Pengelolaan Kanker Laring Stadium Lanjut

Alexander D Karatzanis2†, Georgios Psychogios1†, Frank Waldfahrer1, Markus

Kapsreiter1, Johannes Zenk1, George A Velegrakis2 dan Heinrich Iro1*

Abstrak

Latar Belakang: Pengelolaan kanker laring stadium lanjut termasuk pengelolaan

kompleks dan strategi yang ideal belum ditemukan. Studi ini mengevaluasi

pengalaman dari pusat onkologi kepala leher dalam pengelolaan kanker laring T4.

Metode: Penilaian retrospektif kasus terutama pengelolaan untuk karsinoma sel

skuamosa laring T4a antara tahun 1980 hingga 2007, di sebuah pusat rujukan

tersier.

Hasil: Sebanyak 384 kasus dipelajari. Kelangsungan hidup penyakit spesifik lima

tahun adalah 56,2% dan kontrol lokal 87,4%. Perkiraan kontrol regional dan distal

masing-masing 90,3% dan 88,3%. Prognosis secara signifikan unggul pada kasus

yang dikelola dengan pembedahan primer dibandingkan dengan kasus yang

dikelola dengan modalitas non-pembedahan. Pembedahan dengan margin positif

dan penyakit regional memperburuk prognosis.

Kesimpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa pembedahan primer tetap

menjadi elemen kunci dalam pengelolaan kanker laring stadium lanjut. Penelitian

yang dirancang dengan baik, prospektif, dan studi acak diperlukan untuk

mengevaluasi lebih lanjut peran pembedahan primer terutama dalam pengelolaan

modern lesi laring stadium lanjut.

Kata kunci: Laring, Karsinoma stadium lanjut, Bertahan hidup, Kontrol lokal,

Pengobatan, Prognosis

Pengantar

Kanker laring merupakan salah satu yang keganasan paling umum pada

kepala dan leher, dengan jumlah sekitar untuk 20% dari semua kasus. Sebagian

besar merupakan karsinoma squamous sel [1,2]. Sampai dengan 40% dari pasien

datang dengan penyakit lanjut [3]. Karena pentingnya fungsi fisiologis dari laring,

lesi laring stadium lanjut berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas pasien

yang signifikan dan peningkatan biaya keuangan bagi masyarakat [4,5].

Pengelolaan kanker laring stadium lanjut merupakan pengelolaan kompleks

dan strategi yang ideal belum ditemukan [6]. Pengobatan sejauh ini termasuk

laringektomi total (TL), tunggal atau dengan diseksi leher (ND), radioterapi (RT)

saja, TL diikuti RT, dan kombinasi kemoterapi dan RT (CRT) [6,7]. TL diikuti

oleh RT telah dianggap sebagai pilihan pengelolaan standar selama bertahun

tahun [8].

Namun, pergeseran ke arah strategi pemeliharaan organ dengan penggunaan

CRT primer baru-baru ini diperhatikan [8,9]. Dalam rangka menentukan

pengelolaan ideal, aspek yang berbeda harus diperhatikan. Hal ini termasuk hasil

onkologik, hasil fungsional dan morbiditas, serta biaya keuangan. Saat ini,

kurangnya studi prospektif skala besar yang membandingkan pilihan pengelolaan

yang berbeda untuk kanker laring stadium lanjut diperhatikan. Dalam konteks ini,

data non-acak mungkin menawarkan beberapa dasar pengambilan keputusan

untuk pengobatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi pengalaman pusat

onklogi kepala dan leher dalam pengelolaan kanker laring T4.

Metode

Sebuah studi retrospektif dilakukan pada pusat akademik rujukan tersier

(Departemen Otorinolaringologi, Bedah Kepala dan Leher, Sekolah Medis

Universitas Erlangen Nuremberg, Erlangen, Jerman). Persetujuan relevan dari

badan review institusional rumah sakit telah diperoleh. File-file dari semua pasien

dievaluasi, terutama yang dirawat dalam kategori karsinoma laring T4a, antara

tahun 1980 dan 2007. Pasien dengan penyakit berulang atau sistemik saat

diagnosis dan histologi selain karsinoma sel skuamosa, serta pasien dengan tumor

primer kedua pada saat diagnosis, dieksklusi dari penelitian.

Semua laporan patologi ditinjau dan pemilihan derajat tumor dilakukan sesuai

dengan klasifikasi American Joint Comittee of Cancer (AJCC) dan Union

Internationale Centre Contre Cancer (UICC) [10]. Kasus T4a dari kanker laring,

lesi mencakup supraglotik, glotis, atau subglotik yang menyerang melalui tulang

rawan tiroid, atau menyerang jaringan di luar laring, misalnya, trakea, jaringan

lunak leher termasuk otot dalam / ekstrinsik lidah (genioglossus, hyoglossus,

palatoglossus, dan styloglossus), tendon otot, tiroid, dan esofagus. Tumor

menyerang ruang prevertebral, atau struktur mediastinum, atau pembungkus arteri

karotis dianggap sebagai T4b dan dieksklusi dari penelitian ini. Sejak karsinoma

T4 dibagi ke T4a dan T4b pada tahun 2002, file pasien dengan tumor T4 yang

diperlakukan sebelum tanggal ini kembali dinilai untuk dibedakan antara T4a dan

T4b. Investigasi standar diagnostik termasuk ultrasonografi dan computed

tomography. Magnetic Resonance Imaging juga digunakan dalam beberapa kasus.

Modalitas pengobatan yang tepat telah diputuskan oleh badan interdisipliner

tumor dalam setiap kasus. Faktor utama yang mempengaruhi keputusan termasuk

pengoperasian tumor, status kesehatan umum dan preferensi pribadi masing-

masing pasien.

Semua pasien dinilai oleh Kelangsungan Hidup Penyakit Spesifik (DSS) dan

Kelangsungan Hidup Keseluruhan (OS) serta presentasi Kontrol Lokal (LC),

sehubungan dengan klasifikasi T, klasifikasi N, jenis pengobatan primer, status

margin pembedahan, dan terapi tambahan. Margin pembedahan yang dievaluasi

dari laporan patologi tumor primer dan dianggap positif ketika ditandai oleh

adanya karsinoma invasif di tepi reseksi pada patologi bagian permanen.

DSS lima tahun didefinisikan menggunakan waktu dari tanggal diagnosis

mati dari tumor atau komplikasi pengobatan. Waktu untuk LC atau regional

control (RC) dihitung dari tanggal diagnosis awal hingga tanggal ulasan klinis

terbaru ketika kekambuhan lokal atau regional dikonfirmasi. Kekambuhan lokal

didefinisikan sebagai perkembangan karsinoma invasif setelah selesai pengobatan

awal di lokasi anatomi dari tumor primer. Kekambuhan regional dan distal

didefinisikan sebagai kehadiran tumor yang sama dalam kelenjar getah bening

regional atau tempat dengan jarak tertentu, setelah selesainya pengobatan awal.

Perhitungan dari lima tahun secara keseluruhan dan kelangsungan hidup penyakit

spesifik, kontrol lokal dan kontrol regional dibuat dengan estimasi Kaplan-Meier

dan dibandingkan dengan rata-rata tes log-rank. Nilai p kurang dari 0,05 dianggap

signifikan. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS Versi 19

(SPSS In., Chicago IL, USA).

Kasus dikelola dengan operasi yang dievaluasi sebagai tambahan untuk

kejadian komplikasi mayor. Sayangnya tidak ada data mengenai komplikasi

modalitas non-bedah yang tersedia untuk penilaian. Komplikasi mayor bedah

didefinisikan sebagai mereka yang mengharuskan rawat inap berkepanjangan,

transfusi darah, operasi tambahan, atau ijin masuk ke unit perawatan intensif.

Fungsi faring secara tidak langsung dievaluasi dengan menilai kejadian

gastrostomi permanen.

Hasil

Sebanyak 384 kasus yang memenuhi kriteria inklusi dianalisis. Di antaranya,

354 laki-laki dan 30 perempuan, perbandingan laki-laki dan perempuan mendekati

12 : 1. Usia rata-rata adalah 59 tahun, kisaran 31-91 tahun. Rata-rata periode

tindak lanjut adalah 4,7 tahun (median 2,199, kisaran 0,2-26,1). Ketika

diklasifikasikan menurut lokasi anatomi, 208 kasus (54,1%) karsinoma

supraglotik, 142 kasus (36,9%) karsinoma glotis, dan 15 kasus (4%) karsinoma

subglotik; 19 kasus tambahan (5%) tidak dapat diklasifikasikan lebih lanjut.

Klasifikasi menurut patologi, 258 kasus (67,1%) dapat dibedakan dengan baik

(tingkat I atau II) dan 103 kasus (26,8%) sulit dibedakan (kelas III atau IV).

Penjelasan rinci tentang demografi, lokalisasi tumor, status N, dan perbedaan

histologi, disajikan pada Tabel 1.

Tabel 1. Deskripsi rinci tentang demografi, lokalisasi tumor, perbedaan histologi, dan status N pada semua kasus di seri ini

Parameter Karakteristik Jumlah total (kasus) Frekuensi relatif (%)Jenis kelamin Laki-laki

Perempuan35430

92.27.8

Usia (kelompok) ≤ 59> 59

194190

50.549.5

Status merokok PerokokMantan perokokBukan perokokTidak diketahui

2648139384

68.821.110.1

-Lokalisasi tumor Supraglotik

GlotikSubglotik

Tidak spesifik

2081421519

54.237.03.94.9

Perbedaan histologi

G1G2

G1/2G3G4

G3/4Tidak dikenal

26232258881510323

6.860.467.222.93.926.86.0

Jumlah N N0N1N2aN2bN2cN3

188297507535

49.07.61.813.019.59.1

DSS lima tahun secara keseluruhan 56,2% di seri ini sementara LC 87,4%.

Perkiraan kontrol regional dan distal masing-masing 90,3% dan 88,3%. Dua

kelompok mayor bisa didefinisikan sesuai dengan pengelolaan. Satu penerima

radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi sebagai pengobatan primer (kelompok

CRT) dan pembedahan penyelamatan jika diperlukan (63 kasus). Pembedahan

primer yang dilakukan lainnya (321 kasus) dengan atau tanpa tambahan CRT.

Tabel 2 menunjukkan rincian variasi pengobatan pada kedua kelompok. Meskipun

kasus tidak didistribusikan secara merata diantara berbagai pengobatan, prognosis

berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. Pasien yang diobati dengan

pembedahan dan CRT memiliki prognosis yang unggul. Presentasi DSS 62,2%

untuk kelompok pembedahan primer dan 24,5% untuk kelompok CRT (p <0,001).

Presentasi OS masing-masing 41,1% dan 16,7% (p <0,001). Analisis Kaplan-

Meier pada DSS menurut pengobatan primer disajikan pada Gambar 1. Selain itu,

presentasi OS 41,1% untuk kelompok pembedahan primer dan 16,7% untuk

kelompok CRT (p <0,001). Sebaliknya, perbandingan hasil ditemukan berkaitan

dengan LC sebagai kelompok buatan mencapai 87,6% dan presentasi 83,6% (p

tidak dapat diinterpretasi).

Tabel 2. Hasil onkologi sesuai strategi pengelolaan

Terapi Jumlah kasus

DSS (%) OS (%) LC (%)

OP 88 53.9 31.1 81.7OP + RT 199 62.6 42.0 88.8OP + CRT 34 80.8* 64.3 93.5*RT (+/- pembedahan penyelamatan) 35 21.5 11.7 73.9*CRT (+/- pembedahan penyelamatan) 28 28.8 23.1 94.7*Total 384 56.2 37.2 87.4OP: hanya pembedahan primer. OP+RT: pembedahan primer plus radioterapi tambahan.

OP+CRT: pembedahan primer plus kemoradioterapi tambahan. RT: radioterapi primer. CRT:

kemoradioterapi. DSS: kelangsungan hidup penyakit spesifik. OS: kelangsungan hidup

keseluruhan. LC: kontrol lokal

*jumlah kasus yang rendah

Gambar 1. Analisis Kaplan-Meier

pada kelangsungan hidup

penyakit spesifik (DSS) menurut

pengobatan primer

Keputusan untuk melakukan pembedahan sebagai pengobatan primer adalah

terutama didasarkan pada penyebaran penyakit, dan status kesehatan umum serta

preferensi pribadi masing-masing pasien. TL dengan beberapa bentuk ND,

berdasarkan status leher merupakan prosedur bedah yang biasanya dilakukan.

Mayoritas kasus yang menjalani pembedahan primer (233/321) juga menerima

pengobatan tambahan yang terdiri dari radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi.

Namun, untuk alasan tertentu sulit mendeteksi secara retrospektif, 88 kasus

terhindar dari pengobatan tambahan. Penyebab biasa termasuk penolakan pasien,

komorbiditas, dan kematian sebelum penerapan terapi tambahan. Menariknya,

hasil onkologi antara dua subkelompok pembedahan tidak ditemukan perbedaan

secara signifikan. Ditekankan lagi bahwa perbandingan terhalang oleh distribusi

yang tidak merata dari kasus antara dua subkelompok. DSS dan LC masing-

masing 64,3% dan 89,5% untuk subkelompok pertama, dan masing-masing 53,9%

dan 81,7% untuk subkelompok kedua (p = 0,074 untuk kedua DSS dan LC).

Menurut laporan patologi, pembedahan dengan margin negatif (status R0)

telah dilakukan dalam 278 dari 321 kasus (86,6%) pembedahan di seri ini.

Sebaliknya, 27 kasus (8,4%) memiliki margin bedah positif (status R+) pada akhir

pembedahan. Semua kasus ini kemudian menerima pengobatan tambahan. Untuk

16 kasus tambahan, status R tidak dapat ditentukan. Tingkat kelangsungan hidup

ditemukan lebih unggul untuk kasus dengan status R0 dibandingkan dengan

status R+ (DSS masing-masing 64,2% dibandingkan 50,0%). Namun, kelompok

status R+ relatif sangat kecil sehingga membatasi kekuatan statistik dari tes log-

rank. Analisis Kaplan-Meier dari DSS menurut status R disajikan pada Gambar 2.

Pasien yang tidak diobati dengan pembedahan primer menerima radioterapi

dengan atau tanpa kemoterapi. Pemilihan skema pengobatan yang tepat adalah

individual, terutama menurut untuk luasnya penyakit dan status kesehatan umum

setiap pasien. Pengobatan non-pembedahan dapat dipengaruhi oleh berbagai

perubahan dalam protokol serta perkembangan teknis yang telah dicatat tahun ini

di pusat. Untuk kasus yang relatif baru, namun, pengobatan non-pembedahan

biasanya terdiri dari terapi radiasi dengan dosis kumulatif 70-72 Gy (dosis rata-

rata 60.71, dosis median 60.7, kisaran 26-80 Gy) menggunakan fraksinasi

konvensional, plus beriringan dengan kemoterapi berbasis cisplatinum.

Pembedahan penyelamatan biasanya dilakukan 8-12 minggu setelah selesainya

CRT dalam kasus di mana penyakit residual telah diidentifikasi.

Bukti klinis atau histologis dari penyakit regional ditemukan pada 196 (51%)

dari 384 kasus pada saat awal pengelolaan. Presentasi rinci status N dapat

ditemukan di Tabel 1. Adanya metastasis regional mempengaruhi prognosis.

Presentasi DSS 66% untuk N0 dan 46,2% untuk N+ (p = 0,002). Demikian pula,

presentasi OS masing-masing 44,9% dan 29,5% (p = 0,001). Pada semua kasus

cN0 yang menjalani pembedahan, dilakukan diseksi selektif bilateral tingkat II,

III, dan IV. Dari 144 kasus cN0, 116 mengalami ND elektif dan 35 terbukti

menjadi pN +, memberikan presentasi metastasis tersembunyi 30,1%. Dalam

kasus dengan diketahui atau dicurigai metastasis leher, diseksi leher radikal yang

Gambar 1. Analisis Kaplan-Meier

pada kelangsungan hidup penyakit

spesifik (DSS) menurut status

margin pembedahan (R).

R0: pembedahan dengan margin

negatif

R+: pembedahan dengan margin

positif

dimodifikasi biasanya dilakukan. Pengelolaan serupa juga dilakukan untuk kasus-

kasus dalam kelompok CRT yang menunjukkan bukti klinis penyakit regional 8-

12 minggu setelah pengobatan primer.

Keseluruhan kejadian komplikasi 20,8% untuk kasus yang menjalani

pembedahan primer (67/321 kasus). Komplikasi terutama termasuk pembentukan

fistula, gangguan penyembuhan luka dan perdarahan. Tak satu pun dari

komplikasi ini yang fatal. Presentasi rinci dapat ditemukan di Tabel 3. Hasil faring

fungsional yang memuaskan, sebagai bukti sangat rendahnya presentasi

gastrostomies permanen (11/321 kasus).

