ABSTRAK

Hirsutisme dapat ditemukan sekitar 5-10% pada perempuan dan merupakan keluhan utama yang umum di bagian dermatologi, pasien datang karena alasan kosmetik. Penyebabnya terutama hyperandrogen, induksi obat atau idiopatik. Hirsutisme memiliki dampak psikososial yang sangat besar, terutama pada wanita muda. Tinjauan pustaka ini meninjau pedoman diagnosis dan manajemen terapi pada hirsutisme saat ini.Key word :hirsutisme, perempuan, diagnosis, manajemen terapi

PENDAHULUAN

Hirsutisme didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana rambut terminal pada wanita dengan distribusi seperti laki-laki. Ini mempengaruhi sekitar 5-10% wanita dan merupakan keluhan utama yang umum dibidang dermatologi, dimana pasien datang dengan alasan kosmetik.(1) Hal ini tidak hanya penting untuk mengidentifikasi penyebab hirsutisme, tetapi juga penting untuk mengetahui bagaimana merekomendasikan pengobatan yang tepat berdasarkan faktor penyebab utama.Faktor penentu yang paling penting dalam membuat diagnosis adalah perubahan dalam bentuk dan tingkat pertumbuhan rambut. Prevalensi hirsutisme tergantung pada etnis dan ras dari populasi yang diteliti juga tergantung pada metode yang digunakan untuk mendiagnosa hirsutisme.(2)Dalam studi prospektif di Amerika Serikat dari 369 wanita pada usia reproduktif dilakukan pemeriksaan fisik pra-kerja menggunakan kriteria Ferriman Gallwey dan ditemukan 8% hirsutisme di Amerika Serikat. Angka prevalensi hirsutisme di Eropa Utaras ama dengan di Amerika Serikat, ditempat lain, angka prevalensi tidak diketahui dengan pasti. (2)Hipertrikosis merupakan pertumbuhan rambut yang berlebihan yang mungkin turun temurun atau hasil dari obat tertentu .Hypertrichosis didistribusikan luas , pola nonseksual dan tidak disebabkan oleh kelebihan androgen (meskipun mungkin hyperandrogenemia)HIRSUTISMEHirsutisme akibat dari interaksi antara androgen level dan sensitivitas dari folikel rambut terhadap androgen. Banyak wanita dengan level androgen yang dua kali

diatas batas normal mengalami hirsutisme. Namun, tingkat keparahan dari hirsutisme tidak berhubungan dengan tingkat androgen, karena respon dari folikel terhadap androgen bervariasi tergantung individu masing masing. (2)Etiologi

Pada wanita lainnya hirsutisme terjadi tanpa menunjukkan adanya peningkatan androgen (disebut hirsutisme idiopatik). Efek dari peningkatan androgen pada hirsutisme dapat diturunkan, idiopatik atau disebabkan oleh peningkatan sekresi androgen oleh ovarium misal karena tumor, polikistik ovary sindrom (PCOS), peningkatan sekresi androgen oleh kelenjar adrenal (hyperplasia kelenjar adrenal congenital, cushing syndrome).(3)Hirsutisme idiopatik sering familial, ini didiagnosis dan diduga berhubungan dengan kelainan aktivitas androgen perifer. Onset terjadinya sangat lambat setelah pubertas. Pasien dengan hirsutisme idiopatik umumnya memiliki menstruasi yang normal dan kadar testosterone yang normal. PCOS mempengaruhi kira kira 6 % wanita usia reproduktif. Pasien sering melaporkan ketidakteraturan menstruasi, infertilitas, obesitas dan gejala yang berhubungan dengan peningkatan androgen, dan diagnosis sering didasarkan pada klinis daripada penemuan laboratorium. Lebih dari 70% pasien dengan PCOS memiliki tanda tanda hiperandrogenism.(2,3) Walaupun jarang, cushing sindrom seharusnya dipertimbangkan dalam diagnosis banding. Kemungkinan disebabkan oleh peningkatan produksi dan hormone adrenokortikotropik (ACTH) oleh kelenjar pituitary, karsinoma adrenal atau sekresi ektopik ACTH. (2,3)Hirsutisme mungkin akibat dari penggunaan agen farmakologi eksogen, termasuk anabolic steroid dan testosterone. Kontrasepsi oral mengandung levonorgestrel, norethindrone dan norgestrel memiliki efek androgenic yang kuat. Obat obat yang menyebabkan hiperprolaktinemia juga mungkin menyebabkan hirsutisme.(2,3)

PATOGENESISPertumbuhan rambut organ seksual sepenuhnya tergantung pada adanya androgen. Androgen muncul untuk meninduksi folikel velus di area spesifik untuk membentuk rambut terminal, yang lebih besar dan lebih kasar terpigmentasi. Rambut- rambut itu tumbuh tidak teratur, dan fase tumbuhnya yang bervariasi pada daerah tubuh adalah 4 bulan untuk rambut di wajah. Karena siklus pertumbuhan rambut yang lama sehingga efek terapi hormonal membutuhkan waktu 6 bulan untuk deteksi dan 9 bulan untuk menjadi maksimal. Hirsutisme adalah hasil dari interaksi antara plasma androgen dan sensitivitas dari folikel rambut terhadap androgen. Sensitivitas folikel rambut tergantung metabolism local androgen, sebagian oleh konversi testosterone menjadi dihidrotestosteron oleh enzim 5-reductase dan selanjutnya mengikat molekul molekul ke reseptor androgen. Beberapa wanita dengan hirsutisme tanpa hyperandrogenemia ("hirsutisme idiopatik"). Kebanyakan wanita dengan ketinggian dua kali lipat atau lebih besar dari kadar androgen memiliki beberapa derajat hirsutisme atau respon pilosebaceous alternatif, seperti jerawat vulgaris, seborrhea, atau pola alopecia.(4)MANIFESTASI KLINISPada anamnesis didapatkan adanya riwayat pada keluarga, riwayat penggunaan obat-obat adrogenik. Gejala gejala virilisasi yaitu bentuk kerontokan rambut seperti botak pada laki-laki, jerawat, suara lebih berat seperti laki-laki, peningkatan massa otot, clitoromegali, peningkatan libido, perubahan kepribadian, onset dari gejala dan tanda tidak berhubungan dengan pubertas. Gejala lain seperti amenorea atau menstruasi yang tidak teratur. (5,6)

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan acne, striae pada kulit, pertumbuhan rambut terminal khususnya di daerah wajah, dada, perut, punggung, dan bahu. Dapat juga ditemukan tanda seperti cushing syndrome yaitu obesitas sentral, kelemahan otot otot perifer dan striae. (5)Evaluasi pada pasien dengan hirsutisme dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa :

Testosterone serum, bila > 200 ng/Ml sekresi androgen akibat tumor dapat disingkirkan. Testosterone serum bebas dan dehidroepiandosteron 17 hidroksiprogesteron, kadar yang meningkat didapat pada hyperplasia adrenal kongenital, untuk konfirmasi diagnosis dapat diperiksa kembali setelah pemberian stimulasi ACTH.

Serum prolactin

Urinary 17-ketosteroid, membantu dalam evaluasi sekresi androgen secara menyeluruh.(5

Sistem Skor Ferriman - Gallwey Peningkatan pertumbuhan rambu terminal pada tubuh dan wajah diukur secara objektif menggunakan sistem score seperti modifikasi Ferriman Gallwey. Tes ini dikerjakan dengan menambahkan skor rambut ( 0 = tidak ada, 4 = tumbuh lebat) dalam 9 lokasi tubuh yang berbeda. Namun sistem ini semikuantitatif dan hasilnya tergantung pada variabilitas antar pengamat. Total score > 8 ditetapkan sebagai hirsutisme berdasarkan percentile 95 dari data yang dikumpulkan oleh Ferriman dan Gallwey.(3)

