Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

download Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

of 43

Transcript of Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    1/43

     Tatalaksana infeksi dengue di

    Puskesmas

    Ida Safitri Laksono

    Bagian IKA FK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    2/43

    Isi presentasi

    ●Pendahuluan

    ●Spektrum klinis

    ●Tanda peringatan dan kegawatan

    ●Tatalaksana

    Do and don’t●Ringkasan

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    3/43

    Data pasien infeksi dengue di bangsal anakRSUP DR Sardjito th 2012 - 2013 (sampaimaret)

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    4/43

    Infeksi Dengue di RSUP DR Sardjitoth 2012-April 2013

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    5/43

    PENDAHULUAN

    ●Infeksi dengue bersifat akut, dinamis denganspektrumklinis yang bervariasi dari asimtomatik fatal→

    ●Meskipun patogenesis dan manifestasi penyakitkompleks tatalaksana infeksi dengue sederhana→dan tidak mahal

    ●Kegawatan penyakit pada umumnya terjadi padafase kritis●Sampai saat ini belum tersedia obat anti virusmaupun vaksin untuk terapinya, tata laksana relatifbertumpu pada pemberian cairan

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    6/43

    Pendahuluan

    ● Jika cairan diberikan dengan tepat dapatmenyelamatkan jiwa pasien

    ●Saat ini pengendalian vektor nyamuk

    merupakan upaya terbaik untukmencegah penyebaran penyakit

    ● Pengembangan vaksin dan obat anti

    virus masih terus dilakukan

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    7/43

    NEW DENGUE GUIDELINES

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    8/43

    Diagnosis Classification according to existingguidelines

    1997  2009 2011

    Guidelinefortreatmentof DFand DHFin smallhospitals

     – WHO

    Searo1999

    Dengue –Guidelines fordiagnosi s,treatment ,

     preentio

    n and!ontrol –WHO"D# 2009

    $omprehensieguidelinefor

     preention and!ontrolof

    Dengueand DHF – WHOSearo2011

    Denguefeer 

    Dengue%ithout%arning

    signs

    Denguefeer 

    DHFgrade & 

    Dengue%ith%arningsigns

    DHFgrade & 

    DHFgrade && 

    DHFgrade && 

    DHFgrade &&& 

    Seeredengue

    DHFgrade &&& 

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    9/43

    SPECTRUM OF CLINICAL ILLNESSASSOCIATED WITH DENGUE VIRUS

    INFECTION

    InapparentInfection

    Mild FebrileIllness

    DengueFever 

    Severe and FatalInfection

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    10/43

      1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    40

    Viraemia

    Course of dengue illness: Febrile Critical Recovery Phases

    Shock

    Bleedin

    g

    Reabsorption

    Fluid overloadDehydration

    Organ Ipairent

    Days of illness

    !eperature

    "otential

    clinical issues

    #aboratory

    changes

    Serology and

    virology

    "latelet

    $eatocrit

    IgM%Ig

    &

    Adapted from WCL Yip, 1!" by #$%& '(, L$m LC),

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    11/43

    Apakah semua pasien tersangka InfeksiDengue perlu dirawat inap?

    ●TIDAK●hanya 1/3 kasus akan mengalami syok●Tips’: perhatikan hari demam, apakahmasuk fase kritis ?

    ●Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat

    sehari (one day care): observasi 24 jam,beri cairan rumatan

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    12/43 

    Kapan mencurigaidengue?

    ●Presumptive Diagnosis (ProbableDengue)

    ●Ri*ayat ti%&&al di ata$ ber+$%$%& +edaerah e%demis - lapora% +as$s

    .e%&$e/

    ●.emam da% 0 dari +riteria2 3$al da% m$%tah

    2 Rash2 'yeri da% sa+it2 Le$+ope%ia2 Tourniquet test positive2 (a%da peri%&ata%

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    13/43

    What to Do ?Pada fase awal demam

    ●Curiga Dengue bila terdapat gejala :demam+ nyeri kepala, retro orbital, sendi, perut

    + muka kemerahan (flushing)

    + ruam kulit

     4 Kenali indikator Diagnosis dini Demam & muka kemerahan (tanpa coryza)

     $ari

    sakitSensitivitas

    Spesifisitas

    1 73,3 % 93,3 %

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    14/43

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    15/43

    What to Do ?Pada fase awal/demam

    ●Perdarahan4hati-hati bila:2Epistaksis pertama kali

    2Menorrhagia pada anak remaja

    ●Fase ini2Perdarahan tidak berat

    2Bentuk perdarahan paling sering:

    6petekie, epistaksis, hematemesis

    2Stop / meminimalisasi perdarahan2Mengurangi faktor-faktor yang dapat menimbulkanperdarahan

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    16/43

    What to Do ?Pada fase awal demam

    2Lakukan pemeriksaan darah serial: Hb, Ht,leukosit, hitung jenis dan trombosit

    2Perawatan di rumah:7Turunkan suhu, ukur suhu berkala

    7Berikan sebanyak mungkin cairan oral: susu, juice, cairan

    elektrolit7Berikan lingkungan yang tenang

    7Penurun panas : paracetamol

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    17/43

    What to Do ?Pada fase awal / demam

    ●Pemeriksaan Ag NS1 perlu dikerjakan atautidak?

    ●Diperlukan bila gejala klinis tidak khas→

    demam < 72 jam

    ●Ag NS1 dilakukan untuk mendeteksi infeksi

    virus Dengue pada fase akut

    6sensitivitas bervariasi >unggul dari kultur virus & Ab→IgM/IgG anti Dengue

    6spesifisitas 100% gold standard: kultur virus & PCR8

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    18/43

    PA)9:' YA'; .9P:RA' RAWA( ?ALA'

     ●#AR@) .9:VAL@A)9

    darah le%&+ap da% #ct setiap hari

    sampai +el$ar dari fase +ritis

    ● APA YA'; .9PA'(A@

    2Per+emba%&a% pe%ya+it +el$ha%

    memberat2.efervesce%ce -saat s$h$ t$r$%/B #ct bersamaa% (R=3

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    19/43

    Critical Phase – Warning signs

    ● )e+itar fase devervesce%e pasie%membai+Dmemb$r$+

    → ce+ *ar%i%& si&% -ta%da a*al fase +ritis/

     

    Warning igns6  Abdomi%al pai% or te%der%ess6  Persiste%t vomiti%& ata$ *ater i%ta+e EE

    6  Cli%ical $id acc$m$latio%6  3$cosal bleed6  Lethar&yG restless%essG per$baha% perila+$tibaHtiba6  Liver e%lar&eme%t I0cm

    6  pe%i%&Dp$si%& II6  P$cat, +a+i ta%&a% di%&i% lembab6  @ri%e o$tp$t -H/DEE selama JHK am6  Laboratory: 9%crease i% #C( co%c$rre%t *ith

    rapid decrease i% platelet co$%tWHO 2209 &

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    20/43

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    21/43

    ! t l k ! k I f k i D

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    22/43

    !ata laksana!ersangka Infeksi Dengue

    '(arning signs)

