AKNE VULGARISHylwel C Williams, Robert P Dellavalle, Sarah Garner

Jerawat adalah penyakit inflamasi kronik dari bagian pilosebasea yang dihasilkan dari

peningkatan produksi sebum akibat androgen, perubahan keratinisasi, inflamasi, dan

kolonisasi backteri pada folikel rambut di wajah, leher, dada, dan punggung oleh

Propionibacterium acnes. Walaupun kolonisasi awal dengan P acnes dan riwayat

keluarga mungkin memiliki peran penting dalam penyakit ini, apa yang memicu

jerawat dan bagaimana pengobatan mempengaruhi perjalanan penyakit masih tidak

jelas. Faktor-faktor lain seperti diet telah terlibat, namun tidak terbukti. Jaringan

parut wajah akibat jerawat mempengaruhi hingga 20% dari remaja. Jerawat dapat

bertahan sampai dewasa, dengan efek merugikan kepercayaan diri. Tidak ada

pengobatan yang ideal untuk jerawat, meskipun rejimen yang sesuai untuk mengurangi

lesi dapat ditemukan untuk sebagian besar pasien. Bukti kualitas yang baik pada

perbandingan efektivitas terapi jerawat topikal dan sistemik umum langka. Terapi

topikal termasuk benzoil peroksida, retinoid, dan antibiotik bila digunakan dalam

kombinasi biasanya meningkatkan kontrol jerawat ringan hingga sedang. Pengobatan

dengan kombinasi kontrasepsi oral dapat membantu wanita dengan jerawat. Pasien

dengan inflamasi jerawat lebih parah biasanya perlu antibiotik oral dikombinasikan

dengan topikal benzoil peroksida untuk mengurangi organisme resisten antibiotik.

Isotretinoin oral merupakan terapi yang paling efektif dan digunakan pada awal

penyakit yang parah, meskipun penggunaannya dibatasi oleh teratogenitas dan efek

samping lainnya. Availabilitas, efek samping, dan biaya, membatasi penggunaan terapi

fotodinamik. Penelitian baru diperlukan ke dalam terapi membandingkan efektifitas

dan keselamatan dari banyak produk yang tersedia, dan lebih memahami riwayat awal,

subtipe, dan pemicu jerawat.

Pendahuluan

Jerawat adalah penyakit dari bagian pilosebaseus folikel rambut pada kulit yang berhubungan

dengan kelenjar minyak (Gambar 1).2 Gambaran klinis jerawat termasuk seborrhoea

(kelebihan minyak), lesi non inflamasi (komedo terbuka dan tertutup), lesi inflamasi (papula

dan pustula), dan berbagai tingkat jaringan parut. Distribusi jerawat sesuai dengan kepadatan

tertinggi bagian pilosebaceous (wajah, leher, dada, bahu, dan punggung). Nodul dan kista

terdiri jerawat nodulokistik yang berat. Seminar ini merangkum informasi yang berkaitan

1

dengan aspek-aspek klinis jerawat umum (akne vulgaris). Klasifikasi jerawat, jaringan parut,

jerawat rosacea, chloracne, jerawat terkait dengan sindrom polikistik ovarium, infantile acne,

jerawat inversa, dan jerawat akibat obat telah ditinjau di tempat lain.3-10

Prevalensi dan riwayat alami

Beberapa derajat jerawat mengenai hampir semua orang berusia 15 sampai 17 tahun,11-13 dari

sedang sampai berat sekitar 15-20%.8,12,14 Perkiraan prevalensi sulit untuk membandingkan

karena definisi jerawat dan keparahan jerawat memiliki perbedaan yang banyak antara

penelitian, dan karena perkiraan dikacaukan oleh ketersediaan dan penggunaan pengobatan

jerawat.15 Survei yang dilaporkan sendiri tentang jerawat telah terbukti tidak dapat

diandalkan.16 Meskipun dianggap sebagai penyakit remaja, jerawat sering berlanjut ke

dewasa.17,18 Satu populasi penelitian di Jerman menemukan bahwa 64% dari mereka yang

berusia 20 sampai 29 tahun dan 43% dari mereka yang berusia 30 sampai 39 tahun memiliki

jerawat.19 Penelitian lain lebih dari 2000 orang dewasa menunjukkan bahwa 3% dari laki-laki

dan 5% wanita masih memiliki jerawat ringan pada usia 40-49 tahun.20

Jerawat biasanya dimulai pada masa awal pubertas dengan peningkatan produksi

minyak wajah, dan komedo midfasial8 diikuti oleh lesi inflamasi. Awal serangan jerawat

(sebelum usia 12 tahun) biasanya lebih banyak komedo daripada inflamasi, mungkin karena

individu tersebut belum mulai memproduksi cukup sebum untuk mendukung sejumlah besar

Propionibacterium acnes.21 Satu studi prospektif dari 133 anak-anak berusia 5,5 sampai 12

tahun, ditindaklanjuti selama rata-rata 2,5 tahun, ditemukan ketidaksamaan produksi sebum

wajah, dengan peningkatan jumlah kelenjar beralih pada produksi sebum produksi dari waktu

ke waktu.22 Ekspansi berikutnya dari flora kulit propionibacterium (pada hidung dan

kemudian kulit wajah) terjadi sebelumnya pada anak-anak yang timbul jerawat dibandingkan

pada anak-anak usia sama dan status purbetas yang tidak timbulk jerawat, menunjukkan

bahwa penundaan produksi sebum atau ekspansi dari flora kulit propionibacterium sampai

setelah pubertas dapat mencegah jerawat atau meminimalkan keparahan penyakit. Prediktor

keparahan jerawat termasuk awal serangan jerawat komedo8, dan peningkatan jumlah

anggota keluarga dengan riwayat jerawat.14 Faktor-faktor yang dapat menyebabkan jerawat

berkembang mencakup siklus menstruasi, mengorek, dan stres emosional.23,24 Anggapan

tentang faktor eksternal yang mempengaruhi jerawat bervariasi sesuai dengan kelompok

etnis.25 Akne vulgaris adalah penyakit kronis yang sering bertahan selama bertahun-tahun.26

