KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT JAKARTA

SURABAYA 27 NOPEMBER 2007

No STANDAR Jml parameterYang dinilai

1. Falsafah & tujuan 22. Administrasi & pengelolaan 3 + 13. Staf & Pimpinan 24. Fasilitas & peralatan 4 - 25. Kebijakan & Prosedur 3 + 26. Pengemb staf & prog pendd 1+ 17. Evaluasi & pengendalian mutu 3+1 = 4

Total parameter 16 + 5 =21

No STANDAR Jml parameterYang dinilai

1. Falsafah & tujuan 22. Administrasi & pengelolaan 3 + 13. Staf & Pimpinan 24. Fasilitas & peralatan 4 - 25. Kebijakan & Prosedur 3 + 26. Pengemb staf & prog pendd 1+ 17. Evaluasi & pengendalian mutu 3+1 = 4

Total parameter 16 + 5 =21

PRINSIP-PRINSIP AKREDITASI ADMINISTRASI & MANAJEMEN

Bukan identik dng akreditasi bag TU/sekretariat RS tetapi akreditasi RSRuang lingkup penilaian melibatkan unit lain, mis : etik, medico legal, indikator klinik,dll o.k itu wawancara tidak terbatas hanya kepada bag TU/Sekretariat/Umum RSAkreditasi RS bukan identik akreditasi pokja wawancara tdk hanya kpd pokja

PRINSIP-PRINSIP AKREDITASI ADMINISTRASI & MANAJEMEN

Program-program di admin merupakan program payung RS program orientasi, program diklat, program mutu; Unit dlm menyusun program-program tsb mengacu program di adminsSkor 5 Plan, Do, Check, Action (PDCA) sudah dilaksanakan Contoh utk program : Kerangka acuan program, bukti pelaksanaan kegiatan, bukti evaluasi & bukti tindak lanjut

PRINSIP-PRINSIP AKREDITASI ADMINISTRASI & MANAJEMEN

Ada keterkaitan antara S1P1 (visi, misi & tujuan), dengan kegiatan pelayanan yang dilaksanakan di rumah sakit, terbaca dlm tujuan dan sasaran2 berbagai program yang dirancang dan dilaksanakan

EVALUASI Tujuan : membudayakan audit internal Evaluasi dilaksanakan berkala maks.

3 th sekali Yg dilakukan evaluasi : program,

organisasi, SOP, ketentuan/kebijakan. Bentuk dokumen evaluasi : notulen

rapat, laporan kegiatan, khusus hasil evaluasi

CONTOH : FORMAT EVALUASI KEGIATAN

No Kegiatan Waktu evaluasi

Hasil evaluasi

Tindak lanjut

RUMAH SAKIT JUDUL SOP

No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit Ditetapkan Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

FORMAT SOPSesuai dengan lampiran SE dari Direktur Pelayanan Medik Spesialistik YM. 00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SOP

Mulai diberlakukan Januari 2002

Format ini dapat diberi tambahan (judul) materi sesuai dng ketentuan yg berlaku di RS jbs, kebutuhan RS, & atau standar profesi terkait

KOTAK HEADINGHeading & kotaknya dicetak pada setiap halamanKotak RS diberi nama RS, daapt diberi logoJudul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsbNo. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan penomoran yg beralku di RS ybs yg dibuat sistematis agar ada keseragamanNo. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf atau angka. Contoh penggunaan huruf : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi I diberi huruf B,dst; Contoh penggunaan angka : untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01, dst

KOTAK HEADINGHalaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total halaman utk SOP tsb. Misal SOP dng 5 halaman halaman peratma : 1/5; halaman kedua 2/5,dstProsedur tetap diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yg digunakan RS, misalnya Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja,dsbTanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yg harus sesuai dng tanggal diberlakukannya SOP tersebutDitetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasKotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanay memuat : kotak nama RS, judul SOP, No dokumen, No revisi & halaman

ISI SOP1. Pengertian : berisi penjelasan & atau

definisi tentang istilah yg mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian

2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik

3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yg menjadi dasar & garis besar dibuatnya SOP tsb. Dapat berisi (terkait denagn) bbrp kebijakan yg mendasari SOP tsb. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SOP, sehingga tercantum dlm bbrp SOP yg “dipayungi”

ISI SOP4. Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yg

menguarikan langkah-2 kegiaatn utk menyelesaikan proses kerja ttt, & staf/petugas yg berwenang. Didalamnya dpt dicantumkan alat/formulir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-2 yg menyangkut : SIAPA, DIMANA, KAPAN & BAGAIMANA (Who, what, where, when, how)

5. Unit terkait: berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam proses kerja tsb

PENJELASAND.O = definisi operasionalC.P = Cara pembuktianD = DokumenO = ObservasiW = Wawancara

S1 P1Ada konsistensi antara visi, misi & tujuan dng program

kegiatan yang dilaksanakan

Dokumen yang harus ada :SK pemilik visi, misi & tujuanKebijakan utk mencapai visi, misi & tujuan ketentuan tertulis yg memuat hal2 yg hrs dilakukan utk mencapai visi, misi,tujuan, misalnya ketetapan dalam bidang sdm, keuangan (tarip, dll), peningkatan mutu pelayanan, pengembangan pelayanan unggulan, dlsb Program kegiatan adalah program kerja dalam jangka waktu tertentu memuat berbagai kegiatan dan sasaran yang mengacu pada visi dan misi rumah sakit.Program kerja harus ditetapkan pimpinan rumah sakit dilengkapi dengan Kerangka Acuan Program (TOR) Program kerja di bb rumah sakit dapat berupa rencana strategik, bussiness PlN, Rencana Tahunan dan lain sebagainyaTOR dibuat dengan format sbb: pendahuluan, lt belakang, tujuan umum dan khusus, kegiatan pokok dan rincian kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya , pencatata, pelaporan dan evaluasi kegiatan

PENJELASANKebijakan & program bisa berbentuk SK tersendiri tetapi bisa juga tertuang di dlm renstra/master program/rencana tahunan RS Dokumen evaluasi program bisa berbentuk lap program, notulen rapat, lap hasil evaluasi

S1 P2Masyarakat mengetahui keberadaan

RS & pelayanan yg tersediaDokumen yg harus ada :

SK tentang ketetapan yan : jenis yan, fasilitas yan, biaya yan, jadwal waktu yan, tata cara memperoleh yan. Nama-nama dokter yang praktek di RSBrosur/leaflet ketetapan yan & nama DrUnit kerja didlm bagan org RS yg mempunyai tugas & fungsi memberikan info, penjelasan & penyuluhan pasien, masyarakat 7 pengunjungEvaluasi pelaksanaan kegiatan

S2 P1Pemilik menetapkan struktur

organisasi RS

Dokumen yg harus ada :SK pemilik RS tentang struktur organisasi & uraian tugas semua pejabat yang tercantum dalam struktur organisasi tsb, minimal fungsi pengelolaan sdm, diklat, keuangan, pemeliharaan/perbaikan fasilitas, asuhan keperawatan, rekam medis, farmasi, yan medikdan penunjang medik, komite medis, kerumahtanggan, keamanan, instalasi rawat inap, rawat jalan, gawatdarurat dll, evaluasi utk menilai efektivitas organisasi yang ada & dilakukan revisi atau perubahan sesuai kebutuhan

S2 P2Pemilik rumah sakit menetapkan

Hospital Bylaws (HBL)

Dokumen yg harus ada :

Dokumen HBL, bukti sosialisasi ttg HBLHBL organisasi, peran & tugas pemilik, pengelola & staf medis fungsionalHBL dibuat berpedoman pada keputusan MenKes RI No 722/tahun 2002 atau Pedoman Peraturan Internal RS (SK MenKes no 631/2005 ttg pedoman peraturan internal staf medis (medical Staff Bylaws) di rumah sakit, atau dari PERSI

S2 P3Kerjasama antara Pengelola/Direktur

rumah sakit dengan pihak ketiga diadakan secara tertulis

Dokumen yg harus ada :Ada hubungan kerja sama dng institusi lain, suplier, perorangan bentuk piagam kerja sama, kontrak/perjanjian yang saling menguntungkanPenetapan unit/staf yg diberi tugas mengkoordina si,mematau, melaporkan implementasi kerja sama, membuat evaluasi & rekomendasiSK juklak/SOP tentang ketentuan kerja sama

S2 P4Direktur rumah sakit menetapkan unit kerja dan

penanggung jawab untuk mengelola program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus dibuat dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit. Kedudukan unit kerja dalam struktur organisasi rumah sakit diserahkan pada kebijaksanaan Direktur Rumah Sakit misalnya unit kerja dapat berada dibawah Komite Medis, dibawah direktur langsung atau ditempat lain.Program aksi KPRS harus dibuat dengan kerangka acuan jelas. Format kerangka acuan (TOR) mengacu pada penjelasan D.O. S.1.P1, Standar 1, Falsafah dan Tujuan dari Standar Pelayanan ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN Dokumen evaluasi program

S3 P1Pemilik menetapkan Direktur

RS

Yg harus ada :SK pengangkatan Direktur RS AD/ART, Hospital bylaws, ijazah S-2

S3 P2Kebijakan tentang SDM

ditetapkan oleh pengelola/direktur RS

Yg harus ada Ketentuan tertulis pengelolaan SDM yang berisi tentang : rekruitmen, seleksi, pengangkatan pegawai, penggajian, pembinaan dan penetapan pola ketenagaan,Evaluasi kinerja SDMsecara keseluruhan dng menggunakan kriteria dan tata laksana tertulis, jelas & diketahui oleh semua pegawai, analisa dan rekomendasi

S4 P1Sarana & prasarana dan peralatan (SPP) yang

tersedia harus memenuhi persyaratan dan harus didukung dengan Program pemeliharaan (PP)

yang handal

Yg harus ada Semua sarana (bangunan gedung) telah mempunyai izin mendirikan bangunan (IMB)Prasarana (lift, listrik, air, penangkal petir) mempunyai ijin/kalibrasi/sertifikasi dari instansi berwenang.

S4 P2Tersedia rambu, marka, petunjuk yg mudah dan jelas terbaca oleh setiap

orang diberbagai tempat dlm lingkungan RS

Yg harus ada :Papan peta : bill Board dng gambar peta lingk RSRambu/marka/petunjuk untuk Unit UGD, Unit rawat jalan, rawat inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik,dll harus terbaca paling kurang 10 meter

S5 P1Masalah Mediko - Legal & Etikl di RS

dikelola sesuai peraturan perundangan-undangan yg berlaku

Yg harus ada SK pembentukan unit kerja, bukti sosialisasi, risalah penanganan kasus yang terjadi berikut rekomendasinya, notulen rapat , laporan, tata cara/SOP.

S5 P2Komunikasi selalu diselenggarakan di

lingkungan rumah sakitYg harus ada

SK jadwal rapat, undangan rapat, notulen rapat, laporan dan rekomendasi

S5 P3Manajemen keuangan

diselenggarakan untuk menjamin yan di rumah sakit dikelola secara efisien

Yg harus ada :pedoman menyusun anggarananalisis keuangan ROI, current ratio,dllbiaya satuanPelaksanaan audit keuanganTindak lanjut dari hasil analisis dan audit keuangan

S5 P4 Ditetapkan bahwa Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan (DPJP) wajib memberi pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya terhadap rumah sakit.

Yg harus ada : SK Direktur, SOP, berkas rekam medis, hasil

pemeriksaan rekam medis secara acak.

S5 P5Ditetapkan koordinasi pelayanan dan transfer

informasi antar profesi kesehatan untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (KPRS).

Yg harus ada :SK Direktur tentang koordinasi, bentuk transfer informasi, Juklak, SOP

S6 P1Program pendidikan dan pelatihan (Diklat)

pegawai dikelola dengan efisienYg harus ada :

Struktur organisasi RSUnit organisasi diklat fungsi utk merencanakan, mengkoordinasikan & melaksanakan diklat pegawai lama & baruProgram diklat & orientasi pegawai secara terstruktur Evaluasi, rekomendasi & tindak lanjut.

S6 P2Unit kerja pendidikan dan pelatihan

(Diklat) menyelenggarakan pelatihan berkala dengan topik khusus

“Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)”.

Yang harus adaAda unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengkap dan dilaksanakan teratur disertai adanya evaluasi terhadap isi program pelatihan (Baca program KPRS DepKes-PERSI)

S7 P1Pimpinan RS bertanggung jawab untuk

m meningkatan mutu pelayananYg harus ada RS :

Ada unit kerja pengelola mutu layananAda komite/subkomite mutuTOR program, minimal 2 program a) kepuasan pasien, b) indikator klinik Dokumen evaluasi kegiatan

S7 P2Dilakukan evaluasi terhadap

penggunaan sumber daya rumah sakit

Yg harus ada :Dokumen evaluasi yang teratur,

minimal grafik barber johnson, rasio keuangan, perhitungan beban kerja untuk menetapkan pola ketenagaan di bb unit kerja

S7 P3Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data

kejadian tidak diharapkan (KTD)Yg harus ada ;

Ada ketetapan Direktur Rumah Sakit ttg sistem pencatatan dan pelaporan KTD dan dokumen laporan KTD (evaluasi dan analisis data KTD)----- Laporan insiden dri Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(PERSI)

S7 P4Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah

kejadian “Kejadian Nyaris Cedera” atau (Near Miss) dan “Kejadian Sentinel” atau (Sentinel

Event).

Yg harus ada :Informasi dan Analisis tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”;Hasil analisis telah diinformasikan ke semua unit kerja terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit