BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
I. PENDAHULUAN
Ameloblastoma merupakan tumor jinak dari epitel odontogenik.
Beberapa penulis masih menggunakan istilah adamantinoma untuk
menjelaskan ameloblastoma, meskipun adamantinoma, yang berarti "sangat
keras", merupakan tumor tulang yang jarang dan berbeda dari sudut histologi
dan frekuensi terjadinya keganasan dibanding ameloblastoma. Ameloblastoma
pula merupakan tumor yang umum, memiliki sifat agresif dan berulang ,serta
jarang bermetastasis. Namun, adamantinomatous craniopharyngioma dan sel
basal karsinoma adamantinoma adalah istilah yang masih digunakan untuk
menggambarkan karakteristik histologis dari ameloblastoma.1
Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang
berasal dari jaringan pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat,
penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan proliferasi
kedalam stroma jaringan ikat. Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk
kambuh apabila tindakan operasi tidak adekuat. Sifat yang mudah kambuh dan
penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan
malignancy dan oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya
secara lokal maka tumor ini sering disebut sebagai locally malignancy.2
Dari pemeriksaan radiologi dapat menunjukkan sebagai uniokular atau
multilokular radiolusen. Tidak tergantung dari jenis histologis dari
ameloblastoma, penatalaksanaan tetap melibatkan tindakan pembedahan
eksisi. Satu-satunya yang membedakan adalah sama ada untuk melakukan
tindakan bedah secara konservatif (enukleasi dan kuretase) atau pendekatan
bedah secara radikal. Angka rekurensi tergantung dari jenis intervensi
(rekurensi pembedahan konservatif terjadi sehingga 90% manakala tindakan
bedah secara radikal adalah sehingga 25%).3
1
II. EPIDEMIOGI
Sebuah studi retrospektif telah dilakukan di Klinik Bedah Mulut dan
Maksilofasial di Rumah Sakit CiptoMangunkusumo, Jakarta, Indonesia selama 4
tahun, yaitu antara tahun 2011 hingga 2014. Daripada 74 pasien yang terlibat, 33
kasus (44,6%) dijumpai pada perempuan dan 41 kasus (55,4%) pada laki-laki.
Mayoritas dari tumor dijumpai di lokasi mandibula yaitu sebanyak 67 kasus
(90.5%), dan maxilla sebanyak 7 kasus (9.5%). Ameloblastoma umumnya
ditemukan pada usia antara 31-50 tahun. Tipe plexiform-folikular (campuran)
merupakan kasus yang paling sering dalam 26 kasus yang terjadi (35.1%) diikuti
folikular sebanyak 18 kasus (24,3%) dan tipe pelxiform sebanyak 13 kasus
(17,6%).4
Ameloblastoma lebih sering terjadi pada mandibula daripada di maksilla,
baik laki-laki maupun perempuan memiliki kecenderungan sama. Beberapa
literatur mengatakan bahwa kasus ini pernah terjadi pada usia sekitar 21 tahun.
Ameloblastoma dapat terjadi pada usia dimana paling umum terjadi pada orang-
orang yang berusia diantara 20 sampai 50 tahun dan hampir dua pertiga pasien
berusia lebih muda dari 40 tahun. Namun, tumor mungkin mulai berkembang
antara masa anak-anak dan usia dewasa muda. Pendapat ini divalidasi oleh
laporan, di tahun selanjutnya dari meningkatnya frekuensi ameloblastoma pada
anak-anak.6
Hampir sebagian besar kasus-kasus yang dilaporkan menunjukkan bahwa
ameloblastoma jauh lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada
maksila. Kira-kira 80% terjadi di mandibula dan kira-kira 75% terlihat di regio
molar kedua dan ketiga juga ramus, hal ini pulalah yang terkadang menyebabkan
deformitas antara maxilla dan mandibula.7
III. ANATOMI
Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi
sebagai tempat menempelnya gigi geligi rahang bawah. Mandibula berhubungan
dengan basis kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh
otot – otot mengunyah. 5
2
Gambar 6: Anatomi Mandibula (emedicine,2011)
Mandibula dipersarafi oleh saraf mandibular, alveolar inferior, pleksus
dental inferior dan nervus mentalis. Sistem vaskularisasi pada mandibula
dilakukan oleh arteri maksilari interna, arteri alveolar inferior, dan arteri mentalis. 5
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah
muka, terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang
mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus
yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar, yang
mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-
masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan
prosesus koronoideus. Prosesus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum.
Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan
3
tulang halus yang disebut simfisis mentum, yang merupakan tempat pertemuan
embriologis dari dua buah tulang. 5
Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus
alveolaris, yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah
korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan
korpus mandibula, kurang lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis
yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus
mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan
antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan
mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikulris. 5
Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio
m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa
artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago
artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus,
sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus
ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan tragus. Antara prosesus
koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana
lewat vasa dan nervus. Kira-kira di tengah dari permukaan medial ramus
mandibula didpatkan foramen mandibula. Melalui foramen ini masuk kedalam
kanal yang mengarah ke bawah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui
oleh vasa pembuluh darah dan saluran limfe. 5
Mandibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari
a.maksillaris yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan
n.alveolaris. A.alveolaris inferior memberi cabang-cabang ke gigi-gigi bawah
serta gusi sekitarnya, kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis.
Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan
di dalam tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis,
a.labii inferior. A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari
a.facialis. a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari
mandibula melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis
mengalirkan darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke
4
v.fasialis anterior. V. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah
ke v.jugularis interna. 5
Aliran limfe ,mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang
selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna. N.alveolaris inferior cabang dari
n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui
foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris
ke gigi bawah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan araf sensoris
daerah dagu dan bibir bawah. 5
Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter,
m. temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan
m.digastrikus, walaupun tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai
fungsi yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri
berkontraksi mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi
terbuka. Saat mandibula terstabilisasi m.digastrikus dan m.suprahyoid
mengangkat os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan. 5
Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu: 5
Rotasi melalui sumbu horisontal yang melalui senteral dari kondilus
Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian
temporomandibuler.
Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu :
a. Fase membuka.
b. Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami
kontraksi isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevator hanya
terjadi bila gigi atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras
diantaranya akhir fase menutup.
c. Fase menutup
Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada
otot elevator.
Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan
proses menelan. Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang
baik dibutuhkan: 5
5
Tulang mandibula yang utuh dan rigid
Oklusi yang ideal
Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta
Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh.
IV. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan
jelas, tetapi beberapa ahli mengatakan bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah
pencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut.
Patogenesis dari tumor ini, melihat adanya hubungan dengan jaringan pembentuk
gigi atau sel-sel yang berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu
rangsangan yang memulai terjadinya proliferasi sel-sel tumor atau pembentuk
ameloblastoma belum diketahui. 2
Tumor ini kemungkinan dapat berasal dari:8
Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur
mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang
terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan
ameloblast yang pada bagian tengah mengalami degenerasi serta
menyerupai retikulum stelata
Sisa-sisa dari epitel Malassez atau sisa-sisa pembungkus Hertwig yang
terkandung dalam ligamen periondontal gigi yang akan erupsi. Terlihat
sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan
kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin
menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista
odontogenik
Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan
odontoma. Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958),
Hodson (1957) mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista
periodontal atau kista dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah
terapi dari kista odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi
ameloblastoma.
6
Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan
Weber (1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya
hubungan dengan epiteluim oral.
Gangguan perkembangan organ enamel
Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh, khususnya
kelenjar pituitary.
Gambar 7: Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143
V. GAMBARAN KLINIS
Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi
invasif secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah
beberapa tahun sebelum gejala-gejalanya berkembang.9
Ameloblastoma sering timbul pada daerah gigi yang tidak erupsi.
Gejalanya diawali dengan rasa sakit, disusul dengan deformitas wajah. Rasa sakit
terkadang menyebar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatnya ulkus
dan pelebaran jaringan periodontal (gum disease). 9
Lesi ini dapat terlihat lebih awal pada pemeriksaan gigi secara rutin, dan
biasanya penderita merasakan adanya asimetri wajah secara bertahap.
Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun, dan tidak ditemui
sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap yang sangat
awal, riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala). Pasien tidak mengalami keluhan
rasa sakit, parestesi, fistula, formation ulcer, atau mobilitas gigi. Apabila lesi
membesar, dengan pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang yang tipis.
7
Jika telah meluas merusak tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang-kadang
erosi dapat terjadi melalui kortikal plate yang berdekatan dengan daerah invasi,
dan berlanjut ke jaringan lunak yang berdekatan.2
Pada tahap awal, tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal.
Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang
menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul
pada radiografi. Dengan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat
mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta
menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang
progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan
kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik.
Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan
mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut, kemungkinan ada
rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan
tanggal. 10
Ameloblastoma dengan ukuran yang sangat besar jarang ditemui.
Perkembangan ukuran yang sangat besar merupakan indikasi bahwa
ameloblastoma tumbuh tanpa batas. Mandibula ameloblastoma yang besar
menyebabkan deformitas wajah yang parah yang faktanya memperburuk kondisi
dengan masalah sosial yang menyakitkan. Pasien dengan ameloblastoma yang
besar biasanya dari area pedesaan di negara berkembang yang menunda
pengobatan karena takut operasi. Tidak memperhatikan ameloblatoma mungkin
menyebabkannya menjadi sangat besar dan deformitas wajah yang parah dapat
membuat masalah semakin banyak dalam penanganannya. Selain distres karena
asimetris wajah yang parah dan disfungsi regional, pasien dengan ameloblastoma
yang besar dapat meninggal karena obstruksi nafas, kelaparan dan komplikasi
hipoproteinemi.11
Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral
yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang
terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada
penekanan saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Terkadang pasien
8
membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun tanpa perawatan dan
pada kasus-kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif
dari pertumbuhan karsinoma yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya
bertambah besar dapat menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan.