Ada sedikit penelitian tentang faktor apa yang mungkin memprediksi apakah jerawat akan

bertahan sampai dewasa.27 Kami tidak bisa menemukan penelitian kohort yang bagus dalam

2

meringkas riwayat alami jerawat. Survei prevalensi berurutan pada populasi yang berbeda

menunjukkan penurunan bertahap dalam prevalensi jerawat setelah usia 20 tahun tidak kuat

mendukung pemahaman kita tentang riwayat alami jerawat. Jerawat inflamasi ringan

menurun atau menghilang di sebagian besar dari mereka dengan jerawat di usia remaja.

Sitokin yang menginduksi perubahan komedogenik di folikel infundibulum mungkin juga

menghambat sekresi lipid dari kelenjar sebaceous, menghasilkan pengurangan lesi pada

individu.28 Namun, seborrhoea terus berlanjut sepanjang kehidupan dewasa, lama setelah lesi

inflamasi selesai.29 Jerawat dewasa yang berkaitan dengan sirkulasi androgen berlalu

beberapa nama, termasuk pasca remaja atau akhir serangan jerawat, dan paling sering terjadi

pada wanita di luar usia 25 tahun.30

Penyebab

Faktor risiko dan genetik yang berhubungan dengan prognosis jerawat dan pengobatan masih

belum jelas.31,32 Dua penelitian yang sama menekankan pentingnya faktor genetik untuk

jaringan parut jerawat yang lebih berat.33 Riwayat keluarga yang positif jerawat memiliki

risiko dua kali lipat peningakatan jerawat pada penelitian 1002 anak Iranian usia 16 tahun,14

dan heretabilitas jerawat 78% pada keturunan pertama dengan jerawat pada penelitian besar

mahasiswa di Cina.34 Jerawat muncul lebih awal dari perempuan tapi lebih berefek pada laki-

laki selam usia pertengahan remaja.35 Jerawat bisa muncul pada usia lebih muda dan lebih

banyak komedo pada anak-anak berkulit hitam dibandingkan anak-anak berkulit putih,

kemungkinan dari awal muncul pubertas.36 Penelitian dari 1394 anak sekolah Ghanaian

ditemukan bahwa jerawat lebih sedikit pada lokasi pedesaan, tapi alasan ini masih belum

jelas.37

3

Walaupun awal penelitian observasi menunjukkan hubungan berbanding terbalik antara

merokok dan jerawat,38 penelitian berikutnya menunjukkan bahwa jerawat yang lebih berat

meningkat dengan merokok.19,39 Peningkatan resisten insulin dan tingginya serum

dehidroepiandrosteron mungkin menjelaskan timbulnya jerawat pada sindrom polikistik

ovarium.40,41 Oklusi pada permukaan kulit dengan produksi minyak (pomade acne),42 pakaian,

dan berkeringat bisa memperparah jerawat. Obat-obatan seperti anti epilepsi biasanya

menghasilkan jerawat monomorfik, dan erupsi acneiform telah dikaitkan dengan obat anti

kanker seperti gefitinib.10 Penggunaan steroid anabolik untuk meningkatkan volume otot

masih dianggap remeh, dan dapat menimbulkan bentuk parah dari jerawat.43 Jerawat tropis

dapat terjadi pada personil militer yang ditugaskan di daerah panas, kondisi lembab.44 Paparan

dioksin dapat menyebabkan jerawat komedo berat (chloracne), tetapi tidak terkait dengan

jerawat umum.

Asupan makanan, sinar matahari, dan kebersihan kulit semuanya telah terlibat dalam

jerawat,45 tapi sedikit bukti yang mendukung atau menyangkal anggapan tersebut.46 Satu

ulasan sistematis menyarankan bahwa produk susu (terutama susu) meningkatkan risiko

jerawat, tapi semua termasuk studi observasional memiliki kekurangan yang signifikan.47

Penelitian sebelumnya memberi orang-orang muda dalam jumlah besar coklat untuk

mencoba dan memprovokasi jerawat terlalu kecil dan terlalu pendek untuk mengklaim tidak

ada efek.48 Tidak adanya jerawat pada orang asli di Papua New Guinea dan Paraguay49

mengusulkan bahwa yang beban glikemik tinggi dalam diet Barat bisa memiliki peran dalam

jerawat, mungkin melalui hiperinsulinemia menyebabkan peningkatan androgen, peningkatan

insulin-like growth factor-1, dan perubahan sinyal retinoid.50,51 Sebuah uji coba terkontrol

secara acak yang menunjukkan bahwa diet glikemik rendah dapat meningkatkan jerawat

untuk mengeliminasi teori ini.52 Meskipun jerawat telah dikaitkan dengan peningkatan massa

tubuh,53 tidak ada bukti menunjukkan bahwa menempatkan orang pada diet ketat untuk

mengurangi jerawat.

Mekanisme penyakit

Empat proses memiliki peran penting dalam pembentukan lesi jerawat: mediator inflamasi

dilepaskan ke kulit; perubahan proses keratinisasi menyebabkan komedo; peningkatan dan

perubahan produksi sebum di bawah kontrol androgen (atau sensitivitas reseptor androgen

meningkat); dan kolonisasi folikel oleh P acnes.27 Urutan kejadian dan bagaimana mereka

dan faktor lainnya berinteraksi masih belum jelas.

4

Proses peradangan dimediasi imunitas mungkin melibatkan CD4+ limfosit dan makrofag

yang merangsang pembuluh darah pilosebaceous mengawali hiperkeratinisasi folikel.54

Diferensiasi keratinosit terminal yang rusak menyebabkan pembentukan komedo di bawah

pengaruh androgen dan perubahan kualitatif dalam lipid sebum yang menginduksi sekresi

interleukin 1 (IL1).55 Kelenjar sebasea adalah bagian penting dari sistem kekebalan tubuh

bawaan, memproduksi berbagai peptida antimikroba, neuropeptida, dan lipid antibakteri

seperti asam sapienic. Setiap fungsi kelenjar sebasea seperti organ endokrin independen

dipengaruhi oleh pelepasan hormon kortikotropin, yang mungkin memediasi hubungan antara

stres dan eksaserbasi jerawat.56 Vitamin D juga mengatur produksi sebum, dan faktor insulin

like growth-1 mungkin meningkatkan sebum melalui respon elemen sterol mengikat

proteins.57 Dioksidasi lipid seperti squalene dapat merangsang proliferasi keratinosit dan

respon inflamasi lainnya yang dimediasi oleh leukotrien proinflamasi B4.58 Matrix

metalloproteinases pada sebum memiliki peran penting dalam peradangan, proliferasi sel,

degradasi matriks dermal, dan respon pengobatan.59

Folikel sebaceous mengandung microcomedone sebuah menyediakan lingkungan

anaerobik dan kaya lipid untuk P acnes berkembang.60 Lipogenesis langsung ditambah oleh P

acnes.61 Kolonisasi folikel wajah dengan P acnes mengikuti awal ketidaksamaan produksi

sebum,22 yang mungkin menjelaskan mengapa pengobatan dengan pengobatan isotretinoin

terlalu dini dapat perlu ditindaklanjuti dengan program berikutnya, seperti baru sebelumnya

folikel P acnes naif menjadi terkolonisasi dan meradang. Strain P acnes yang unik dengan

berbagai resistensi profil koloni bakteri yang berbeda pada bagian pilosebaceous dan

menginduksi peradangan yang disebabkan oleh aktivasi reseptor toll seperti di keratinosit dan

makrofag.62 Penelitian in-vitro menunjukkan bahwa P acnes bisa berperilaku seperti biofilm

dalam folikel, yang menyebabkan penurunan respon untuk agen antimikroba.63 Resistensi P

acnes terhadap antibiotik oral yang umum digunakan untuk jerawat mempengaruhi respon

pengobatan, menunjukkan bahwa efek langsung antimikroba mungkin penting selain

tindakan anti-inflamasi antibiotik.64

Bagaimana jerawat bisa mempengaruhi orang?

Hasil jerawat pada gejala fisik seperti nyeri, gatal, dan nyeri, tetapi efek utamanya adalah

pada kualitas hidup. Morbiditas psikologis bukan masalah sepele,65 dan itu diperberat oleh

beberapa faktor: jerawat mempengaruhi kulit-organ vital yang sangat terlihat dari tampilan

sosial; budaya populer dan tekanan sosial mendikte kulit cacat; jerawat dapat diatasi oleh

5

tenaga kesehatan sebagai kondisi yang dapat pulih sendiri; dan puncak jerawat di masa

remaja, waktu yang penting untuk membangun kepercayaan diri dan harga diri.

Kasus-kontrol dan penelitian cross-sectional menilai efek jerawat pada kesehatan

psikologis menemukan berbagai kelainan termasuk depresi, keinginan bunuh diri, kecemasan,

gejala psikosomatik, aib, malu, dan penghambatan sosial,66 yang membaik dengan

pengobatan efektif.67 Kemarahan terbalik berkorelasi dengan kualitas hidup pada jerawat dan

kepuasan dengan pengobatan jerawat.68 Pasien mungkin tidak sengaja mengalami gejala

depresi dan butuh dorongan selama konsultasi. Remaja Inggris dengan jerawat dua kali lebih

sering dinilai dalam rentang batas normal atau abnormal pada kuesioner tervalidasi sesuai

dengan usia dari kesejahteraan emosional daripada mereka yang tidak memiliki jerawat, dan

memiliki tingkat kesulitan dalam berperilaku.69 Kehadiran jerawat dikaitkan dengan

pengangguran dalam penelitian kasus-kontrol laki-laki dan wanita muda.70 Satu studi

komunitas mahasiswa Australia berusia 14-17 tahun dilaporkan tidak ada hubungan antara

jerawat dan morbiditas psikologis atau kejiwaan berikutnya, temuan yang mengejutkan

mungkin dijelaskan oleh pengobatan yang efektif atau sifat personaliti.71

Keparahan jerawat dan derajat kerusakan psikologis tidak selalu sesuai-ringan penyakit

pada satu orang dapat menyebabkan derajat tinggi kecacatan psikologis, sedangkan yang lain

dengan penyakit yang lebih parah bisa kurang terganggu oleh jerawat mereka.12 Kebanyakan

penelitian menilai morbiditas psikologis jerawat secara cross-sectional, dan karena itu tidak

dapat menetapkan arah kausal. Beberapa penelitian melaporkan biaya langsung dan tidak

langsung dari acne.72,73

Bagaimana jerawat bisa di atasi?

Kebersihan kulit

Tidak ada bukti yang baik bahwa jerawat disebabkan atau disembuhkan dengan mencuci.46

Pembersih kulit antibakteri mungkin bermanfaat bagi jerawat ringan, dan sabun pembersih

asam mungkin lebih baik dari sabun alkali standar. Namun, mencuci berlebihan dan

menggosok menghilangkan minyak dari permukaan kulit, pengeringan dan merangsang

produksi minyak berlebih. Pembersih kulit antibakteri tidak memberikan manfaat tambahan

untuk pasien yang sudah menggunakan lainnya, berpotensi membuat perih pada pengobatan

topikal.46

6

Konseling dan dukunngan

Menghabiskan waktu menghilangkan mitos dan menjelaskan bahwa sebagian besar

perawatan tidak akan menyembuhkan dan mungkin meningkatkan kepatuhan.74 Karena

perawatan jerawat bekerja dengan mencegah lesi baru daripada mengobati yang sudah ada,

respon awal mungkin tidak muncul selama beberapa minggu. Kebanyakan pengobatan yang

efektif dapat memerlukan berbulan-bulan untuk bekerja.75 Penyedia layanan kesehatan harus

menilai hilangnya harga diri, kurang percaya diri, dan gejala depresi termasuk pikiran untuk

bunuh diri. Efek emosional dari jerawat mungkin tidak segera jelas atau tiba-tiba, tapi bahkan

jerawat ringan dapat menyebabkan penderitaan yang signifikan. Pasien juga harus diberitahu

bahwa informasi jerawat secara online, termasuk dari beberapa kelompok pendukung,

bervariasi dalam kualitas dan dapat mencerminkan prasangka sponsor, dan dokter memiliki

peran dalam membimbing mereka untuk mendapatkan sumber yang terpercaya.

Pedoman pengobatan

Banyak di seluruh dunia dan resep pengobatan untuk jerawat memungkinkan untuk sejumlah

besar perawatan kombinasi potensial. Sebuah tinjauan sistematis yang komprehensif pada

tahun 1999 mengidentifikasi 274 percobaan dari 140 perawatan di 250 kombinasi.76 Sebagian

besar penelitian plasebo terkontrol mencoba sebuah produk, dan penulis menemukan ada

dasar dari percobaan terkontrol untuk menilai efektivitas pengobatan apapun dalam kaitannya

dengan orang lain, maupun dalam urutan terapi. Tabel menunjukkan bagaimana pengobatan

obat yang berbeda menargetkan aspek yang berbeda dari patologi jerawat. Banyaknya produk

dan kombinasi produk, dan kelangkaan studi banding, telah menyebabkan pedoman yang

berbeda dengan beberapa rekomendasi yang berbasis bukti. Pedoman jerawat baru-baru ini

termasuk yang dari the Global Alliance to Improve Outcomes in acne,77 American Academy

of Dermatology / American Academy of Dermatology Association,78 dan kelompok ahli Eropa

pada antibiotik oral pada jerawat.79 Karena kurangnya bukti, panduan ini bergantung pada

pendapat para ahli, banyak di antaranya menyatakan potensi konflik kepentingan yang

signifikan. Saran praktis tentang bagaimana mengelola jerawat berdasarkan pencarian

sistematis bukti oleh tim independen tersedia online dalam Clinical UK Knowledge

Summary.75 Semua pedoman ini menggambarkan pendekatan terapi awal harus berbasis

pada, tingkat keparahan jerawat dan apakah jerawat didominasi non-inflamasi atau inflamasi.

Kami mengusulkan sebuah algoritma untuk mengobati jerawat pada gambar 2 atas dasar

penafsiran kita tentang bukti klinis. Interpretasi ini berbeda sedikit dari rekomendasi Aliansi

Global dengan menyarankan penggunaan awal dari benzoil peroksida topikal lebih sedikit

7

dari retinoid topikal dengan alasan biaya dan pada rekam jejak dari efikasi dan keamanan.

Penilaian tanggapan pengobatan dalam kondisi polimorfik tersebut dapat menjadi sulit dan

harus mencakup penilaian pengurangan lesi inflamasi dan peradangan dalam kaitannya

dengan foto dasar, ditambah penilaian kesejahteraan psikologis.

Pengobatan topikal

Agen topikal bila digunakan sendiri atau dalam kombinasi efektif mengobati jerawat ringan

yang terdiri dari komedo terbuka dan tertutup dengan beberapa lesi inflamasi.77 Banyak

pilihan pengobatan menawarkan berbagai mode tindakan. Meskipun semua lebih efektif

daripada plasebo, membangun strategi yang paling tepat untuk pengobatan awal dan

pemeliharaan membutuhkan penelitian lebih lanjut.77,80 Perawatan topikal hanya bekerja di

mana diterapkan. Karena terapi topikal mengurangi perkembangan lesi baru mereka

memerlukan aplikasi ke daerah-daerah yang terkena dampak, bukan tempat individu.

Kebanyakan menyebabkan iritasi kulit awal, dan beberapa orang berhenti menggunakannya

karena ini. Iritasi ini dapat diminimalisir dengan memulai dengan preparat dosis rendah dan

secara bertahap ditingkatkan frekuensi atau dosis. Dimana terjadi iritasi, perubahan formulasi

dari solusi alkohol untuk mencuci atau gel untuk krim pelembab atau losion mungkin bisa

membantu.

8

Benzoil peroksida

Benzoil peroksida aman dan efektif81 preparat di seluruh negeri yang memiliki beberapa

mekanisme aksi, dan harus diterapkan untuk semua daerah yang terkena dampak.82 Agen

single benzoil peroksida bekerja sebaik antibiotik oral atau kombinasi antibiotik topikal yang

termasuk benzoil peroksida untuk orang dengan jerawat ringan sampai sedang.64 Ini memiliki

aktivitas lebih besar dari topikal (iso) tretinoin terhadap lesi inflamasi;83,84 hasil dua uji coba

diragukan.85,86 Penelitian lebih lanjut diperlukan, terutama sebagai terapi kombinasi mungkin

lebih baik.86 Benzoil peroksida menyebabkan iritasi lokal awal. Pasien harus dinasihati akan

iritasi tapi hentikan pengobatan jika itu menjadi berat. Iritasi akan menurun dalam banyak

kasus, terutama jika pasien mulai menerapkannya setiap hari dan kemudian meningkatkan

frekuensi. Dosis rendah (2,5% atau 5%) benzoil peroksida dianjurkan, karena kurang

mengiritasi dan tidak ada bukti yang jelas bahwa preparat lebih kuat lebih efektif.87

Retinoid topikal

Pengobatan dengan tretinoin, adapalene, dan isotretinoin memerlukan resep dokter.

