SEORANG LAKI-LAKI USIA 30 TAHUN DENGAN F 20.3

SKIZOFRENIA YANG TAK TERINCI DI RUMAH SAKIT JIWA

DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:

Rahim Noor Wahyudi

J500 100 035

Pembimbing:

dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJD SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Tn. AS

- Umur : 30 tahun

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Agama : Islam

- Suku/Bangsa : Jawa

- Pendidikan : SMP

- Pekerjaan : Buruh bangunan

- Alamat : Ngawi

- Status perkawinan : Belum menikah

- Tanggal masuk : 24 September 2014

- Tanggal pemeriksaan : 28 Oktober 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan

alloanamnesis dari : Autoanamnesis dilakukan dibangsal Nakula 28 Oktober

2014 dan allonamnesis dilakukan pada bapak pasien.

A. Keluhan utama:

Pasien berteriak-teriak

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Autoanamnesis :

Saat dilakukan wawancara, pasien mengenakan pakaian seragam

RSJD Surakarta berwarna biru. Perawatan diri cukup baik, penampilan

sesuai dengan umur, pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Tn.

AS, umur 30 tahun dan tinggal di Ngawi. Pasien menjawab pertanyaan

dengan volume, intonasi, dan artikulasi jelas.

Pasien mengetahui alasan di bawa ke RSJD Surakarta karena

sakit jiwa, pasien datang ke RSJD Surakarta diantar oleh bapak dan

neneknya. Pasien menceritakan pernah bersekolah di SD sampai tamat

6 tahun kemudian melanjutkannya ke SMP sampai kelas 3. Kemudian

pasien tidak melanjutkan ke STM dan memutuskan untuk mencari

2

pekerjaan. Pasien bekerja sebagai buruh bangunan selama 5 tahun di

Jakarta. Kemudian pasien berhenti bekerja karena tidak cocok dengan

lingkungan pekerjaannya. Setelah itu, pasien berguru kesaktian suci di

bekayon selama 3 tahun. Dan sekarang pasien hanya membantu

mencangkul di daerah sekitar rumahnya.

Pasien bercerita bahwa pertama kali pasien datang berobat di

Ngawi pada tahun 2012. Pasien juga bercerita bahwa dia pernah di

rawat di RSJD Surakarta 2 kali yaitu yang pertama pada bulan Juni

2014 dan yang kali kedua pada tanggal 24 September 2014 dengan

alasan berteriak-teriak di rumahnya. Riwayat minum obat, pasien

mengaku bahwa rutin minum obat, dan sering kontrol ke RSJD

Surakarta.

Pasien bercerita bahwa pasien memiliki guru yang sangat ia

jadikan panutan di perguruan yang bernama bapak Slamet. Semenjak

dia berguru di tempat tersebut, pasien merasa dirinya sakti seperti ada

kekuatan yang lebih didalam dirinya yang tidak dimiliki oleh orang

lain. Bapak slamet sering datang menemui pasien terutama saat malam

hari melalui kekuatan batin. Terkadang pasien juga sering diberikan

ajaran-ajaran oleh Bapak Slamet itu melalui kekuatan batin. Saat

kekuatan dari luar itu datang, pasien hanya bisa terdiam dan tidak dapat

melakukan apa-apa. Pasien juga bercerita bahwa seperti ada kekuatan

dari Pak Slamet yang menyuruhnya untuk lebih aktif menjalankan

sholat dan pasien menyadari bahwa kekuatan tersebut adalah karena

kekuatan batin yang sangat kuat antara pasien dengan Bapak Slamet.

Pasien juga bercerita bahwa pasien rajin beribadah tetapi ibadah

pasien berbeda dengan ibadah orang-orang islam lainnya. Pasien

melaksanakan sholat hanya pada jam 24.00 sedangkan sholat 5

waktunya tidak dilaksanakan. Menurutnya sholat itu lah yang paling

penting untuk kehidupan dan itu pula yang diajarkan saat dia berguru di

kesucian.

3

Pasien mengaku bahwa dirinya sering merokok sudah sejak

duduk di bangku SD dan pernah minum alkohol pada tahun 2004 tetapi

saat ini pasien sudah tidak minum alkohol.

Alloanamnesis

Bapak pasien (Tn.S) mengatakan bahwa pasien di bawa ke RSJD

Surakarta pada tanggal 29 September 2014 karena berteriak-teriak dan

bicara sendiri di rumah. Pasien pernah bercerita kepada bapaknya kalau

dirinya itu sakti dan mempunyai kekuatan yang luar biasa tetapi pasien

tidak menceritakan lebih lanjut lagi.

Dahulu pasien baik-baik saja tetapi semenjak dia mengikuti

ajaran-ajaran kesucian itu pasien mulai berubah tidak seperti biasanya.

Pasien menjadi sering mengamuk di rumah. Pasien juga suka menyanyi

sendiri sambil berteriak tidak jelas. Pasien juga menjadi susah tidur.

