7/24/2019 Ali CKD K1

1/15

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIK

STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

S%F IL%U $EN&AKIT DALA%

RU%A' SAKIT U%U% DAERA' KOJA

Naa %aa*+*,a - Al+ 'u*a+n Aul Ka+r TanaTan/an

NI% - 00.1203.436

Do!ter $e++n/ - r. Su5anna Nraa S.$D K7E'8 FINASI%

IDENTITAS $ASIEN

Nama lengkap : Ny S Jenis kelamin : Wanita

Tempat / tanggal lahir :01 01 1955 Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah gama : !slam

"eker#aan : !bu $umah Tangga "en%i%ikan : SM"

lamat :Jl& 'lai (aru (arat

Tanggal masuk $S :) Januari *01+

A. ANA%NESIS

,iambil %ari: ut-anamnesis Tanggal: . Januari *01+ Jam : 10&00 W!(

Keluan Utaa-Nyeri pinggang 1 hari SM$S

R+,a9at $en9a!+t Se!aran/-

,ua hari SM$S pasien mengeluh nyeri pinggang& 'eluhan nyeri pinggang yang

%ialami pasien a%alah pertama kali %an %isertai %engan nyeri ba%an& 'esibukan seharihari

pasien hanya membersihkan rumah %an membantu men#aga warung tetangga&& 'eluhan

%isertai sesak namun ti%ak memberat %an hilang timbul& 'eluhan batuk %emam %an sakit

kepala %isangkal namun pasien menyatakan sering mual& "asien #uga mengatakan ('

lanar ti%ak nyeri %an ti%ak tersen%atsen%at& (eberapa hari sebelum ke $S pasien uma

mengatakan merasa sulit biara %an %a%a sesak&

1

7/24/2019 Ali CKD K1

2/15

Se#ak 2 bulan yang lalu pasien pernah %irawat karena str-ke& "asien ti%ak a%a riwayat

%arah tinggi& "asien ti%ak memiliki riwayat penyakit gin#al asma #antung %an T(&

$en9a!+t Daulu (Taun)

34 aar 34 Malaria 34 (atu gin#al/saluran kemih

34 aar air 34 ,isentri 34 (urut 3hernia4

34 ,i6teri 34 7epatitis 34 "enyakit pr-stat

34 (atuk re#an 34 Ti6us ab%-minalis 34 Wasir

34ampak 34 Skr-6ula (:) D+aete* (1202)

34 !n6luen8a 34 Si6ilis 34 lergi

34 T-nsilitis 34 -n-re 34 Tum-r

34 '-rea 34 7ipertensi 34 "enyakit pembuluh %arah

34 ,emam rematik akut 34 lkus ;entrikuli 34 "er%arahan -tak

34 "neum-nia 34 lkus %u-%eni 34 "sik-sis

34 "leuritis 34 astritis 34Neur-sis

34 Tuberkul-sis 34 (atu empe%u 34 a Ti%ak 7ubungan

lergi ?

sma ?

Tuberkul-sis ?

*

7/24/2019 Ali CKD K1

3/15

rthritis ?

$ematisme ?

7ipertensi ?

Jantung ?

in#al ?

7/24/2019 Ali CKD K1

4/15

Leer

34 (en#-lan 34 Nyeri leher

Daa (Jantun/ < $aru)

(:) N9er+ aa (:) Se*a! naa* 34 (er%ebar

34 (atuk %arah (:) Ortonoe 34 (atuk

Aoen (Laun/ < U*u*)