Perlu menjadi perhatian, bahwa trauma seringkali dihubungkan dengan
perkembangan ameloblastoma. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tumor ini
sering kali diawali oleh pencabutan gigi, kistektomi atau beberapa peristiwa
traumatik lainnya. Seperti kasus-kasus tumor lainnya pencabutan gigi sering
mempengaruhi tumor (tumor yang menyebabkan hilangnya gigi) selain dari
penyebabnya sendiri. 11
Tumor ini pada saat pertama kali adalah padat tetapi kemudian menjadi
kista pada pengeluaran sel-sel stelatenya. Ameloblastoma merupakan tumor jinak
tetapi karena sifat invasinya dan sering kambuh maka tumor ini menjadi tumor
yang lebih serius dan ditakutkan akan potensial komplikasinya jika tidak
disingkirkan secara lengkap. Tetapi sudah dinyatakan bahwa sangat sedikit kasus
metastasenya yang telah dilaporkan. 10
VI. TIPE AMELOBLASTOMA
Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan terapi antara lain tipe
solid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.5
Gambar 8 Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe
Periferal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial
Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143.)
Tipe Solid atau Multikistik atau Konvensional
9
Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini
jarang terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang
terjadi pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi
yang sama pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. 2
Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini
terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus
asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio
posterior. 10
Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat
pemeriksaan radiografis. Ameloblastoma tipe konvensional tidak menimbulkan
keluhan subjektif pada pasien dan baru menimbulkan keluhan subjektif ketika
ukurannya telah membesar. Pembengkakan pada tulang yang tidak menimbulkan
rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas
dari ameloblastoma tipe ini. Jika tidak diterapi, lesi akan tumbuh lambat
membentuk massa yang masif. 12
Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.
Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi
dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam
tipe histologis tapi hal ini tidak mempengaruhi terapi maupun prognosis.12
Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka
kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain
tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis. 10
Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi
rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca terapi. Oleh karena itu,
ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi
dengan margin jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka
panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini. 13
10
Gambar 9 Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma besar pada sudut mandibula, dengan
ekspansi ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yang bersebelahan panah terbuka).
(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United
Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)
Tipe Unikistik
Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista
dentigerous secara klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa
diantaranya tidak berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi. Gambaran radiograf
menunjukkan batas lesi yang jelas, radiolusensi unilokular yang berkaitan dengan
mahkota dari gigi yang tidak erupsi, biasanya pada M3 yang tidak dapat
dibedakan dengan kista dentigerous atau odontogenic keratocyst. 12
Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki
komponen kista. Hasil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga
diagnosis ameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari
spesimen struktur unikistik yang dibatasi epithelium ameloblastic. Lesi ini
biasanya berkembang dari perubahan neoplastik dari kista atau sisa epitel dental
lamina. 12
Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti
dengan regio parasimfisis dan anterior maksila. Tipe unikistik ini kurang agresif
dan menyarankan enukleasi simple sebagai terapinya. Studi menunjukan secara
11
klinis enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan
angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple
merupakan terapi yang tidak sesuai untuk lesi ini dan terapi yang lebih radikal
dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya
lebih sesuai untuk tumor ini. 14
Terapi bedah konservatif seperti kuretase telah digunakan untuk
menangani ameloblastoma unikistik. Bila epitelium ameloblastic telah penetrasi
ke jaringan ikat di sebelahnya, terapi bedah yang lebih ekstensif terhadap tulang di
sekitarnya harus dilakukan. Tingkat rekurensi rata-rata 14%. Follow up jangka
panjang dibutuhkan dalam kasus ini.13
Gambar 10 Unikistik Ameloblastoma
(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United
Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)
Tipe Periferal / Ekstraosseus
Ameloblastoma jenis ini tidak umum dan menyerang orang tua
dengan rata-rata umur 51 tahun dan 65% tumor ini terjadi pada regio anterior.
Tumor ini mungkin muncul dari sisa-sisa epitel odontogenik di bawah mukosa
oral atau dari sel basal epitel permukaan. Secara histologis, lesi ini memiliki ciri-
ciri yang sama dengan bentuk intraosseous dari tumor, dengan pola plexiform dan
folikular yang paling umum. Ameloblastoma periferal memiliki pulau-pulau
ameloblastoma yang menyerupai lamina propria di bawah epitel permukaan. 12
Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus
ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua
12
rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini
terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 1.
70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian
ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. 12
Ameloblastoma periferal biasanya muncul sebagai nodul keras bertangkai
pada gingiva atau mukosa alveolar, berukuran 0,5 – 2 cm, tanpa ulserasi dan rasa
sakit. Ciri-cirinya tidak spesifik, dan sebagian besar lesi secara klinis menyerupai
fibroma. Pada beberapa kasus, permukaan tulang alveolar mengalami sedikit
erosi, namun keterlibatan tulang yang signifikan tidak terjadi. Tumor jenis ini
tidak seagresif 2 tipe ameloblastoma sebelumnya. Tingkat rekurensi rata-rata 8%
dan tingkat prognosisnya cukup baik. 12
Gambar 11: Periferal Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral
and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143)
VII. DIAGNOSIS:
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS
Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat
didiagnosa bahwa tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untuk
mendiagnosa pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data
klinis, kelenjar limfe tidak terlibat. 2
Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang
mencakup riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien. Persepsi pasien
terhadap durasi lesi sangat penting karena lesi yang tumbuh lama menunjukan
proses perkembangan atau jinak. 7
13
Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tanda
proses inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat menimbulkan gejala
tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala lain seperti paresthesia atau
rasa baal dapat berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor. 12
Perubahan pada lesi seperti pembesaran secara bertahap dapat merupakan
tanda neoplasia, sementara massa yang fluktuatif merupakan proses reaktif.
Berkurangnya rasa nyeri adalah tanda proses inflamasi atau infeksi yang berada
dalam proses penyembuhan, sementara munculnya rasa nyeri pada massa yang
sebelumnya asimptomatik dapat merupakan indikasi adanya transformasi menjadi
keganasan. 12
Pemeriksaan untuk menentukan diagnosa:
Pemeriksaan klinis
Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis. Tumor tumbuh
secara perlahan selama bertahun-tahun dan ditemukan pada rontgen foto. Pada
tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang
menonjol terasa lunak pada penekanan. Degan pembesarannya, maka tumor
tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan
tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya
pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami
perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista
odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah sudut mandibula dengan
pertumbuhan yang meluas karamus dan kedalam badan mandibula. Secara ekstra
oral dapat terlihat adanya pembengkakan wajah dan asimetri wajah. Sisi asimetri
tergantung pada tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak
menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi
infeksi sekunder. Ukuran tumor yang bertambah besar dapat menyebabkan
gangguan pengunyahan dan penelanan. 7
Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terdapat beberapa parameter lesi yang
dievaluasi meliputi : 13
- Lokasi
- Ukuran
14
- Karakter (makula, ulcer, massa)
- Warna, termasuk penilaian homogenitas warna
- Morfologi permukaan (halus, pebbly, granular, verrucous)
- Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas, berbatas tegas)
- Konsistensi terhadap palpasi
- Gejala lokal
- Distribusi lesi jika multiple atau konfluen
Gambar 12: Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma
Sumber: Acharya, S. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7
Gambar 13 : Gambaran Klinis Intra Oral Ameloblastoma
Sumber : Belal, M. S. Dental News, Volume V, Number I, 1998
15
Pada ameloblastoma, penampakan klinis yang paling umum adalah adanya
pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang. Perubahan neurosensorik jarang terjadi,
meskipun pada tumor yang besar. Pertumbuhan yang lambat juga merupakan
petunjuk, dimana tumor yang tidak diobati dapat menimbulkan perubahan wajah
yang nyata. Terkadang dapat terjadi maloklusi dental, nyeri dan paresthesia pada
area yang terpengaruh. Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetri
wajah, perpindahan posisi gigi geligi yang menyebabkan maloklusi, gigi
mengalami resorpsi akar, kehilangan gigi geligi, peningkatan mobilitas gigi, dan
fraktur patologis. Peningkatan ukuran ini disebabkan karena ekspansi tulang dan
invasi lesi ke dalam jaringan lunak. Paresthesia juga dapat disebabkan akibat
ameloblastoma yang menekan percabangan nervus trigeminal yang berfungsi
sebagai saraf sensoris untuk daerah maksila dan mandibula. 9
GAMBARAN HISTOPATOLOGIS
Sejumlah pola histologis digambarkan dalam ameloblastoma.
Beberapa diantaranya memperlihatkan tipe histologis tunggal, yang lainnya dapat
menunjukkan beberapa pola histologis didalam lesi yang sama. Yang umum untuk
semua tipe ini adalah polarisasi sel-sel sekitar dibentuk seperti sarang yang
berproliferasi kedalam pola yang serupa dengan ameloblas dari organ enamel.
Ameloblastoma terlihat seperti kumpulan sel yang memiliki kemampuan untuk
mengeluarkan nukleus dari inti dan membrannya. Proses ini dikenal dengan nama
"Reverse Polarization"15
Secara kasar, ameloblas terdiri dari jaringan kaku yang berwarna keabu-
abuan yang memperlihatkan daerah kistik yang mengandung cairan kuning yang
bening. Ameloblastoma secara dekat menyerupai organ enamel, walaupun kasus-
kasus yang berbeda dapat dibedakan dari kemiripan mereka untuk tahap-tahap
odontogenesis yang berbeda. 15
Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi
bergantung pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO
16
membagi ameloblastoma secara histologis terdiri dari follikular, pleksiform,
acanthomatous, sel granular dan tipe sel basal. 6
Tipe Folikular
Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal
terdiri dari pulau-pulau epitel dari sel-sel tumor dengan dua komponen berbeda
yaitu sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah
massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata.
Pada tipe folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. Di bagian
terluarnya berbentuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan dibagian
tengah terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts. Bagian sentral dari pulau
epitel mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai
stelate retikulum dari organ enamel. Di sekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel
kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran
dasar. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan
menghasilkan pembentukan kista. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian
sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel
stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan
fibrosa. 16
Gambar 14:Ameloblastoma Tipe Follikular
Sumber: Belal, M. S. Dental News, Volume V, Number I, 1998
17
Tipe Pleksiform
Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang
berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma
terbentuk dari jaringan ikat yang longar dan edematous fibrous yang mengalami
degenerasi kistik. 16
Ameloblastoma pleksiform, terdiri dari jaringan epitel yang dapat berubah,
dan merupakan lapisan sel berasal dari jaringan epitel. Kemudian berubah
menjadi well-formed desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. (1). Sel–
sel yang menyusunnya rata-rata berbentuk cuboid dan basaloid. Sel-sel tumor
yang menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih
sering sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-
masing massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara
lapisan ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum.
Namun demikian, jaringan yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang
menonjol pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe
folikuler dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer
daerah degenerasi kistik. 16
Perubahan kistik tidak mendominasi dan rangkaian sel interconnecting
terikat oleh lapisan sel kolumnar yang teratur dalam konfigurasi sirkular. Tipe ini
memiliki epithelium tumor tersusun dalam massa irregular. Setiap massa dibatasi
lapisan sel columnar. Reticulum stelata terletak di luar sisa-sisa odontogenik
(odontogenic rest). 16
Gambar 15 Ameloblastoma Tipe Pleksiform
18
Tipe Acanthomatous
Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adanya squamous
metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor,
terkadang terdapat pembentukan keratin pada bagian sentral dari pulau-pulau
tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls dapat dijumpai. Kista kecil
terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous
dan padat. Pada tipe ini terdapat diferensiasi skuamosa dari epithelium
odontogenik. Terjadi kompresi reticulum stelata menjadi massa squamoid dengan
metaplasia skuamosa dan keratinisasi pada pusat pulau tumor. 16
Gambar 16 Tipe Acanthomatous (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)
Tipe Sel Granular
Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi
dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga
memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering
melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal. Penelitian ultrastruktural, seperti
yang dilakukan Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa granul-granul sitoplasmik
ini menunjukkan lisosomal dengan komponen-komponen sel yang tidak dapat
dikenali. 16
Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan
menekankan bahwa tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif
ditandai dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan
19
bedah yang tepat pada saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus
dari tumor ini dilaporkan pernah terjadi metastasis. 16
Gambar 17 Tipe Sel Granular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)
Tipe Sel Basal
Ameloblastoma tipe sel basal atau primordial ini mirip karsinoma sel basal
pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya
tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor
ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai. Reticulum stellata tidak terdapat
pada bagian pusat sarang. 16
Gambar 18 Tipe Sel Basal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)
Tipe yang paling umum adalah jenis folikular dan plexiform, tampak
seperti tiang yang tinggi, membentuk lapisan peripheral disekeliling neoplastik.
20
Secara mikroskopis ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh
jaringan fibrous dan dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma). 16
Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai
nama-nama untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah
sama. 16
Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding
kista odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah
digunakan untuk menjelaskan perubahan-perubahan seperti intarluminal, mural
dan amelobalstoma invasif. 16
Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma
berkembang kedalam lumen dan tidak menganggu dinding kista.
Istilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma dijumpai didinding
kista dan masih dibatasi oleh dinding-dinding kista. Pada dua situasi tumor ini
secara komplit dibatasi didalam kista, suatu pendekatan bedah yang lebih
konversatif sering dilakukan. 16
Istilah ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah
meluas keluar dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam
jaringan lunak atau ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari epitel
kista. Suatu prosedur bedah yang lebih radikal sering disarankan untuk keadaan
ini. 12
GAMBARAN RADIOLOGIS
Dengan radiografi, lokasi ameloblastoma merupakan faktor utama dalam
menentukan diagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografi dibutuhkan, mulai dari
Panoramik, Computed Tomografi (CT) dan Magnetics Resonance Imaging (MRI),
sangat membantu dalam mendiagnosa awal. 9
Hal ini dapat membantu menemukan ekspansi tulang cortikal dengan
scalloped margins, multi lokasi atau “ Soap Bubble” dan resorbsi akar. CT’s
biasanya digunakan untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak, kerusakan
tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan MRI’s
digunakan untuk mengetahui usia dan konsistensi tumor. 9
21
Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran
radiolusensi yang multiokular atau uniokular. 9
Multiokular
Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah
oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor. Gambaran
multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti
soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak
menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar
jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh
dengan cepat. 9
Gambar 19:Multiokular Ameloblastoma (http://www.radpod.org/2007/08/01/ameloblastoma/)
Uniokular
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau
gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun
keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan
mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat
dari gambaran rontgen. 9
22
Gambar 20 Ameloblastoma Tipe Uniokular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary
Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby,1997: 136-143.)
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Dapat di diangnosis banding dengan Kista dentigerus, kista primordial,
odontogenik keratosis, odontogenik myxoma atau ossifying fibroma.
