JUMLAH PARAMETER :Standar Parameter 1 1 2 3 3 2 4 3 5 7 6 2 7 2 Total : 20

Kegiatan pengendalian infeksi di RS merupakan suatu keharusan untuk melindungi pasien dr kejangkitan infeksi dlm bentuk upaya pencegahan, surveilance & pengobatan yg rasional.S.1.P.1 : Ada kebijakan tentang pengendalian infeksi. > Kebijakan lengkap mencakup : Tujuan, cakupan kegiatan, pengorganisasian, pedoman, sasaran. > Cakupan kegiatan : # Pengaturan penggunaan antibiotik. # Ketentuan sterilisasi. # Penggunaan desinfektan

Yang harus disiapkan RS : - Kebijakan ditetapkan dengan SK Direktur RS - Tersedia Pedoman PIN di RS - Kebijakan dan prosedur di evaluasi minimal 3 tahun sekali.

S.2.P.1 : Ketua komite/ sub Komite/ Panitia/ Pokja/ Tim bertanggung jawab menyusun pedoman dan tata laksana pengendalian infeksi dan pengawasannya.

Yang harus dipersiapkan RS: - Komite/sub komite/panitia pokja tim ditetapkan dgn SK Direktur. - Komite PPI bertanggung jawab langsung pada Direktur. - Komite dipimpin oleh infection control profesional/dokter. - Tim PPI bertanggung jawab langsung kpd komite PPI. - Struktur & uraian tugas jelas mengacu pd pedoman manajerial PPI di RS & pedoman yankes lain ( 2007) - Program lengkap dengan kerangka acuan, jadwal kegiatan & laporan. - Evaluasi program & tindak lanjut.

Pengelola PPI melibatkan semua unit terkait di RS meliputi : - Tim Pengendali mutu - Manajemen resiko - Penatalaksanaan klinik ( clinical governance ) - K3RS

S.2.P.2 : Ketua Komite/ Sub komite/Panitia/Pokja/Tim bertanggung jawab menyusun pedoman & tata laksana pengendalian Infeksi dan pengawasannya. Yang harus dipersiapkan RS: - Pedoman dan penata laksanaan PPI ditetapkan Direktur RS. - Pedoman mengacu pd pedoman PIN di RS (Dirjen Yanmed 2004) - Pedoman disosialisasikan. - Pelatihan utk melaksanakan pedoman & tata laksana. - Pedoman PPI termasuk materi program orientasi. - Evaluasi berkala terhadap pedoman & tata laksana.

S.2.P.3 : Ada penanggung jawab yg ditetapkan sbg pengelola linen di RS.

Yang harus dipersiapkan RS: - Ada penanggung jawab, struktur organisasi jelas dgn uraian tugas jelas ditetapkan SK direktur. - Pengelolaan linen mencakup : > Perencanaan kebutuhan. > Tata cara pencatatan dan permintaan. > Penyimpanan, penerimaan & distribusi linen. - Evaluasi pengelolaan & tindak lanjut dari evaluasi.

S.3.P.1 : Ada tenaga ICP/ Dokter yg ditetapkan sbg penanggung jawab PI di RS.Yang harus dipersiapkan RS: - Tenaga ICP : dr.umum, dr.spesialis ( Sp.D atau PK ) - Pernah mengikuti pelatihan PIN. - Persyaratan Ketua Komite Infeksi Nosokomial : meliputi akademik dan pengalaman kerja.

S.3.P.2 : Kualifikasi & jumlah sbg anggota tim PIN yg memenuhi syarat.

Yang harus dipersiapkan RS: - Ada tim PIN dgn kualifikasi & komposisi tenaga memenuhi syarat, ada perawat yg ditunjuk sbg Infection Control Nurse (ICN) ditetap kan pimpinan RS. - Standar ICN 1 : 150 TT di RS. - Kualifikasi tenaga : > Sudah mengikuti pelatihan PIN bersertifikat. > Komposisi tenaga : dr.PK, PD,Bedah, Obgyn, Anak, Epidemiolog, Perawat, CSSD, IPSRS, Gizi, Farmasi.

S.4.P.1 : Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan kebersihan lingkungan RS dan sarana pendukungnya.Yang harus dipersiapkan RS: - Ketentuan tertulis ttg pengelolaan kebersihan lingkungan RS & sarana pendukungnya yg ditetapkan, uraian tugas & pengawasan yg ditetapkan oleh pimpinan RS. - Sarana pendukung kebersihan : > Alat pelindung diri petugas. > T4 sampah tertutup dgn warna ttt dibedakan utk sampah medis & non medis . > Alat Pembakaran sampah/ incenarator. - Ada organisasi & sistem penanganan kebersihan RS.

