Aki

C ourseO nM edicalE mergenciesT reatment

IPD

Acute Kidney Injury (AKI)adalah nomenklatur yang digunakan oleh

Acute Dialysis Quantitative Initiative (ADQI), sejak tahun2002, untuk menggantikan definisi

Acute Renal Failure (Gagal Ginjal Akut).

Di Indonesia, definisi AKI telah digunakan secara resmioleh PERNEFRI.

:

Gangguan Ginjal Akut

(GGA = GgGA),

Menurut

ADQI

Menurut

KDIGO

Menurut

AKIN

Tahapan Gangguan Ginjal Akut (GgGA) menurut

ADQI

Tahap Kriteria serum kreatinin Kriteria Urin Output (UO)

1 Kenaikan serum kreatinin 0,3 mg/dl

atau kenaikan 1,5 sampai 2 kali kadar

sebelumnya

UO < 0,5 cc/kg/BB selama lebih dari 6 jam

2 Kenaikan serum kreatinin 2 sampai 3 kali kadar sebelumnya


3 Kenaikan serum kreatinin 3 kali

kadar sebelumnya, atau serum

kreatinin 4 mg/dl dengan peningkatan akut paling sedikit sebesar 0,5 mg/dl

UO < 0,3 cc/kg/BB selama lebih dari 24 jam atau anuri selama 12 jam


AKIN


KDIGO

Tahap Kriteria serum kreatinin Kriteria Urin Output (UO)

1 Kenaikan serum kreatinin 26 mol/L (0,3 mg/dl) dalam 48 jam

atau kenaikan 1,5 sampai 1.9 kali dari kadar kreatinin referensi


2 Kenaikan serum kreatinin 2 sampai

2,9 kali kali dari kadar kreatinin referensi


3 Kenaikan serum kreatinin 3 kali

kadar sebelumnya, atau serum

kreatinin 4 mg/dl atau telah memerlukan Terapi Pengganti Ginjal (tanpa melihat tahapannya)

UO < 0,3 cc/kg/BB selama lebih dari 24 jam atau anuri selama 12 jam

Kadar kreatinin baseline adalah : Kadar kreatinin serum terendah dalam 3 bulan terakhir Bila data tersebut tidak ada maka kadar kreatinin terendah

pada saat pasien perbaikan Untuk diagnosa awal kadar kreatinin serum normal dapat

dilihat pada tabelHal lain : Apabila output urine dipakai sebagai satu-satunya kriteria

maka harus dipenuhi syarat tidak adanya obstruksi dankondisi azotemia pre renal yang mudah diperbaiki yaitukekurangan cairan.

Pemeriksaan kreatinin dilakukan paling lama setiap 24 jam

AlgoritmaDiagnosis

GgGA

MEMENUHI KRITERIA DIAGNOSIS

GANGGUAN GINJAL AKUT (GgGA)

YA TIDAK

Observasi

24-48 jamGgGA

DIAGNOSIS

ETIOLOGI GgGA

DIAGNOSIS KLINIK &

TAHAPAN GgGA

Gejala & Komplikasi

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

TIDAK

BUKAN

GgGA

LANGKAH 1

LANGKAH 2

LANGKAH 3

LANGKAH 4

KRITERIA DIAGNOSIS GgGA

SEPAKAT

4/24/2013 13

Peningkatan kadar serum kreatinin ( mg/dl) disesuaikan dengan kriteria RIFLE 11

Kadar Awal 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Risk 0.75 1.5 2.25 3.0 3.75 -

Injury 1.0 2.0 3.0 - - -

Failure 1.5 3.0 4.0 4.0 4.0 4.0

Kriteria RIFLE

Berat badan pasien (kg)

40 50 60 70

RIFLE - R UO=

Kriteria RIFLE berdasarkan urin output (UO) dan berat badan penderita (Roesli, 2007)

Kriteria RIFLE

Berat badan pasien (kg)

40 50 60 70

RIFLE - R UO= < 120 cc

(dalam 6 jam)

UO= < 150 cc

(dalam 6 jam)

UO= < 180 cc

(dalam 6 jam)

UO= < 210 cc

(dalam 6 jam)

RIFLE - I UO= < 240 cc

(dalam 12 jam)

UO= < 300 cc

(dalam 12 jam)

UO= < 360 cc

(dalam 12 jam)

UO= < 420 cc

(dalam 12 jam)

RIFLE - F UO= < 288 cc

(dalam 24 jam)

ANURI

(dalam 12 jam)

UO= < 360 cc

(dalam 24 jam)

ANURI

(dalam 12 jam)

UO= < 432 cc

(dalam 24 jam)

ANURI

(dalam 12 jam)

UO= < 504 cc

(dalam 24 jam)

ANURI

(dalam 12 jam)

Keterangan : UO = urin output (produksi

ETIOLOGI

LANGKAH 1 LANGKAH 1 Mengenal kondisi klinis yang dihadapi

- Menentukan diagnosis GgGA secara dini dan benar . (lihat Tabel 4.1)

- Menentukan etiologi GgGA (lihat Tabel 4.2, Tabel 4.3 dan Tabel 4.4)

- Mengenal komplikasi GgGA

(komplikasi penyakit etiologi maupun komplikasi GgGA)

LANGKAH 2 LANGKAH 2 Pada tahap mana GgGA yang dihadapi ? Risk-Injury - Failure Pemilihan jenis pengobatan yang tepat waktu, sangat tergantung pada tahap mana GgGA yang kita hadapi

LANGKAH 3LANGKAH 3Memilih jenis pengobatan yang tepatSecara garis besar ada 2 jenis pengobatan untuk GgGA, yaitu terapi konservatif (suportif) dan terapi pengganti ginjal (TPG).

ALGORITMA PENGELOLAAN GgGA

Gambar 6.2 : Gambar 6.2 : Pengelolaan GgGA berdasarkan tahapannyaPengelolaan GgGA berdasarkan tahapannya

( Molitoris dkk, 2003)( Molitoris dkk, 2003) ..

..

0 1 2 3 4 5 6 700 11 22 33 44 55 66 77

PrerenalPrerenal

MaintenanceMaintenance

GFR

(%)

GFR

(%)

00

AAA

BB

CCC

InitiationInitiation

ExtentionExtention

RecoveryRecovery

TAHAPAN GgGA MENURUT Sutton dkk (2002)

tahap pre-renalTerjadi gangguan (injury) pada ginjal, apapun sebabnya.

tahap inisial (initiation)Fungsi ginjal mulai menurun. Terjadi peningkatan kadar kreatinin serum dan

penurunan volume urin dari hari ke hari. Dapat terjadi retensi cairan dan

gangguan elektrolit.

tahap lanjut (extension)Penurunan fungsi ginjal terjadi secara maksimal baik fungsi ekskresi maupun

fungsi endokrin. Biasanya terjadi anuria serta gangguan elektrolit dan asam

basa yang hebat.

tahap pemeliharaan (maintenance)Tidak terjadi lagi penurunan fungs ginjal lebih lanjut sedangkan volume urin

mulai meningkat kembali. Masih terdapat retensi cairan maupun gangguan

elektrolit

tahap perbaikan (recovery/repair)Fungsi ginjal berangsur normal ditandai kadar kreatinin serum mulai menurun .

Retensi cairan dan gangguan elektrolit berangsur normal

PANDUAN TERAPI KONSERVATIF (SUPORTIF)

Yang dimaksud dengan terapi konservatif (suportif) adalah penggunaan obat-obatan atau cairan

dengan tujuan untuk mencegah atau mengurangi progresifitas,morbiditas dan mortalitas penyakit

akibat komplikasi GgGA. Bilamana terapi konservatif tidak dapat memperbaiki kondisi klinik

pasien, maka harus diputuskan untuk melakukan Terapi Pengganti Ginjal (TPG).