Karena semakin hari semakin terlihat parah sehingga pasien dibawa ke

RSJD Surakarta. Pasien awalnya rutin kontrol dan minum obat tapi

lama-kelamaan pasien sudah malas untuk minum obat dan

mengakibatkan kekambuhan. Kemudian bapak pasien memutuskan

untuk membawa pasien ke RSJD Surakarta.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat psikiatrik :

Pasien memiliki riwayat keluhan serupa pada tahun 2012 berobat di

Ngawi dan pada bulan Juni tahun 2014 mondok di RSJD Surakarta

2. Riwayat Gangguan Medis

a. Trauma kepala : disangkal

b. Riwayat kejang : disangkal

c. Hipertensi : disangkal

d. Riwayat asma : disangkal

e. Riw. percobaan bunuh diri : disangkal

f. Riw. Demam Tinggi : disangkal

4

3. Riwayat penyalahgunaan obat

a. Riwayat merokok : diakui

b. Riwayat Alkohol : diakui

c. Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Keadaan ibu pasien saat hamil dan melahirkan pasien tidak ada

masalah, hamil cukup bulan, lahir spontan dan langsung menangis,

tidak terdapat trauma lahir saat melahirkan.

2. Masa anak awal ( 0-3 tahun )

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya dan diasuh

oleh ibunya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita

sakit berat.

3. Masa anak pertengahan ( 4- 11 tahun )

Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak

seusianya, prestasi SD cukup baik dan tidak pernah tinggal kelas.

4. Masa Anak Akhir ( pubertas sampai remaja)

a. Hubungan sosial

Sikap pasien terhadap kawan dan saudara cukup ramah, ikut

berpartisipasi dalam kelompok.

b. Riwayat sekolah

Pasien bersekolah di SD , kemudian lanjut di SMP

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Cukup baik

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasein bekerja sebagai buruh bangunan kemudian sekarang

hanya membantu mencangkul di sekitar rumahnya

b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

5

c. Riwayat Agama

Islam, menjalankan sholat hanya pada pukul 24.00

d. Aktivitas Sosial

Pasien aktif dalam kegiatan di lingkungannya.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat Kemiliteran

Tidak pernah berurusan dengan polisi

g. Riwayat Hukum

Tidak pernah berurusan dengan hukum

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal bersama kakek, nenek, dan ibu

E. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara dan didalam keluarga

tidak ada yang mengalami penyakit serupa.

Genogram

6

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa

: blok merah dan silang menunjukkan meninggal

: garis dua menunjukkan sudah bercerai

: garis tebal menunjukan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2014

A. Gambaran Umum

1. Penampilan :

Pasien seorang laki-laki berusia 30 tahun, terlihat sesuai usia, rambut

warna hitam, kulta putih, menggunakan kaos seragam dari RSJD

Surakarta (baju dan celana warna biru), perawatan diri cukup.

2. Kesadaran

Kuantitatif : compos mentis E4,V5, M6

Kualitatis : berubah

3. Prilaku dan aktivitas psikomotor

Normoaktif

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan dengan volume, intonasi, dan artikulasi

jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Alam perasaan

1. Mood : eutimik

2. Afek : terbatas

3. Keserasian : serasi

4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

7

C. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan : SMP

2. Daya konsentrasi : baik

3. Orientasi

- Waktu : baik (dapat menyebut waktu dengan benar)

- Tempat : baik ( dapat mengetahui dimana ia berada)

- Orang : baik (dapat mengenali pemeriksa)

4. Daya ingat

- Daya ingat jangka panjang : baik ( dapat mengingat pasien dulu

pernah bersekolah dimana)

- Jangka pendek : baik ( dapat mengingat kapan dia makan dan apa

menu dia makan )

- Jangka segera : baik ( dapat mengingat tiga kata)

5. Pikiran abstrak : baik

6. Kemampuan visuospasial: baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,

minum, mandi, dan bisa tidur sendiri dengan baik

D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi :

- Halusinasi visual (+)

- Ilusi : (-)

2. Depersonalisasi : (-)

3. Derealisasi : (-)

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : non realistik

2. Arus pikir : koheren

3. Isi pikiran : waham kebesaran (+), waham

dikendalikan (thought of control) (+), delusion of passivity (+)

8

F. Pengendalian Impuls : dapat dikendalikan

G. Daya nilai

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian realita : terganggu

H. Tilikan

Derajat IV menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan terapi tetapi

tidak paham penyebab sakitnya

I. Taraf kepercayaan : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadan Umum : baik

Tanda Vital : tekanan darah 120/80 mmHg, RR 16

x/menit, nadi 80 x/menit, T 36,8ºC

Mata : dalam batas normal

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Gastrointestinal : dalam batas normal

Urogenital : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Gannguan khusus : tidak didapatkan

B. Status Neurologis

1. Nervus cranialis : dalam batas normal

2. Meningeal sign : tidak ada

3. Gejala peningkatan TIK : tidak ada

9

4. Mata : pupil bulat, isokor, RC +/+

5. Motorik

a. Tonus : normotonus

b. Turgor kulit : normal, < 2 detik

c. Koordinasi : baik

d. Reflek fisiologis : normal

e. Reflek patologis : tidak ada

6. Sensibilitas : baik

7. Susunan fungsi vegetatif : normal

8. Fungsi luhur : normal

9. Gangguan khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien memperkenalkan diri sebagai Tn. AS laki-laki berusia 30

tahun, pekerjaan buruh bangunan kemudian saat ini hanya mencangkul di

sekitar rumah, belum menikah. Datang ke RSJD tanggal 24 September 2014

dengan keluhan berteriak-teriak kemudian pasien dibawa oleh bapak dan

neneknya ke RSJD Surakarta.