34 $asa kembung 34 Wasir (:) %ual

34 Menret 34 Muntah 34 Tin#a %arah

34 Muntah %arah 34 Tin#a berwarna %empul 34 Sukar menelan

34 Tin#a berwarna ter 34 Nyeri perut 34 (en#-lan

34 "erut membesar

Saluran Ke+ < Alat !ela+n

34 ,isuria 34 'ening nanah 34 Stranguria

34 '-lik 34 "-liuria 34 =liguria

34 "-lakiuria 34 nuria 34 7ematuria

34 $etensi urin 34 'ening batu 34 'ening menetes

34 Ng-mp-l 3ti%ak %isa%ari4 34 "enyakit "r-stat

Sara= an Otot

34 nestesi 34 Sukar mengingat 34 "arestesi

34 taksia 34 =t-t lemah 34 7ip-/hiperesthesi

34 'e#ang 34 "ingsan 34 6asia

34 'e%utan 3@TikA4 34 mnesia 34 "using 3;ertig-4

34 angguan biara 3,isartri4

E!*tre+ta*

(:) #en/!a! 34 ,e6-rmitas

34 Nyeri sen%i 34 Sian-sis

#ERAT #ADAN

(erat ba%an ratarata 3'g4 : )* 'g

(erat tertinggi kapan 3'g4 : )5 'g

(erat ba%an sekarang 3'g4 : +9 'g

!n%eks Massa Tubuh :+9/ 31594*B *)+

C

7/24/2019 Ali CKD K1

5/15

RIWA&AT 'IDU$

R+,a9at Kela+ran

Tempat lahir : 34 ,i rumah (:) Rua #er*al+n 34 $S (ersalin

,it-l-ng -leh : 34 ,-kter (:) #+an 34 ,ukun

34

7/24/2019 Ali CKD K1

6/15

Sian-sis : ti%ak a%a

%ema umum : ti%ak a%a

7abitus : Sulit %inilai

ara ber#alan : Sulit %inilai

M-bilitas 3 akti6 / pasi6 4 : pasi6

mur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

A*e! Kej+,aan

Tingkah laku :wa#ar

lam perasaan : biasa

"r-ses pikir : wa#ar

Kul+t

Warna : saw- matang

G66l-resensi : ti%ak a%a

Jaringan parut : ti%ak

"igmentasi : merata

"ertumbuhan rambut : merata

"embuluh %arah : n-rmal

Suhu raba : a6ebris

7/24/2019 Ali CKD K1

7/15

Kelenjar 7eta #en+n/

Subman%ibula : ti%ak teraba membesar

7/24/2019 Ali CKD K1

8/15

Daa

(entuk : n-rmal

"embuluh %arah : ti%ak tampak

(uah %a%a : n-rmal simetris %an ti%ak teraba massa/nyeri tekan

$aru>aru

$eer+!*aan Dean #ela!an/

In*e!*+ 'iri Simetris saat statis %an %inamis Simetris saat statis %an %inamis

'anan Simetris saat statis %an %inamis Simetris saat statis %an %inamis

$ala*+ 'iri Sela iga n-rmal ti%ak a%a

ben#-lan ti%ak nyeri tekan

6remitus menurun

Sela iga n-rmal ti%ak a%a

ben#-lan ti%ak nyeri tekan

6remitus menurun

'anan Sela iga n-rmal ti%ak a%a

ben#-lan ti%ak nyeri tekan

6remitus menurun

Sela iga n-rmal ti%ak a%a

ben#-lan ti%ak nyeri tekan

6remitus menurun

$er!u*+ (atas paru hati %i !S E! linea

mi%la; %eFtra peran#akan *

m re%up setinggi !S E&

S-n-r re%up setinggi ;ertebra

t-rakalis E!!

Au*!ulta*+ 'iri suara napas ;esikuler

r-nkhi 3?4 whee8ing 34

suara napas ;esikuler

r-nkhi 3?4 whee8ing 34

'anan suara napas ;esikuler

r-nkhi 3?4 whee8ing 34

suara napas ;esikuler

r-nkhi 3?4 whee8ing 34

Jantun/

In*e!*+ I?tu* ?or+* t+a! taa!

$ala*+ !tus -r%is teraba %i linea mi%la;iula sinistra sela iga E

$er!u*+ $e%up

(atas kanan : linea sternalis %eFtra sela iga !E

(atas kiri :* m lateral %ari linea aFillaris anteri-r sinistra sela iga E

(atas atas : linea sternalis sinistra sela iga !!

(atas bawah: linea mi%la;iula sinistra sela iga E!

