Kampar, 11 Februari 2016Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Kampar

Melalui

Kepala Badan Pelayanan Perizinan

Terpadu Dan Penanaman Modal

Di

BANGKINANG

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Agnes Swandika, A.Md.Kep

Tempat, tanggal lahir

: Lolo Gedang, 08 Agustus 1991

Jenis kelamin

: Perempuan

Tahun Lulus

: 2013

Tempat Bekerja: Mesra HospitalAlamat Rumah: Dusun I Pasar Kampar

No. Surat Izin Perawat: 05 01 5 2 1 15-0953731Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP),

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Rekomendasi dari puskesmas/RSUD setempat

2. Fotocopy KTP

3. Surat keterangan sehat dari Dokter PNS

4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)

5. Surat Keterangan dari sarana tempat bekerja

6. Fotocopy Ijazah Keperawatan atau yang lebih tinggi

7. Surat Izin Perawat yang masih berlaku

8. Pas Photo warna ukuran 3 x 4 (3 Lembar)

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Materai 6000 (Agnes Swandika, A.Md.Kep)