AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL · PDF fileDAFTAR LAMPIRAN ... 1.1 Latar Belakang ......

TESIS

AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL

LYMPHOCYTE COUNT (TLC) DAN KADAR

HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI

IMUNODEFISIENSI BERAT PADA PENDERITA

TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

(HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL

NGAKAN KETUT WIRA SUASTIKA

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2013

TESIS







NGAKAN KETUT WIRA SUASTIKA NIM. 1014048208

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2013

DAFTAR ISI

Halaman

PRASYARAT GELAR .................................................................................. ii

LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ............................................................. iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT .............................................. v

UCAPAN TERIMA KASIH ......................................................................... vi

ABSTRAK ...................................................................................................... viii

ABSTRACT .................................................................................................... ix

RINGKASAN ................................................................................................. x

DAFTAR ISI ................................................................................................... xi

DAFTAR TABEL ......................................................................................... xiv

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xv

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xvi

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xviii

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 5

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................. 6

1.3.1 Tujuan Umum ...................................................................................... 6

1.3.2 Tujuan Khusus ...................................................................................... 6

1.4 Manfaat Penelitian ......................................................................................... 6

BAB II KAJIAN PUSTAKA ........................................................................ 7

2.1 Epidemiologi Kasus HIV di Dunia dan Indonesia ................................ 7

2.2 Anemia Pada Penderita Terinfeksi HIV ................................................ 7

2.2.1 Epidemiologi ........................................................................................ 7

2.2.2 Etiologi ................................................................................................. 8

2.3 Dampak Anemia Pada Penderita Terinfeksi HIV ................................ 11

2.3.1 Dampak anemia terhadap kualitas hidup ............................................. 11

2.3.2 Anemia dan survival ............................................................................ 12

2.4 Eritropoesis dan Hemoglobin ............................................................... 14

2.5 Aktivasi Imun Pada Infeksi HIV .......................................................... 17

2.6 Akivasi Imun dan Disregulasi Sitokin ................................................. 19

2.7 Abnormalitas Eritropoesis Pada Infeksi HIV .... ................................... 24

2.7.1 Pengaruh inflamasi/aktivasi imun terhadap eritropoesis ..................... 25

2.7.2 Apoptosis sel progenitor eritroid, peranan Interferon-γ ....................... 29

2.7.3 Mekanisme IFN-γ menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid ..... 32

2.8 Mekanisme Patogenesis Penurunan Jumlah Sel Limfosit T CD4+ ...... 36

2.8.1 Aktivasi imun dan apoptosis sel limfosit T CD4+

(activation-induced cell death/apoptosis) ............................................ 38

2.8.2 Apoptosis sel T CD4+, peranan Fas/APO-1/CD95 .............................. 41

2.9 Status Imun Pada Penderita Terinfeksi HIV ........................................ 45

2.10 Total Lymphocyte Count (TLC) Sebagai Marker Pengganti

(Surrogate Marker) Jumlah Limfosit T CD4+ Dalam Memulai

Terapi ARV Pada Daerah Dengan Sumber Daya Terbatas

(resource-limited settings) ................................................................... 47

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS ...................... 48

3.1 Kerangka Berpikir ............................................................................... 48

3.2 Konsep ................................................................................................. 49

3.3 Hipotesis ............................................................................................... 50

BAB IV METODE PENELITIAN .............................................................. 51

4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................... 51

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................. 51

4.3 Ruang Lingkup Penelitian .................................................................... 51

4.4 Populasi Penelitian ............................................................................... 51

4.4.1 Populasi Target ..................................................................................... 51

4.4.2 Populasi Terjangkau ............................................................................. 51

4.5 Sampel Penelitian ................................................................................. 52

4.5.1 Teknik pengambilan sampel ................................................................ 52

4.5.2 Besar sampel ........................................................................................ 52

4.6 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ................................................................ 53

4.6.1 Kriteria Inklusi ...................................................................................... 53

4.6.2 Kriteria eksklusi .................................................................................... 53

4.7 Bahan dan Instrumen Penelitian ........................................................... 54

4.8 Alur Penelitian ..................................................................................... 55

4.9 Variabel Penelitian ............................................................................... 55

4.9.1 Identifikasi variabel .............................................................................. 55

4.9.2 Definisi operasional variabel ............................................................... 56

4.10 Analisis Data ........................................................................................ 60

BAB V HASIL PENELITIAN ..................................................................... 63

BAB VI PEMBAHASAN .............................................................................. 79

BAB VII SIMPULAN SARAN .................................................................... 98

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 99

LAMPIRAN ................................................................................................... 110

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 3.1 Klasifikasi imunologis infeksi HIV menurut WHO .................. 46

Tabel 4.1 Variabel dalam uji diagnostik .................................................... 61

Tabel 5.1 Karakteristik Sampel ................................................................. 64

Tabel 5.2 Data Parameter Hematologi....................................................... 65

Tabel 5.3 Frekuensi Leukopenia, Anemia, dan Trombositopenia ............. 66

Tabel 5.4 Klasifikasi Kadar Hemoglobin dan Jumlah Limfosit CD4+ ...... 66

Tabel 5.5 Frekuensi Anemia Menurut Klasifikasi Jumlah

Limfosit CD4+ ........................................................................... 68

Tabel 5.6 Korelasi Kadar Hemoglobin dan Parameter Lainnya

dengan Jumlah Limfosit CD4+ ................................................. 69

Tabel 5.7 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linear Kadar Hemoglobin,

Jumlah Limfosit CD4+, Infeksi Tuberkulosis, dan IMT ........... 71

Tabel 5.8 Area Under Curve (AUC) TLC dalam Dalam Memprediksi

Imunodefisiensi berat ................................................................ 75

Tabel 5.9 Analisis tabel 2x2 antara TLC dengan jumlah limfosit CD4+ ... 76

Tabel 5.10 Area Under Curve (AUC) Kombinasi TLC dan Kadar

Hemoglobin dalam Dalam Memprediksi Imunodefisiensi

berat ........................................................................................... 77

Tabel 5.11 Analisis tabel 2x2 kombinasi TLC dan kadar

hemoglobin dengan jumlah limfosit CD4+ ............................... 78

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Kurva Kaplan-Meier waktu kematian pada

penderita terinfeksi HIV dengan hemoglobin normal,

anemia ringan, atau anemia berat

dalam penelitian EuroSIDA ....................................................... 13

Gambar 2.2 Gambaran proses eritropoesis normal ..................................... 15

Gambar 2.3 Struktur hemoglobin .................................................................. 16

Gambar 2.4 Peningkatan aktivitas imun pada kondisi inflamasi

mengakibatkan apoptosis sel eritroid progenitor ................ 31

Gambar 2.5 Apoptosis (programmed cell death) pada infeksi HIV ............. 40

Gambar 2.6 Apoptosis limfosit CD4+ yang dimediasi oleh Fas/APO-1 ....... 43

Gambar 2.7 Model bagaimana mekanisme kerja sistem

Fas/APO-1 - FasL/APO-1L dalam menimbulkan apoptosis ..... 44

Gambar 3.1 Kerangkan Konsep Penelitian .................................................... 49

Gambar 4.1 Alur penelitian .......................................................................... 55

Gambar 5.1 Frekuensi Anemia Pada Sampel ............................................... 67

Gambar 5.2 Frekuensi Sampel Berdasarkan Jumlah Limfosit CD4+ .............. 68

Gambar 5.3 Grafik Scatter plot korelasi kadar hemoglobin dan

jumlah limfosit CD4+. ............................................................... 69

Gambar 5.4 Kurva ROC variabel TLC dalam memprediksi jumlah

Imunodefisiensi berat ................................................................. 75

Gambar 5.5 Kurva ROC kombinasi TLC dan Kadar Hemoglobin

dalam Memprediksi jumlah Imunodefisiensi berat .................... 77

DAFTAR SINGKATAN

ACD : anemia on chronic disease

AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome

anti-Fas Mo-Ab : anti-Fas monoclonal antibody

APC : Antigen precenting cell

APO-1 : sel yang mengekspresikan reseptor APO-1

APO-1L : APO-1 ligand

ARV : antiretroviral

BFU-E : burst forming units-erythroid

BMMC : bone marrow mononuclear cells

CD4+ : Cluster of Diferrentiation 4

CDC : Department of health and human services Centers for Disease

Control and Prevention

CFU-E : colony forming units-erythroid

ELISA : enzim-linked immunoabsorbent assay

FACS : flow cytomery activated cell shorter scan

FasL : Fas ligand

Fpn : ferroportin

Gp120 : glikoprotein 120

HepC : hepcidin

HIV : Humman Immunodeficiency Virus

HLA : Human leucocyte antigen

IFN-γ : Interferon-γ

IL : Interleukin

LH+ : positive likelihood ratio

LH- : negative likelihood ratio

MCH : Mean corpuscular hemoglobin

MCV : Mean corpuscular volume

MCHC : Mean corpuscular hemoglobin concentration

MHC : Major histocompability complex

NPV : Negative predicted value

PBMC : peripheral blood mononuclear cells

PPV : Positive predicted value

rhγEpo : recombinant human erythropoietin

rhγIFN : recombinant human Interferon-γ

SCF : stem cell factors

sTfr : soluble transferin receptor

Tat : Trans-Activator transciption

TB : Tuberkulosis

TCR : T- cells receptors

TLC : Total lymphocyte count

TNF-α : Tumour necrosis factor-α

UNAIDS : Joint United Nations Programme on HIV/AIDS

WHO : World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

halaman

Lampiran 1 Informed Concern ..................................................................... 110

