DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelangb. Komunikasi yang efektif dalam pemberian

informasi dan edukasi SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert

SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesanan/peresepan SPO pencatatan (transcribe) SPO pendistribusian SPO persiapan (preparing) SPO penyaluran (dispensing) SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan (monitoring)

Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit

konsentrat

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist

Daftar keselamatan bedah

e. Hand Hygiene SPO cuci tangan

f. Risiko Pasien Jatuh

SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh

Daftar obat dengan efek mengantuk

2. HAK PASIEN & KELUARGA a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

b. Perlindungan terhadap : Kebutuhan privasi Harta benda Kekerasan fisik Anak-anak, individu yang cacat Lanjut usia Kerahasiaan informasi tentang pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik

SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia

SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien

c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS

d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasare. Penolakan : SPO penolakan resusitasi/ BHD Formulir penolakan

Resusitasi / BHD Tindakan atau pengobatan SPO penolakan tindakan atau pengobatan

resusitasi Formulir penolakan

tindakan atau pengobatan

f. Asesmen & manajemen nyeri SPO pengkajian nyeri SPO manajemen nyeri

Rekam medis : pengkajian nyeri

g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga

SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan pelayanan Laporan penyelesaian

keluhan pasien & keluargai. Pemberian informasi tentang pelayanan &

pengambilan keputusan SPO pemberian informasi pelayanan Formulir persetujuan &

penolakan pelayanan

3. PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi

SPO pemberian informasi & edukasi SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga

terhadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi

Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)

Buku registrasi edukasi pasien

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

Rekam medis : 1. Keyakinan2. Kemampuan membaca,

tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan

3. Hambatan emosional & motivasi

4. Keterbatasan fisik & kognitif

5. Kesedian pasien untuk menerima informasi

d. Pembentukan panitia PKRS SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS

e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS

SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi

f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

Pre / post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

4. PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

a. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS SPO keselamatan pasien

Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien

Formulir laporan insiden keselamatan pasien

Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien

Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentang

adanya insiden keselamatan pasien

Laporan bulanan KTD

b. Keselamatan pasienc. Standar pelayanan kedokteran

5. MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS a. Pembentukan Tim PONEK RS SK Direktur tentang

pembentukan Tim PONEKb. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

PONEK RS

c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus

SPO SPO SPO SPO

d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

SPO SPO SPO SPO

e. Rawat gabung ibu & bayi

SPO SPO SPO SPO

f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif

SPO SPO SPO SPO

g. Perawatan metode kangguru pada BBLR

SPO SPO SPO SPO

h. Rumah Sakit sayang ibu bayi SPO SPO SPO

SPOi. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan

j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS SK Direktur tentang

pembentukan Tim HIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT SPO pelayanan infeksi oportunistik SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS

o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS

p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

SPO penerimaan pasien TB SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS Sertifikasi Laporan kegiatan

6. AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

a. Skrining/ triase SPO skrining pasienb. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan

pasien rawat inap SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap

c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasiend. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e. Transfer (intra/ inter RS) SPO transfer pasien checklist kriteria transfer MoU UPK rujukan

f. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planningg. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteranh. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanani. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan j. Program Diklat :

Skrining/triase Pre/post test Daftar hadir

Transfer pasien Sertifikasi Laporan kegiatan

7. ASESMEN PASIEN a. Asesmen pasien : Asesmen gizi Asesmen nyeri Asesmen risiko jatuh Asesmen pasien tahap terminal Asesmen rencana pemulangan pasien Asesmen ulang

SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang

b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratoriumc. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan

d. Pedoman pelayanan laboratorium

SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu

Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis

Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia esensial Penetapan rentang nilai

rujukan MoU laboratorium luar daftar para ahli dalam

bidang diagnostik spesialistik

Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

e. Program kerja unit :Keselamatan & keamanan laboratoriumPengenalan B3 yang baru dikenaliPelatihan staf tentang K3

Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi

f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologig. Pedoman pengorganisasian radiologi h. Pedoman pelayanan radiologi SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi

Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia

SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu

MoU radiologi luar Daftar nama para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik

Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

i. Program kerja unit

8. PELAYANAN PASIEN

a. Pelayanan kedokteran & keperawatanb. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensic. Pelayanan resusitasi SPO resusitasid. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : Peralatan BHD Penyakit menular atau immuno-suppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat (restraint) Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

penyakit menular atau immuno-suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

kemoterapif. Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi

SPO penyiapan SPO penyimpanan SPO pendistribusian SPO penyajian

h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

9. PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

a. Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi

SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi

Formulir monitoring selama anestesi

Formulir monitoring paska anestesi

c. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah

10. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasib. Pedoman pengorganisasian farmasic. Pedoman pelayanan farmasi :

Penggunaan obat di RS Cara identifikasi dan penyimpanan obat

yang dibawa oleh pasien Cara penyimpanan yang tepat bagi produk

nutrisi Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk

keperluan investigasi dan sejenisnya Cara obat sample disimpan dan

dikendalikan Penggunaan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Pemusnahan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Peresepan, pemesanan dan pencatatan

obat yang aman di rumah sakit Prosedur mengatur tindakan yang terkait

dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

SPO penggunaan obat di RS SPO identifikasi obat SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk

keperluan investigasi dan sejenisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa

atau ketinggalan jaman SPO pemusnahan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO peresepan, pemesanan SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan

pemesanan yang tidak terbaca SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang

harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

Daftar stok obat RS Laporan narkotik,

psikotropik MOU dg pihak luar form usulan obat baru,

daftar obat baru Bukti permintaan yang

tidak tersedia di RS Berita acara pemusnahan

obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa

Lihat resep/ FPO Laporan IKP/KTD Laporan KNC

d. Program kerja unit : pelatihan aseptik

Pre/ post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

11. MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi

SPO pemberian informasi Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. Pedoman pelayanan rekam medis

SPO pelaporan data cakupan RS SPO penyimpanan (retensi) berkas RM SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan

tidak sah

Laporan Data cakupan Daftar singkatan yang

tidak boleh digunakan

d. Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi

Pre/post tes, daftar hadir Sertifikasi

12. KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

a. Pedoman SDM : Penerimaan staf Persyaratan jabatan Uraian jabatan Pola ketenagaan

SPO penerimaan staf SPO pengangkatan

STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir

Usulan penambahan & pengangkatan staf

b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja audit medis

Hasil rapat komite medisc. Pedoman pengorganisasian unitd. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS

Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir

e. Program kerja : Rencana Kerja & Anggaran Penempatan staf Orientasi staf Pelatihan cardiac life support

Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf Jadwal vaksinasi & imunisasi

g. MCU staf Jadwal & hasil MCU staf

13. PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

a. Pembentukan panitia PPI SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :

Identifikasi risiko infeksi Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa Peralatan dan material single-use yang

direuse Pembuangan benda tajam dan jarum Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi Pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne

SPO identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa SPO identifikasi peralatan dan material single-use

yang direuse SPO pembuangan benda tajam dan jarum SPO penanganan pasien yang sudah diketahui

atau diduga infeksi menular harus di isolasi SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne

Asesmen risiko infeksi sertifikat pelatihan PPI Laporan hasil pemetaan

kuman dan resistensi antibiotika

Hasil pemeriksaan air Laporan kultur kuman,

analisa outbreak check list pemakaian alat MoU dengan RS pemilik

incinerator

c. Hand hygiene SPO cuci tangand. Program kerja :

Pelatihan cuci tangan

14. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

a. SK SOTK Dokumen kredensial Dokumen perjanjian

kontrak Persyaratan jabatan dan

dokumen pendukung Laporan bulanan kpd

dewan pengawas Dokumen bukti proses

penetapan misi RS Bukti pelaksanaan rapat

koordinasi dengan tokoh masyarakat

Undangan rapat dinkes Rapat & notulen rapat

dengan pemangku kepentingan

Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti

Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar

Daftar dokter kerjasama Komite Medis dalam

dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

Audit kinerja Laporan indikator mutu

b. SK pemilik tentang renstra & RKAc. SK pendelegasian kewenangand. Hospital by lawse. SK direktur & pejabat struktural lainnyaf. Mutu & keselamatan pasieng. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RSh. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesionali. Struktur organisasi RS & unit kerjaj. SK etika pegawai RSk. SK panitia etik RSl. SK ijin RS

15. MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

a. Fasilitas RS

b. Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas fisik

d. Bahan & limbah berbahaya SPO identifikasi B3 SPO penanganan B3

Daftar inventaris B3

SPO penyimpanan B3 SPO penggunaan B3 SPO pemasangan label B3 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,

paparan & insiden lainnya SPO pembuangan limbah berbahaya

e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APDf. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan

bencana & evaluasi SPO penanggulangan kebakaran & bencana

g. Larangan merokok di RS Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis Daftar inventarisi. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasij. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan

k. Sistem utiliti

SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik

SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)

SPO identifikasi ventilasi SPO identifikasi gas medis SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas

medis dan sistem kunci

Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik

Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif

Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

l. Program manajemen risiko : Keselamatan & keamanan Bahan berbahaya Manajemen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi