Adm Tunas Raya Abadi Master Jaminan

Nomor : 008/SPH-TRA/V/2011 Depok, 9 Mei 2011Lampiran : satu berkas

Kepada Yth,Panitia Pengadaan Barang / JasaDinas Bina Marga Dan Sumber Daya Air Kota Depok Jl. Margonda Raya No. 54 Kota Depok

Perihal Penawaran Pelelangan Pekerjaan Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan) Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok

Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor 602/01/PPBJ/78.JJ/eProc/DBMSDA/IV/2011, 5 April 2011, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan (serta adendum Dokumen Pengadaan), dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara

(Lanjutan) Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok sebesar Rp. 417.752.000,- (Empat Ratus Tujuh Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 60 (Enam Puluh) hari kalender

Penawaran ini berlaku selama 60 (Enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan :1. Hasil Pemindahan (scan) Jaminan Penawaran Asli2. Hasil Pemindahan (scan) Daftar Kuantitas dan Harga 3. Hasil Pemindahan (scan) Dokumen Penawaran Teknis terdiri dari :

a. Metoda pelaksanaanb. Jadwal waktu pelaksanaanc. Daftar personil intid. Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkane. Spesifikasi teknis (apabila ada)

4. Hasil Pemindahan (scan) Formulir rekapitulasi perhitungan tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN)

5. Dokumen isian kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi LPSE

CV. TUNAS RAYA ABADI

PATAR SIMANDJUNTAKDirektur

Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG / JASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399E- mail : [email protected]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Proyek / unit kerja Dinas Bina Marga Dan Sumber Daya Air Kota Depok, Tahun Anggaran 2011 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan) Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI



PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADI

dalam rangka pengadaan Pekerjaan Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan) Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok pada Dinas Bina Marga Dan Sumber Daya Air Kota Depok, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaporkan kepada APIP dan / atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam

proses pengadaan ini;3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan

hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima

sanksi administrasi, menerima saksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.




Formulir Isian KualifikasiUntuk Badan Usaha

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan Notaris Firmansjah, SH Nomor : -- 38 -- , tanggal 29 April 2005.Akte Perubahan Perusahaan Notaris Sri Syuhada, SH Nomor : --82-- , tanggal 17 Juli 2009.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I).

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang

terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar

Hitam. 7. Data – data Saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi1. Umum

1. Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADI

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. AlamatNo. Telp.No. Fax.E – Mail.

::::

Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, Depok 021 – 92792399021 – 92792399 -

4 Alamat PusatNo. Telp.No. Fax.E – Mail.

::::

- - - -


X

B. Ijin Usaha

No. SITU : 503/282/Kpts/SITU-BPPT/V/2011, 2 Mei 2011Masa berlaku ijin usaha : 1 Mei 2014Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Depok

No. TDP : 10.27.3.51.01579, 4 Juni 2010Masa berlaku ijin usaha : 16 Mei 2015Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok

No. SIUP : 0322/10-27/PK/V/2010, 26 Mei 2010Masa berlaku ijin usaha : 25 Mei 2015Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Depok

C. Ijin lainnya (apabila dipersyaratkan)

No. IUJK : 602/017/BPPT/PK-IUJK/IV.09, 22 April 2009Masa berlaku ijin usaha : 22 April 2012Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Depok

No. SBUJK : 0547/ASPEKNAS/10/06/10, 2 Juni 2010Masa berlaku ijin usaha : 4 April 2011Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Jawa BaratKualifikasi / Bidang : Gred 3 dan Gred 4/ Arsitektur dan SipilKlasifikasi / Golongan : Gred 3 dan Gred 4Sub Bidang : Bangunan-Bangunan non perumahan lainnya, termasuk

perawatannya Jalan raya, jalan lingkungan, termasuk perawatannyaIrigasi dan Drainase, termasuk perawatannya Bendungan, termasuk perawatannya

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha :

1. Akte Pendirian PT.a. Nomor Akte b. Tanggal, Bulan, Tahunc. Nama Notaris

:::

--38--29 April 2005 Firmansjah, SH

2. Akte Perubahan PT.a. Nomor Akte b. Tanggal, Bulan, Tahunc. Nama Notaris

:::

--82--17 Juli 2009 Sri Syuhada,SH

E. Pengurus1. Komanditer (untuk CV)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan

1 TUMPAL SINAGA 09.5409.71775.0318 Komanditer2 MUHAMMAD DANIEL S 09.5006.271264.2004 Komanditer


2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan

1. PATAR SIMANDJUNTAK 3276080510660001 Direktur

F. DATA KEUANGAN1. Susunan Kepemilikan Sahan ( untuk PT ) /Susunan Persero Untuk CV/Firma )

No Nama No. KTP Alamat Persentase1 TUMPAL SINAGA 09.5409.71775.0318 Jl PPA Bambu Apus Gg

Madrasah Rt 05/01, Bambu Apus, Cipayung, Jakarta

Timur

20 %

2 MUHAMMAD DANIEL S 09.5006.271264.2004 Jl Kebon Sirih TMR Dlm/II Kebon Sirih Menteng Jakarta

Pusat30 %

3 PATAR SIMANDJUNTAK 3276080510660001 Jl Sasak No. 79 Kebon Suren Rt 03/07, Kalimulya, Cilodong Kota Depok

50 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.429.431.6-412.000b. Bukti Perlunasan Pajak

SPT Tahunan PPh Badan Tahun 2010 : Tanda Terima, Tanggal 16 Februari 2011

c. Laporan Bulanan PPH/PPN 3 (tiga) bulan terakhir :Bulan Januari 2011Pasal 25 No./TglPasal 21/26 No./TglPasal PPN/BM No./Tgl

S-01014533/PPH25/WPJ.22/KP.0903/2011, 1 Feb 2011 S-01014592/PPH2109/WPJ.22/KP.0903/2011, 1 Feb 2011 S-01015920/PPN1111/WPJ.22/KP.0903/2011, 4 Feb 2011

Bulan Februari 2011Pasal 25 No./TglPasal 21/26 No./TglPasal PPN/BM No./Tgl

S-01025453/PPH25/WPJ.22/KP.0903/2011, 2 Maret 2011 S-01025455/PPH2109/WPJ.22/KP.0903/2011, 2 Maret 2011S-01025454/PPN1111/WPJ.22/KP.0903/2011, 2 Maret 2011

Bulan Maret 2011Pasal 25 No./TglPasal 21/26 No./TglPasal PPN/BM No./Tgl

S-01035847/PPH25/WPJ.22/KP.0903/2011, 4 April 2011 S-01035846/PPH2109/WPJ.22/KP.0903/2011, 4 April 2011S-01035849/PPN1111/WPJ.22/KP.0903/2011, 4 April 2011

d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)

S-08/WPJ.22/KP.0907/2011, 6 April 2011


3. Neraca Perusahaan TerakhirPer Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2010

(Dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA

I. Aktiva Lancar = IV.Utang Jangka Pendek

= Rp. ............

Kas = Rp. 54.374 Utang Dagang = Rp. ............

Bank = Rp. 209.439 Utang Pajak = Rp. ............

Piutang *) = Rp. 47.250 Utang Lainnya = Rp. ............

Persediaan Barang = Rp. ............. Jumlah (d) = Rp. ............

Pekerjaan dalam proses

= Rp. .............

Jumlah (a) = Rp. 311.063

II. Aktiva Tetap = V.Utang Jangka Panjang

= Rp. ............

Peralatan dan Mesin = Rp. 87.500 (e)

Inventaris = Rp. 84.500

Gedung-gedung/Tanah

= Rp. 245.000 VI. Kekayaan Bersih = Rp. 850.063

Jumlah (b) = Rp. 417.000( a + b + c ) – ( d + e )Modal Saham Disetor

Rp. 58.500

III. Aktiva lainnya (c) = Rp. 122.000 Laba Ditahan Rp. 737.189

Laba Tahun Berjalan

Rp. 54.374

JUMLAH Rp. 850.063 JUMLAH Rp. 850.063

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) = Rp. ............Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) = Rp. ............Jumlah = Rp. ............




G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

No. NamaTgl/bln/thn

lahirPendidikan

Jabatan dalam

”Proyek”

Pengalaman Kerja (Tahun)

Profesi / Keahlian

Sertifikat / Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1Sophan Sharna

Jakarta, 3 Maret 1972

STM Swasta Respati Jakarta Timur

Site Manager 9 Teknik Sipil KTP+Ijazah

2 SumadiJakarta, 24 September

1961

STM Swasta 4 PGRI Jakarta

Tenaga Ahli

/Pelaksana14 Teknik Sipil

KTP+Ijazah + SKT

3Rudy

MarulamJakarta, 9

April 1962

Diploma III Akutansi Veteran

Logistik 12Komputer, Pembukuan

KTP+Ijazah

4Susi

Rospita SJakarta, 15

Agustus 1969

Diploma III Akademi

PerhotelanAdministrasi 11

Teknik Komputer

KTP+Ijazah

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No.Jenis Peralatan/Perlengkapan

JumlahKapasitas

atau output pada saat ini

Merk dan Type

Tahun Pembuat

an

Kondisi Baik/Ru

sak

Lokasi Sekarang

Bukti Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Motor honda 2 Unit 110 cc Honda2004/2010

Baik DepokAda/Milik

2 Mesin potong besi 1 Unit --- Tiger 2008 Baik Depok Ada/Milik3 Mesin potong kayu 2 Unit --- Makita 2005 Baik Depok Ada/Milik

4Mesin potong

keramik1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok

Ada/Milik

5 Water pump 1 Unit --- Sanyo 2007 Baik Depok Ada/Milik6 Mesin pompa air 1 Unit --- Honda 2008 Baik Depok Ada/Milik7 Peralatan tukang 2 Unit --- Lokal 2006 Baik Depok Ada/Milik8 Mobil pick up 1 Unit 1 m3 Toyota 1997 Baik Depok Ada/Milik9 Water pass 1 Unit --- Makita 2004 Baik Depok Ada/Milik10 Stemper 1 Unit --- Mikasa 2008 Baik Depok Ada/Milik11 Mesin vibrator 1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik12 Molen 1 Unit 0,5 m3 Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik13 Mesin genset 1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik14 Mesin bor listrik 2 Unit --- Makita 2008 Baik Depok Ada/Milik15 Mesin serut 1 Unit --- Makita 2007 Baik Depok Ada/Milik16 Mesin las listrik 1 Unit --- Donfeng 2008 Baik Depok Ada/Milik

Catatan :Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.


I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub Bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

No.Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang

PekerjaanLokasi

Pengguna Jasa KontrakTanggal Selesai

Menurut1

NamaAlamat / Telepon

No. / Tgl Nilai KontrakBA

Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 Penurapan Situ

PengasinanSipil

Drainase danJaringan

Pengairan

Kel. Pengas

inan Kec.

Sawangan

Dinas Bina Marga dan SDA Kota

Depok

Jl Margonda Raya No. 54 Depok

602/321/DBMSDA/VII/

2010, 16 Agustus 2010

200.000.000 14 Oktober

2010

11 Nopember 2010

2 Normalisasi Jalan Setapak dan

Pemagaran Situ Bahar

SipilDrainase dan

Jaringan Pengairan

Kel. Sukam

aju Kec

Sukmajaya


Depok


602/123/DBMSDA/VI/2010, 23 Juni

2009

159.651.000 1 Septembe

r 2009

21 Oktober

2009

3 Normalisasi Dan Penurapan Saluran

Inlet Dan Outlet Situ Jemblung

Jambore

SipilDrainase dan

Jaringan Pengairan

Kel. Harjam

ukti Kec

Sukmajaya

Dinas Pekerjaan

Umum Kota Depok


602/282/X/DPU/2008, 24 Oktober

2008

139.565.000 22 Desembe

r 2008

26 Nopember 2008

4 Normalisasi Dan Pesangan Linning

Saluran Irigasi Tersier Cisadane Empang Cabang

Barat 2A Kiri (CB2A Ki)

SipilDrainase dan

Jaringan Pengairan

Kel. Harjam

ukti Kec

Sukmajaya

Dinas Pekerjaan

Umum Kota Depok


602/42/X/DPU/2006, 11 Oktober

2006

165.080.000 28 Nopembe

r 2006

28 Nopember 2006

5 Pembangunan Puskesmas

Pondok Petir Lanjutan

Arsitektur, Bangunan Non

Perumahan Lainnya

Kel. Pondok

Petir Kec

Sawangan

Dinas Kesehatan

Kota Depok

Jl Margonda Raya

Kav A7-A9 Kota Depok

027/34.20-Umum, 7 Mei 2009

333.198.000 7 Septembe

r 2009

2 September 2009

6 Pembangunan RKB SDN Meruyung

Arsitektur, Bangunan Non

Perumahan Lainnya

Kel. Meruy

ung Kec

Limo

Dinas PendidikanKota Depok

Jl Arif Rahman Hakim No. 3 Depok

06/KPA/Kontrak/Pemb

RKB SDN Meruyung/VIII/Di

sdik/2009, 18 Agustus 2009

422.879.000 15 Desembe

r 2009

16 Desembe

r 2009

7 Rehabilitasi Jalan Lingkungan Jl

Kepundang

SipilJalan Raya,

Jalan Lingkungan

Kel. Beji

Timur Kec Beji


Depok


602/310/DBMSDA/VIII/2009, 18 Agustus

2009

121.736.000 16 Oktober

2009

16 September 2009

1 Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara penyerahan laporan akhir.


J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No.Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

LokasiPengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

NamaAlamat / Telepon

No. / Tgl Nilai KontrakBA Serah

Terima1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Ada

K. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : ---Tanggal : --- Nama Bank : ---Nilai Dukungan : ---

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencatuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan /atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.




PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA (SKN) PERUSAHAANBIDANG USAHA PEKERJAAN JASA PEMBORONGAN

SUB BIDANG PEKERJAAN JALAN, BANGUNAN, DRAINASE DAN PENGADAAN BARANG

STATUS TANGGAL : Depok, 9 Mei 2011

I DATA PERUSAHAAN 1.1. Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADI

1.2. Alamat Perusahaan : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, 1.3. Nama Pimpinan Perusahaan : PATAR SIMANDJUNTAK 1.4. No Pokok Wajib Pajak : 02.429.431.6-412.000 1.5. No Tanggal / Sertifikat SIUP : 0322/10-27/PK/V/2010, 26 Mei 2010 1.6. No Tanggal / Sertifikat IUJK : 602/017/BPPT/PK-IUJK/IV.09, 22 April 2009 1.7. Sub Bidang Pekerjaan : Jasa Konstruksi / Pengadaan Barang 1.8. Kualifikasi : Kecil 1.9. Kekayaan Bersih : Rp. 850.063.000,- 1.10. Jumlah nilai kegiatan yang sedang dikerjakan saat ini

Dengan perincian sebagai berikut :

No. Nama kegiatan yang sedang dikerjakan

Mulai dilaksanakan

Rencana Selesai Niliai (Rp)

II. TABEL FAKTOR-FAKTOR Fp DAN F1 UNTUK JASA PEMBORONGAN

No. Kualifikas F1 Fp Kp Keterangan1.2.3.4.

K2K1

MenengahBesar

0,30,30.60.8

5678

3358

F1 = Faktor LikuidasiFp = Faktor Perputaran ModalKp = Kemampuan menangani kegiatan


STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

Depok, 9 Mei 2011




DirekturPATAR SIMANDJUNTAK

Tenaga Ahli/PelaksanaSUMADI

Tenaga TeknikSOPHAN SHARNA

LogistikRUDY MARULAM

AdministrasiSUSI ROSPITA

KOMANDITERTUMPAL SINAGA

MUHAMMAD DANIEL S

STRUKTUR ORGANISASI KERJA / LAPANGAN

Depok, 9 Mei 2011




DirekturPATAR SIMANDJUNTAK

SITE MANAGERSOPHAN SHARNA

AdministrasiSUSI ROSPITA

Tenaga Ahli/PelaksanaSUMADI

LogistikRUDY MARULAM

DAFTAR PERALATAN UTAMA PROYEK

No.Jenis Peralatan/Perlengkapan

JumlahKapasitas

atau output pada saat ini

Merk dan Type

Tahun Pembuat

an

Kondisi Baik/Ru

sak

Lokasi Sekarang

Bukti Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Motor honda 2 Unit 110 cc Honda2004/2010

Baik DepokAda/Milik

2 Mesin potong besi 1 Unit --- Tiger 2008 Baik Depok Ada/Milik3 Mesin potong kayu 2 Unit --- Makita 2005 Baik Depok Ada/Milik

4Mesin potong

keramik1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok

Ada/Milik

5 Water pump 1 Unit --- Sanyo 2007 Baik Depok Ada/Milik6 Mesin pompa air 1 Unit --- Honda 2008 Baik Depok Ada/Milik7 Peralatan tukang 2 Unit --- Lokal 2006 Baik Depok Ada/Milik8 Mobil pick up 1 Unit 1 m3 Toyota 1997 Baik Depok Ada/Milik9 Water pass 1 Unit --- Makita 2004 Baik Depok Ada/Milik10 Stemper 1 Unit --- Mikasa 2008 Baik Depok Ada/Milik11 Mesin vibrator 1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik12 Molen 1 Unit 0,5 m3 Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik13 Mesin genset 1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik14 Mesin bor listrik 2 Unit --- Makita 2008 Baik Depok Ada/Milik15 Mesin serut 1 Unit --- Makita 2007 Baik Depok Ada/Milik16 Mesin las listrik 1 Unit --- Donfeng 2008 Baik Depok Ada/Milik

Catatan :Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

Depok, 9 Mei 2011




Daftar Personil Inti Proyek

No. NamaTgl/bln/thn

lahirPendidikan

Jabatan dalam

”Proyek”

Pengalaman Kerja (Tahun)

Profesi / Keahlian

Sertifikat / Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1Sophan Sharna

Jakarta, 3 Maret 1972

STM Swasta Respati Jakarta Timur

Site Manager 9 Teknik Sipil KTP+Ijazah

2 SumadiJakarta, 24 September

1961

STM Swasta 4 PGRI Jakarta

Tenaga Ahli

/Pelaksana14 Teknik Sipil

KTP+Ijazah + SKT

3Rudy

MarulamJakarta, 9

April 1962

Diploma III Akutansi Veteran

Logistik 12Komputer, Pembukuan

KTP+Ijazah

4Susi

Rospita SJakarta, 15

Agustus 1969

Diploma III Akademi

PerhotelanAdministrasi 11

Teknik Komputer

KTP+Ijazah

Depok, 9 Mei 2011




SURAT PERNYATAANTENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN


Nama : SUMADITempat dan tanggal lahir : Jakarta, 24 September 1961Alamat Tempat Tinggal : BTN Cimanggis Sukmajaya Rt 03/14 Baktijaya, SukmajayaPendidikan terakhir : STM Swasta 4 PGRI Jakarta Keahlian : Struktur Gedung, Drainase, Jalan dan Jembatan

Adalah benar-benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat Perusahaan : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399 E- mail : [email protected]

Dengan pengalaman bekerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup dan Surat Bukti Pengalaman Bekerja Terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang menyatakan,

PATAR SIMANDJUNTAK SUMADIDirektur Tenaga Inti/Ahli


SURAT PERNYATAANBERSEDIA DITUGASKAN SEBAGAI PELAKSANA


Nama : SUMADITempat dan tanggal lahir : Jakarta, 24 September 1961Alamat Tempat Tinggal : BTN Cimanggis Sukmajaya Rt 03/14 Baktijaya, SukmajayaPendidikan terakhir : STM Swasta 4 PGRI Jakarta Keahlian : Struktur Gedung, Drainase, Jalan dan Jembatan

Adalah benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan serta bersedia ditugaskan di proyek / lapangan sebagai Tenaga Pelaksana pada perusahaan :


Pada Paket Pekerjaan :Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan)

Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok,Tahun Anggaran 2011

Dengan pengalaman bekerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup dan Surat Bukti Pengalaman Bekerja Terlampir.


Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


PATAR SIMANDJUNTAK SUMADIDirektur Tenaga Pelaksana


SURAT PERNYATAANBERSEDIA DITUGASKAN SEBAGAI SITE MANAGER


Nama : SOPHAN SHARNATempat dan tanggal lahir : Jakarta, 3 Maret 1972Alamat Tempat Tinggal : Paleleran Rt 03/08, Sukahati, Cibinong, BogorPendidikan terakhir : STM Swasta Respati Jakarta Timur Keahlian : Struktur Gedung, Drainase, Jalan dan Jembatan

Adalah benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan serta bersedia ditugaskan di proyek / lapangan sebagai Tenaga Site Manager pada perusahaan :







PATAR SIMANDJUNTAK SOPHAN SHARNADirektur Site Manager


SURAT PERNYATAANBERSEDIA DITUGASKAN SEBAGAI LOGISTIK


Nama : RUDY MARULAMTempat dan tanggal lahir : Jakarta, 8 Maret 1972Alamat Tempat Tinggal : JL Menteng No 18 A Rt 04/07, Kebon Sirih, Menteng Jakarta PusatPendidikan terakhir : Diploma III Akutansi Veteran Keahlian : Komputer, Pembukuan

Adalah benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan serta bersedia ditugaskan di proyek / lapangan sebagai Tenaga Logistik pada perusahaan :







PATAR SIMANDJUNTAK RUDY MARULAMDirektur Logistik


SURAT PERNYATAANBERSEDIA DITUGASKAN SEBAGAI ADMINISTRASI


Nama : SUSI ROSPITA STempat dan tanggal lahir : Jakarta, 15 Agustus 1969Alamat Tempat Tinggal : Jl Mawar IV Blok B-6 No 10 Rt 03/02, Kelapa Dua, TangerangPendidikan terakhir : Diploma III Akademi Perhotelan Keahlian : Komputer, Keuangan, Pembukuan

Adalah benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan serta bersedia ditugaskan di proyek / lapangan sebagai Tenaga Administrasi pada perusahaan :







PATAR SIMANDJUNTAK SUSI ROSPITA S Direktur Administrasi


DAFTAR RIWAYAT HIDUPTENAGA SITE MANAGER


Nama : SOPHAN SHARNATempat dan tanggal lahir : Jakarta, 3 Maret 1972Alamat Tempat Tinggal : Paleleran Rt 03/08, Sukahati, Cibinong, BogorPendidikan terakhir : STM Swasta Respati Jakarta Timur Keahlian : Struktur Gedung, Drainase, Jalan dan JembatanJabatan : Tenaga Site Manager

Pengalaman Kerja.

No Nama Paket Pekerjaan Tanggal Nilai Proyek Jabatan1 Penurapan Situ Pengasinan 16 Agustus 2010 200.000.000 Site Manager2 Normalisasi Jalan Setapak dan

Pemagaran Situ Bahar 23 Juni 2009 159.651.000 Site Manager

3 Normalisasi Dan Penurapan Saluran Inlet Dan Outlet Situ

Jemblung Jambore

24 Oktober 2008 139.565.000 Site Manager

4 Normalisasi Dan Pesangan Linning Saluran Irigasi Tersier

Cisadane Empang Cabang Barat 2A Kiri (CB2A Ki)

11 Oktober 2006 165.080.000 Site Manager

5 Pembangunan Puskesmas Pondok Petir Lanjutan

7 Mei 2009 333.198.000 Site Manager


18 Agustus 2009 422.879.000 Site Manager

7 Rehabilitasi Jalan Lingkungan Jl Kepundang

18 Agustus 2009 121.736.000 Site Manager

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Pengalaman Kerja ini saya sampaikan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang membuat,

PATAR SIMANDJUNTAK SOPHAN SHARNADirektur Tenaga Site Manager


DAFTAR RIWAYAT HIDUPTENAGA PELAKSANA


Nama : SUMADITempat dan tanggal lahir : Jakarta, 24 September 1961Alamat Tempat Tinggal : BTN Cimanggis Sukmajaya Rt 03/14 Baktijaya, SukmajayaPendidikan terakhir : STM Swasta 4 PGRI Jakarta Keahlian : Struktur Gedung, Drainase, Jalan dan JembatanJabatan : Tenaga Ahli/Pelaksana

Pengalaman Kerja.

No Nama Paket Pekerjaan Tanggal Nilai Proyek Jabatan1 Penurapan Situ Pengasinan 16 Agustus 2010 200.000.000 Ahli/Pelaksana2 Normalisasi Jalan Setapak dan

Pemagaran Situ Bahar 23 Juni 2009 159.651.000 Ahli/Pelaksana


Jemblung Jambore

24 Oktober 2008 139.565.000 Ahli/Pelaksana



11 Oktober 2006 165.080.000 Ahli/Pelaksana


7 Mei 2009 333.198.000 Ahli/Pelaksana


18 Agustus 2009 422.879.000 Ahli/Pelaksana


18 Agustus 2009 121.736.000 Ahli/Pelaksana



PATAR SIMANDJUNTAK SUMADI Direktur Tenaga Ahli/Pelaksana


DAFTAR RIWAYAT HIDUPTENAGA LOGISTIK


Nama : RUDY MARULAMTempat dan tanggal lahir : Jakarta, 8 Maret 1972Alamat Tempat Tinggal : JL Menteng No 18 A Rt 04/07, Kebon Sirih, Menteng Jakarta PusatPendidikan terakhir : Diploma III Akutansi Veteran Keahlian : Komputer, Pembukuan Jabatan : Tenaga Logistik

Pengalaman Kerja.

No Nama Paket Pekerjaan Tanggal Nilai Proyek Jabatan1 Penurapan Situ Pengasinan 16 Agustus 2010 200.000.000 Logistik2 Normalisasi Jalan Setapak dan

Pemagaran Situ Bahar 23 Juni 2009 159.651.000 Logistik


Jemblung Jambore

24 Oktober 2008 139.565.000 Logistik



11 Oktober 2006 165.080.000 Logistik


7 Mei 2009 333.198.000 Logistik


18 Agustus 2009 422.879.000 Logistik


18 Agustus 2009 121.736.000 Logistik



PATAR SIMANDJUNTAK RUDY MARULAMDirektur Tenaga Logistik


DAFTAR RIWAYAT HIDUPTENAGA ADMINISTRASI


Nama : SUSI ROSPITA STempat dan tanggal lahir : Jakarta, 15 Agustus 1969Alamat Tempat Tinggal : Jl Mawar IV Blok B-6 No 10 Rt 03/02, Kelapa Dua, TangerangPendidikan terakhir : Diploma III Akademi Perhotelan Keahlian : Komputer, Keuangan, PembukuanJabatan : Tenaga Administrasi

Pengalaman Kerja.

No Nama Paket Pekerjaan Tanggal Nilai Proyek Jabatan1 Penurapan Situ Pengasinan 16 Agustus 2010 200.000.000 Administrasi2 Normalisasi Jalan Setapak dan

Pemagaran Situ Bahar 23 Juni 2009 159.651.000 Administrasi


Jemblung Jambore

24 Oktober 2008 139.565.000 Administrasi



11 Oktober 2006 165.080.000 Administrasi


7 Mei 2009 333.198.000 Administrasi


18 Agustus 2009 422.879.000 Administrasi


18 Agustus 2009 121.736.000 Administrasi



PATAR SIMANDJUNTAK SUSI ROSPITA SDirektur Tenaga Administrasi


SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN



Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar

2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar hitam selama 2 tahun dan dikeluarkan dari daftar registrasi perusahaan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, 9 Mei 2011




SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/ANGGOTA TNI/POLRI


Nama : PATAR SIMANDJUNTAK Tempat/Tgl lahir : Jakarta, 5 Oktober 1966 Jabatan : Direktur CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl Sasak No. 79 Kebon Suren Rt 03/07, Kalimulya, Cilodong Kota Depok Telp. : 021 - 92792399

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI, dan saya bekerja penuh pada

Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelp. : 021 - 92792399 E- mail : [email protected]

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila surat keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan kami tunduk serta patuh pada peraturan yang berlaku

Depok, 9 Mei 2011




SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM



Dengan sungguh – sungguh menyatakan bahwa :1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usaha

kami tidak sedang dihentikan.2. Kami tidak sedang mengalami hukuman pidana, dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan

pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional 3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran – lampiran yang kami buat dalam berkas

kualifikasi.

Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi Dokumen kualifikasi ini.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Depok, 9 Mei 2011




SURAT PERNYATAANTIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM



Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak sedang masuk dalam daftar hitam

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab Apabila dikemudian hari, ditemuikan bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi perdata dan / atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Depok, 9 Mei 2011




SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KINERJA BAIKDAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dan/atau perusahaan saya memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau datra hitam di suatu instansi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Depok, 9 Mei 2011




SURAT PERNYATAAN KETERIKATAN KODE ETIK



Dengan ini menyatakan akan memenuhi segala ketentuan keterikatan pada Kode Etik Usaha Bidang Jasa Konstruksi.

Kami bersedia dikenakan sanksi organisasi bilamana Perusahaan kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan oleh Organisasi dalam Kode Etik usaha

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Depok, 9 Mei 2011




SURAT PERNYATAANSIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN SESUAI RENCANA KERJA DAN

SYARAT-SYARAT (RKS)DAN MENGGUNAKAN BAHAN DAN ALAT SESUAI YANG DIAJUKAN



Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami Siap melaksanakan pekerjaan sesuai Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) dan menggunakan bahan dan alat sesuai dengan yang diajukan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila di kemudian hari ditemukan pelaksanaan pekerjaan yang tidak sesuia dengan Rencana Kerja dan Syarat-syarat RKS dan tidak sesuai dengan bahan dan alat yang ajukan, maka kami bersedia dikenakan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Depok, 9 Mei 2011




SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN / ATAU DIREKSI YANG

BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dan/atau perusahaan saya Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, Kegiatan Usahanya Tidak Sedang Dihentikan dan / Atau Direksi Yang Bertindak Untuk Dan Atas Nama Perusahaan Tidak Sedang Dalam Menjalani Sanksi Pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Depok, 9 Mei 2011




NOMOR : 009/TRA-CV.PPGB/XII/2011 Kepada Yth.Lamp : ( 1 ) Satu Berkas BANK JABAR BANTENPerhal : PERMOHONAN PENERBITAN : Kantor Cabang Depok GARANSI BANK PEMELIHARAAN Margonda Raya No. 29 Depok 16432

Nama Kudir : Asep Kusnaendar Alamat : Jl. H. Dimun III Blok C No. 5A RT/RW 03/05 Sukamaju, Cilodong No. Indetitas : 3276052208640007

Bertindak sah untuk dan atas nama perusahaan dengan ini mengajukan permohonan Penerbitan Garansi Bank Jabar Banten Cabang Depok dengan keterangan sebagai Berikut: :

Nama Perusahaan : CV. Tunas Raya Abadi Domisili Perusahaan : Jl. Siak Raya No. 152 Bhaktijaya Sukmajaya Nomor Akta Pendirian : 06 Nomor Rekening Perusahaan : 001061393000 Nomor Kontrak Pekerjaan : 602/184/DBMSDA/VI/2011 Nama Penerima Jaminan : Dinas Bina Marga dan Sumber Daya Air Alamat Penerima Jaminan : Jl. Margonda Raya No. 54 Kota Depok Nominal Kontrak Proyek : 316.106.000 Masa berlaku Garansi Bank : Tgl. 20 Desemberr 2011 s/d 20 mei 2012 Nama Pekerjaan/ Proyek : Pembuatan Saluran Drainase RW 22 H. Dimun

Lanjutan Nominal Setoran Tunai : Rp. 15.805.300 Agunan : Back To Back Garancee Nomor Rekening Pencairan : Nomor rekening pencairan setoran tunai akan dinyatakan kembali pada surat permohonan pencairan Garansi Bank jika Garansi Bank telah jatuh tempo dan hak klaim dari penerima jaminan telah berakhir dan )

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami menyetujui seluruh ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana yang ditetapkan Bank Jabar Banten Cabang depok setelah masa berlaku , Garansi Bank tersebut berakhir dan hak klaim dari penerima/Bouwheer telah daularsa/gugur.

Depok, 20 Desember 2011 CV. TUNAS RAYA ABADI

ASEP KUSNAENDAR Kudir

SURAT PERSETUJUAN PERSERO KOMANDITER/KOMISARISKantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota Depok

Bank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

1. Nama : ASEP KUSNAENDARJabatan : DirekturCV. Tunas Raya AbadiAlamat : Jl. Siak Raya no. 152 Baktijaya, Sukmajaya Kota Depok

Sesuai dengan pasal 5 Anggaran dasar perusahaan terakhir No. 06 Tanggal 14 Juni 2011 Notaris Dewi Palupi, SH

Dengan ini telah member persetujuan kepada :

2. Nama : Mochamad DanielJabatan : Persero Komanditer/Komisaris CV. Tunas Raya AbadiAlamat : Jl. Kebon Sirih TMR Dlm II RT?RW 009/005, Kebon Sirih

Untuk Pembuatan garansi bank pemeliharaan kepada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat Dan Banten, Tbk kantor Cabang Depok untuk pemeliharaan Proyek Pembuatan Saluran Drainase RW 22 H. Dimun Kel. Sukamaju Kec. Ciloong Sesuai Berita Acara Serah terima Pekerjaan Pertama No. 602/858/BA.FHO.SAL/JJ/XI/2011 Dinas Bina Marga Dan Sumber Daya Air Kota Depok

Demikian Persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dan kami siap bertanggung jawab sepenuhnya apabila terjadi wanprestasi di kemudian hari.

Depok, 19 Desember 2011 Yang diberi Persetujuan Yang memberi Persetujuan

ASEP KUSNAENDAR MUHAMMAD Kudit Persero Komanditer/Komisaris

SURAT PERNYATAANKantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota Depok


Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama Kudir : Asep KusnaendarAlamat : Jl. H. Dimun III Blok C No. 5A RT/RW 003/05

Sukamaju, Cilodong Kota DepokJabatan : kudir

Menyatakan bahwa pekerjaan CV. Tunas Raya Abadi yaitu nama pekerjaan Pembuatan Saluran/Drainase RW 22 H. Dimun , Kel. Sukamaju, Cilodong. Sejak Tanggal 06 Oktober 2011 sampai dikeluakannya warkat/ jaminan PEMELIHARAAN dari Bank Jabar Banten Cabang Depok pekerjaan tersebut tidak mengalami Wan Prestasi dan tidak menjadi tanggung jawab Bank Jabar Banten Cabang Depok dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya Buat Dengan sebenar- benarnya.

Depok, 19 Desember 2011

m

ASEP KUSNAENDAR

Kudir

SURAT PERMOHONAN KONTRA GARANSI BANKKantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota Depok


Nomor : 010/TRA-CV/SPKGBP/XII/2011

Kepada Yth.PT ( PERSERO ASURANSI KREDIT INDONESIA )Cabang BogorJl. Raya Pajajaran No. 281BOGOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Perusahaan CalonPrincipal CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat Kantor Jl. Siak Raya No. 152 Baktijaya,

Sukmajaya kota Depok- NPWP 02.429.431.6-412.000No. SIUP/SIUJK 322/10-27/PK/V/2010, 602/017/BPPT/PK.I.U.J.K/IV.09Nama Penanggung Jawab Patar Simanjuntak

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh kontra Garansi Bank dari PT (Persero) Asuransi Kredit Indonesia selaku PENJAMIN, dengan ketentuan pokok Garansi Bank sebagai berikut :

Bank Penerbit Garansi Bank Bank BJB Cabang DepokGaransi Bank diperlukan sebagai persyaratan

PEMELIHARAAN

Atas Kepentingan Obligee : cv. Tunas Raya Abadi

Nama Proyek : Pembuatan Saluran Drainase RW 22 Kel. Sukamaju Kec. Cilodong

Nilai Proyek : 316.106.000 Nilai Garansi Bank : 1.580 530Jangka Waktu Garansi Bank : 194 hariNo/Tgl Kontrak : 602/184/DBMSDA/VI/2011, 08 Juli 2011

Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan Terima kasih.

Depok, 19 Desember 2011 Pemohon

ASEP KUSNAENDAR Kudir

SURAT PERNYATAAN Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota Depok


KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI Nomor : 010/TRA-CV/SPKGBP/XII/2011

Sehubungan dengan Penjaminan /surety Bond ( Jaminan Pemeliharaan ) guna mendukung pelaksanaan proyek-proyek yang kami kerjakan yang diterbitkan oleh PT. ( Persero ) ASURANSI KREDIT INDONESIA, yang selanjutnya disebut SURETY, atas semua surety bond yang diterbitkan selama jangka waktu I Tahun terhitung sejak tanggal 06 Oktober 2011 sampai dengan tanggal 20 mei 2011, maka kami yang bertanda tangan dibawah i

1. Patar Simanjuntak sebagai Direktur dari CV. Tunas Raya Abadi dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh karenanya berdasarkan pasal 5 Anggaran Dasar Perseroan demikian berhak mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas nama CV. Tunas Raya Abadi berkedudukan di Jl. Siak Raya no. 152 Baktijaya Sukmajaya Kota Depok. Selanjutnya disebut PRINCIPAL.

2. Muhammad Daniel sebagai komisaris dari CV. Tunas Raya A badi dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan pasal 6 Anggaran Dasar Perseroan selanjutnya disebut IDEMNITOR

Masing-masing sebagai PRINCIPAL dan IDEMNITOR dan masing-masing ahli waris, pelaksana,pengurus,pengganti dan orang-orang yang ditunjuk itu,baik bertindak atas nama pribadi masing-masing maupun bertindak atas nama perusahaan yang akan disebut kemudian, secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia untuk membayar ganti rugi kepada SURETY dan membebaskannya serta menghindarkan dari segala kerugian terhadap usaha tindakan berupa tagihan, tuntutan, tanggung jawab, kehilangan atau biaya apapun termasuk biaya penasehat hokum yang oleh SURETY harus dibayar sebagai akibat dari terbitnya jaminan tersebut diatas, atau yang dikeluarkan atau diderita oleh SURETY berhubung dengan tuntutan (Klaim) ,pengeluaran lainnya yang berkaitan dengan jaminan tersebut termasuk gugatan untuk memaksakan pelaksanaan kewajiban dari pernyataan ini dan setiap perubahan, atau endorsemen yang merupakan lampirannya.

2. Bersedia untuk membayar kepada SURETY suatu jumlahnya yang sama besarnya dengan jumlah yang dibayarkan oleh SURETY kepada OBLIGEE, selambat-lambatnya 30 (tiga puluh ) hari sejak tanggal penerimaan pemberitahuan ntentang pembayaran dari SURETY.

3. Apabila dalam 30 (tiga puluh ) hari sebagaimana dimaksud pada butir 2 diatas, kami belum melaksanakan seluruh pembayaran ganti rugi kepada SURETY , maka kami bersedia untuk dikenakan denda atas keterlambatan sebesar 1,5 % ( satu setengah persen ) per bulan dari jumlah yang dibayar

4. Menyerahkan hak kepada SURETY untuk menerima pembayaran dari OBLIGEE atas prestasi kerja PRINCIPAL, sebesar hutang PRINCIPAL kepada SURETY apabila masih ada kekurangan dalam pembayaran tersebut diatas , kekurangan tersebuttetap menjadi kewajiban PRINCIPAL untuk melunasinya kepada SURETY

5. SURETY tetap berhak meminta pembayaran ganti rugi kepada kami dengan OBLIGEE dalam hal tanggung jawab dan atau besarnya pembayaran kerugian kepada OBLIGEE

6. SURETY MEMPUNYAI HAK PROFERENCE dalam hal PRINCIPAL dan /atau idemnitor dilikuidasi7. IDEMNITOR melepaskan hak-hak istimewa sebagaimana diatur dalam KUH perdata pasal

1430,1831, 1837, 1846, 1848 dan 1849.


Pernyataan kesediaan membayar ganti rugi ini tunduk kepada hokum Indonesia dan memilih domisili umum dan tetap di kepaniteraan pengadilan Negeri Kelas I Bandung

Surat pernyataan Membayar Ganti Rugi ini dibuat dan ditandatangani di depok, pada tanggal 19 Desember 2011 diatas materai cukup.

Untuk dan atas nama

Idemnitor Pricipal

MUHAMMAD DANIEL ASEP KUSNAENDAR


Adm Tunas Raya Abadi Master Jaminan

Documents

Transcript of Adm Tunas Raya Abadi Master Jaminan