S.4.P.2 : Linen harus tersedia siap pakai.Yang harus dipersiapkan RS: - Kebijakan penyediaan & standar linen ditetapkan dgn SK direktur. - Penyediaan linen siap pakai sesuai standar & memenuhi syarat kelembaban & terhindar dr kontaminasi. - Penyimpanan linen yg memenuhi persyaratan. - Pencucian & sterilisasi

S.4.P.3 : Ada peralatan yg memenuhi syarat utk melaksanakan pelayanan sterilisasiYang harus dipersiapkan RS: - Peralatan yg memenuhi syarat : > Sterilisasi berfungsi dgn baik disertai manual penggunaan alat. > Jadwal & hasil kalibrasi. > Tempat terpisah membawa barang kotor & bersih. > Alat pengatur atau pencatat kelembaban udara. > Alat pengatur tekanan udara. - Dokumen hasil kalibrasi, pemeriksaan mutu air, catatan kelembaban.

S.5.P.1 : Ada ketentuan tertulis tentang pelayanan sterilisasi RS.

Yang harus dipersiapkan RS: - Ketentuan ttg pelayanan sterilisasi ditetapkan dgn SK Direktur. - Ketentuan tertulis adlh kebijakan, tujuan organisasi & pedoman pelaksanaan pelayanan sterilisasi. - tempat pelayanan sterilisasi.

S.5.P.2 : Ada ketentuan tertulis pencatatan & pelaporan ttg penerimaan & pendistribusian semua barang atau bahan yg disterilkan.Yang harus dipersiapkan RS: - Ketentuan tertulis lengkap mencakup penanganan dr barang/ bahan kotor, pra sterilisasi, pasca sterilisasi. - SOP, buku, ekspedisi, laporan. - Laporan pelaksanaan. - Evaluasi pelaksanaan ketentuan, rekomendasi & tindak lanjut.

S.5.P.3 : Ada juklak/ juknis/ SOP ttg cara sterilisasi & desinfeksi utk masing2 jenis barang/bahan & cara penyimpanannya setelah disterilkan.

Yang harus dipersiapkan RS: - SOP sterilisasi utk masing2 jenis barang/bahan ditetapkan oleh Direktur.

S.5.P.4 : Ada SOP utk membersihkan/desinfeksi tempat kerja laundry.Yang harus dipersiapkan RS: - SOP mencakup jadwal kerja, membersihkan lantai ruangan, kereta linen, cuci tangan, memakai masker. - SOP pengawasan jika laundry di luar RS.

S.5.P.5 : Ada juklak/ SOP tentang pembuangan sampahYang harus dipersiapkan RS: - SOP pembuangan sampah ditetapkan oleh Direktur. - SOP cara pembuangan sampah terkontaminasi, cara pemisahan jenis sampah, sampah medis, non medis, sampah obat sitostatika radio aktif, bekas suntik. - Tempat pembuangan sampah dgn warna tertentu. - SOP alat pelindung diri, pengamanan lingkungan, jadwal kerja dan pengawasannya. - Evaluasi SOP, rekomendasi & tindak lanjut.

S.5.P.6 : Ada program pemeliharaan & perbaikan ACYang harus dipersiapkan RS: - Program pemeliharaan ditetapkan oleh direktur. - Program mencakup : rencana kerja, daftar AC, jadwal pem, SOP pemeliharaan/pemeriksaan, pem thdp jamur&bakteri (OK,ICU) - Laporan pelaksanaan dan tindak lanjut.S.5.P.7 : Sumber air hrs diperiksa scr berkala tentang baku mutunyaYang harus dipersiapkan RS: - Ketentuan pemeriksaan mutu air ditetapkan Direktur RS. - Mutu air diperiksa scr berkala minimal setiap 6 bulan. - Laporan & tindak lanjut hasil pemeriksaan mutu air.

S.6.P.1 : Program orientasi bagi pegawai baru, mahasiswa, siswa memuat pemahaman ttg pengendalian infeksi nosokomialYang harus dipersiapkan RS: - Program orientasi bagi pegawai baru memuat pemahaman tentang PIN. - Laporan pelaksanaan & rekomendasiS.6.P.2 : Ada kesempatan bagi staff untuk mengikuti pendidikan berkelan jutan, pelatihan ataupun pertemuan ilmiah.Yang harus dipersiapkan RS: - Program Diklat utk staf yg terkait dlm PIN & sterilisasi. - Laporan pelaksanaan, evaluasi dan rekomendasi.

S.7.P.1 : Ada program tertulis & mekanisme pelaksanaan pengendalian infeksi di RS.Yang harus dipersiapkan RS: - Program tertulis dibuat oleh ketua komite PI ttg monitoring & pelaporan, tindakan terhadap inf.nos di RS, jadwal & format pencatatan. - Evaluasi PI di RS & tindak lanjut.S.7.P.2 : Ada ketentuan tertulis & mek memonitor mutu sterilisasi & hasilnya.Yang harus dipersiapkan RS: - Ketentuan tertulis yg ditetapkan oleh pimpinan RS. - Jadwal pemantauan, hasil evaluasi, tindak lanjut.