Abstrak

Pada tahun 2011, satu dari tiga wanita yang melahirkan di Amerika Serikat melakukan Caesar. Persalinan Caesar dapat menyelamatkan nyawa baik janin, ibu, atau keduanya dalam kasus tertentu. Namun, peningkatan pesat dalam tingkat kelahiran Caesar dari 1996-2011 tanpa bukti yang jelas berkurang seiring dengan ibu atau neonatal morbiditas atau kematian menimbulkan keprihatinan bahwa Caesar berlebihan. Variasi dalam tingkat nulliparous, istilah, singleton, kelahiran Caesar vertex juga menunjukkan bahwa pola praktek klinis mempengaruhi jumlah kelahiran secara Caesar yang telah dilakukan. Indikasi paling umum untuk Caesar utama meliputi, dalam urutan frekuensi, persalinan distosia, abnormal atau tak tentu (sebelumnya nonreassuring) pelacakan detak jantung janin, janin malpresentation, kehamilan ganda, dan macrosomia janin yang dicurigai. Brankas pengurangan tingkat utama Caesar pengiriman akan memerlukan pendekatan yang berbeda untuk masing-masing ini, serta lain, indikasi. Misalnya, mungkin perlu meninjau kembali definisi distosia persalinan karena data terakhir menunjukkan bahwa persalinan kontemporer berlangsung pada tingkat yang secara substansial lebih lambat daripada apa yang secara historis diajarkan. Selain itu, peningkatan dan terstandarisasi detak jantung janin interpretasi dan manajemen mungkin memiliki efek. Meningkatkan akses u2019s % perempuan nonmedical intervensi selama persalinan, seperti persalinan terus dan dukungan pengiriman, juga telah terbukti mengurangi tingkat kelahiran Caesar. Versi sepalika eksternal untuk sungsang presentasi dan pengadilan persalinan untuk wanita dengan kembar gestations ketika kembar pertama di sepalika presentasi yang lain dari beberapa contoh dari intervensi yang dapat berkontribusi terhadap penurunan aman tingkat utama persalinan Caesar.

Pada tahun 2011, satu dari tiga wanita yang melahirkan di Amerika Serikat melakukan oleh Caesar (1). Meskipun tingkat utama dan total persalinan Caesar telah stabil baru-baru ini, ada peningkatan pesat dalam persalinan harga dari 1996-2011 (Fig. 1). Meskipun Caesar dapat menyelamatkan nyawa untuk janin, ibu, atau keduanya dalam kasus tertentu, peningkatan pesat dalam tingkat kelahiran Caesar tanpa bukti berkurang seiring dengan ibu atau neonatal morbiditas atau kematian menimbulkan keprihatinan itu adalah Caesar berlebihan (2). Oleh karena itu, sangat penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk memahami pengorbanan jangka pendek dan jangka panjang antara pengiriman persalinan dan vagina, serta kesempatan aman dan tepat untuk mencegah penggunaan berlebihan Caesar, khususnya utama persalinan Caesar.

Melahirkan sifatnya membawa risiko potensial untuk wanita dan bayinya, terlepas dari rute pengiriman. National Institute of Health telah ditugaskan berbasis bukti laporan tahun terakhir untuk memeriksa risiko dan manfaat persalinan dan vagina pengiriman (3) (Tabel 1). Untuk tertentu kondisi klinis % uFFFD % uFFFDsuch sebagai plasenta previa atau rahim pecah % uFFFD % uFFFDcesarean pengiriman adalah mapan sebagai rute paling aman pengiriman. Namun, untuk kebanyakan kehamilan, yang berisiko rendah, Caesar muncul untuk berpose risiko yang lebih besar dari ibu morbiditas dan mortalitas daripada persalinan

Sangat sulit untuk mengisolasi morbiditas yang disebabkan secara khusus oleh rute pengiriman. Misalnya, dalam salah satu uji acak beberapa pendekatan untuk pengiriman, perempuan dengan presentasi sungsang diacak untuk menjalani direncanakan persalinan Caesar atau persalinan yang direncanakan, meskipun ada crossover di kedua pengobatan lengan (5). Dalam studi ini, pada 3 bulan tindak lanjut, perempuan yang lebih mungkin untuk memiliki inkontinensia urin, tetapi tidak tinja, jika mereka telah acak ke grup direncanakan persalinan. Namun, perbedaan ini adalah tidak lagi signifikan pada tindak-lanjut 2 tahun (6). Karena ukuran uji acak ini, itu tidak didukung untuk melihat langkah-langkah lain ibu morbiditas.

Sebuah studi berdasarkan populasi besar dari Kanada menemukan bahwa risiko komorbid ibu parah % u2013defined % u2013 penyelamat sebagai perdarahan yang memerlukan histerektomi atau transfusi, rahim pecah, anestesi komplikasi, shock, serangan jantung, gagal ginjal akut, ventilasi, vena thromboembolism, infeksi utama, atau di rumah sakit luka gangguan atau hematoma % u2013 penyelamat % u2013was meningkat tiga kali lipat untuk persalinan Caesar dibandingkan dengan persalinan (2,7% versus 0,9%, masing-masing) (7). Juga ada keprihatinan mengenai risiko jangka panjang yang terkait dengan persalinan Caesar, terutama yang terkait dengan kehamilan berikutnya. Kejadian kelainan bolus, seperti plasenta previa, di masa depan kehamilan meningkat dengan persalinan Caesar setiap berikutnya, dari 1% dengan satu sebelum persalinan Caesar hampir 3% dengan tiga atau lebih sebelum pengiriman persalinan.

Selain itu, peningkatan jumlah sebelumnya cesareans dikaitkan dengan morbiditas bolus previa: setelah tiga pengiriman Caesar, risiko bahwa previa plasenta akan menjadi rumit oleh accreta plasenta yang hampir 40% (8). Kombinasi ini komplikasi tidak hanya secara signifikan meningkatkan morbiditas ibu tetapi juga meningkatkan risiko hasil neonatal yang merugikan, seperti unit perawatan intensif neonatal penerimaan dan perinatal kematian (3, 9, 10). Dengan demikian, meskipun persalinan Caesar awal dikaitkan dengan beberapa peningkatan morbiditas dan mortalitas, efek hilir lebih besar karena risiko dari ulangi cesareans pada masa depan kehamilan

Ada variasi regional besar oleh negara dalam tarif total Caesar di seluruh Amerika Serikat, mulai dari rendah sebesar 23% sampai hampir 40% (Fig. 2). Variasi dalam tingkat nulliparous istilah singleton vertex kelahiran secara Caesar yang telah menunjukkan bahwa pola praktek klinis mempengaruhi jumlah kelahiran secara Caesar yang telah dilakukan. Juga ada substansial variasi tingkat rumah sakit. Studi telah menunjukkan variasi 10-kali lipat tingkat Caesar di rumah sakit di Amerika Serikat, dari 7,1% 69.9%, dan variasi 15-fold antara perempuan berisiko rendah, dari 2,4% 36,5% (12). Studi yang telah dievaluasi peran ibu karakteristik, seperti usia, berat, dan etnis, telah secara konsisten menemukan faktor-faktor ini tidak memperhitungkan sepenuhnya sementara peningkatan tingkat persalinan Caesar atau variasi regional (13% uFFFD15). Temuan ini menunjukkan bahwa faktor lain berpotensi dimodifikasi, seperti preferensi pasien dan praktek variasi antara rumah sakit, sistem, dan penyedia layanan kesehatan, mungkin berkontribusi terhadap harga persalinan Caesar yang meningkat.

Untuk memahami tingkat yang Caesar pengiriman mungkin dapat dicegah, penting untuk mengetahui mengapa cesareans dilakukan. Dalam 2011 berdasarkan populasi studi, indikasi paling umum untuk Caesar utama termasuk, dalam urutan frekuensi, persalinan distosia, abnormal atau tak tentu

(sebelumnya nonreassuring) tracing detak jantung janin, janin malpresentation, kehamilan ganda, dan macrosomia janin dicurigai (Fig. 3) (16). Penangkapan persalinan dan melacak abnormal atau tak tentu detak jantung janin menyumbang lebih dari satu setengah dari semua pengiriman Caesar utama dalam studi populasi.

