AGK 3 Ed 5-Farmakologi Pada Asma
-
Upload
syaranurviani -
Category
Documents
-
view
24 -
download
2
description
Transcript of AGK 3 Ed 5-Farmakologi Pada Asma
PERAN FARMAKOTERAPI PADA ASMA
*yang diberi highlight kuning itu tidak diajarkan oleh bapaknya ya.
Untuk membuktikan fungsi dari suatu obat, perlu dilakukan penelitian. Semakin tinggi bukti semakin
baik. Level of evidence
Tujuan pengobatan
- Untuk mengetahui peningkatan perawatan asma
- Untuk mengetahui kombinasi obat yang paling manjur dan hemat biaya
Asuhan Gizi Klinik 3rd
Trauma, Alergi dan Kritis
5th edition
Peran Farmakoterapi pada Asma
The Authors: Anis & Mia
dr. Rustamaji, M. Kes
5 September 2014
GINA Goals of Asthma Management
a. Mencapai dan mengontrol gejala asma
b. Memelihara tingkat aktivitas normal termasuk olahraga
c. Memelihara fungsi paru-paru agar selalu normal
d. Mencegah asma yang semakin parah
e. Menghindari efek yang merugikan dari obat asma
f. Mencegah mortalitas dari asma
Langkah-langkah penting pada manajemen mengontrol asma :
- Membuat diagnosis asma
- Menilai keparahan
- Implementasi perawatan asma
Membuat tujuan untuk mengontrol asma
Mencegah/menghindari allergen
Farmakoterapi
- Mencapai dan mengontrol perkembangan asma
Diagnosis asma
Step 1
Suspect asthma on basis of symptoms and signs, particularly if there is variability
Dugaan asma berdasarkan gejala dan tanda, terutama bila ada variabilitas
STEP 2
Mencari faktor-faktor penyebab :
a. Atopy - allergic rhinitis, conjunctivitis, eczema (gatal-gatal di kulit, ketombe)
b. Riwayat keluarga dari asma atau penyakit alergi lain
c. Kemunculan gejala saat masih kecil
d. Identifikasi pemicu gejala dan faktor yang dapat mengurangi gejala, seperti peningkatan dengan
bronkodilator atau kemunduran untuk olahraga. Pemicu gejala dapat berupa makanan yang
diduga sebagai penyebab asma, seperti telur, seafood
e. Paparan untuk mengetahui kepekaan asma di tempat kerja
f. Reversibility shown on lung function tests
g. Pilihan tes, meliputi :
Jumlah total darah untuk mengetahui jumlah eosinofil
Total serum IgE
Test “skin prick” atau RAST dalam darah untuk mencari fakta atopi
Methacholine atau histamine atau tes olahraga
h. Reversibility:
Peningkatan FEV1 >12% dan 200 ml, 15-30 menit setelah inhalasi dari 200-400 mcg
salbutamol, atau peningkatan 20% PEF
Diagnostic lung function values
Hyper-responsiveness:
Methacholine/histamine challenge Exercise:
A fall of 20% in PEF (or 15% in FEV1) measured 5-10 minutes apart – before and then after cessation
of exercise (e.g. running for 6 minutes)
Diurnal Variation:
Diurnal Variation in PEF of more than 20%
Distinguishing between COPD and asthma when FEV shows obstruction:
Improvement of FEV1 from baseline (>12% and 200ml) after a 2 week trial of oral prednisone (40mg
daily)
Perbedaan asma dan COPD
Penyebab lain airway obstruction (gangguan saluran pernafasan)
Penyebab occupational asthma (asma yang terjadi di tempat kerja)
Treatment asma
• Pencegahan/penghindaran dari alergen
• Farmakoterapi
Pencegahan/penghindaran dari alergen
a. Menghindari paparan secara personal dan bekas rokok tembakau
b. Menghindari kontak dengan hewan berbulu
c. Mengurangi paparan serbuk/tepung sari
d. Mengurangi paparan terhadap kutu debu rumah
e. Menghindari ‘sensitizers’ dan ‘irritants’ (debu dan asap) yang dapat memicu atau menyebabkan
asma, terutama di tempat kerja
f. Menghindari makanan dan minuman yang mengandung bahan pengawet
g. Menghindari obat-obatan yang dapat memicu asma, seperti beta-blocker (termasuk tetes mata)
dan aspirin serta obat anti-inflamasi non-steroidal
Farmakoterapi
(A) RELIEVERS :
Keadaan akan membaik bila mengkonsumsi obat ini saat serangan muncul
Act only on airway smooth muscle spasm (bekerja hanya saat aliran otot polos kejang)
i.e. Cause BRONCHODILATION dapat melemaskan bronkus
gejala - batuk
- sesak
Dikonsumsi saat diperlukan
(B) CONTROLLERS :
Obat ini dapat mengontrol agar tidak terjadi serangan lagi
underlying INFLAMMATION
dan/atau menyebabkan memperpanjang masa bronkodilatasi
i.e. • pembekakan mukosa
• sekresi
• iritasi otot halus
Dikonsumsi secara teratur,
For ALL asthmatics, except mild intermittent (diperuntukkan untuk semua penderita asma,
kecuali untuk penderita yang masih ringan dan kambuh sebentar-sebentar)
Klasifikasi obat asma
Key prescribing recommendations
All patients should be prescribed inhaled, short-acting ß2 agonists such as salbutamol; 200mcg
(2 puffs) as needed for use as symptom relief for acute asthma symptoms (Evidence A).
All patients should receive inhaled corticosteroids as baseline asthma treatment except those
classified as mild intermittent asthma (Evidence A).
Inhaled Corticosteroids
- Mainstay of Rx of chronic asthma
- symptoms & lung function decline
Kortikosteroid inhalasi masuk dalam tubuh melalui system pernafasan, namun terkadang
ada beberapa kasus di saat obat masuk justru masuk ke system pencernaan. Hal ini dapat
menyebabkan mual, muntah, dan bila terjadi dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan tidak
terserapnya zat gizi dalam makanan.kortikosteroid ini juga tidak boleh masuk melalui
sistemik/peredaran darah. Bila melalui peredaran darah dapat menyebabkan gangguan
pertumbuhan pada anak. Kortikosteroid dalam bentuk inhalasi ini juga memberikan efek obat lebih
cepat dibandingkan obat yang melalui oral. Obat yang dikonsumsi melalui oral akan masuk saluran
cerna kemudian dimetabolisme. Proses metabolisme tidak jarang menyebabkan kadar obat menjadi
turun, sehingga dosis obat akan ditinggikan. Sedangkan obat berupa inhalasi tidak perlu dosis tinggi
sudah dapat diserap tubuh.
• diberikan dua kali sehari secara teratur
• direct lung delivery = lower dose
• use of spacers delivery
Inhaled Corticosteroids
Beclomethasone
Budesonide
Fluticasone
Kortikosteroid oral, yaitu prednisone, dapat mengambil cairan kemudian akan terakumulasi di muka
yang menyebabkan moon face dan retensi cairan. Pada orang tua dapat menyebabkan osteoporosis,
dan dapat dicegah dengan mengkonsumsi kalsium, fosfor, vitamin D.
Equivalent doses of inhaled steroid
RECOMMENDED ADD-ON Rx
1. Add a LABA if asthma is not well controlled on low dose ICS (Evidence A). This option is preferred to
doubling the dose of ICS; however, not all patients respond to LABAs. Never use LABAs alone.
2. An alternative is to double the dose of ICS or add leukotriene modifiers (Evidence A) or slow-release
theophyllines (Evidence B)
3. Oral corticosteroids should only be used as a maintenance treatment with extreme caution.
4. Referral to a specialist is recommended when asthma is difficult to control
Long-Acting Beta-2 Agonists
Merupakan zat yang bekerja pada reseptor beta. Digunakan sebagai controller dalam jangka panjang.
Salmeterol
Formoterol
Combined with steroid
Menyebabkan bronkodilatasi untuk 12+ jam
Diberikan dua kali per hari secara teratur
dapat menunda aksi - Salmeterol
Indications for Long-Acting Beta-Agonists
Pasien dengan kontrol buruk diberikan steroid inhalasi dengan dosis sedang khususnya saat :
o nocturnal asthma (asma pada malam hari)
o wide variation in am & pm PEF (variasi lebar pada PEF am dan pm)
o exercise-induced asthma (asma karena aktivitas/olahraga)
Mereka tidak disarankan melakukan monoterapi namun dengan kombinasi steroid inhalasi
Leukotriene Receptor Antagonists
Montelukast efek : mual, muntah
Zafirlukast
Advantages:
• Unique mode of action
• Bentuk oral dan “one dose fits all”
• Efek tambahan saat penggunaan dengan steroid inhalasi
• Anti-inflammatory dan anti-bronchoconstrictor
STEP-WISE Rx of ASTHMA
Theophylline (methylxanthine)
Administration: Oral (persiapan pelepasan lambat)
Pemilihan treatment berdasarkan pada :
a. ketersediaan obat
b. biaya/harga yang dapat berbeda untuk masing-masing orang
c. efficacy in individual patients (kemanjuran obat)
d. pilihan yang tersedia untuk masing-masing pasien
e. efek samping obat
Cost Compromises
oral steroids vs. inhaled steroids
~ efek samping jangka lama: “save now, pay later”
oral theophylline vs. inhaled beta-agonists
~ kurang efektif, efek samping banyak, susah untuk dititrasi
short-acting vs. long-acting theophyllines
short-acting vs. long-acting beta-agonists
oral vs. inhaled long-acting beta-agonists
~ kurang efektif, efek samping banyak
MDIs ± spacers vs. dry powder devices
Therapy to avoid! (terapi yang harus dihindari)
sedatives & hypnotics
sirup batuk
anti-histamin
duplikasi dari tipe yang sama (eg. Ventolin® + Berotec®)
tablet kombinasi
obat penekan sistem imun (immunosuppressive)
immunoterapi
maintenance oral prednisone >10mg/day
Asthma Treatment Algorithm
Kontrol Pencapaian dan Monitoring
Pertanyaan umum pada penderita asthma
1. Berapa kali Anda merasakan gejala asma (batuk, mengi,SOB) terjadi selama sehari?
2. Berapa kali gejala asma mengganggu tidur Anda?
3. Berapa kali atau minggu kamu menggunakan obat ‘relievers’?
4. Apakah asma mengganggu waktu sekolah/kerja/aktivitasmu?
5. Apakah kamu perlu untuk datang ke ruang darurat sejak kunjungan terakhir mu/setelah tahun
lalu?
Pengaturan pasien yang tidak terkontrol
Cek teknik inhaler
Cek pemahaman dan kepatuhan dari pengobatan
Pertimbangkan gangguan : Consider aggravation by:
Paparan pemicu/alergen di rumah atau tempat kerja
Kondisi yang memperparah : GI reflux, rhinitis/sinusitis, cardiac
Pengobatan : Beta-blockers, NSAIDs, Aspirin
Pertimbangkan step treatment
Pertimbangkan kebutuhan dari tutorial singkat penggunaan oral steroid
Review self-management plan
Teknik inhaler
1. Buka penutup pipa yang masuk
kedalam mulut
2. kocok
3. pegang pompa tegak lurus
4. bentuk kuncian antara mulut dan
pipa inhaler yang masuk ke dalam
mulut
5. hirup nafas dalam dan pelan,
tekan inhaler bersamaan dengan
tarikan nafas
6. tahan nafas selama 10 detik atau
selama yang Anda bisa
7. lepas inhaler dari mulut dan buang
nafas
8. tunggu 1 menit dan ulangi langkah 2-6
9. Berkumur setelah menggunakan kortikosteroid inhalasi
Teknik menggunakan spacer
1. Pasang spacer
2. Buka penutup pipa yang masuk
kedalam mulut
3. Kocok inhaler
4. Tempatkan inhaler ke spacer
5. Bentuk kuncian antara mulut dan
pipa spacer yang masuk ke dalam
mulut
6. Hirup nafas dalam dan pelan
tekan inhaler bersamaan dengan
tarikan nafas
7. Lepas spacer dari mulut dan tahan nafas selama 10 detik atau selama yang Anda bisa
8. Buang nafas perlahan
9. Tunggu 1 menit dan ulangi langkah 2-6
10. Berkumur setelah menggunakan kortikosteroid inhalasi
PREDICTED PEF RATES IN ADULT MALES
PEF (peak Expiratory flow) meter adalah alat yang digunakan untuk mengetahui APE (arus puncak
ekspirasi). APE adalah indikator yang digunakan untuk menilai faal paru dan untuk menegakkan asthma.
Self-management plan
Mewujudkan tujuan dari pengobatan gejala
Saran mengenai cara mengenali perubahan pada asthma dari gejala atau peak flow rates dan
saat membuat penyesuaian pengobatan berdasarkan jadwal yang telah ditetapkan.
Menulis pedoman pengobatan termasuk kelas, nama, strength, dosis dan frekuensi setiap
menentukan obat asthma
Pedoman kapan dan bagaimana untuk memulai short courses obat oral prednisone
Mencatat atau merinci cara mendapatkan akses pengobatan dalam keadaan darurat
Menggunakan PEF meter and chart, khususnya particularly untuk stabilisasi pasien yang baru
memburuk
Susunan rencana gelang Medic-Alert untuk pasien dengan inhaler atau oral corticosteroids dosis
tinggi, drug hypersensitivities (seperti aspirin and penicillin) dan brittle asthma
Indikasi Oral Steroid Short Course
• semakin memburuk setiap harinya
• keadaan akut yang memburuk
• sering terbangun malam hari
• failure of maximum other Rx
Oral Steroid Short Course
• prednisone 30-40mg x 7-14 days
• sehari sekali pada pagi hari
• konsumsi obat tidak berhenti kecuali penggunaan jangka panjang
• pengaturan atau memulai menggunakan inhaler steroid
• step up maintenance Rx
Alasan merujuk pasien ke spesialis
Pengaturan kontrol pasien yang baik
As soon as good control:
• mengurangi oral steroid secara perlahan hingga akhirnya dihentikan
• Reduce relievers before controllers
When good control for 3+ months:
• mengurangi inhaled steroids
COPD
Perbedaan asthma dan COPD
Asthma COPD
Serangan tidak terjadi secara terus
menerus
Cepat sembuh dengan obat
Penyebab : alergi dll
Serangan terus menerus
Penyembuhan lama meskipun dengan
obat
Penyebab : asap rokok
Obat COPD
Antibiotik
1. Penicilium baiknya dikonsumsi ketika perut kosong
2. Tetraciklin bereaksi dengan usus
Bronchodilator : Β-2 agonist/SABA (isoprenaline, metaproterenol), LABA (salmeterol, formoterol),
Theophylline, Anticholinergic (tiotropium)
Corticosteroids : budesonide, fluticasone , triamcinolone
Corticosteroids merupakan obat inhalasi yang sering masuk ke saluran pencernaan sehingga
menimbulkan mual dan asam lambung meningkat.
Disposisi obat inhaler pada COPD (Drug dispotition of inhaler in COPD)
Inhaler atau obat yang dihirup dapat langsung bereaksi dan reaksinya lambat jika melalui pencernaan
karena perlu proses metabolisme.
Farmakodinamik theophylline pada COPD
Theophyline merupakan derivat xantin, biasanya ada pada teh dan kopi. Konsumsi theophyline dengan
teh/kopi menyebabkan detak jantung semakin cepat (berdebar-debar). Sedangkan efek theophyline
akan menurun pada orang merokok.
Farmakodinamik steroids pada COPD
Farmakodinamik anti –leucotrinens
Efek samping dari β-2 agonist
1. Otot tremor
2. Takikardi (reseptor β-2 menyebabkan peningkatkan peripheral vasodilatasi
3. Hipokalemia
4. rasa gelisah
5. hipoksemia (increase V/Q mismatch due to reversal of hypoxic polmonary vasoconstriction)
β-2 agonist bekerja pada otot polos yang ada pada jantung, prostat dan pembuluh darah.
Efek samping dari theophylline
Efek samping dari steroids
Efek samping lokal
Batuk, kandidiasis oropharyngeal, Dysphonia (gangguan suara)
Efek samping sistemik
Supresi adrenal, supresi growth hormon, memar, osteoporosis, katarak, glukoma, abnormalitas
metabolisme (glukosa, insulin, trigliserida), gangguan psykiatri (euporia, depresi), pneumonia