Lampiran 2 Formulir Persetujuan Tertulis ...................................................... 112

Lampiran 3 Formulir Penelitian .................................................................. 113

Lampiran 4 Daftar penyakit yang digolongkan dalam infeksi

opportunistik pada infeksi HIV yang ditetapkan menurut

CDC (1999) .............................................................................. 115

Lampiran 5 Stadium Klinis Infeksi HIV menurut WHO ............................. 116

Lampiran 6 Data sheet SPSS ........................................................................ 118

Lampiran 7 Output analisis data SPSS.......................................................... 123

Lampiran 8 Surat Keterangan Laik Etik (ethical clearance) ......................... 156

Lampiran 9 Surat Ijin Penelitian ................................................................... 157







Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,

Program Pascasarjana Universitas Udayana

NGAKAN KETUT WIRA SUASTIKA NIM. 1014048208

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2013

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL 24 JUNI 2013

Mengetahui

Pembimbing I

Prof. Dr. dr. K. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI

NIP 194812281979032001

Pembimbing II

Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM

NIP 195704061983121001

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana

Universitas Udayana

Prof. Dr.dr.Wimpie Pangkahila, Sp.And. FAACS

NIP 194612131971071001

Direktur

Program Pascasarjana

Universitas Udayana

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS (K)

NIP 195902151985102001

Tesis Ini Telah Diuji Pada

Tanggal 24 Juni 2013

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor

Universitas Udayana, No: 881/UN14.4/HK/2013 Tanggal 11 Juni 2013

Ketua : Prof. Dr. dr. K. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI

Anggota :

1. Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM

2. Prof. Dr. dr. Nyoman Mangku Karmaya, M.Repro

3. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD

4. Dr. dr. Ida Sri Iswari, SpMK, M.Kes

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Ida Sang

Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-Nya, tesis ini dapat

diselesaikan.

Pada kesempatan ini ijinkanlah penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada Prof. DR. dr. K. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI,

pembimbing utama yang telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan, dan

saran dalam penyelesaian tesis ini. Terima kasih yang sebesar-besarnya pula penulis

sampaikan kepada DR. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM, pembimbing II yang dengan

penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan bimbingan dan saran kepada

penulis.

Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof.

DR.dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan

kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Magister di

Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga ditujukan kepada Direktur Program

Pascasarjana yang dijabat Prof. DR. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) serta Ketua

Program Studi Ilmu Biomedik Prof. Dr.dr.Wimpie Pangkahila, Sp.And. FAACS atas

kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program

Magister pada Program Pasca sarjana Universitas Udayana. Tidak lupa penulis pula

penulis mengucapkan terima kasih pada Prof. DR. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD,

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas ijin yang diberikan kepada

penulis untuk mengikuti pendidikan Program Magister. Pada kesempatan ini penulis

juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Ketut Agus Somia,

SpPD-KPTI; dr. Made Susila Utama, SpPD-KPTI; dr. A.A.A Yuli Gayatri, SpPD; dr.

Dewi Dian Sukmawati, SpPD, staf Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Bagian/SMF

Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah atas masukan, bimbingan, dorongan,

dan bantuannya dalam penyusunan Tesis ini. Kepala Poliklinik VCT dan semua staf

yang telah memberikan bantuan selama melakukan penelitian. Ungkapan terima kasih

penulis sampaikan pula kepada para penguji tesis, yaitu Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi,

MPH, PhD; Prof. Dr. dr. Nyoman Mangku Karmaya, M.Repro; DR. dr. Ida Sri

Iswari, SpMK, M.Kes, yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan, dan

koreksi sehingga tesis ini dapat terwujud seperti ini.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus

disertai penghargaan kepada seluruh guru-guru yang telah membimbing penulis,

mulai dari sekolah dasar sampai perguruan tinggi. Juga penulis ucapkan terima kasih

kepada Ayah dan almarhum Ibu yang telah mengasuh dan membesarkan penulis.

Seluruh Keluarga Besar Residen Interna atas kerjasama yang baik selama ini.

Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu

melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan

dan penyelesaian tesis ini.

Denpasar, April 2013

Penulis

AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL · PDF fileDAFTAR LAMPIRAN ... 1.1 Latar Belakang ......

Documents

Transcript of AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL · PDF fileDAFTAR LAMPIRAN ... 1.1 Latar Belakang ......