Spondylosis TBAmanda Padma1015058

Keterangan UmumNama (Inisial): Nn. ASUmur: 27 tahunJenis Kelamin: WanitaKota tempat tinggal: BandungSuku Bangsa: SundaPekerjaan: KaryawanAgama : IslamStatus pernikahan: Belum menikah

Anamnesa Autoanamnesa

KU: Nyeri pinggang

Anamnesis khusus:

Wanita, 27 tahun datang ke poliklinik RSI dengan keluhan nyeri pinggang sejak 4 bulan yang lalu dan dirasakan hilang timbul.

Nyeri terutama muncul ketika Os beraktivitas dan dirasakan semakin lama semakin nyeri

Os juga mengeluh lemah badan kiri dari kepala, ekstremitas atas dan bawah yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu

Didapatkan nafsu makan & BB, keringat malam dan demam saat malam hari yang dirasakan 2 bulan yang lalu

RPD: Os tidak pernah mengalami keluhan nyeri pinggang sebelumnya, tidak memiliki riwayat batuk lama dan penggunaan OATRPK: Tidak ada keluarga yg mengalami keluhan serupa dan tidak ada riwayat batuk lama maupun penggunaan OATR. Pengobatan: -R. Kebiasaan: tidak merokok & minum alkohol

Anamnesis Umum:

Sistem Respirasi : tidak ada kelainanSistem Kardivaskuler : tidak ada kelainanSistem Gastroenterohepatobilier : tidak ada kelainanSistem Reproduksi : tidak ada kelainan

Pemeriksaan NeurologikPenampilanKepala bentuk dan ukuran simetrisCollumna vertebra lumbal terdapat benjolan pada L3

Rangsangan meningenKaku kuduk +Brudzinsky 1 -Brudzinsky 2 +Brudzinsky 3 +Kernig +La seque +

Saraf otakN IPenciuman : tidak dilakukan

N IIKetajaman penglihatan OD 1/60 OS 1/300Kampus tidak dilakukanFunduskopi tidak dilakukan

N III/IV/VIPtosis -/-Refleks cahaya ODS +/+ bulat, isokorPosisi mata sentralGerakan bola mata baik kesegala arah

N VSensorikOftalmikus dbnMaksilaris dbnMandibularis dbnMotorik dbnN VIIAngkat alis kiri dbnMemejamkan mata kiri dbn Plika nasolabialis dbnGerakan wajah dbnRasa kecap 2/3 anterior lidah : dbnN VIIIPendengaran tidak diperiksaKeseimbangan tidak diperiksa

N IX/Xsuara dbnMenelan dbnArkus farinks dbnUvula dbnKontraksi palatum sbnRefleks farinks tidak dilakukanRasa kecap 1/3 belakang dbnN XIAngkat bahu tidak dilakukanMenengok ke kanan dan kiri tidak dilakukan Os tidak dapat dudukN XIIGerakan lidah dbnAtrofi -Tremor/fasikulasi -/-

Motorik gerakan involunter -Cara berjalan/gait tidak diperiksa

Anggota badanKekuatan TonusatrofifasikulasiAtas 5/4n/n-/--/-Bawah 5/4n/n-/--/-

Sensorik Anggota badan atas dbnBatang tubuh dbnAnggota badan bawah dbn

KoordinasiCara bicara dbnTremor -Tes telunjuk hidung tidak dilakukanDiadokokinesis tidak dilakukanHeel to toe tidak dilakukan

Patrick -/+Kontrapatrick -/+

Refleks FisiologisBiceps +/+Triceps+/+Brachioradialis +/+KPR +/+Epigastrik tidak dilakukanMesogastrik tidak dilakukanHipogastrik tidak dilakukan

PatologisBabinski -/-Klonus -/-

PPFoto Vertebrathoracolumbal AP/Lat

Didapatkan gambaran kompresi dan dekstruksikorpus vertebrae L3Terdapat penyempitan diskus intervertebralis L2-3 dan L3-4

Resume Keluhan UtamaNyeri pinggang

Anamnesis KhususSejak 4 bulan yll, intermiten diprovokasi aktivitas dan mengalami progresivitas. Parese kepala, ekstremitas atas dan bawah kiri sejak 2 bulan yll. nafsu makan & BB, keringat malam dan febris malam hari

RPD: Os tidak pernah mengalami keluhan nyeri pinggang sebelumnya, tidak memiliki riwayat batuk lama dan penggunaan OAT

RPK: Tidak ada keluarga yg mengalami keluhan serupa dan tidak ada riwayat batuk lama maupun penggunaan OAT

R. Pengobatan: -R. Kebiasaan: tidak merokok & minum alkohol

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: CMTonjolan pada vertebra L3Rangsang meningen +Motorik5|45|4Refleks fisiologis +/+Refleks patologis Patrick -/+Kontrapatrick -/+

PPFoto Vertebrathoracolumbal AP/Lat

Didapatkan gambaran kompresi dan dekstruksikorpus vertebrae L3Terdapat penyempitan diskus intervertebralis L2-3 dan L3-4

DiagnosisSpondylitis Lumbal

Diferensial DiagnosisOsteomielitis piogenikOsteomielitis fungalKeganasanSpondylosis Lumbal

PrognosaAd vitam :ad bonamAd functionam :dubia ad bonamAd sanationam :dubia ad bonam

Usul pemeriksaanHematologi RutinICT-TBCT-scanMRIBiopsiPCR

Usul terapi

Non-Medicamentosa

Istirahat tirah baring dengan memakai gipsEdukasi (penyakit, minum obat teratur, ESO)Vaksin BCG dan profilaksis INH

Medikamentosa:

2 RHZE/4HR2E3H3R3Z3/ 4H3R3