Semua pasienTingkatkan dosis pelega

Mulai meningkatkan dosis kontrolerEvaluasi respon

Jika PEF atau FEV1 <60% prediksi, atau tidak membaik dalam 48 jam

Lanjutkan pelegaLanjutkan kontroler

Tambah prednisolone 40-50 mg/hariRujuk

ALUR RENCANA TINDAKAN PADA ASMA

Setiap pasien harus disertai dengan alur rencana tindakan pada asma sesuai dengan tingkat keparahan asma dan tingkat kesadaran akan kesehatan, sehinga mereka tau bagaimana mengenali dan menanggapi ketika asma bertambah parah.

Box. 9. Manajemen mandiri menggunakan alur rencana tindakan asma

Ringan Berat

Alur rencana tindakan pada asma termasuk diantaranya: Pengobatan yang biasa diberikan kepada pasien Kapan dan bagaimana cara meningkatkan pengobatan, mulai penggunaan OCS Bagaimana cara mencapai/menghubungi pelayanan kesehatan bila gejala gagal

ditanganiRencana bisa berdasarkan gejala dan/atau PEF (pada orang dewasa). Pasien yang memburuk dengan cepat harus dianjurkan untuk pergi ke pelayanan kesehatan atau dokter secepatnya.

Perubahan pengobatan pada alur rencana tindakan asma

Tingkatkan frekuensi inhalasi pelega/reliever (SABA, atau ICS/formoterol dosis rendah jika menggunakan pemeliharaan dan regimen reliever); tambahkan spacer untuk pMDI.

Tingkatkan controller. Cepat tingkatkan dosis ICS hingga max 2000mcg BDP setara. Pilihan obat controller, antara lain:

ICS: Setidaknya diberikan dengan dosis ganda, pertimbangkan untuk meningkatkan ke dosis tinggi.

ICS/formoterol pemeliharaan: quadruple dose ICS/formoterol pemeliharaan (dosos maksimum formoterol 72 mcg/hari

ICS/salmoterol pemeliharaan: setidaknya diberikan dengan dosis yang lebih tinggi; pertimbangkan untuk menambahkan inhaler ICS secara terpisah untuk mendapatkan ICS dosis tinggi.

ICS/formoterol pemeliharaan dan pelega: lanjutkan dosis pemeliharaan; tingkatkan ICS/formoterol sesuai kebutuhan (dosis maksimal formoterol 72 mcg/hari).

Kortikosteroid oral (sebaiknya diberikan pada pagi hari) Dewasa – prednisolone 1mg/kg/hari sampai dengan 50mg, bisanya selama 5-7hari. Anak-anak, 1-2 mg/kg/hari sampai 40mg, biasanya selama 3-5 hari. Penurunan dosis sebelum pengobatan dihentikan tidak diperlukan jika pengobatan

diberikan selama kurang dari 2 minggu.

Edukasi efektif tentang manajemen asma mandiri: Mengenali gejala dan atau fungsi paru Menjalankan rencana tindakan asma Rutin periksa

PENANGANAN EKSASERBASI DI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Nilai keparahan eksaserbasi ketika memulai pemberian SABA dan oksigen. Nilai ada tidaknya dyspneu (misalnya apakah pasien mampu mengucapkan kalimat secara utuh, atau hanya kata-kata), frekuensi napas, nadi, saturasi oksigen, dan fungsi paru (misal PEF). Periksa adanya syok anfilaksis.

Pertimbangkan kemungkinan penyebab sesak napas akut (misalnya gagal jantung, disfungsi saluran napas atas, benda asing, atau emboli paru)

Antar ke pelayanan kesehatan secepatnya jika ada tanda-tanda eksaserbasi bera, atau perawatan intensif bila pasien mengalami penurunan kesadaran, bingung, atau ada silent chest. Untuk pasien tersebut, segera berikan SABA inhalasi, ipratropium bromide inhalasi, oksigen dan kortikosteroid sistemik.

Mulai pengobatan dengan SABA dosis berulang (biasanya dengan pMDI dan spacer), dosis awal kortikosteroid, dan berikan oksigen bila tersedia. Periksa respon gejala klinis dan saturasi secara teratur, dan ukur fungsi paru-paru setelah 1 jam. Pemberian oksigen bertujuan untuk mempertahankan saturasi 93-95% pada orang dewasa dan remaja (94-98% pada anak-anak 6-12 tahun)

Untuk eksaserbasi berat, tambahkan ipratropium bromide, dan pikirkan pemberian SABA dengan nebulizer. Pada penanganan pertama, magnesium sulfat iv bisa diberikan jika pasien tidak merespon terhadap terapi awal.

Jangan melakuan rontgen thorax atau analisa gas darah secara rutin atau sering, atau meresepkan antibiotik, untuk eksaserbasi pada asma.

MENILAI RESPON

Memantau pasien sedekat dan sesering mungkin selama pengobatan, dan berikan pengobatan sesuai dengan respon, rujuk ke pelayanan kesehatan yang lebih tinggi bila terjadi perburukan atau tidak ada respon terhadap pengobatan.

Memutuskan tentang perlunya rawat inap berdasarkan status klinis, gejala, fungsi paru, respon terhadap pengobatan, riwayat eksaserbasi, dan kemampuan perawatan di rumah.

Setelah diperbolehkan pulang, atur perawatan berkelanjutan. Bagi sebagian besar pasien, pemberian terapi controler biasa (atau meningkatkan dosis untuk sementara) untuk mengurangi resiko eksaserbasi berikutnya. Lanjutkan dengan menaikkan dosis controler selama 2-4 minggu, dan kurangi dosis reliver sesuai kebutuhan. Periksa teknik pasien dalam menggunakan inhaller dan kepatuhan, berikan alur sementara rencana tindakan pada asma.

Atur jadwal follow-up setelah eksaserbasi, sebaiknya sekali dalam seminggu.Pertimbangkan rujukan kepada spesialis pada pasien rawat inap, atau kegawatan yang berulang.

Box 10. Manajemen eksaserbasi asma pada pelayanan kesehatan primer

Pasien menunjukkan eksaserbasi akut atau sub akut

Apakah asma?Faktor resiko asma yang menyebabkan kematian?Tingkat keparahan eksaserbasi

Bicara dalam kalimat. Tidak cemas, peningkatan RR, otot bantu pernapasan tidak digunakan, nadi 100-120 kali permenit, saturasi oksigen 90-95% O2 ruangan, PEF >50% prediksi

Bicara dalam beberapa kata, duduk membungkuk, cemas, RR > 30 kali permenit, penggunaan otot bantu napas, nadi >120 kali permenit, saturasi oksige <90% O2 ruangan, PEF ≤ 50% prediksi

Penurunan kesadaran, bingung, atau silent chest

SABA 4-10 semprot menggunakan pMDI + spacer, ulang tiap 20 menit selama 1 jamPrednisolone: dewasa 1 mg/kg, max 50mg. Anak 1-2 mg/kg, max 40 mgOksigen (jika ada): target saturasi 93-95% (anak:94-98)

Gejala membaik, tidak membutuhkan SABAPEF meningkat, >60-80% prediksiOksigen bersaturasi > 94% udara ruangan

Pelega: lanjutkan jika perluKontroler: mulai, atau tingkatkan, cek teknik menggunakan inhalerPrednisolone: lanjutkan, biasanya 5-7 hari (3-5 hari jika anak-anak)Follow up: 2-7 hari

Pelega: kurangi, jika diperlukanKontroler: lanjutkan dosis tinggi untuk waktu singkat (1-2 minggu) atau waktu lama (3 bulan), mencegah eksaserbasiFaktor resiko: periksa dan perbaiki faktor resiko yang mendukung terjadinya eksaserbasi, Rencana: apakah pasien paham? Tahu cara penggunaan? Apakah perlu dikasih obat?

FOLLOW-UP SETELAH EKSASERBASI

Eksaserbasi biasanya mencerminkan kegagalan dalam perawatan asma kronis, dan itu memberikan kesempatan untuk dilakukan pembenahan manajemen asma pasien. Semua pasien harus difollow-up secara teratur oleh petugas pelayanan kesehatan sampai gejala dan fungsi paru kembali normal.

Ambil kesempatan untuk meninjau: Pemahaman pasien tentang apa saja penyebab eksaserbasi Dimodifikasi faktor resiko untuk terjadinya eksaserbasi ulang, misalnya merokok Memahami tujuan pengobatan dan keterampilan teknik inhaler Ulasan dan revisi alur rencana lanjutan pada asma

Komunikasikan tentang penggunaan obat, seperti kepatuhan terhadap ICS dan OCS bisa menurun 50% dalam seminggu setelah pulang.

Program komprehensif setelah pasien pulang termasuk manajemen kontroler secara optimal, teknik inhaler, pengawasan diri sendiri, alur rencana tindakan pada asma, dan follow up berkala yang hemat biaya dan berkaitan dengan perbaikan signifikan pada penderita asma.

Klasifikasi medikasi untuk asma

Pengobatan Mekanisme Kerja Efek sampingOBAT KONTROLERKortikosteroid inhalasi (ICS) (pMDI atau DPIs) seperti beclometasone, budesonide, cyclesonide, fluticasone proplonate, fluticasone furoate, mometasone, triamsinolone,

Merupakan anti inflmasi paling efektif untuk asma yang persisten. ICS mengurangi gejala, meningkatkan fungsi paru, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi resiko dari eksaserbasi dan asma pada rawat inap atau kematian. Setiap ICS mempunyai perbedaan potensi dan bioavaibilitas, tapi yang paling baik digunakan adalah ICS dosis rendah, (lihat box 8 halaman 14 untuk melihat perbedaan ICS dosis rendah, medium, dan tinggi)

Kebanyakan pasien yang menggunakan ICS tidak ditemukan efek samping. Efek samping lokal termasuk orofaringeal candidiasis dan disfonia. Pada penggunaan Pmdi, berkumur setelah pemakaian bisa mengurangi efek samping lokal. Pada ICS dosis tinggi bisa menyebabkan efek samping sistemik

ICS dan LABA (pMDI atau DPIs) seperti Beclometasone/formoterol, budesonide/formoterol, fluticasone furoate/vilanterol, fluticasone propionate/formoterol, fluticasone propionate/salmeterol, dan mometasone/formoterol

Ketika digunakan hanya ICS medium dan gagal mengontrol asma, penambahan LABA untuk meringankan gejala, meningkatkan fungsi paru, dan mengurangi eksaserbasi pada pasien, lebih cepat dibandingkan penggunaan ICS dosis ganda.

LABA mungkin berkaitan dengan takikardi, sakit kepala atau keram. Rekomendasi terbaru mengatakan bahwa kombinasi LABA dan ICS aman untuk asma. Penggunaan LABA tanpa ICS pada asma dapat meningkatkatkan efek samping

Leukotriene modifiers (tablet) seperti montelukast, prantlukast, zafirlukast, zileuton

Bekerja pada salah satu mekanisme inflamasi pada asma. Digunakan sebagai salah satu pilihan terapi controller, terutama pada anak-anak. Penggunaan dosis tunggal: efektifitas terapi lebih rendah dari ICS dosis rendah; kombinasi dengan ICS: efektifitas terapi lebih rendah dari kombinasi ICS/LABA

Efek samping minimal kecuali peningkatan kerja hati pada penggunaan zileuton dan zakfirlukast.

Chromones (pMDI atau DPIs) seperti sodium cromoglycate dan nedocromil sodium

Peran yang sangat terbatas pada pengobatan jangka panjang untuk asma. Anti inflamasi lemah, kurang efektif dibandingkan dengan ICS dosis rendah. membutuhkan perawatan yang cermat pada inhaler.

Efek samping jarang ditemukan tapi bisa ditemukan batuk selama inhalasi dan pharyngeal discomfort

Anti IgE (omalizumab) Pilihan pengobatan untuk Reaksi akibat injeksi umum

pasien dengan asma persisten berat karena alergi tidak terkontrol dengan pengobatan tahap 4 (ICS/LABA dosis tinggi)

ditemukan tapi dalam jumlah kecil. Syok anafilaksis langka ditemukan.

Kortikosteroid sistemik (tablet, suspensi atau intramuscular (IM) atau intravena (IV)) seperti prednison, prednisolon, methylprednisolone, hydrocortisone,

Terapi jangka pendek (biasanya 5-7 hari pada orang dewasa) penting untuk terapi awal eksaserbasi akut yang berat. Dengan waktu kerja 4-6 jam. Kortikosteroid oral (OCS) banyak digunakan dan mempunyai efektifitas terapi sama seperti IM atau IV pada terapi pencegahan serangan. Pengurangan dosis perlahan dilakukan bila pemberian OCS selama lebih dari 2 minggu. Pengobatan OCS jangka panjang mungkin diperlukan untuk pasien dengan asma berat

Jangka pendek: ada beberapa efek samping, seperti hiperglikemia, efek samping pada sistem gastrointestinal, perubahan mood.Jangka panjang: efek samping sistemik signifikant dalam jumlah terbatas, seperti: katarak, glukoma, osteoporosis, supresi adrenal. Pasien harus dinilai faktor osteoporosis dan di terapi secara tepat.

OBAT PELEGABronkodilator Beta2-agonis kerja cepat (SABA) (pMDI, DPIs dan pada kegawatan pakai nebulizer atau injeksi) seperti salbutamol (albuterol), terbutaline.

Inhalasi SABA merupakan pilihan terbaik untuk reliever cepat pada gejala asma dan bronkokonstriksi pada eksaserbasi, dan pencegah bronkokonstriksi karena exercise. SABA diberikan hanya jika diperlukan dengan dosis rendah.

Tremor dan takikardi biasanya ditemukan pada terapi awal SABA, tapi toleransi terhadap efek-efek ini biasanya berkembang cepat. Penggunaan berlebih, atau respon buruk menandakan kontrol asma yang buruk.

Antikolinergik kerja cepat (pMDI, DPIs) seperti ipratropium bromide, oxitropium bromide.

Penggunaan jangka panjang: ipratropium mempunyai efektifitas reliever lebih rendah dari SABAs. Penggunaan jangka pendek untuk serangan asma: inhalasi ipratropium dikombinasikan dengan SABA mengurangi resiko masuk rumah sakit.

Mulut kering atau rasa pahit