorative Dentistry. [on line]. http://www.institutomaxilofacial.com/wp-content/uploads/2011/06/prd_32_3_Alfaro_5.pdf

8. Avon, S. L., McComb, J., & Clokie, C. 2003. Ameloblastic Carcinoma: Case Report and Literature Review. Journal of the Canadian Dental Association 2003; 69(9):573-6. [on line]. http://www.cda-adc.ca/JCDA-/vol-69/issue-9/573.pdf

9. Gümgüm, S., & Hosgören, B. 2005. Clinical and Radiologic Behaviour of Ameloblastoma in 4 Cases. J Can Dent Assoc 2005; 71(7):481–4. [on line]. http://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdf

10. Medeiros, M., Porto, G. G., Filbo, J. R., Portela, L., & Vasconcellos, R. H. 2008. Ameloblastoma in the Mandible. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 74 (3) May/June 2008. [on line]. http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n3/en_29.pdf

11. Acharya, S., Joshi, A., Tayaar, A. S., & Gopalkrishnan, K. 2011. Extreme Ameloblastoma of the Mandible with Hypoproteinemia: A Case Report and Review of Clinicopathological Features. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7. [on line] http://www.medicinaoral.com/odo/volumenes-/v3i4/jcedv3i4p343.pdf

31

12. Oliveira, L. R., Matos, B. H., Dominguete, P. R., & Zorgetto, V. A., & Silva, A. R. 2011. Ameloblastoma: Report of Two Cases and a Brief Literature Review. In, J. Odontostomat. 5(3):293-299, 2011. [on line]. http://ircmj.com/?page=download&file_id=302

13. Mohammadinezhad, C. Aarabi, A. M., & Zamiri, B. 2009. Recurrent Ameloblastoma of the Mandible: Two Cases Report. Iranian Red Crescent Medical Journal 2009; 11(3):340-343.

14. Montoro, J. R., Tavares, M. G., Melo, D. H., Franco, R., Filbo, F. V., Xavier, S. P., Trivellato, A. E., & Lucas, A. S. 2008. Mandibular Ameloblastoma Treated by Bone Resection and Imediate Reconstruction. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 74 (1) January/February 2008. [on line]. http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdf

15. Varkhede, A., Tupkari, J. V., Mandale, M. S., & Sardar, M. 2010. Plexiform Ameloblastoma of Mandible - Case Report. J Clin Exp Dent. 2010;2(3):e146-8. [on line]. http://www.medicinaoral.com/odo-/volumenes/v2i3/jcedv2i3p146.pdf

16. Belal, M. S., Safar, S. Rajacic, N., Yassin, I. M. Schütz, P. Yassin, S. M., & Zohaire, N. 1998. Ameloblastoma of the Mandible Treated by Hemimandibulectomy with Immediate Autogenous Bone Graft Reconstruction. Dental News, Volume V, Number I, 1998. [onn line]. http://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdf

17. Cury, M.M., Dib, L.L., & Pinto, D. 1997. Management of Solid Ameloblastoma of the Jaws With Liquid Nitrogen Spray Cryosurgery. Oral Surg Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct; 84(4): 339-44).

18. Scariot, R., Silva, R. V., Felix, W., Costa, D. J., & Rebellato, N. L. 2012. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 14: 33-6, 2012. [on line]. http://www.sbdmj.com/121/121-05.pdf

19. Siar, C. H., Nakano, K., Chelvanayagam, P. I., Nagatsuka, H., & Kawakami, T. 2010. An Unsuspected Ameloblastoma in the Subpontic Region of the Mandible with Consideration of Pathogenesis from the Radiographic Course. Eur J Med Res (2010) 15: 135-138. [on line]. http://www.eurjmedres.com/content/pdf/2047-783X-15-3-135.pdf

32