Pasien menceritakan pernah duduk di SD, dan SMP. Setelah itu

pasien bekerja sebagai buruh bangunan lalu berhenti dan saat ini hanya

mencangkul di daerah sekitar rumahnya. Pasien juga mengatakan bahwa

pasien merasa dirinya sakti, melihat sosok guru slamet melalui kekuatan

batin, seperti mendapat kekuatan dari luar oleh guru kesaktian bapak slamet

dan seperti dikendalikan oleh kekuatan tersebut, saat mendapat kekuatan

tersebut pasien hanya terdiam dan tidak melakukan apa-apa.

Pasien bercerita bahwa pertama kali pasien datang berobat di

Ngawi pada tahun 2012. Pasien juga bercerita bahwa dia pernah di rawat di

RSJD Surakarta 2 kali yaitu yang pertama pada bulan Juni 2014 dan yang

kali kedua pada tanggal 24 September 2014 dengan alasan berteriak-teriak

di rumahnya. Pasien mengaku rutin kontrol dan minum obat tetapi merasa

10

bahwa dirinya belum sembuh-sembuh. Padahal sebelumnya pasien dapat

bekerja dengan baik.

Saat diwawancarai pada tanggal 28 Oktober 2014 didapatkan

pasien menjawab pertanyaan dengan volume, intonasi, dan artikulasi jelas.

Psikomotor pasien normoaktif. Tingkat kesadaran pasien secara kualitatif

berubah, secara kuantitatif pasien compos mentis. Alam perasaan pasien,

mood eutimik, afek appropiate, serasi, empati tidak dapat diraba rasakan.

Fungsi intelektual, konsentrasi baik, orientasi waktu tempat dan orang baik.

Pasien didapatkan gangguan persepsi halusinasi visual. Proses pikir bentuk

pikir non realistik, arus pikir koheren, isi pikir waham kebesaran (+),

waham dikendalikan (thought of control) (+), delusion of passivity (+).

Tilikan diri pasien derajat IV.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam

melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian,

dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.

Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan

yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa

yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan

mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat pengguanaan

zat-zat adiktid sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pasien dibawa oleh bapak dan neneknya karena berteriak-teriak.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak normoaktif

kooperatif. Pasien menjawab dengan volume, intonasi dan artikulasi

11

jelas. Didapatkan mood eutimik dan afek appropiate dengan keserasian

yang serasi. Didapatkan gangguan persepsi halusinasi visual, gangguan

pikir bentuk pikir non realistik, arus pikir koheren dan isi pikir terdapat

waham kebesaran (+), waham dikendalikan (thought of control) (+),

delusion of passivity (+). Sebelumnya pasien juga pernah berobat di

Ngawi dan RSJD Surakarta dengan keluhan mengamuk dan berbicara

sendiri.

Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III,

untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia yang

tak terinci (F20.3).

B. Diagnosisi Aksis II

Belum ada diagnosis

C. Diagnosis Aksis III

Belum ada diagnosis

D. Diagnosis Aksis IV

Tidak minum obat

E. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan : 60–51 (gejala sedang (moderate),

disabilitis sedang)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.8 Skizofrenia yang tak terinci

Aksis II : Belum Ada Diagnosis

Aksis III : Belum Ada Diognosis

Aksis IV : Tidak Minum obat

Aksis V : GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia paranoid

F22.0 Gangguan Waham Menetap

12

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada

2. Psikologik : terdapat g gangguan proses pikir, gangguan persepsi,

gangguan penilaian realita, tilikan derajat IV

3. Sosial : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, dan

pekerjaan sehingga pasien membutuhkan psikoterapi dan

farmakoterapi.

X. TERAPI

1. Psikofarmaka

Risperidon 2 x 2 mg

Clorpromazine 1 x 100 mg

2. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan dan efek samping pengobatan.

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin

kontrol

c. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya

d. Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan

2. Terhadap keluarga

a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien

b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan

pemliharaan pasien

c. Menyarankan kepada keluarga agar lebih rajin dalam pengobatan

pasien dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

13

XI. PROGNOSIS

Good Prognosis

Keterangan Check List

1. Onset lambat ( usia dewasa)

2. Faktor pencetus jelas

3. Onset akut X

4. Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan premorbid

yang baik

5. Gangguan mood X

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik

9. Gejala positif

Bad prognosis

No Keterangan Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4. Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan pramorbid

yang jelek

X

5. Perilaku menarik diri dan autistic X

6. Tidak menikah, cerai, janda, duda

7. Riwayat keluarga Skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam tiga tahun X

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14

Qua ad vitam : ad bonam

Qua ad sanasionam : dubia ad bonam

Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

15