CLUSTER HEADACHE

Amanda Padma N1015058

KETERANGAN UMUMNama: Ny. WJenis Kelamin: PerempuanUmur: 47 tahunAlamat: BandungPekerjaan : Ibu Rumah TanggaKawin: Sudah MenikahAgama: KristenBangsa: Indonesia

ANAMNESISAutoanamnesisKeluhan Utama : Nyeri kepalaAnamnesa Khusus : Nyeri kepala dirasakan dari belakang telinga sampai pada wajah sebelah kiri khususnya di sekitar mata. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul hampir sudah selama 1 tahun. Ketika terjadi serangan, biasanya serangan terjadi 1 kali sehari sampai 3 kali sehari dan bertahan sampai seminggu. Nyeri digambarkan cukup mengganggu aktivitas namun pasien masih dapat kerja. Nyeri tidak terasa seperti terikat ataupun berdenyut. Pada saat serangan, mata kiri mengeluarkan air mata, mata tidak terasa gatal, kelopak mata terasa bengkak dan hidung terasa seperti tersumbat.

Riwayat penyakit dahulu: -Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupaKebiasaan: pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Dulu senang sekali mengkonsumsi cokelat.Usaha berobat: sudah pernah minum paracetamol tetapi tidak terdapat perbaikanRiwayat alergi: tidak ada alergi yang diketahui.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUMKesadaran: Compos mentisPernafasan: 20 X/menit, reguler, tipe thoracoabdominalTensi: 110 / 60 mmHgNadi: 80 X/menit, reguler, equal, isi cukupSuhu: 36.7 C (aksiler)Turgor: kembali cepatKepala: bentuk dan ukuran simetris, nyeri tekan otot pericranialKonjunktiva : anemis -/-, injeksi konjunctiva -/-

Sklera: ikterik -/-, injeksi sklera -/-Leher: KGB tidak teraba membesar, spasme otot leher colli posterior dextra +Thorax: bentuk dan pergerakan simetrisJantung : BJ S1, S2, reguler, murmur Paru paru: VBS kanan = kiri, Wh -/-, Rh -/-Abdomen: cembung, BU + normal, soepel, NT (-), hepar/lien tidak teraba membesarPembuluh darah: bruit -

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

PENAMPILANKepala : B/U simetris, hematom (-)Kolumna Vertebra : tidak ada kelainanRANGSANG MENINGENKaku kuduk : (-)Test Brudzinsky I : (-)Test Brudzinsky II : (-)Test Brudzinsky III : (-)Test Kernig : (-)Test Laseque : (-)

SARAF OTAKN-I : penciuman : dalam batas normalN-II : Ketajaman Penglihatan : baikKampus : baikFundus Okuli : tidak dilakukanN-III/IV/VI : Ptosis : -Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mmRC direct/indirect : D : +/+ , I : +/+Posisi Mata : sentralGerakan Bola Mata : baik ke segala arah

N-V : Sensorik : Oftalmikus : +/+Maksillaris : +/+Mandibularis : +/+Motorik : baikN-VII :Angkat alis mata : simetrisMemejamkan mata : simetrisPlika naso-labialis : simetrisGerakan wajah : simetrisRasa kecap 2/3 bagian muka lidah : baikN-VIII : Pendengaran : dalam batas normalKeseimbangan : baik

N-IX/X :Suara : disfoni (-)Menelan : disfagi (-)Arcus Pharynx : simetrisUvula : sentral Kontraksi palatum : simetrisRefleks pharynx : baikRasa kecap 1/3 belakang : baikN-XI :Angkat bahu : normalMenengok ke kanan/kiri : normalN-XII :Gerakan lidah : baikAtrofi : -Tremor/fasikulasi : -

MOTORIK

KekuatanTonusAtrofiFasikulasiAnggota badan atas5 / 5Normotonus --Anggota badan bawah5 / 5 Normotonus--Gerakan involunter-Cara berjalanTidak ada KelainanLain-lain-

SENSORIK

KOORDINASICara bicara : baikTremor : -Test telunjuk-hidung-telunjuk : baikDiadochokinesis : baikHeel to toe : baik

Permukaan DalamAnggota badan atas+/ ++ / +Batang tubuh+ / ++ / +Anggota badan bawah+ / ++ / +

REFLEKSFISIOLOGISPATOLOGISBiceps : +/+Triceps : +/+Radius : +/+Ulna : +/+KPR : +/+APR : +/+Epigastrik : +Mesogastrik : +Hipogastrik : +Kremaster : tidak dilakukan Hoffman Tromner : -/-Babinsky : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/- Gordon : -/-Schaeffer : -/-

Klonus : - Refleks Primitif :Glabella : -Mencucu mulut : -Palmo mental : - Pemeriksaan Fungsi Luhur : Hubungan Psikis : baikAfasia : motorik (-), sensorik (-)Ingatan : jangka panjang (+), jangka pendek (+)Kemampuan berhitung : baik

RESUMEAnamnesis : AutoanamnesisCephalgia timbul pada bagian temporal sampai bagian facial kiri khususnya pada periorbita. Ketika serangan biasanya terjadi 1 kali sehari sampai 3 kali sehari dan bertahan sampai seminggu. Nyeri digambarkan cukup mengganggu aktivitas namun pasien masih dapat kerja. Tidak terasa seperti terikat ataupun berdenyut. Pada saat serangan, mata kiri lakrimasi,mata tidak gatal, dirasakan edema palpebra dan kongesti nasal.RPD : sering sakit kepala sejak 1 tahun terakhirRPK : - UB : berobat ke dokter umum diberikan paracetamol, namun tidak ada perbaikanKebiasaan: pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Dulu senang sekali mengkonsumsi cokelat.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:Kesadaran : Compos mentisTTV : tensi : 110/60 mmHgnadi : 80x/menit REICrespirasi : 20x/menitsuhu: 36,7 CStatus Interna : Kepala: nyeri otot pericranialStatus NeurologisRangsang meningen : (-)N. Cranialis : dalam batas normalMotorik : normotoni, atrofi -, fasikulasi

Sensosik : dalam batas normalR. Fisiologis : +/+R. Patologis : -/-F. Luhur: baik

5555

DiagnosaDiagnosa klinik : Cluster headacheLokalisasi : -Etiologi : -

Diagnosa diferensial : -

Prognosa Ad vitam: ad bonamAd fungsionam: ad bonam

Usul terapiNon medikamentosa :Istirahat cukupFisioterapi

MedikamentosaAs. Mefenamat 500 mg 3x1 prnTizanidine tab 2 mg 3 x 1 prnKortikosteroid

Terima Kasih

*********