STATUS ILMU JIWA

___________________________________________________________________________

___

1

III. STATUS MENTAL (tanggal 13 Februari 2015, pukul 10.00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku kacau, sikap dan gerak gerik

tidak tenang, namun pasien terkadang berbicara sendiri)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 20x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berusia 40 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,

postur tubuh tegap, berkulit coklat tua, berambut hitam pendek bergelombang.

Pada saat wawancara pasien mengenankan baju seragam RSJSH, terlihat tidak

rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, namun kontak mata kurang

dan konsentrasi baik

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk di kursi sendiri.

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan

pemeriksa, Pasien kurang melakukan kontak mata

dengan pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap

semua pertanyaan dan menjawab pertanyaan yang

kurang baik.

Sesudah Wawancara : Pasien kembali duduk sendirian.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien pada awalnya kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan dari

pemeriksa dan tidak memperhatikan pertanyaan yang ditanyakan. Namun setelah

beberapa kali ketemu, pasien nampak kooperatif dan menjawab dengan baik.

2

4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas, kualitas dan

kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat berbicara spontan jelas, nada suara

cukup. Jawaban pasien cukup konsisten pada tiap wawancara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : euthym

2. Afek / Ekspresi Afektif : menyempit

3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi (+), auditorik, pasien dapat mendengar suara ular yang berbisik-bisik

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (lulus SMP)

2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Cukup baik dan Maksimal

5. Orientasi

- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD dan SMP nya

3

dengan benar).

- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang

diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).

7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

dengan jeruk.)

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)

9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat

10. Kemampuan Menolong

Diri

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Cukup

b. Kontinuitas : Inkoheren

c. Hendaya Berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

a. Waham : Tidak ada

b. Obsesi : Tidak ada

c. Fobia : Tidak ada

d. Gagasan Rujukan : Tidak ada

e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)

Uji Daya Nilai

Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan

dompet yang terjatuh di jalanan).

4

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan

Derajat 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa)

I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 13 Februari 2015, pukul 10.00 WIB)

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 20x/ menit

TB/BB : 159 cm / 45 kg

Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi

merata, ..tidak mudah ...dicabut.

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),

trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi

(-)

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis

5

Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba .membesar, trakea letak normal

Thorax Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot ..................................................(N), resting tremor (-), distonia (-)

6

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita, Ny.K usia 16 tahun datang dengan keluhan mengamuk-ngamuk dan

memukul adik nya sejak 2 minggu SMRS. Keluhan juga disertai dengan sulit tidur dan

mendengar bisikan-bisikan seperti suara ular. Pasien telah mengamuk dan mendengar bisikan

sejak 6 bulan SMRS. Faktor pencetus didapatkan dari pernikahan yang dilakukan terlalu dini

dan bercerai.

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan afek yang menyempit dan didapatkan arus

pikir yang inkoheren serta ada nya depersonalisasi dari diri pasien, karena pasien merasa

tubuh nya sakit. Daya nilai realitanya terganggu (adanya halusinasi). Tilikannya derajat 1

(Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa).

7

TanggalPemeriksaan

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

10 Oktober 2014

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 11,9 g/dL 11,3-16,0

Hematokrit 34 g% 33-48

Trombosit 335 ribu/uL 130-450

Lekosit 7,6 ribu mm3 4-10

Eritrosit 4,1 juta/mm3 3,6-5,3

LED 10 mm/1 jam <20

Hitung Jenis:

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 3 % 1-3

Batang 2 % 2-6

Segmen 70 % 50-70

Limposit 20 % 20-40

Monosit 4 % 2-8

KIMIA DARAH

GDS 111 mg/dL <180

SGOT 17 U/L <32

SGPT 9 U/L <31

Dari Pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi, dan pemeriksaan penunjang,

keseluruhan dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial seperti

gangguan hubungan intrapersonal (Os memukul adiknya)

Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas dan

sulit tidur.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi

NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya:

- Halusinasi : auditorik

- Perilaku terdisorganisasi : marah – marah dan bicara sendiri.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

4. Skizofrenia ini termasuk tak terinci karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik,

atau katatonik

Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia.

8

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis

Aksis III:Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Masalah dengan keluarga dan pernikahan ( pasein bercerai dengan suaminya)

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 60-51 (gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)

GAF saat masuk RS : 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat

berat dalam komunikasi & mengurus diri.)

GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,hendaya

ringan ..dalam fungsi, tapi secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)

Aksis II : tidak ada.

Aksis III : tidak ada.

