Mgs.Johan T.SalehKOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

S 1 P 1Ada Konsistensi antara VISI, MISI & PROGRAM KERJA yang dilaksanakan

Yg harus disiapkan RS►SK pemilik visi, misi & tujuan►Bijak bentuk peraturan/pedoman

bijak SDM, bijak mutu, dll ►Program program kerja, konsisten

dng visi misi & tujuan harus dilengkapi Kerangka Acuan; dpt dibaca dlm bentuk Renstra, Bussines Plan, rencana tahunan, dll

► Evaluasi berkala terhadap program

S 1 P 2INFO KE MASYARAKAT

1. Info ke masyarakat (konsumen) harus dikelola oleh unit kerja tertentu

2. Bentuk dan wujud informasi ditetapkan oleh pimpinan RS

3. Evaluasi pelaksanaannya

S 2 P 1S 2 P 1STRUKTUR ORGANISASISTRUKTUR ORGANISASI

1. Ditetapkan pemilik RS2. Dpt. pula hanya struktur inti

ditetapkan pemilik; lainnya oleh pimpinan RS.

3. Struktur organisasi harus tergambar secara jelas terpisah antara komponen struktur pimpinan, pembantu pimpinan, pelaksana (unit operasional), Komite medis, Komite lainnya, panitia

4. Uraian tugas ditetapkan

S 2 P 2S 2 P 2HOSPITAL BYLAWS ( HBL )HOSPITAL BYLAWS ( HBL )

1.1. Ditetapkan pemilikDitetapkan pemilik

2.2. Rujukan dari Depkes atau PERSIRujukan dari Depkes atau PERSI

3.3. Harus memuat 3 unsur pokok, Pemilik Harus memuat 3 unsur pokok, Pemilik (corporate), pengelola dan staf medis(corporate), pengelola dan staf medis

4.4. Isi HBL disosialisasikanIsi HBL disosialisasikan

S 2 P 3S 2 P 3KERJASAMAKERJASAMA

1.1. Yang dimaksud ialah Kerjasama berjangkaYang dimaksud ialah Kerjasama berjangka

2.2. Harus ditetapkan tertulis unit kerja atau Harus ditetapkan tertulis unit kerja atau pegawai yang diberi tugas mengelola kerja pegawai yang diberi tugas mengelola kerja sama (monitor, evaluasi, membuat laporan sama (monitor, evaluasi, membuat laporan berkala, rekomendasi thp. kerjasama yang berkala, rekomendasi thp. kerjasama yang ada). ada).

HUBUNGANDNG PIHAK

KETIGA

PENGADAANMedis & non Medis

PELAYANAN :Askes, perusahaan

PENDIDIKAN :Akper, FK,dll

PERLU :• Unit/petugas• Uraian tugas• Piagam KS• lap hsl ev• rekom• Tindak lanjut

S 2 P 4S 2 P 4Program Keselamatan Pasien RS Program Keselamatan Pasien RS

(KPRS)(KPRS)

1.1. Ditetapkan unit kerja yg Ditetapkan unit kerja yg bertanggungjawab thdp Program bertanggungjawab thdp Program KPRSKPRS

2.2. Program Aksi (Program Umum dan Program Aksi (Program Umum dan Program Khusus) ditetapkan dengan Program Khusus) ditetapkan dengan TOR jelasTOR jelas

3.3. Evaluasi Program & tindak lanjutEvaluasi Program & tindak lanjut

S 3 P 1S 3 P 1PENETAPAN DIREKTURPENETAPAN DIREKTUR

1.1. Ditetapkan pemilikDitetapkan pemilik

2.2. Sebutan pimpinan RS dapat berbeda Sebutan pimpinan RS dapat berbeda seperti CEO, Direktur Utama, Kepalaseperti CEO, Direktur Utama, Kepala

3.3. Kriteria ada di DO parameter iniKriteria ada di DO parameter ini

S 3 P 2S 3 P 2PENGELOLAAN SDMPENGELOLAAN SDM

1.1. SDM dikelola sesuai dengan peraturan yg SDM dikelola sesuai dengan peraturan yg ada di RS Pemerintah/Non Pem.ada di RS Pemerintah/Non Pem.

2.2. Pola ketenagaan ditetapkan ,khususnya Pola ketenagaan ditetapkan ,khususnya utk unit kerja tertentu, yaitu, utk unit kerja tertentu, yaitu, keperawatan, rekam medis, farmasi, keperawatan, rekam medis, farmasi, tehnik (unit kerja pemeliharaan sarana) tehnik (unit kerja pemeliharaan sarana)

3.3. Analisis dan rekomendasi dilakukan Analisis dan rekomendasi dilakukan tentang cuti sakit, kinerja, absensitentang cuti sakit, kinerja, absensi

KEBIJAKANSDM

• Cuti & kenaikan jabatan (min)• Rekruitmen pegawai• Seleksi pegawai• Pengangkatan pegawai• Penggajian• Pembinaan• Penetapan pola ketenagaan• Evaluasi kinerja SDM

S 3 P 2PENGELOLAAN SDM

S 4 P 1S 4 P 1PERSYARATAN dan PEMELIHARAAN PERSYARATAN dan PEMELIHARAAN

SARANA PRASARANA dan PERALATAN SARANA PRASARANA dan PERALATAN (SPP)(SPP)

1.1. Sertifikasi dan perijinan SPPSertifikasi dan perijinan SPP2.2. Harus ada program pemeliharaan Harus ada program pemeliharaan

dari SPPdari SPP3.3. Program perbaikan dan SOP Program perbaikan dan SOP

perbaikan diluar jam kerjaperbaikan diluar jam kerja

JENISJENIS IZINIZIN SERTIFIKSERTIFIKATAT

INSTANSINSTANSII

BANGUNANBANGUNAN IMB, IMB, IPB,HOIPB,HO

-- PemdaPemda

LIFTLIFT ++ ++ DepnakeDepnakerr

LISTRIKLISTRIK ++ ++ DepnakeDepnakerr

GENSETGENSET ++ ++ DepnakeDepnakerr

PENANGKAL PENANGKAL PETIRPETIR

++ ++ DepnakeDepnakerr

ALARM ALARM KEBAKARANKEBAKARAN

++ ++ DepnakeDepnakerr

BEJANA TEKANBEJANA TEKAN ++ ++ DepnakeDepnakerr

BEJANA UAPBEJANA UAP ++ ++ DepnakeDepnakerr

RADIOLOGIRADIOLOGI ++ ++ BapetenBapeten

PENGOLAHAN PENGOLAHAN LIMBAHLIMBAH

++ ++ BapeldaBapelda

PERALATAN LAB.PERALATAN LAB. -- ++ BPFKBPFK

DEEPWELLDEEPWELL + (DKI)+ (DKI) -- PemdaPemda

S 4 P 2S 4 P 2RAMBU, MARKA, PETUNJUK RAMBU, MARKA, PETUNJUK

► Rambu/marka/petunjuk disemu tempat, Rambu/marka/petunjuk disemu tempat, jelas terbaca dalam jarak 10 meterjelas terbaca dalam jarak 10 meter

► Minimal jalan utk ke UGD, Unit rawat Minimal jalan utk ke UGD, Unit rawat jalan, Unit rawat inap, Radiologi, jalan, Unit rawat inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, kamar jenazah, Laboratorium, Apotik, kamar jenazah, tempat pendaftaran, counter informasi, tempat pendaftaran, counter informasi, tempat pembayaran, tempat parkir, tempat pembayaran, tempat parkir, daerah terlarang utk daerah terlarang utk pasien/pengunjung pasien/pengunjung

► Bilboard memuat denah/peta RS Bilboard memuat denah/peta RS di di hal depan RShal depan RS

S 5 P 1S 5 P 1MEDIKO LEGALMEDIKO LEGAL

1.1. Harus ditetapkan alur penyelesaian Harus ditetapkan alur penyelesaian jika ada klaim, keluhan, protes dari jika ada klaim, keluhan, protes dari konsumenkonsumen

2.2. Dibentuk unit kerja untuk Dibentuk unit kerja untuk menyaring dan mengajukan menyaring dan mengajukan masalah mediko – legal yang timbulmasalah mediko – legal yang timbul

3.3. Diadakan sosialisasi perihal Diadakan sosialisasi perihal masalah Mediko legal dan masalah Mediko legal dan potensinya di RSpotensinya di RS

S 5 P 2S 5 P 2Komunikasi Internal RSKomunikasi Internal RS

1.1. Ditetapkan jadwal rapat formal di Ditetapkan jadwal rapat formal di tingkat Direktur, Wakil Direktur, tingkat Direktur, Wakil Direktur, Bidang/Bagian, Seksi Bidang/Bagian, Seksi

2.2. Ditetapkan jadwal rapat Dir RS dng Ditetapkan jadwal rapat Dir RS dng komite medis komite medis

S 5 P 3S 5 P 3MANAJEMEN KEUANGANMANAJEMEN KEUANGAN

1.1. Harus ada : Harus ada :

a.a. pedoman menyusun anggaran pedoman menyusun anggaran

b.b. analisis keuangan analisis keuangan

c.c. audit keuangan dan hasilnya audit keuangan dan hasilnya

d.d. perhitungan unit cost perhitungan unit cost

S 5 P 4S 5 P 4DOKTER PENANGGUNG JAWABDOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN (DPJP)PELAYANAN (DPJP)

1.1. Proses penunjukan DPJP ini terjadi di Proses penunjukan DPJP ini terjadi di Komite Medis dan SMF dengan memakai Komite Medis dan SMF dengan memakai kriteria tertentukriteria tertentu

2.2. Ditetapkan SK Direktur tentang kebijakan Ditetapkan SK Direktur tentang kebijakan yang menetapkan DPJP wajib memberikan yang menetapkan DPJP wajib memberikan pendidikan kepada pasien tentang pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya agar pasien dapat berperan kewajibannya agar pasien dapat berperan dalam proses asuhan medis dirinya. Bukti dalam proses asuhan medis dirinya. Bukti pelaksanaannya dilihat dalam rekam pelaksanaannya dilihat dalam rekam medismedis..

S 5 P 5S 5 P 5TRANSFER INFO DAN TRANSFER INFO DAN

KOORDINASI ANTAR DPJPKOORDINASI ANTAR DPJP

1.1. Ditetapkan SK Direktur tentang kebijakan Ditetapkan SK Direktur tentang kebijakan koordinasi pelayanan antar unit pelayanan koordinasi pelayanan antar unit pelayanan dan transfer informasi antar DPJPdan transfer informasi antar DPJP

2.2. Ditetapkan SPO merujuk pasien didalam RS Ditetapkan SPO merujuk pasien didalam RS dan keluar RS, SPO konsul antar DPJP, SPO dan keluar RS, SPO konsul antar DPJP, SPO rawat inap bersamarawat inap bersama

3.3. Tersedia dokumen evaluasi pelaksanaan SPOTersedia dokumen evaluasi pelaksanaan SPO

S 6 P 1S 6 P 1EFISIENSI PROGRAM DIKLATEFISIENSI PROGRAM DIKLAT

1.1. Tersedia unit kerja dalam struktur organisasi Tersedia unit kerja dalam struktur organisasi RS dengan tupoksi mengelola program diklat, RS dengan tupoksi mengelola program diklat, yang terdiri dari program orientasi pegawai yang terdiri dari program orientasi pegawai baru dan pengembangan SDMbaru dan pengembangan SDM

2.2. Tersedia laporan hasil diklat dalam jumlah Tersedia laporan hasil diklat dalam jumlah pegawai, nilai 5 jika tercapai 70% dari jumlah pegawai, nilai 5 jika tercapai 70% dari jumlah pegawai.pegawai.

S 6 P 2S 6 P 2DIKLAT TENTANG KPRSDIKLAT TENTANG KPRS

Bersama Tim KPRS, Unit Diklat harus membuat Bersama Tim KPRS, Unit Diklat harus membuat program Diklat dengan materi Keselamatan Pasien dan program Diklat dengan materi Keselamatan Pasien dan buat laporan pelaksanaannyabuat laporan pelaksanaannya

S 7 P 1S 7 P 1PROGRAM MUTU PELAYANAN PROGRAM MUTU PELAYANAN

1.1. Paling sedikit ada 2 program : Paling sedikit ada 2 program :

a.a. kepuasan pasien kepuasan pasien

b.b. evaluasi thp. Indikator klinik evaluasi thp. Indikator klinik

2.2. Harus ditetapkan/dibentuk Panitia/tim Harus ditetapkan/dibentuk Panitia/tim

Mutu untuk mengelola program mutuMutu untuk mengelola program mutu

3.3. Program dilengkapi dengan TOR Program dilengkapi dengan TOR

S 7 P 2S 7 P 2PENGGUNAAN SUMBER DAYAPENGGUNAAN SUMBER DAYA

1.1. Analisis dilakukan terhadap 3 hal : Analisis dilakukan terhadap 3 hal :

a.a. Grafik Barber Johnson (tahunan) Grafik Barber Johnson (tahunan)

b.b. Rasio Keuangan Rasio Keuangan

c.c. Beban kerja beberapa unit kerja Beban kerja beberapa unit kerja

(pola ketenagaan)(pola ketenagaan)

2.2. Evaluasi dan analisis dilakukan secara Evaluasi dan analisis dilakukan secara

teratur.teratur.

S 7 P 3S 7 P 3LAPORAN INSIDENLAPORAN INSIDEN

1.1. Laporan ini berkaitan dengan program Laporan ini berkaitan dengan program keselamatan pasien RSkeselamatan pasien RS

2.2. Unit kerja yang mengelola program Unit kerja yang mengelola program keselamatan pasien harus menetapkan keselamatan pasien harus menetapkan tata cara pencatatan dan alur pelaporan tata cara pencatatan dan alur pelaporan ini (rujukan adalah Buku Pedoman ini (rujukan adalah Buku Pedoman Laporan IKS Persi)Laporan IKS Persi)

S 7 P 4S 7 P 4INFO NEAR MISS + SENTINELINFO NEAR MISS + SENTINEL

1.1. Unit kerja yang mengelola progam Unit kerja yang mengelola progam keselamatan pasien harus menjadi keselamatan pasien harus menjadi focal point lalu lintas info tentang focal point lalu lintas info tentang Kejadian Near Miss dan Sentinel EventKejadian Near Miss dan Sentinel Event

2.2. Penyebaran informasi tentang KNC Penyebaran informasi tentang KNC dan Sentinel sebagai pembelajaran , dan Sentinel sebagai pembelajaran , baik bagi unit kerja lain maupun bagi baik bagi unit kerja lain maupun bagi rumah sakit lain melalui KKPRS Persirumah sakit lain melalui KKPRS Persi