Ameloblastoma unilokular kecil yang terletak di sekitar mahkota gigi yang tidak
erupsi seringkali tidak dapat dibedakan dengan kista dentigerous. Karena
tampakan septum tulang di dalam tumor penting untuk identifikasi
ameloblastoma, tipe lesi lainnya yang juga memiliki septum tulang interna
(seperti odontogenik keratosis, giant cell granuloma, odontogenik myxoma, dan
ossifying fibroma) dapat memiliki tampakan yang mirip. Odontogenik keratosis
dapat memiliki septum yang berkurva tetapi biasanya keratosis cenderung tumbuh
di sepanjang tulang tanpa ekspansi yang jelas, yang merupakan karakeristik
ameloblastoma.2
Giant cell granuloma umumnya terjadi di bagian anterior dari gigi-gigi
molar, terjadi pada kelompok usia yang lebih muda, dan memiliki septum yang
lebih granular dan kurang jelas. Odontogenik myxoma dapat memiliki tampakan
septum yang serupa, namun biasanya terdapat 1 atau 2 septum yang tipis, tajam,
dan lurus yang merupakan karakteristik myxoma. Adanya 1 septum dengan
karakteristik tersebut saja sudah mengindikasikan sebuah myxoma. Selain itu
myxoma tidak seekspansif ameloblastoma dan cenderung tumbuh di sepanjang
tulang. Septum pada ossifying fibroma biasanya lebar, granular, dan berbatas
kurang jelas. Selain itu terdapat trabekula kecil yang irregular. 2
23
IX. PENATALAKSANAAN
Enukleasi
Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari jaringan
normal yang ada disekelilingnya. Lesi unikistik, khususnya yang lebih kecil hanya
memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara berlebihan. Enukleasi
merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder (1950) pada
suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang
paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus rekurensi
hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari pengobatan
yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor dapat
meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor. 9
Dalam hal terapi ameloblastoma disebutkan oleh Abdulai (2011), bahwa
enukleasi hanya memiliki manfaat yang terbatas dalam terapinya. Pada anak-anak,
bagaimanapun, terutama pada mereka yang menderita jenis unilokular, enukleasi
dapat digunakan untuk 'menambah waktu' mandibula agar mencapai pertumbuhan
lebih lanjut sebelum melakukan terapi yang lebih tepat. Penggunaan metode ini
lebih disukai, terutama pada anak-anak, karena pertumbuhan rahang bawah belum
lengkap dan saat bentuk mandibula perlu dipertahankan atau saat fasilitas atau
keahlian untuk rekonstruksi tidak tersedia. Untuk sukses, bagaimanapun, terdapat
kebutuhan untuk memastikan follow-up yang baik dan teratur untuk mendeteksi
dan menangani kekambuhan lebih awal.6
Cryosurgery
Adalah pembedahan yang dilakukan dengan cara memaparkan temperatur
dingin yang ekstrem ke jaringan yang telah diseleksi menggunakan alat yang
mengandung nitrogen cair. Tujuan cryosurgery adalah untuk mengeliminasi sel-
sel yang abnormal.14
Efek pendinginan yang ekstrem: konsentrasi cairan intraseluler meningkat,
kadar air intraseluler berkurang, sel mengkerut, membran sel rusak, terbentuk
kristal es di intraseluler maupun di ekstraseluler. Aparatus terdiri atas sebuah
24
kontainer yang terisi dengan gas cair bertekanan tinggi. Gas cair dapat berupa gas
nitrogen dengan temperatur -1960C; atau gas karbondioksida, gas N2O2, dan gas
freon dengan suhu yang berkisar antara -200C sampai -900C. Probe terhubung
dengan kontainer melalui tabung. Probe diarahkan ke jaringan abnormal. Waktu
yang dibutuhkan untuk merusak jaringan abnormal tergantung dengan suhu,
ukuran lesi, dan tipe jaringan. 17
Eksisi Blok
Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi
sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin
direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa
dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor.Apabila perlu
dikorbankan mandibula yang cukup besar yang terlibat ameloblastoma dan bila
tidak menimbulkan perforasi mukosa oral, maka suatu eksisi blok kemungkinan
dengan cangkok tulang segera. 14
Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi yang
terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan bur leher
panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah
itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang
yang normal dan tanpa merusak border tulang. Setelah meletakkan flap untuk
menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk mempertahankan posisinya. Dengan
demikian eksisi tidak hanya mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang
normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang bersamaan
dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah. 14
25
Gambar 21: Eksisi Blok (Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5th Ed.Saint
Louis;The C.V. Mosby Company,1969: 993)
Osteotomi Peripheral
Osteotomi peripheral merupakan suatu prosedur yang mengeksisi tumor
yang komplit tetapi pada waktu yang sama suatu jarak tulang dipertahankan untuk
memelihara kontuinuitas rahang sehingga kelainan bentuk, kecacatan dan
kebutuhan untuk pembedahan kosmetik sekundser dan resorasi prostetik dapat
dihindari. Prosedur tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior
kortikal dari badan horizontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus
tidak secara keseluruhan di invasi oleh proses tumor. Daerah ini tahan dan kuat
karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. Regenerasi tulang akan dimulai dari
daerah tersebut meskipun hanya suatu rim tipis dan tulang yang tersisa. 10
Kauterisasi
Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk
sejumlah jaringan normal disekelilingnya. Kauterisasi tidak umum digunakan
sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan terapi yang lebih efektif
dibanding kuretase. 18
26
Reseksi Tumor
Reseksi tumor sendiri dari reseksi total dan reseksi segmental termasuk
hemimaksilektomi dan hemimandibulektomi. Apabila ameloblastoma ditemukan
pada pemeriksaan, serta dapat dijumpai adanya perubahan kembali serta aktifitas
lesi yang baru setelah operasi maka pada kasus tersebut harus direseksi. Pada
ameloblastoma mandibula dilakukan hemimandibulektomi. Hemimandibulektomi
merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja
melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus
dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai
ke regio simfisis tanpa menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan
perubahan bentuk wajah yang dinamakan ” Andy Gump Deformity”. 2
Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher
radikal (bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi
splitting bibir bawah. Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat
sampai ke dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi
dibawah border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus
mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale
mungkin saja dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular. 19
Gambar 22: Pola Insisi pada Hemimandibulektomi (Keith DA. Atlas of Oral and
Maxillofacial Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder Company, 1992: 243).
27
Rekontruksi Pasca Bedah
Terapi adekuat melalui bedah reseksi tumor yang secara fungsional
maupun estetik memerlukan rekonstruksi karena defek yang terjadi. Soft tissue
yang hilang diminimalisir, walaupun reseksi yang tidak lengkap pada lesi primer
dapat menimbulkan angka kekambuhan yang tinggi. Beberapa pilihan
rekonstruksi telah direncanakan, tapi graft kortikokanselous blok masih
dipertimbangkan sebagai metode yang dipilih pada defek kurang dari 5 cm. Graft
tersebut diambil dari anterior atau posterior iliac crest dengan angka survival yang
bergantung pada angka revaskularisasi graft. Microvaskular bone grafting
menunjukkan angka keberhasilan yang lebih tinggi pada defek yang ukurannya
lebih dari 5 cm. Fibula flap merupakan gold standar untuk rekonstruksi
mandibula.7
Empat situs donor yaitu, fibula, puncak iliaka, radial lengan, dan skapula telah
menjadi sumber utama dari vaskularisasi tulang dan jaringan lunak untuk
rekonstruksi oral. Di antara semua ini, fibula memiliki banyak kelebihan termasuk
panjang dan ketebalan tulang, donor site location memungkinkan flap harvest
bersamaan dengan reseksi tumor karena kedua tim berada di sisi yang berbeda,
dan morbiditas donor site minimal dan karenanya harus dianggap sebagai pilihan
dalam rekonstruksi (Disa dan Cordeiro, 2000). 2
28
Gambar 23: Titanium Reconstruction Plat
Sumber: Alfaro, F. H. 2012. Mandibular Reconstruction with Tissue Engineering in
Multiple Recurrent Ameloblastoma
X. KOMPLIKASI
Harus diperhatikan kecenderungan neoplasma yang dapat menyerang
tulang/jaringan yang berdekatan, sehingga terjadi perluasan kejaringan atau organ
penting pada daerah wajah dan leher. Dengan CT dan MRI, dapat menentukan
tingkat tumor secara akurat. 2
Ameloblastoma yang besar dapat membuat hilangnya fungsi rahang dan
kesulitan menelan makanan. Selanjutnya, kurangnya nutrisi dapat menyebabkan
hipoproteinemi. Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapat
menunjukkan gejala anemia.11
Dua faktor yang diasumsikan menjadi penyebab hipoproteinemi pada
ameloblastoma kistik yang besar: dinding kista bertindak sebagai membran
semipermeabel; dan kebocoran cairan intrakistik secara langsung melalui lubang
pada dinding kista. Beberapa penulis mengemukakan bahwa kista odontogenik
berkualitas membran semipermeabel dan memiliki kemampuan untuk mentransfer
protein secara positif. Kadar albumin cairan kista odontogenik hampir sama
dengan serum albumin. Hal ini mungkin berdasarkan berat molekul albumin yang
29
lebih kecil dari globulin; sehingga mudah berpindah melalui membran.
Ameloblastoma bersifat odontogenik juga dan formasi kista sering ditemukan
pada pasien dengan kelainan tersebut. Dalam kondisi ini, mungkin protein diserap
melalui dinding kista dan ditransfer ke dalam rongga kista. 11
XI. PROGNOSIS
Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun
sudah dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%).
15 Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5
tahun. Bila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang.
Beberapa studi menunjukkan tingkat rekurensi ameloblastoma adalah 50% - 90%
paska kuretase dan 15% setelah blok reseksi. Oleh karena itu para ahli bedah
menyatakan bahwa pembuangan ameloblastoma setidaknya 1 cm lebihnya dari
batas tumor pada radiograf. Rekurensi memakan waktu bertahun-tahun setelah
pembedahan pertama sebelum akhirnya bermanifestasi klinis.16
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Lee S.K, Kim Y.S. 2013. Current concepts and Occurrence of Epithelial Odontogenic Tumors: Ameloblastoma and Adenomatoid Odontogenic Tumor. The Korean Journal of Pathology 2013;47: 191-202.
2. Kahairi, A., Ahmad, R. L., Islah, W., & Norra, H. 2008. Management of Large Mandibular Ameloblastoma - A Case Report and Literature Reviews. Archives of Orofacial Sciences (2008), 3(2): 52-55. [on line]. http://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOS/Vol_3/Issue2/5255_kahairi.pdf
3. Chetan B.I, Hiromath V,. 2012.Case Report: Ameloblastoma. Journal of Dental Sciences and Research. :Vol 3 (1); Pg 19-20
4. Sutyowati E,. Latief B.S,. 2011-2014. Session Details Demographic Data and Histopathology Type of Ameloblastoma at Ciptomangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia.Oral and Maxillofacial Surgery Department, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia. Pg 1640-7.
5. Gray’s Anatomy of the Human Body. The Mandible (Lower Jaw)(Inferior Maxillary Bone). Anatomical and Anthropological Society of the University of Aberdeen, 1905, and Journal of Anatomy and Physiology, vol. xliv.
6. Abdulai, A. E. 2011. Treatment of Ameloblastoma of the Jaws in Children. Ghana Medical Journal. Vol. 44. N0. 4. [on line]. http://www.ajol.info/index.php-/gmj/article/viewFile/68921/56984
7. Alfaro, F. H., Magaz, V. R., Chatakun, P., & Martinez, R. G. 2012. Mandibular Reconstruction with Tissue Engineering in Multiple Recurrent Ameloblastoma. The International Journal of Periodontic & Restorative Dentistry. [on line]. http://www.institutomaxilofacial.com/wp-content/uploads/2011/06/prd_32_3_Alfaro_5.pdf
8. Avon, S. L., McComb, J., & Clokie, C. 2003. Ameloblastic Carcinoma: Case Report and Literature Review. Journal of the Canadian Dental Association 2003; 69(9):573-6. [on line]. http://www.cda-adc.ca/JCDA-/vol-69/issue-9/573.pdf
9. Gümgüm, S., & Hosgören, B. 2005. Clinical and Radiologic Behaviour of Ameloblastoma in 4 Cases. J Can Dent Assoc 2005; 71(7):481–4. [on line]. http://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdf
10. Medeiros, M., Porto, G. G., Filbo, J. R., Portela, L., & Vasconcellos, R. H. 2008. Ameloblastoma in the Mandible. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 74 (3) May/June 2008. [on line]. http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n3/en_29.pdf
11. Acharya, S., Joshi, A., Tayaar, A. S., & Gopalkrishnan, K. 2011. Extreme Ameloblastoma of the Mandible with Hypoproteinemia: A Case Report and Review of Clinicopathological Features. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7. [on line] http://www.medicinaoral.com/odo/volumenes-/v3i4/jcedv3i4p343.pdf
31
12. Oliveira, L. R., Matos, B. H., Dominguete, P. R., & Zorgetto, V. A., & Silva, A. R. 2011. Ameloblastoma: Report of Two Cases and a Brief Literature Review. In, J. Odontostomat. 5(3):293-299, 2011. [on line]. http://ircmj.com/?page=download&file_id=302
13. Mohammadinezhad, C. Aarabi, A. M., & Zamiri, B. 2009. Recurrent Ameloblastoma of the Mandible: Two Cases Report. Iranian Red Crescent Medical Journal 2009; 11(3):340-343.
14. Montoro, J. R., Tavares, M. G., Melo, D. H., Franco, R., Filbo, F. V., Xavier, S. P., Trivellato, A. E., & Lucas, A. S. 2008. Mandibular Ameloblastoma Treated by Bone Resection and Imediate Reconstruction. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 74 (1) January/February 2008. [on line]. http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdf
15. Varkhede, A., Tupkari, J. V., Mandale, M. S., & Sardar, M. 2010. Plexiform Ameloblastoma of Mandible - Case Report. J Clin Exp Dent. 2010;2(3):e146-8. [on line]. http://www.medicinaoral.com/odo-/volumenes/v2i3/jcedv2i3p146.pdf
16. Belal, M. S., Safar, S. Rajacic, N., Yassin, I. M. Schütz, P. Yassin, S. M., & Zohaire, N. 1998. Ameloblastoma of the Mandible Treated by Hemimandibulectomy with Immediate Autogenous Bone Graft Reconstruction. Dental News, Volume V, Number I, 1998. [onn line]. http://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdf
17. Cury, M.M., Dib, L.L., & Pinto, D. 1997. Management of Solid Ameloblastoma of the Jaws With Liquid Nitrogen Spray Cryosurgery. Oral Surg Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct; 84(4): 339-44).
18. Scariot, R., Silva, R. V., Felix, W., Costa, D. J., & Rebellato, N. L. 2012. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 14: 33-6, 2012. [on line]. http://www.sbdmj.com/121/121-05.pdf
19. Siar, C. H., Nakano, K., Chelvanayagam, P. I., Nagatsuka, H., & Kawakami, T. 2010. An Unsuspected Ameloblastoma in the Subpontic Region of the Mandible with Consideration of Pathogenesis from the Radiographic Course. Eur J Med Res (2010) 15: 135-138. [on line]. http://www.eurjmedres.com/content/pdf/2047-783X-15-3-135.pdf
32