Aksis IV : Masalah dengan keluarga dan pernikahan ( pasein bercerai dengan

suaminya)

Aksis V : GAF current : 60-51

GAF saat masuk RS : 20-11

GAF HLPY : 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak diketemukan kelainan organik

Tidak diketemukan faktor herediter

B. Psikologik : Halusinasi auditorik

C. Sosiobudaya : Masalah dengan Pernikahan.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad malam (Pasien pernah membahayakan diri sendiri)

9

Quo ad functionam : Dubia ad bonam (Pasien masih dapat menjalankan kegiatan

sehari-hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama gejala-gejala

psikotiknya terkontrol)

Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien menyangkal

dirinya sakit)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Dukungan keluarga

Pernah bersekolah

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

Gejala positif (halusinasi)

b. Faktor Yang Memperberat:

Telah Bercerai

Riwayat sosial pramorbid yang buruk

Riwayat bunuh diri

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

Untuk menstabilkan medikasi

Os tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya

2. Psikofarmaka

Risperidon 2x2mg tab per oral

3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

a) Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Karena

pasien mudah marah, perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan

10

pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah

kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi

berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.

b) Psikoterapi reedukatif

Terhadap Pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit

yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien

tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala

serupa di kemudian hari

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan gelisah

ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol

marahnya

Terhadap Keluarga Pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan

kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta

dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan

kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan kualitas

hidup pasien

4. Sosioterapi

a) Pelatihan Ketrampilan Sosial

Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJS

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

11

BAB II

ANALISIS KASUS

Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan status

mental, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Berdasarkana anamnesis yang didapatkan, Pasien memiliki ciri- ciri gangguan

kejiwaan karena adanya gangguan fungsi/ hendaya dan disabilitas yaitu berupa gangguan

dalam fungsi sosial seperti gangguan hubungan intrapersonal (pasien memukul adik nya dan

mengamuk ke keluarga nya) dan Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa

alasan yang jelas, sulit tidur dan berusaha untuk bunuh diri. Os juga memiliki gejala seperti

halusinasi auditorik (pasien dapat mendengar suara seperti suara ular. Halusinasi audiotorik

yang telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih merupakan kriteria

diagnosis Skizofrenia menurut PPDGJ III. Dalam kasus ini terdapat halusinasi saja

(halusinasi audiotorik) terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol, adanya inkoherensi,

kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar atau sangat tidak sesuai, yang menunjukkan

gejala umum dari skizofrenia menunjukan kriteria diagnosis Skizofrenia Tak Terinci.

Gejala psikosis seperti adanya halusinasi dapat juga disebabkan oleh berbagai macam

keadaan medis nonpsikiatrik. Pada kasus ini, di dalam anamnesis tidak ditemukan adanya

riwayat gangguan medik, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran Os Compos

mentis, Orientasi dan memori pasien baik, status internus dan status neurologis dalam batas

normal serta dalam pemeriksan penunjang juga tidak terdapat kelainan sehingga

kemungkinan gejala psikosis akibat keadaan medis nonpsikiatrik dapat disingkirkan. Pada

umumnya, pasien dengan gangguan neurologis mempunyai lebih banyak tilikan pada

penyakitnya dan lebih menderita akibat gejala psikiatriknya daripada pasien skizofrenik. Pada

pasien ini ditemukan tilikannya adalah 1. Gejala psikosis juga dapat disebabkan oleh berbagai

macam zat. Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis tidak di dapatkan riwayat penggunaan

Napza.

Pada kasus ini, diberikan obat risperidon untuk mengobati gejala positif yang terdapat

pada pasien ini berupa halusinasi. Risperidon merupakan obat lini pertama dalam

pengobatan skizofrenia karena kemungkinan obat ini adalah lebih efektif dan lebih aman

daripada antagonis reseptor dopaminegik yang tipikal. Obat ini efektif dalam mengobati

gejala positif maupun gejala negatif dari skizofrenia. Pemberian risperidon 2 kali sehari

dimulai dosis awal dengan dosis anjuran, kemudian dinaikkan setiap 2 sampai 3 hari sehingga

12

mencapa dosis efektif dan dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikan sampai dosis

optimal (2-4 mg) dan dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) kemudian diturunkan

setiap 2 minggu dengan dosis maintanance dan dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun

(diselingi drug holiday 1-2 hari/ minggu) sampai pada tahap taperring of (dosis diturunkan

tiap 2-4 minggu). Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4 sampai 6 minggu pada dosis

yang adekuat. Jika percobaan tidak berhasil, suatu antipsikotik, yang biasanya dari kelas lain

dapat dicoba.

13