(atas pinggang #antung : linea parasternalis sinistra sela iga !E

Au*!ulta*+ (J !!! murni ireguler murmur 34 gall-p 3?4

7/24/2019 Ali CKD K1

9/15

$eulu ara

rteri Temp-ralis : Teraba pulsasi&

rteri 'ar-tis : Teraba pulsasi&

rteri (rakhialis : Teraba pulsasi&

rteri $a%ialis : Teraba pulsasi&

rteri Dem-ralis : Teraba pulsasi&

rteri "-plitea : Teraba pulsasi&

rteri Tibialis "-steri-r : Teraba pulsasi&

rteri ,-rsalis "e%is : Teraba pulsasi&

$erut

!nspeksi : (unit simetris sikatriks ben#-lan %ilatasi ;ena

"alpasi ,in%ing perut : supel nyeri tekan 34

7ati : 7epat-megali 3?4 * m %i bawah arkus -stae %an *

m %i bawah pr-F& Fyph-i%eus permukaan liin

pinggiran tumpul ti%ak ter%apat nyeri tekan&

7/24/2019 Ali CKD K1

10/15

'ekuatan : ????? ?????

G%ema : ti%ak a%a ti%ak a%a

Tun/!a+ an Ka!+ Kanan K+r+

7/24/2019 Ali CKD K1

11/15

Tr-mb-sit : *)0 102 /ul

7emat-krit : 1B83

K++a Kl+n+!

as %arah %an Glektr-lit

p7 : .36 E

7/24/2019 Ali CKD K1

12/15

tekanan %arah 1)0/110 mm7g perna6asan *.F/menit na%i 9* F/m suhu 2+.- peningkatan

JE" 5?2 m 7*= r-nkhi pa%a ke%ua paru suara gall-p #antung hepat-megali %an e%ema

ke%ua tungkai& "a%a pemeriksaan penun#ang %itemukan ka%ar gula %arah *)5 mg/%

7/24/2019 Ali CKD K1

13/15

ml-%ipin 1 F 5 mg

Dur-semi% 1 F C0 mg !E

$enana e%ukasi

Men#elaskan tentang kemungkinan penyebab %ari keluhan utama pasien

1. D+aete* %el+tu*

"asien memang su%ah memiliki riwayat %iabetes selama + tahun terakhir

ini&Terakhir -bat yang %iminum sampai saat ini a%alah met6-rmin& "emeriksaan gula

%arah sewaktu %i%apatkan hasil *)5 mg/%

7/24/2019 Ali CKD K1

14/15

$enana Terapi

=bat untuk hipertensinya su%ah %itangani melalui -bat 7D nya&

$enana e%ukasi Minum -bat yang teratur&

,iet ren%ah garam&

7. KESI%$ULAN DAN $RO7NOSIS

"asien Ny W usia 51 tahun %engan %iagn-sis %ispnea e -ngesti;e heart 6ailure&

"a%a pasien ini %iberikan terapi berupa ;as-%ilat-r menurunkan tekanan %arah serta

menghambat kr-n-tr-pik& Setelah masalah teratasi pasien b-leh pulang&

$ro/no*+*

% ;itam :%ubia a% malam

% 6unti-nam :%ubia a% malam

% sanati-nam :%ubia a% malam

CATATAN $ERKE%#AN7AN20 pril *015 pukul 0.&00 W!(

%a*ala Con/e*t+;e eart =a+lure

S: Masih terasa sesak na6as tetapi lebih membaik %ari sebelumnya

=: 'ea%aan umum tampak sakit se%ang 6rekuensi perna6asan *CF/menit na%i 9C F/menit

tekanan %arah 150/90 mm7g& "a%a inspeksi terlihat %istensi ;ena #ugular %an e%ema tungkai

palpasi %i%apatkan JE" 5?* m 7*= auskultasi r-nkhi ?/? gall-p ? balane airan 100

: 7D ter#a%i perbaikan %ilihat %ari keluhan pasien tetapi masih a%a tan%atan%a -;erl-a%

airan&

": Terapi %ilan#utkan 6ur-semi%e * F C0 mg !E

%a*ala D+aete* %el+tu*

S: Ti%ak a%a keluhan

=: ula %arah : 1.9 mg/%