Acute Post-streptococcal Glomerulonephritisoleh Evan Regar, 0906508024

Pendahuluan

APSGN, atau acute poststreptococcal glomerulonephritis merupakan bagian dari sindrom nefritik yang secara khas dikenal melalui proses inflamasi pada glomerulus.1 Penyakit ini merupakan contoh klasik dari suatu sindrom nefritik akut yang ditandai dengan kemunculan secara tiba-tiba (sudden onset) dari hematuria, edema, hipertensi, dan infufisiensi ginjal.2

Epidemiologi

Australia, khususnya negara bagian Northern Territory merupakan salah satu daerah yang tercatat memiliki insidens tertinggi di dunia3 Warga asli Australia (indigenous australian) di sana khususnya anak-anak berusia di bawah 15 tahun tercatat memiliki insidens 94,3 di setiap 100.000 orang setiap tahunnya. Secara umum APSGN banyak menginfeksi anak-anak yang berusia di antara 12 bulan hingga 17 tahun.3 Secara global saat ini insidens APSGN menurun baik di negara berkembang maupun di negara maju selama 2 – 3 dekade terakhir ini. Namun demikian hal ini perlu digarisbawahi mengingat rasio APSGN yang asimptomatik berbanding yang simptomatik berkisar antara 2:1 hingga 3:1.

Rata-rata kasus ini tercatat sebagai suatu kasus yang sporadik.4 Meskipun demikian outrbreak yang endemik dapat ditemukan di komunitas yang sangat padat dengan kondisi kebersihan yang buruk, tingginya kejadian malnutrsi, anemia, serta parasit saluran cerna. Di berbagai daerah terjadi endemi dengan siklus berulang selaa 5 hingga 7 tahun untuk alasan yang belum diketahui. Hipotesis dikembangkan tentang siklus berulang ini terutama akibat cara infeksi Streptococcus sp. yang banyak melewati saluran nafas atas, faringitis, dan tonsilitis merupakan penyakit yang bersifat “musiman”.

Studi epidemiologi menampakkan bahwa tidak ada predileksi ras untuk penyakit ini. APSGN sedikit lebih banyak ditemukan pada pria dengan rasio pria—wanita berkisar antara 1,7 – 2,1. Kasus ini pernah ditemukan pada bayi berusia 1 tahun dan juga pernah ditemukan pada orang dewasa berusia 90 tahun. Prevalens tertinggi terutama terjadi di anak berusia 5 – 6 tahun, meskipun rentang kerentanan infeksi berada pada usia bayi hingga remaja.4

Etiologi

APSGN pada umumnya disebabkan oleh varian grup A beta-hemolitik streptococus yang mana merupakan golongan yang bersifat nefritogenik. Nyaris 90% disebabkan oleh organisme tipe 12, 4, dan 1. Ketiga organisme ini memiliki protein M di dinding selnya.1

Patogenesis

Bentuk yang khas dari infeksi ini adalah suatu keadaan di mana terdapat proliferasi secara difus. Meskipun demikian keadaaan proliferatif difus ini tidak hanya eksklusif bagi infeksi akibat streptococus, melainkan juga dapat disebabakn oleh organisme lain seperti stahpylococcus maupun virus (mumps, measles, cacar air). 5 Sebagai penyakit yang terkait dengan imunologi (immunologically mediated disease), pada penyakit ini didapati titer antibodi terhadap streptococcus yang meninggi. Namun demikian secara umum antibodi yang bersirkulasi tidaklah harus spesifik terhadap infeksi streptococcus, dan secara umum antibodi ini tidaklah terkait dengan ginjal. Antigen yang terkait dengan infeksi streptoccus telah dikenali beberapa tahun terakhir seperti NAPlr (nephritis-associated streptococcal plasmin receptor) yang unik ditemukan untuk streptococcus yang nefritogenik. Yoshizawa et al berhasil mengisolasi NAPlr dan menyimpulkan bahwa antigen ini muncul di 100% biopsi awal glomerulus untuk pasien ini. Selain itu terdapat pula SpeB (streptococcal pyogenic exotoxin B) dan prekursor zimogennya (zSpeB) yang menjadi penentu dasar dalam kasus infeksi ini. Apakah antigen ini memang tertanam di GBM atau bersirkulasi saat ini belum diketahui. Selain itu terdapat pula antigen yang terdapat di dalam GBM akibat alterasi oleh enzimn streptoccus sehingga dikenali sebagai suatu antigen asing.

Pemicu 2 Modul Renal dan Cairan Tubuh 2010-2011

Antibodi yang bertujuan untuk berikatan dengan antigen akan membentuk kompleks antibodi-antigen (kompleks imun) yang bersirkulasi dan terjebak di dalam kapiler glomerulus dan sel-sel mesangial. Kompleks imun yang terjebak dalam ginjal ini terutama terakumulasi di membran basal glomerulus (GBM)2 dan mengaktivasi sistem komplemen melalui properdin. Properdin merupakan protein globulin yang dalam sistem komplemen berperan dalam aktivasi jalur alternatif dengan protein C3b. Aktivasi komplemen menyebabkan kadar komplemen serum menjadi rendah (terutama akibat komponen komplemen digunakan dalam aktivasinya), terutama komplemen serum C3. Selain dari aktivasi jalur alternatif (jalur properdin), jalur klasik juga diaktivasi melalui fiksasi komplemen sehingga menambah respons inflamasi. Deposit imun granular dapat ditemukan di glomerulus.

Gambar 1 – Patogenesis APSGN yang dimediasi oleh kompleks imun(Bhimma, Acute poststreptococcal glomerulonephritis3, 2010)

Mekanisme lain yang dapat mengakibatkan APSGN adalah mekanisme non-imun kompleks. Mekanisme ini menjelaskan bahwa APSGN terjadi akibat peranan reaksi hipersensitivitas tipe lambat, menyebabkan proliverasi endotel dan sel mesangial serta infiltrasi leukosit PMN dan monosit. Makrofag merupakan sel efektor yang memicu terjadinya proliferasi ini. Keberadaan makrofag di sana diakbiatkan oleh kemotaksis yang terinduksi oleh komplemen, terutama akibat antigen spesifik yang terkait dengan reaksi hipersensitivitas tipe lambat.3

Kerusakan glomerulus, terutama akibat inflamasi, mengurangi laju filtrasi glomerulus tanpa pengurangan yang berarti dari aliran plasma ginjal. Pengurangan laju viltrasi glomerulus dengan fungsi tubulus yang normal meningkatkan reabsoprsi air dan ginjal, menghasilkan kondisi oliguria dan retensi air yang berujung kepada edema. Edema awalnya muncul terutama di daerah yang memiliki resistensi jaringan yang kecil, seperti di daerah periorbita. Setelah di daerah ini edema kemudian mulai menjadi tergeneralisasi. Hipertensi yang terkait dengan APSGN dikaitkan dengan volume ekstraseluler yang meningkat. Beberapa sitokin diduga memiliki efek terhadap peningkatan keadaan hipertensi.

Diagnosis Banding3,5

Diagnosis banding utama dari APSGN adalah hematuria dan sindrom nefritis lain. Hematuria dapat disebabkan oleh gangguan pada glomerulus, tubulus renal, maupun sauran kemih. Sementara itu sindrom nefritik dapat timbul akibat sindrom nefritik primer (seperti IgA nefropati, sindrom goodpasutre, dan RPGN idiopatik) maupun sekunder (misal: lupus eritemaotosus sistemik).

Gejala Klinis1,2

Gejala klinis yang ditemui pada anak-anak adalah timbulnya malaise, demam, nausea, oliguria, serta hematuria (berkabut maupun berwarna seperti kola). Gejala ini umumnya muncul satu hingga dua minggu setelah anak sembuh dari radang tenggorokan. Edema periorbital serta hipertensi ringan hingga sedang sering menyertai gejala klinis. Pada orang dewasa onset penyakit ini lebih tidak khas (misal: kemunculan hipertensi atau edema secara tiba-tiba disertai dengan peningkatan BUN, blood urea nitrogen). Ada kalanya kondisi ini asimptomatik dan hanya ditemui melalui pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi keberadaan hematuria.

Pemicu 2 Modul Renal dan Cairan Tubuh 2010-2011

Morfologi Patologi Anatomik

Gambaran patologi anatomik yang muncul adalah pembesaran dan hiperseluler dari glomerulus. Ini merupakan gambaran diagnostik yang paling klasik untuk keadaan APSGN. Hiperselularitas disebabkan oleh infiltrasi leukosit (neutrofil dan monosit), proliferasi sel endotel dan mesangial, serta pembentukan crescent. Pembengkakan sel endotel dan kombinasi dari proliferasi serta infiltrasi leukosit menyempitkan lumen kapiler sehingga terjadi penurunan nefron yang fungsional untuk ekskresi urin. Edema di interstisial serta tubulus yang mengandung silinder sel darah merah juga merupakan hal yang sering ditemukan.

Pemeriksaan melalui mikroskop imunofloresens menampilkan deposit granular dari IgG, IgM serta C3 di mesangium dan sepanjang GBM. Gambaran mikroskop elektron yang khas adalah terdapat deposit yang diskret, amorf, serta kaya elektron di sisi epitel membran sehingga memiliki penampakkan seperti massa (hump) yang diduga menggambarakan kompleks antigen-antibodi.

Gambar 2 – kiri: Gambaran mikroskopik glomerulus yang tampak membesar dengan kesan sedikit kapiler dan darah didalamnya, menggambarkan proliferasi mesangial dan eksudasi neutrofil – kanan: Gambaran mikroskop elektron yang

menggambarkan “hump” kaya elektron (D), disertai dengan leukosit PMN (P) di dalam lumen kapiler (L)(Davis et Avner, Nelson Textbook of Pediatrics, 2007)

Pemeriksaan Laboratorium

Urinalisis bermanfaat untuk membantu penegakkan diagnosis penyakit ini. Penggurangan jumlah urin seringkali muncul sehingga urin menjadi terkonsentrasi dan agak asam. Proteinuria ringan seringkali tampak dengan kadar semikuantitatif dibawah 3+ pada carik celup, namun sedikit di antaranya memiliki proteinuria masif sehingga tampak seperti sindrom nefrotik. Keberadaan sel darah merah (hematuria), silinder sel darah merah merupakan hal yang paling konsisten ditemukan dalam kelainan urin. Leukosit polimorfonuklear serta sel epitel ginjal sering ditemukan pada urin pasien.. Anemia normokromik ringan sering ditemukan akibat hemodilusi dan hemolisis derajat rendah. Fase akut infeksi menurunkan level komplemen C3 dalam serum disertau dengan pemulihan enam hingga delapan minggu setelah onset.2

Kultur dapat dilakukan baik dari faring maupun dari kulit. Pengujian antibodi terhadap stretococcus lebih merupakan hal yang disukai. Pengujian kadar antibodi ini dapat dilakukan dengan menguji antigen terhadap streptoccus, seperti ASO, AH, anti-DNase B, maupun kombinasi uji antigen (seperti uji streptozim). Peningkatan titer yang tampak melalui dua kali pengukuran dengan interval 2-3 minggu jauh lebih bermakna dibandingkan dengan pengukuran tunggal.

Pengujian terhadap fungsi ginjal seperti peningkatan konsentrasi serum kreatinin dan BUN terkait langsung dengan derajat kerusakan glomerulus. Peningkatan produk nitrogen ini disebut dengan azotemia. Kandungan elektrolit pada umumnya normal kecuali untuk pasien yang mengalami insufisiensi ginjal yang cukupberat. Anemia ringan berupa normositik dan normokromik juga kerap ditemukan sebagai fase awal glomerulonefritis akut akibat peningktan volume cairan ekstraseluler.

Tatalaksana dan Pencegahan

Pemicu 2 Modul Renal dan Cairan Tubuh 2010-2011

Terapi yang diberikan untuk kasus ini hanyalah terapi suportif dan simptomatik yang bertujuan untuk mengurangi efek akut dari insufisiensi ginjal maupun hipertensi. Pemberian penicillin selama 10 hari secara sistematik dapat diberikan untuk mencegah penyebaran organisme ini. Perlu diingat bahwa antibiotik tidak dapat mencegah perjalanan penyakit ini. Apabila gagal ginjal akut merupakan gejala yang tampak dengan nyata, restriksi natrium dan diuresis dapat dipergunakan, sebagai tambahan terhadap antagonis kanal kalsium, vasodilator, serta penghambat ACE untuk mengatasi keadaan hipertensi.2

Penyakit ini dapat dicegah dengan: menghindari diri dari infeksi skabies dan ruam kulit. Beberapa studi mengatakan bahwa infestasi skabies merupakan infeksi kulit yang kerap membawa infeksi streptococcus. Hal ini lebih penting untuk dilakukan bagi mereka yang tinggal secara padat dalam satu rumah dan banyak melakukan kontak. Mereka sebaiknya dilakukan pemeriksaan kulit (melihat ruam), pengukuran tekanan darah, serta pengujian urin untuk melihat apakah ada hematuria. Kasus ini merupakan kasus yang akut sehingga onsettnya cepat dan dapat timbul secara tiba-tiba tanpa ada gejala pendahulu.3

Penting untuk mengingat bahwa infeksi streptococcus juga kerap menyerang tenggorokan dan kurang efektif ditangani dengan terapi antibiotik (termasuk untuk infeksi ke kulit).

Komplikasi

Komplikasi akut dari penyakit ini adalah hipertensi dan disfungsi renal akut. Hipertensi dapat ditemui di 60% penderita dan dapat pula terkait dengan ensefalopati (hipertensi ensefalopati) kurang dari 10% kasus. Komplikasi lain adalah gagal jantung, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis, kejang, maupun uremia.2

Prognosis

Lebih dari 95%1 anak-anak yang terkena penyakit ini akan sembuh spontan tanpa komplikasi yang nyata. Prognosis pada golongan ini akan semakin baik terutama dengan manajemen yang tepat untuk gagal ginjal akut, gagal jantung, serta hipertensi. Diperkirakan hanya kurang dari 1% anak yang tidak mengalami pemulihan, mengakibatkan oliguri berat dan dapat terjadi rapid progressive glomerulonephritis. Beberapa lainnya mengalami progesi yang lambat menjadi glomerulonephritis kronik dengan atau tanpa gambaran nefritik. Pada mereka yang mengalami progresi, proteinuria dan GFR yang abnormal tetap terlihat setelah beberapa lama sehingga memiliki prognosis yang kurang baik.

Pada orang dewas penyakit ini cenderung lebih tidak berbahaya meskipun terdapat pula kemungkinan mengalami proteinuria, hematuria, dan hipertensi yang persisten maupun yang secara sangat cepat mengalami glomerulonephritis yang rapid dan progresif.

Kepustakaan

1. Alpers CE. In: The kidney. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editors. Robbins and cotran pathologic basis of disease. Eighth edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010

2. Davis ID, Avner ED. In: Glomerulonephritis associated with infection. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatrics. Eighteenth edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007

3. Northern Territory Government. Department of Health and Families. Northern territory guidelines for acute post-streptococcal glomerulonephritis. Casaurina: Centre for Disease Control Department of Health and Families; 2010

4. Bhimma R. Acute poststreptoccal glomerulonephritis [Internet]. 2010 [updated 2010 Jan 7; cited 2011 Apr 4]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/980685-overview#a019

5. Porth CM. Pathophysiology. Conccepts of altered health states. Seventh edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004

Pemicu 2 Modul Renal dan Cairan Tubuh 2010-2011