Tazarotene tidak berlisensi di Inggris untuk jerawat. Semua retinoid dikontraindikasikan pada

kehamilan, dan wanita usia subur harus menggunakan kontrasepsi yang efektif. Retinoid

topikal bertindak atas keratinisasi abnormal dan juga anti-inflamasi, sehingga mereka bekerja

untuk komedo dan peradangan jerawat. Banyak penelitian plasebo terkontrol atau non-

inferioritas mengutip tolerabilitas yang lebih baik, tapi beberapa panduan praktek. Percobaan

lainnya membandingkan retinoid terhadap satu sama lain dan terhadap terapi lain yang

diperlukan. Percobaan acak terkontrol (RCT) telah menunjukkan bahwa preparat yang

kekuatan lebih tinggi mungkin memiliki aktivitas yang lebih besar daripada yang kekuatan

lebih rendah, tetapi dengan iritasi lebih berat. Semua retinoid topikal menyebabkan reaksi

lokal, dan harus dihentikan jika parah. Mereka tampaknya tidak menyebabkan sementara

memburuknya lesi jerawat,88 tetapi dapat meningkatkan sensitivitas kulit terhadap sinar

ultraviolet.

Antibiotik topikal

Bagaimana antibiotik topikal memperbaiki jerawat belum jelas terdefinisi, tapi mereka

tampaknya bertindak langsung pada P acnes dan mengurangi peradangan. Antibiotik topikal

memiliki aktivitas kurang dari agen lain terhadap lesi non inflamasi. Untuk jerawat lebih

parah, antibiotik topikal biasanya dikombinasikan dengan produk lain seperti retinoid topikal

dan benzoil peroksida. Pasien dengan jerawat di punggung mungkin merespon lebih baik

9

terhadap terapi antibiotik oral karena kesulitan menerapkan perawatan untuk daerah besar

yang sulit dijangkau. Antibiotik topikal termasuk klindamisin, eritromisin, dan tetrasiklin.

Antibiotik topikal juga tersedia dalam kombinasi dengan benzoil peroksida dan zinc asetat.

Preparat berbasis alkohol lebih kering, dan karena itu lebih cocok untuk kulit berminyak.

Khasiat eritromisin mungkin menurun karena resistensi bakteri.89

10

Terapi topikal lain

Asam salisilat adalah exfoliant dan merupakan komponen dari banyak preparat di seluruh

negeri. Tidak ada penelitian yang mendukung penggunaan rutin asam salisilat dalam

preferensi untuk terapi topikal lainnya. Pedoman Amerika menyatakan bahwa data dari

literatur meningtip ulasan mengenai keampuhan sulfur, resorsinol, natrium sulfacetamide,

aluminium klorida, dan zinc dibatasi.78 Demikian pula tidak ada bukti yang dapat diandalkan

untuk mendukung penggunaan nicotinamide atau kombinasi trietil sitrat dan etil linoleate.90

Meskipun minat baru dalam dapson topikal91 dan taurin bromamine,92 tidak ada izin di

Inggris, dan bukti komparatif saat ini tidak mendukung perubahan praktek. Sebuah sarana

baru, busa emolien, yang mengandung sodium sulfacetamide 10% dan sulfur 5% sekarang

tersedia untuk pengobatan jerawat di USA.93 Asam azelaic memiliki kedua sifat antimikroba

dan anti komedo tetapi dapat menyebabkan hipopigmentasi, dan pasien berkulit gelap karena

itu harus dipantau untuk tanda tersebut. Laporan anekdotal menunjukkan bahwa asam azelaic

dapat mengurangi hiperpigmentasi pasca inflamasi, yang mungkin disebabkan aktivitas pada

melanosit normal. Pedoman Amerika mencatat bahwa penggunaan klinis, dibandingkan

dengan agen lain, telah khasiat terbatas menurut para ahli.78

Topikal kombinasi

Ada kumpulan informasi bahwa kombinasi pengobatan topikal dengan mekanisme aksi yang

berbeda bekeja lebih baik dari agen tunggal.94 Beberapa kombinasi agen telah diuji dengan

baik terhadap monoterapi relevan. Uji coba cenderung akan cacat secara metodologis oleh

faktor-faktor seperti dosis suboptimal atau frekuensi monoterapi.82 Kepatuhan dapat

ditingkatkan dengan produk kombinasi sekali sehari karena kenyamanan mereka dan

kecepatan dari onset,95,96 meskipun preparat generik individu digunakan bersamaan mungkin

biaya lebih efektif.64 Benzoil peroksida mengaktivasi tretinoin, dan dua agen tidak diterapkan

secara bersamaan; jika digunakan dalam kombinasi diterapkan pada pagi hari dan satu di

malam hari.

Pengobatan oral

Antibiotik oral

Antibiotik oral biasanya disediakan untuk jerawat yang lebih parah, jerawat terutama di

bagian badan, jerawat yang tidak responsif terhadap terapi topikal, dan pada pasien dengan

risiko jaringan parut lebih besar. Meskipun antibiotik telah menunjukkan efektivitas dalam

hal mengurangi jumlah lesi inflamasi, tidak ada jerawat yang sembuh sepenuhnya.