MANAJEMEN TERAPIPilihan terapi untuk pasien yang memiliki hirsutisme dapat dibagi menjadi terapi untuk mengatasi manifestasi klinis local hirsutisme dan terapi farmakologis yang ditujukan pada penyebab yang mendasari hirsutisme. Terapi yang menargetkan manifestasi lokal termasuk metode hair removal mulai dari cukur, waxing, terapi laser, dan penurunan berat badan.(3,4)Metode hair removal

Metode hair removal ini terdiri atas metode temporer dan permanen. Temporary metode antara lain waxing, mencabut, dan mencukur. Metode ini sangat aman dan tidak mahal. Tetapi menimbulkan suatu ketidaknyamanan seperti rasa sakit, hiperpigmentasi, folikulitis, menimbulkan scar akibat pencabutan.(4)Metode permanen terdiri atas phytoepilation dan elektrolisis. Pada elektrolisis jarum halus di masukkan ke dalam folikel rambut kemudian energy listrik dialirkan. Elektrolisis sangat efektif untuk terapi pada wanita dengan hirsutisme tetapi menimbulkan rasa nyeri dan membutuhkan banyak waktu karena treatment dilakukan satu persatu pada folikel rambut. Efek sampingnya berupa eritema dan pigmentasi post inflamasi.(4)Metode photoepilation menggunakan metode laser non laser. Rambut dirusak oleh gelombang panjang dari sinar laser yang diabsorbsi oleh pigmen melanin yang secara selektif merusak rambut tanpa merusak jaringan disekitarnya.(4) Penurunan berat badan

Penurunan berat badan seharusnya dilakukan pada pasien dengan obesitas karena akan meningkatkan kadar SHBG dan menurunkan resistensi insulin dan kadar serum androgen serta hormone luteinizing. Wanita yang overweight, hiperandrogenik atau hiperinsulinemia seharusnya dikonsulkan karena faktor resiko diabetes mellitus dan gangguan kardiovaskuler.(3)Topical treatmentEflornithine merupakan penghambat ireversibel ornithine dekarboksilase, enzim yang mengkatalisis sintesis poliamin folikel, yang diperlukan untuk pertumbuhan rambut. Eflornithine tidak menghilangkan bulu, tetapi bertindak untuk mengurangi tingkat pertumbuhan rambut. Hasil yang nyata memerlukan waktu sekitar 6 sampai minggu, dan sekali krim dihentikan rambut kembali seperti tingkat pretreatment setelah sekitar 8 minggu. Eflornithine dapat digunakan sendiri atau bersama dengan terapi lainnya, termasuk laser. Absorpsi sistemik sangat rendah. Iritasi kulit dilaporkan hanya pada pemakaian yang berlebihan. Dengan penggunaan klinis, efek samping yang ditimbulkan termasuk gatal dan kulit kering.(1)Terapi FarmakologiOral contraceptives (OC): Ini merupakan pilihan utama untuk wanita usia muda dengan hirsutisme yang tidak ingin hamil. Kontrasepsi oral tidak mahal dan menyebakan perdarahan reluer uteri. Kontrasepsi oral menghambat produksi androgen ovary dengan menekan sirkulasi LH dan FSH. Oral kontrasepsi yang mengandung progestins androgen, seperti norgestimate, gestodene, dan desogestrel, sepertinya menjadi pilihan yang terbaik(1,4)GnRH analogs: agonis GnRH long acting ditemukan berguna pada terapi hirsutisme dan mungkin dapat menekan hypothalamic pituitary ovarian pada hyperandrogenisme. Analog GnRH meningkatkan FSH dan menurunkan LH, testosterone dan DHEAS.terapi ini selalu dikombinasi dengan estrogen-progestin replacement.(1,4)Glucocorticoids: Steroid menekan sintesis ACTH dependent adrenal androgen. Banyak wanita dengan hirsutisme memiliki kadar androgen adrenal yang tinggi dibandingkan dengan wanita yang bukan hirsutisme. Glukokortikoid merupakan pilihan terapi untuk CAH dan menunjukkan perbaikan gejala setelah pemakaian 3 bulan.(1,4)Antiandrogens: obat obat ini mungkin dapat dikmbinasi dengan terapi kontraseosi oral. 75 % menunjukkan adanya perbaikan dengan terapi kombinasi. Yang sering digunakan adalah spironolakton, cypoterone acetate, flutamide dan finasteride. Respon terhadap antiandrogen lambat dan membutuhkan waktu 18 bulan. (1) spironolakton antara 50 -300 mg/hari. Biasanya dikombinasi dengan kontrasepsi oral tetapi beberapa penelitian menyatakan memberi efek lebih baik bila dikombinasikan dengan finasteride.(1) Cyproterone acetate . menurunkan testosterone dan androstenodion dengan menurunkan kadar sirkulasi LH. Dosis yang direkomendasikan 50 100mg/hari.(1) Flutamide: dosis untuk hirsutisme 250 500 mg/hari. Hirsutisme dapat diterapi inisial dengan pemberian jangka panjang 250 mg/hari. Efek samping termasuk urine berwarna hijau, kulit kering, abnormalitas enzim hepar bila fatal menyebakan hepatotoksik.(1)

Finasteride: merupakan penghambat 5 reductase. Efektif untuk terapi hirsutisme dengan efek samping sedikit. Dosis haian yang diekomendasikan 5 mg/hari. Review beberapa litearuter menunjukkan keamanaan dari finasteride dalam terapi hirsutisme. Finasteride menurunkan angka hirsutisme 30-60% dengan efek samping yang rendah.(1)Insulin-sensitizing drugs (ISD): ini adalah obat obat antidiabetik, tidak diindikasikan untuk hirsutisme saja. ISD diresepkan untuk manajemen gejala PCOS pada wanita dengan gangguan metabolic dan cardiovascular. Terapi resistensi insulin menggunakan metformin bisa meningkatkan banyak gangguan hormonal dan memperbaiki siklus menstruasi pada pasien dengan PCOS.(1)KESIMPULANHirsutisme menimbulkan permasalahan pada wanita dan berpengaruh pada kualitas hidup. Etiologi ersering dari hirsutisme adalah syndrome polikistik ovary (PCOS). Manajemen terapi hirsutisme didasarkan atas kombinasi terapi farmakologi dan hair removal. Farmakoterapi untuk menurunkan sekresi androgen. Terapi paling efektif adalah dengan menggunakan obat obatan anti androgen. Elektrolisis dan photothermolisis dipilih sebagai terapi secara kosmetik yang paling efektif, walaupun dampak dai metode ini tidak permanen.KEPUSTAKAAN1. Robaee Al, Al-Zolibani A, Al-Shobaili H, et al. Update on Hirsutisme. Acta Dermatoven APA. 2008;17(3):103-19.

2. Rosenfield R L. Hirsutism. N Engl J Med . 2005; 353: 2578-88.

3. Hunter Melissa H, Cater Peter J. Evaluation and Treatment In Women with Hirsutism. J American Family Physician. 2005; 67 (12) : 2565 -73

4. Martin Kathryn A, Chang R J, Ehrmann David, et al. Evaluation and Treatment Of Hirsutism in Premenopausal Women : An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.2008; 93(4) : 1105-11205. Paul R, Olsen E, Mesenger Andrew. Hirsutism. In : Wolff K, Goldsmith L, Katz S et al. Fitzpatricks Dermatology in Internal Medicine. 7th ed. The McGraw-Hill Medical. 2008. P. 789

6. Wolf K, Johnson R A. Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. The McGraw-Hill Medical.2009. P. 989

Figure 1. The FerrimanGallwey Scoring System for Hirsutism.

Each of the nine body areas most sensitive to androgen is assigned a score, from 0 (no hair) to 4 (frankly virile), and these are summed to provide a hormonal hirsutism score. (Adapted

from Hatch et al.

9