Tabel 3. Presentasi rinci komplikasi pada kasus dengan pembedahan primer

Parameter Karakteristik Jumlah total

(kasus)

Frekuensi relatif

(%)

Komplikasi Tidak ada

Perdarahan

Aspirasi

Pneumonia aspirasi

Nekrosis flap

Fistula

General

Gangguan penyembuhan luka

Lainnya

Tidak spesifik

254

4

6

1

1

30

6

12

5

2

79.1

1.2

1.9

0.3

0.3

9.3

1.9

3.7

1.5

0.6

Total 321 -

Diskusi

Laring memegang peranan penting dalam berbicara dan komunikasi pada

manusia. Fakta ini harus selalu dipertimbangan ketika keputusan telah dibuat

untuk pengelolaan tumor laring yang optimal. Strategi pemeliharaan organ, baik

pembedahan atau non-pembedahan, telah mendominasi pengobatan awal lesi

laring dalam beberapa tahun terakhir [11,12]. Kecenderungan pengelolaan

konservatif telah dicatat untuk karsinoma stadium lanjut [8,9]. TL tidak hanya

sebagai pilihan pengobatan yang tersedia untuk lesi tersebut. Perkembangan

terakhir dan strategi terintegrasi terbaru, termasuk CRT beriringan (CCRT),

kemoterapi induksi, dan metode RT modern yang telah mengubah bentuk

pengobatan kanker laring stadium lanjut [13-15]. Seperti perubahan dalam strategi

Pengelolaan bertujuan meningkatkan hasil klinis, retensi fungsi, dan kualitas

unggul kehidupan [9].

Di antara yang tersedia modalitas pemeliharaan organ, CCRT berbasis

platinum terbukti paling efektif dan populer untuk lesi stadium lanjut,

menunjukkan tingginya tingkat pemeliharaan laring dan kepuasan hasil onkologi

[16,17]. Kedua radioterapi dan kemoterapi, bagaimanapun, telah dikaitkan dengan

efek samping berat. Beberapa efek lokal termasuk disfagia, xerostomia, trismus,

mandibula radionekrosis, fibrosis, dan striktur faring. Efek sistemik yang

merugikan juga dapat muncul, termasuk toksisitas sumsum tulang, infeksi,

neuropati, gagal ginjal, kekurangan nutrisi, dan kelelahan. Toksisitas berat baru-

baru ini diidentifikasi sebagai isu penting terkait dengan CCRT [18].

Pertimbangan tambahan harus diberikan pada meningkatnya kejadian komplikasi

pembedahan penyelamatan dalam kasus yang sebelumnya diobati dengan protokol

CCRT [19].

Sebagai gabungan modalitas pengobatan non-pembedahan yang terintegrasi

dalam pengelolaan primer kanker kepala dan leher stadium lanjut menjadi lebih

jelas bahwa pemeliharaan organ tidak selalu menyebabkan pemeliharaan

fungsional. Dengan kata lain, hanya pemeliharaan laring tidak menjamin

fungsinya [20]. Masalah akhir fungsional yang mengikuti CRT mungkin

melibatkan suara serta kesulitan menelan dan di berbagai kesempatan memerlukan

trakeostomi permanen dan / atau gastrostomi. Faktanya, kualitas hidup banyak

individu mungkin berakhir menjadi jauh lebih buruk setelah pengobatan

pemeliharaan organ dibandingkan dengan kasus yang menjalani TL dan mampu

makan dengan normal dan berkomunikasi cukup dengan bantuan prostesis atau

metode lainnya [21].

Billroth dikreditkan untuk melakukan TL pertama untuk kanker pada tahun

1873 dan selama bertahun-tahun telah menjadi standar pengobatan untuk kanker

laring stadium lanjut [8,22]. Di berbagai daerah, meskipun penerapan TL sebagai

pengobatan awal mengalami penurunan [8]. Sekarang sebagian besar bekerja

sebagai pengobatan penyelamatan setelah kegagalan strategi pengelolaan non

pembedahan. Namun demikian, TL mungkin masih memainkan peran penting

sebagai terapi primer untuk kanker laring. Pertanyaan apakah lesi laring stadium

lanjut dengan invasi tulang rawan yang lebih baik dilayani dengan terapi non-

pembedahan awal atau TL masih tetap terbuka. Faktanya, keuntungan dalam

prognosis pembedahan dalam beberapa kasus telah ditunjukkan sebelumnya dan

tetap menjadi pilihan utama untuk pengelolaan di banyak wilayah di dunia

[23,24]. Selain itu, pada kasus dengan pasien yang tidak dapat diandalkan, atau

pasien yang mungkin tinggal di daerah yang tidak terlayani, atau tidak sehat

secara fisik untuk menjalani perlakuan CCRT, atau bahkan ketika masalah biaya

paling penting, pembedahan tampak mendapatkan tangan atas [8].

Dalam penelitian ini, salah satu seri karsinoma laring T4 terbesar tersedia

dalam literatur. Antara dua kelompok pengobatan dimana pembedahan diterapkan

primer atau tidak, perbedaan dalam pengendalian penyakit dan kelangsungan

hidup dicatat pada kelompok pembedahan yang secara signifikan lebih baik.

Seperti yang diharapkan, status leher pada diagnosis dan margin pembedahan juga

mempengaruhi kelangsungan hidup. Insiden rendah pada komplikasi umumnya

dicatat untuk TL dan tidak satupun yang terbukti berakibat fatal. Sayangnya, tidak

ada perbandingan antara presentasi komplikasi dalam kelompok pembedahan dan

non-pembedahan sebagai komplikasi lanjut belum di dokumentasikan.

Data yang disajikan di sini menemui banyak keterbatasan melekat pada studi

retrospektif. Keterbatasan ini mencakup bias seleksi dan penggunaan pengobatan

non-standar dengan modifikasi yang dilakukan di protokol radioterapi dan

kemoterapi selama bertahun-tahun. Selain itu, kurangnya data mengenai

komplikasi dan hasil fungsional untuk pasien yang dikelola dengan modalitas

pengobatan non-pembedahan membuat perbandingan antar strategi pengobatan

lebih sulit. Namun, tujuan dari studi ini tidak berarti untuk membuktikan bahwa

salah satu jenis pengobatan, yaitu pembedahan, lebih unggul dari modalitas

pengelolaan lainnya yang tersedia saat ini untuk kanker laring stadium lanjut.

Faktanya pembedahan primer tidak boleh ditujukan sebagai pilihan pengobatan

tunggal untuk kanker laring T4, melainkan termasuk dalam strategi kombinasi

yang berperan penting meliputi radioterapi dan juga kemoterapi pada berbagai

situasi. Dalam pikiran penulis, membandingkan komplikasi dan hasil fungsional

antara pembedahan primer dan pengobatan non-pembedahan, meskipun berharga,

merupakan kepentingan sekunder dalam hal ini. Yang lebih penting adalah

motivasi untuk menyediakan data pendukung gagasan umum di antara ahli bedah

kepala dan leher dimana pembedahan primer tetap menjadi bagian penting dari

pengobatan kanker laring T4. Hal ini datang bertentangan dengan gagasan lain

yang baru-baru ini diperkenalkan di literatur yang menunjuk bahwa CCRT

merupakan pilihan yang berlaku untuk kanker laring T4 dan invasi tulang rawan

yang harusnya tidak berarti dianggap sebagai kontraindikasi untuk pendaftaran

protokol CCRT [25,26]. Jika tidak ada yang lain, jelas bahwa studi yang

dirancang dengan baik diperlukan dalam rangka memberikan bukti yang solid

mengenai strategi pengobatan terbaik untuk kanker laring stadium lanjut. Dalam

waktu yang berarti, dan selama kekurangan studi prospektif acak, data seperti

yang disajikan di sini sebagai bukti berharga selama pengambilan keputusan

pengobatan.

Kesimpulan

Dalam era ketika modalitas pengobatan non-pembedahan mulai mendominasi

pengobatan kanker laring stadium lanjut, studi ini menunjukkan bahwa

pembedahan tetap menjadi elemen kunci untuk keberhasilan pengelolaan lesi

laring T4. Diperlukan studi prospektif acak yang dirancang dengan baik untuk

mencapai kesimpulan yang lebih aman.