11

Kebanyakan pasien mencari pembersihan jerawat daripada pengurangan jumlah lesi. Tidak

ada bukti yang meyakinkan bahwa satu antibiotik lebih efektif daripada yang lain (termasuk

generasi pertama dan kedua tetrasiklin) atau antibiotik oral lebih efektif daripada preparat

topikal untuk jerawat ringan sampai sedang pada wajah.64 Terdapat bukti bahwa dosis yang

lebih tinggi lebih efektif daripada dosis yang lebih rendah atau bahwa preparat yang

dikendalikan pengeluaran sesuai kebutuhan.64,76,82,97

Pilihan antibiotik harus berdasarkan preferensi pasien, profilefek samping, dan biaya.

Tetrasiklin (tetrasiklin, oksitetrasiklin, doksisiklin, atau limesiklin) adalah pilihan yang lebih

disukai; minosiklin memiliki efek samping yang merugikan.98 Kotrimoksazol harus dihindari

karena komponen sulfametoksazol memiliki efek samping yang signifikan. Kuinolon tidak

dianjurkan pada remaja karena risiko artropati dan karena ciprofloxacin oral menunjukkan

selektivitas yang cepat yang mendorong resistensi.99 Aminoglikosida dan kloramfenikol

memiliki efek yang sangat terbatas79 dan klindamisin oral, meskipun efektif, memiliki potensi

untuk efek samping yang merugikan seperti pseudomembran kolitis. Ada peningkatan

resistensi terhadap makrolida (eritromisin dan azitromisin) dan trimetoprim yang

menyebabkan kekhawatiran di seluruh dunia.

Penggunaan antibiotik untuk jerawat telah dipertanyakan karena kekhawatiran

resistensi, terutama karena mereka digunakan untuk waktu yang lama pada dosis rendah.100

Seiring dengan benzoil peroksida dapat mengurangi masalah dengan resistensi bakteri,101

sedangkan pengobatan bersamaan dengan antibiotik oral dan topikal yang berbeda harus

dihindari. Data dari laporan besar RCT menunjukkan bahwa 6-8 minggu adalah waktu yang

tepat untuk menilai respon.64 Jika seorang individu tidak merespon terhadap antibiotik atau

berhenti merespon, tidak ada bukti bahwa peningkatan frekuensi atau dosis dapat membantu.

Strategi seperti peningkatan tekanan selektif tanpa meningkatkan efikasi.82 Antibiotik harus

dihentikan jika tidak ada perbaikan jelas lebih lanjut. Antibiotik tidak harus secara rutin

digunakan untuk pemeliharaan karena ada alternatif dengan kesamaan khasiat dan aksi

pencegahan.79,82 Benzoil peroksida melindungi terhadap resistensi dengan menghilangkan

resistensi bakteri: the Global Alliance to Improve Outcomes in acne (2003)

merekomendasikan bahwa jika antibiotik harus digunakan selama lebih dari 2 bulan, benzoil

peroksida harus digunakan untuk minimal 5-7 hari antara program antibiotik untuk

mengurangi organisme resisten dari kulit.77

12

Kontrasepsi oral

Kontrasepsi oral kombinasi (COC) mengandung estrogen (etinilestradiol) dan progestogen.

COC sering diresepkan untuk wanita dengan jerawat karena estrogen menekan aktivitas

kelenjar sebasea dan mengurangi pembentukan ovarium dan androgen adrenal. Kontrasepsi

progestogen sering memperburuk jerawat dan harus dihindari pada wanita yang

tidak memiliki kontraindikasi untuk preparat yang mengandung estrogen.102 Progesteron

mengikat reseptor progesteron dan reseptor androgen dan efek androgeniknya tergantung

pada jenis dan dosis progestogen. Progestogen generasi ketiga seperti desogestrel,

norgestimat, dan gestoden mengikat lebih selektif untuk reseptor progesteron dibandingkan

dengan generasi kedua progestogen (misalnya, levonorgestrel dan noretisteron), tetapi

terdapat peningkatan risiko tromboemboli.

The Global Alliance Guidelines menyatakan terapi hormonal adalah pilihan yang

sangat baik bagi wanita yang membutuhkan kontrasepsi oral dan bahwa itu harus digunakan

sebagai komponen untuk terapi kombinasi pada wanita dengan atau tanpa gangguan

endokrin.77 Terapi hormonal harus digunakan awal pada wanita dengan jerawat sedang

sampai berat, atau pada mereka dengan gejala seborrhoea, jerawat, hirsutisme, dan alopesia.

Sebuah tinjauan Cochrane menemukan beberapa hal penting perbedaan yang berbeda antara

jenis kontrasepsi oral kombinasi dalam efektivitas mereka untuk mengobati jerawat, dan

bagaimana mereka membandingkan dengan pengobatan jerawat alternatif tidak jelas.102

Meskipun preparat mengandung siproteron asetat telah digunakan secara tradisional untuk

pengobatan jerawat, ada sedikit bukti untuk menunjukkan keunggulannya lainnya atas

progestin. Hal yang sama berlaku untuk tindakan antiandrogen dari spironolakton.103

Isotretinoin oral

Ketika diberikan untuk sekitar 20 minggu, isotretinoin oral adalah paling obat yang efektif

sehingga penyembuhan klinis di sekitar 85% kasus.76,94,104 Angka kekambuhan sekitar 21%

dan tergantung dosis, respon terbaik dilihat dengan dosis harian 1 mg / kg per hari atau total

150 mg / kg selama durasi pengobatan. Isotretinoin biasanya disediakan untuk jaringan parut

jerawat nodulokistik yang parah atau jerawat resisten terhadap terapi lain (Gambar 3).

Penelitian diperlukan untuk menyelidiki apakah isotretinoin dapat bermanfaat jika digunakan

cepat untuk kasus sedang. Isotretinoin menyebabkan cheilitis, kulit kering, pendarahan

hidung, infeksi sekunder, lesi memburuk sementara, fotosensitivitas, dan peningkatan serum

lipid, tetapi ini jarang yang parah untuk menyebabkan penarikan pengobatan.105 Sisi lain dari

efek samping termasuk peningkatan risiko kolitis ulseratif.106 Karena teratogenisitas,

13

isotretinoin harus diberikan dengan kontrasepsi yang memadai bagi perempuan usia subur.

Peraturan ketat di Amerika Serikat menurunkan hukum resep isotretinoin dan peningkatan

beli ilegal di internet.107 Kemungkinan hubungan antara isotretinoin dan depresi dibahas

kemudian.

Obat komplementer dan alternatif (CAM)

Penggunaan CAM untuk jerawat yang tersebar luas. Sebuah ulasan sistematis perawatan

CAM untuk jerawat pada tahun 2006 diidentifikasi 15 RCT meliputi pendekatan yang

beragam seperti lidah buaya, pyridoxine, turunan asam buah, kampo (obat herbal Jepang),

dan perawatan herbal ayurveda.108 Meskipun potensi manfaat mekanisme untuk beberapa

terapi CAM yang biologis masuk akal, termasuk penelitian yang umumnya berkualitas buruk

dan tidak meyakinkan. Tinjauan sistematis lain menemukan beberapa manfaat bagi

akupunktur dengan moksibusi, tetapi kualitas termasuk penelitian terbatas.109 Sebuah tinjauan

sistematis empat RCT dari tea-tree oil pada tahun 2000 tidak menemukan konklusi dari bukti

manfaat,110 meskipun baru-baru ini juga dilaporkan penelitian 60 orang di Iran dengan jerawat

ringan sampai sedang menunjukkan penurunan sederhana dalam hitungan lesi dan beberapa

efek samping lokal jika dibandingkan dengan plasebo, menunjukkan bahwa uji coba yang

lebih besar mungkin bermanfaat.111 CAM tidak dapat direkomendasikan untuk pengobatan

jerawat karena tidak didukung oleh bukti-bukti bahwaCAM mungkin bekerja, tetapi

penelitian kunci belum dilakukan, atau bila dilakukan, mereka telah meyakinkan atau

dilaporkan buruk. Terapi CAM untuk jerawat adalah kesenjangan penelitian yang perlu

ditujukan kepada kepentingan publik tingkat tinggi dan pendekatan CAM.

14

Masalah klinis khusus

Kedalaman dan luasnya jaringan parut jerawat bervariasi dan dapat ditingkatkan dengan

beberapa prosedur, termasuk subcision, punch excision, laser resurfacing, dermabrasion, dan

chemical peels.27,112 Peningkatan jaringan parut jerawat sedang diobati dengan perawatan

laser yang difraksinasi-teknik yang menghasilkan ribuan daerah mikrotermal dari ablasi kulit

dipisahkan oleh daerah kulit yang tidak diobati, dengan sedikit efek samping dan periode

penyembuhan lebih cepat penyembuhan dari laser ablasi.113

Sedangkan komedo terbuka sering dapat diekstraksi dengan trauma kulit minimal, kista

dan komedo tertutup memberikan target yang lebih menantang untuk operasi jerawat.

Komedo tertutup dapat di insisi dengan jarum sebelum dikeluarkan dengan ekstraktor

komedo, dan komedo tertutp yang besar dapat diobati dengan elektrokauter atau laser.114,115

Injeksi steroid intralesi (0,1 mL dari 5 mg / mL triamsinolon acetonide) secara cepat

memperbaiki kista tanpa ekstrusi.116

Gangguan dismorfik tubuh (dysmorphophobia) didefinisikan sebagai gangguan

psikosomatik yang disebabkan oleh membayangkan atau cacat kecil dalam penampilan

seseorang. Sekitar 14% dari pasien dengan jerawat memiliki gangguan yang cukup terkait

untuk penampilan wajah mereka untuk dapat didiagnosis dengan dysmorphophobia.117 Hal ini

sangat sulit untuk diobati, tetapi pengobatan agresif mengurangi jerawat dan terapi kognitif

perilaku dapat membantu.118,119

Jerawat yang parah dengan demam yang menetap merupakan entitas penting untuk

mengenali dan mengobati dini untuk mencegah jaringan parut ekstrim dan

penderitaan pasien.120,121

Dengan pengecualian menghindari tetrasiklin, isotretinoin, dan perawatan hormon,

manajemen jerawat prapubertas mirip dengan manajemen jerawat dewasa dan ditinjau di

tempat lain.8,122

Mencoba membujuk remaja untuk bertahan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun

dengan perawatan topikal yang berpotensi mengiritasi yang hanya mencegah proporsi lesi

baru terjadi adalah sebuah tantangan. Banyak remaja lebih disibukkan dengan berurusan

dengan bintik-bintik besar seperti yang muncul, mendorong berbagai pengobatan rumah,

seperti pasta gigi, diterbitkan di situs internet sosial seperti YouTube. Penggunaan situs

internet sebagai sarana sosial menargetkan pengobatan untuk jerawat yang berpotensi

menarik.123 Ini kemungkinan bahwa fotografi digital akan semakin digunakan oleh dokter

untuk mengelola konkordansi jerawat pasien dari rumah.124

Area kontroversi dan ketidakpastian

15

Keamanan retinol

Retinoid topikal, terapi jerawat lini pertama di Amerika Serikat, telah dikaitkan dengan

peningkatan kematian pada pasien laki-laki veteran usia lebih tua dalam uji coba terkontrol

secara acak dari keratosis actinic.125 Meskipun temuan ini telah berkesempatan,

menginformasikan semua pengguna retinoid topikal dari hasil ini dapat dibenarkan sampai

data lebih lanjut didapatkan.126 Bentuk bermerek isotretinoin oral (Accutane) diperkenalkan di

Amerika Serikat pada tahun 1982 dan telah digunakan oleh lebih dari 13 juta pasien, tetapi

memiliki sekarang kehilangan lebih dari 95% dari pasar dan dberhentikan oleh produsen

Roche Pharmaceuticals.127 Keputusan bisnis didasarkan pada biaya tinggi membela pembuat

obat dari tuntutan pribadi hukum-awalnya menuduh bahwa Accutane dikaitkan dengan

depresi dan bunuh diri. Baru-baru ini setidaknya 500 rombongan telah menuduh bahwa

Accutane menyebabkan penyakit inflamasi usus.127 Asosiasi-asosiasi yang disengketakan

tetap daerah matang untuk penelitian masa depan.128

Sebuah tinjauan sistematis penggunaan isotretinoin dan depresi dan perilaku bunuh diri

yang diterbitkan pada tahun 2005 tidak menemukan bukti untuk mendukung gagasan bahwa

depresi memburuk setelah pengobatan, dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa skor

depresi meningkat pada pengobatan, meskipun semua sembilan penelitian termasuk

penelitian ini terbatas.129 Hal ini masih mungkin bahwa reaksi psikologis istimewa jarang

terhadap isotretinoin tidak terjadi,130 terutama karena ada mekanisme biologis yang masuk

akal dimana retinoid mungkin menyebabkan psikopatologi.128 Keadaan kompleks sebagai

depresi dan bunuh diri terjadi dengan jerawat berat dengan tidak adanya perawatan

isotretinoin.131

Sebuah penelitian kohort retrospektif di Swedia menemukan bahwa mencoba bunuh

diri meningkat pada mereka yang menggunakan isotretinoin, meskipun peningkatan risiko

juga hadir sebelum pengobatan. Peningkatan risiko percobaan bunuh diri hadir 6 bulan

setelah isotretinoin, yang menunjukkan bahwa pasien harus dipantau untuk perilaku bunuh

diri setelah perawatan berakhir.132 Bentuk generik isotretinoin terus tersedia.

Laser, sumber cahaya, dan terapi fotodinamik

Dua tinjauan sistematis dari 16 dan 25 percobaan,133.134 masing-masing menilai berbagai

bentuk sumber cahaya termasuk terapi fotodinamik, laser inframerah, cahaya spektrum luas,

iulse dye lasers, intense pulse light, dan laser kalium titanil fosfat. Kedua ulasan

menyimpulkan bahwa perawatan optik dapat meningkatkan peradangan jerawat jangka

pendek, dengan hasil yang paling konsisten untuk terapi fotodinamik. Nyeri, kemerahan,

16

bengkak, dan peningkatan pigmentasi adalah efek samping yang umum. Meskipun beberapa

bentuk terapi cahaya dapat meningkatkan jerawat awalnya,135 hasil jangka panjang dan

perbandingan dengan terapi jerawat konvensional yang diperlukan.

Resistensi antibiotik dan terapi eksperimental lainnya

Kekhawatiran mengenai munculnya resistensi antibiotik telah meningkatkan kewaspadaan

untuk mengembangkan terapi efektif non antibiotik. Meskipun dua uji coba subantimicrobial

dosis (yaitu, resep dosis rendah yang anti-inflamasi tetapi tidak antimikroba) telah

menunjukkan keampuhan untuk dosis yang lebih rendah,136.137 penelitian yang terlalu kecil

untuk membuat estimasi resistensi bakteri yang bisa dipromosikan oleh penggunaan dosis

yang lebih rendah. Relatif murah hand-held lasers dan alat pemanas telah dikembangkan.

Percobaan secara acak kesetaraan dikendalikan perangkat baru menggunakan metrik berpusat

pada pasien sangat dibutuhkan. Dalam waktu yang lebih jauh, vaksinasi dengan membunuh P

acnes dan sialidase berbasis vaksin memegang beberapa janji.138

Riwayat alami

Penelitian longitudinal yang mendokumentasikan riwayat alami jerawat diperlukan, terutama

dengan maksud untuk mengidentifikasi faktor risiko untuk penyakit persisten. Tidak

diketahui apakah pengobatan dini (misalnya, pada tahun prapubertas) dapat mengubah

riwayat dari kolonisasi P acnes dan selanjutnya inflamasi jerawat.

Begitu banyak perawatan keberhasilan komparatif diketahui

Keputusan pengobatan untuk pasien dengan jerawat dan dokter diperparah oleh profesi

perawatan yang tersedia, sebagian besar yang telah diperkenalkan melalui uji coba terkontrol

plasebo. Meskipun pengecualian sesekali,64 tidak adanya uji coba dengan pembanding aktif

adalah cacat yang signifikan untuk bersama pengambilan keputusan klinis. Uji klinis dari

efektivitas biaya yang berbeda strategi untuk pengobatan awal dan terapi pemeliharaan

jerawat diperlukan. Hampir setengah dari baru-baru ini diterbitkan uji jerawat mengandung

kekurangan serius yang bisa diatasi oleh pelaporan yang lebih baik.139 Kurangnya

kesepakatan yang cocok untuk ukuran hasil juga menghambat penelitian sekunder.140

Ketidakpastian pengobatan untuk jerawat dirangkum dalam UK Database of Uncertainties

about the Effects of Treatments.141 Perbandingan efektivitas penelitian tentang terapi jerawat

telah ditargetkan sebagai 100 prioritas utama dalam USA oleh Institute of Medicine. Panel

merangkum perkembangan penting dalam memahami jerawat.

17

18