    D'D indromso

    dengue

    ExpandedDengue

    Syndrome

    *Warning

    igns” 6 >eterlibata% or&a%6 >ompli+asi

    6 >oHmorbiditas6 >oHi%fe+si

    6  (ida+ perbai+a% +li%is saat s$h$ reda6 3e%ola+ ma+a%Dmi%$m6 3$%tah ber$la%&

    6 'yeri per$t hebat6 Letar&i, per$baha% perila+$

    6 Perdaraha% epistaU+ss, bab hitam,hematemesis,

      me%ora&ia, $ri% co+lat -haemo&lobi%$ria

    Dhemat$ria/6 Giddines6 P$cat, e+strimitas di%&i%6 .i$resis me%$r$% dalam JHK am

     + a

    !ida 

    • >oHmorbiditas

    6 9%di+asisosial

     (ida

    +

     +a "awat

    inap

    Pulang,rawat -alan

    Pemantauan

    linis . lab

    6 'yeri +epala, %yeri retroorbital ,mial&ia, artral&ia

    6 Le$+ope%ia -5J"""DmL/6  (erdapat +as$s de%&$e di

    li%&+$%&a%%ya

    6 .emam EM hari6 R$am +$lit6 3a%ifestasi perdaraha%

    -$i to$r%i$et D spo%ta%/

    Pema%ta$a%

    +etat

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    23/43

    NWarning SignsO

    ● Tidak ada perbaikan klinis

    detelah demam reda

    ● Menolak makan/minum

    Muntah berulang● Nyeri perut hebat

    ● Letargi, perubahan perilaku

    ● Pucat, ekstrimitas dingin

    ● Perdarahan: epistaksis, b.a.b

    hitam, hematemesis, menoragia,

    bak coklat (haemoglobinuria atau

    hematuria

    ● !iuresis menurun selama "#$

     %am

    ntu detesi diniso 

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    24/43

    Indikasi rawat inapTersangka DBD

    ● Terdapat tanda peringatan/tandakegawatan

    ● ada pe!anta"an di#"!pai7 kadar H$t tinggi/ !eningkat dianding

    ee'"!n(a

    7 tr)!)it t"r"n7 perdara*an p)ntan +e'ain petekie

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    25/43

    oKondisi pasien berakibat TATA LAKSANALEBIH KOMPLEKS, seperti:BAYI, KEHAMILAN, USIA LANJUT,

    OBESITAS, DM, GAGAL GINJAL, HIPERTENSI,PENYAKIT HEMOLITIK KRONIK DLL.

    oKondisi sosial seperti:

     tingga' di r"!a* e)rang diri ata"  tingga' #a"* dari -ai'ita kee*atan ata"  tidak teredia arana tranp)rtai

    .i'a !en)'ak Tanda tangan "rat pen)'akan

    PERTIMBANGKAN RAWAT INAP

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    26/43

    Fluid management

    1997  2009 2011DHFgrade &&& 

    Dengue%ith%arningsigns

    DHFgrade &&& 

    6-7ml/kg/hour→5ml/kg/hour→

     3

    ml/kg/hour – stopafter

     24-48hours

     isotonic solution s suchas 0.9% saline,Ringer’slactate,

    orHartmann’s solution.Startwith 5–7

    ml/kg/hour for

    maintenan!e 'for

    one da+ 34defi!it'oraland &-fluidtogether,to 5e

    administered oer6 hours

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    27/43

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    28/43

    Parameter penilaian dan perubahan hemodinamik

    Parameter

    )ir+$lasistabi

    l

    )yo++ompe%sata

    )yo+hipote%sifD

    de+ompe%sata

     (i%&+at+esada

    ra%

    )adarpe%$h

    sadarX syo+dapatterle*

    at+a%bilaA%datida+me%ye%t$h

    pasie%

    Per$baha%stat$sme%tal

    X&elisahDre*el,mela*a%

    Wa+t$pe%&isia%+api

    ler

    cepat -E0deti+/

    lambat-I0deti+/

    )a%&atlambat,mottled s+i%,

    :+st :+str Perifer :+stre

    S kk t

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    29/43

    mulai dengan larutan kristaloid10-20 m/kg/jam – 1 jam

     Koloid IV(bolus kedua)

    10-20 mL/kg/jam –1jam

    Pikirkan

    perdarahantersembunyiSiapkan transfusedarah

     Jika klinis membaik,turunkan tetesancairan

    PERBAIKAN*a tidak

    periksaHCT

    HT

    :

    HT;

    tinggi

    Syok kompensata(perfusi menurun tetapi tekanan sistolik

    masih baik)

    Hentikan cairansetelah 48jam

    ; ilai ulang kondisi klinis *tanda vital 4 pulse4 capillary refill tie

    dan ekstreitas- dan tentukan status penderita

    /

    IV kristaloid, turunkan bertahap10 ml/kg/hr selama 1-2 jam7 mL/kg/hr selama 2 jam5 mL/kg/hr selama 4 jam

    3 mL/kg/jam

     Jika perlu bolus cairan

    dapat diberikandalam24 -48 jam

    Kurangi tetesan7-10 mL/kg/jam - 1-2

     jam

    PERBAIKAN

    *a

    Tdk

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    30/43

    2009 2011Seere Dengue

     – h+potensiesho!) 

    DHF grade &- 

    Initiateintravenous

    fluidresuscitationwithcrystalloid orcolloid

     solution (if

    available) at 20 ml/kg asa bolus givenover 15minutes tobring the

     patient out

    Ten ml/kg ofbolus fluid

     shouldbe given asfast as

     possible,ideally within10 to 15

    minutes.When theblood

     pressure isrestored,further

    intravenous

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    31/43

    )yo+ de+ompe%sata- hipote%sif/

    ●Tatalaksana pada pasien dengan syokdekompensata/ hipotensif lebih agresif.