Apa yang diajukan oleh Brady HR (2003) mengenai prinsip-prinsip terapi konservatif adalah

sebagai berikut

Tujuan terapi konservatif adalah :Mencegah progresifitas penurunan fungsi ginjal Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemiaMempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal

Memelihara keseimbangan cairan , elektrolit dan asam basa

Beberapa prinsip terapi konservatif :Hati-hati pemberian obat yang bersifat nefrotoksikHindari keadaan yang menyababkan deplesi volume cairan ekstraseluler dan hipotensi

Hindari gangguan keseimbangan elektrolit dan asidosis metabolik

2RENAL REPLACEMENT THERAPY

timing of

EKSOGENENDOGEN

Pengaturan

Cairan

EkskresiTOKSIN

Hormonal

AKI

TerapiKONSERVATIF

Terapi

PENGGANTI GINJAL

Terapi

STEM CELL

1 gejala BOLEH2 gejala HARUS3 gejala HARUS(walau kadar < )

Terapi pengganti ginjal (renal support) diberikanbila diperlukan sesuai kondisi pasien

Indikasi antara lain

Biokimia : Hiperkalemia refrakter > 6,5 meq/l

Ureum serum : 162 mg/dl dengan gejala

Asidosis metabolic refrakter dengan pH < 7,15

Abnormalitas elektrolit yang refrakter: hiponatremia, hipernatremia atau hiperkalsemia

Tumour Lysis Syndrome dengan hiperurisemia danhiperfosfatemia

Defek siklus ureum & asiduria organic padahiperamonemia dan methymalonic asidemia

Klinis :

Output urine < 0,3 ml/kg dalam 24 jam atauanuria absolut dalam 12 jam

AKI dengan multiple organ failure

Overhidrasi yang refrakter

Adanya keterlibatan organ akhir: perikarditis, ensefalopati, neuropathy, myopathy dan perdarahan karena uremia

Memberikan ruang intravascular untukplasma dan tranfusi produk darah dannutrisi

Overdosis obat atau keracunan obat yang

4/24/2013 RMA Roesli 35

Renal

Replacement

HD

CAVH

MODERN

HD

PD

CAPD

George Haas 1914-1915

Dialysis in Animal

Willem KOLF 1943-1944Dialysis in 15 pts

(1 survived)l

KRAMER

1977

SELLIGMENT & FINE

1945

Belding SCRIBNER 1960, begin chronic dialysis Fred BOEN

1961

APD

SLED

EDD

IHD

CAVHD

CVVHD

CAVHF

CVVHF

CAVHDF

CVVHDF

CRRT

MARSHAL 1998

Univ Arkansas hybrid1911 -2009

thinkdifferently

THE NOMENCLATURE OF NEW DIALYSIS TECHNIQUE

Nefrologi Forum

2010

Intermittent Hemofiltration

Intermittent Hemodiafiltration

Intermittent High-Flux

dialysis

INTERMITTENT TECHNIQUES

Slow ContinousUltrafiltration

ContinousVenovenous

Hemofiltration

ContinousVenovenous

Hemodialysis

ContinousVenovenous

Hemodiafiltration

CONTINOUSTECHNIQUES

HYBRID TECHNIQ

UES

SPECIAL TECHNIQUES

High-Volume Hemofiltration

High-Porosity Hemofiltration

Coupled Plasmafiltration-

Adsorption

ContinousPlasmapheresis

ContinousHemoperfusion-

Hemodialysis

Ricci Z, Bellomo RKellum JA, Ronco CCRITICAL CARE NEPHROLOGY(2009)

KEBUTUHAN NUTRISI PADA PENDERITA GgGA MENURUT ESPEN

(Cano,2006)

Energi 20-30 kkal/kg BB/hariKarbohidrat 3-5 (maks 7) gr/kg BB/hari

Lemak 0,8-1,2 (maks 1,5) gr/kg BB/hari

Protein (asam amino esensial dan non-esensial)Terapi konservatif 0,6-0,8 (maks 1,0) gr/kg BB/hari

TPG dengan CRRT, 1,0-1,5 gr/kgBB/hari

TPG dengan CRRT dgn hiperkatabolisme maksimum 1,7 gr/kg BB/hari

Aki

Documents

Transcript of Aki