    ●Mulai resusitasi cairan intravena dengan

    larutankristaloid atau koloid(bila tersedia)20 ml/kg sebagai bolus diberikansecepatnya/ dalam 15 menit untuk

    mengeluarkan pasien dari kondisi syoksecepat mungkin.

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    32/43

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    33/43

    Bukti2 tentang resusitasi cairan padaDSS

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    34/43

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    35/43

    Prognostic factors ofmortality in DSS

    TabelKarakteristikdasar63kasusDSShidupdan33kasusDSS

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    36/43

    Kara

    kteris

    tikDasa

    r

     Meni

    nggal

    (n=33 )

    Hidu

     p

    (n=63 )

    Total

    (n=96

     )

    Usia,tahun,

    n(%)  < 5  ≥5

    16 (49)

    17 (51)

    15 (24)

     48(76)

     31 (32)

    65(68)

    JenisKelam

    in,n(%) Perem

     puan

     21 (64)

    12 (36)

     28

    (44) 35(56)

     49 (51)

     47(49)

    Tabel Karakteristik dasar 63 kasus DSS hidup dan 33 kasus DSSmeninggal di SMF Anak RSUP Dr. Sardjito ( 2006 – 2012)

    TabelKarakteristikfaktorprognosispenelitian

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    37/43

    Variab

    el

     Menin

     ggal

    (n=33)

    Hid

    up

    (n=

    63)

    Tot

    al

    (n=

    96)8sia 3tahun

    1: '69 13'26 

    ;1' ;2

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    38/43

    -ari a5el 

     Anali sis

    bivariat HR(!9"#$

    %  >nali sis

    ?ulti ariat H#'&=934

    8sia  @ 3tahun  3tahun

    12A:::'1A;; 

    3A29:

    0A0 

    0 3 

    11A6;0'0A::2 

    ;A09

    ?anaB emen!airanse5elu mmasu)#SS  

    12A92;

    '1A;29 :A62:

    0A

    0 0 

    12A:3

    '1A16: :A1:1

    Tabel Analisis faktor prognosis kematian pada DSS menggunakanuji regresi Cox

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    39/43

    Penyebab terjadinya “ fluid overload”

    ●Excessive and/or too rapid intravenous fluids●Incorrect use of hypotonic rather than isotoniccrystalloid solution

    ●Inappropriate use of large volumes of intravenousfluids in patients with unrecognized severe bleeding

    ●Inappropriate transfusion of fresh-frozen plasma,platelet concentrates and cryoprecipitates

    ●Continuation of intravenous fluids after plasmaleakage has resolved (24-48 hrs from defervescense)

    ●Co-morbid conditions such as congenital or

    ischemic heart disease, chronic lung disease and

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    40/43

    DO AND DON’TS

    What 0ot to Do ?

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    41/43

    What 0ot to Do ?Pada fase awal/ demam

    ● Jangan selalu mendiagnosis DD/DBD pada pasiendengan demam / ISPA

    4Indikator dini infeksi dengue:-Demam tinggi

    - Wajah kemerahan

    - Tidak tampak fokal infeksi- Uji Tourniquet positif

    - Leukopenia atau trend Ht >> AT

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    42/43

    What 0ot to Do ?Pada fase awal/demam

    ●Pemeriksaan NS1 bukan untuk mengetahui beratringannya penyakit

    ●Foto thoraks RLD jangan dilakukan pada semua

    kasus tersangka DBD●Tidak boleh memberikan obat penurun panas jenis Aspirin atau Ibuprofen● Jangan memberikan antibiotik, kecuali terdapat

    infeksi penyerta dengan fokus yang jelas2Pada ensefalopaty / ensefalitis diberikan antibiotik

    ●Hindari pemberian kortikosteroid tanpa indikasi jelas, tidak menunjukkan adanya manfaat

  • 8/19/2019 Tatalaksana Infeksi Dengue Di Puskesmas

    43/43

    Ringkasan

    ●Saat ini belum tersedia vaksin dan obatanti virus Dengue manajemen kasus→bertumpu pada tatalaksana cairan

    ●Mengenali gejala dan tanda2 peringatanseawal mungkin akan mengurangi risikoterjadinya kegawatan

    ●Ketepatan dan kecepatan pemberiancairan pada kasus berat ( DSS)menentukan outcome penderita