Brankas pengurangan tingkat utama Caesar pengiriman akan memerlukan pendekatan yang berbeda untuk masing-masing indikasi ini. Misalnya, mungkin perlu meninjau kembali definisi distosia persalinan karena data terakhir menunjukkan bahwa persalinan kontemporer berlangsung pada tingkat yang secara substansial lebih lambat daripada apa telah historis diajarkan. Peningkatan dan terstandarisasi detak jantung janin interpretasi dan manajemen juga mungkin memiliki efek. Meningkatkan akses u2019s % perempuan nonmedical intervensi selama persalinan, seperti persalinan terus dukungan, juga telah terbukti mengurangi tingkat kelahiran Caesar. Versi sepalika eksternal untuk sungsang presentasi dan percobaan persalinan untuk wanita dengan kembar gestations ketika kembar pertama dalam presentasi sepalika juga dapat berkontribusi untuk menurunkan aman dari tingkat utama persalinan Caesar

Tahap pertama dari persalinan telah historis dibagi menjadi laten fase dan fase aktif didasarkan pada karya oleh Friedman pada 1950-an dan seterusnya. Tahap persalinan laten didefinisikan sebagai diawali dengan persepsi ibu biasa kontraksi (17). Berdasarkan ambang persentil 95, secara historis, fase laten telah ditetapkan sebagai berkepanjangan ketika melebihi 20 jam dalam nulliparous perempuan dan 14 jam dalam multiparous perempuan (18). Fase aktif persalinan telah ditetapkan sebagai titik di mana laju perubahan serviks dilatasi secara signifikan meningkatkan

Namun, data yang lebih baru dari konsorsium pada persalinan yang aman telah digunakan untuk merevisi definisi kemajuan kontemporer persalinan normal (20). Dalam studi retrospektif ini dilakukan di rumah sakit Amerika 19, durasi kerja dianalisis pada 62,415 wanita parturient, masing-masing disampaikan singleton vertex janin vagina dan memiliki hasil perinatal yang normal. Dalam studi ini, tingkat persentil 95 aktif tahap pelebaran adalah secara substansial lebih lambat daripada tingkat standar yang berasal dari Friedman % u2019s pekerjaan, bervariasi dari 0,5 cm/h ke 0.7 cm/h nulliparous perempuan dan dari 0,5 cm/h ke 1.3 cm/h untuk wanita multiparous (rentang mencerminkan bahwa di dilatasi lebih maju, persalinan berjalan lebih cepat) (Tabel 2).

Konsorsium pada persalinan aman data menyoroti dua fitur penting dari persalinan kontemporer kemajuan (gambar 4). Pertama, dari 4% u20136 cm, nulliparous dan multiparous perempuan melebar pada dasarnya tingkat yang sama, dan lebih lambat daripada secara historis dijelaskan. Melampaui 6 cm, wanita multiparous melebar lebih cepat. Kedua, lereng maksimal di laju perubahan serviks dilatasi dari waktu ke waktu (yaitu, tahap aktif) sering tidak dimulai sampai setidaknya 6 cm. Konsorsium pada persalinan aman data tidak langsung alamat durasi optimal untuk diagnosis aktif tahap tenaga atau protraction penangkapan, tapi menyarankan bahwa tidak harus terdiagnosa sebelum 6 cm dilatasi. Karena mereka kontemporer dan kuat, tampaknya bahwa konsorsium persalinan aman data, bukan standar-standar yang diusulkan oleh Friedman, harus menginformasikan manajemen berbasis bukti persalinan.

Walaupun strategi manajemen persalinan yang didasarkan pada konsorsium hari buruh aman informasi tidak telah dinilai belum, beberapa wawasan ke dalam bagaimana manajemen tenaga tahap pertama abnormal mungkin dioptimalkan dapat disimpulkan dari penelitian sebelumnya. Definisi dari sebuah fase laten yang berkepanjangan masih didasarkan pada data dari Friedman dan penyidik modern telah tidak terutama berfokus pada fase laten persalinan. Kebanyakan wanita dengan fase laten yang berkepanjangan akhirnya akan masuk fase aktif dengan manajemen hamil. Dengan sedikit pengecualian, sisanya akan berhenti kontrak atau, dengan amniotomy atau oxytosin (atau keduanya), mencapai tahap aktif (18). Dengan demikian, fase laten yang berkepanjangan (misalnya, lebih dari 20 jam dalam nulliparous perempuan dan lebih besar dari 14 jam dalam multiparous perempuan) tidak boleh indikasi untuk persalinan Caesar (Tabel 3).

Bila tahap pertama dari persalinan berlarut-larut atau ditangkap, oxytosin ini sering dianjurkan. Beberapa studi telah dievaluasi durasi optimal oxytosin pembesaran dalam menghadapi protraction persalinan atau penangkapan. Sebuah penelitian prospektif kemajuan persalinan di 220 nulliparous perempuan dan 99 wanita multiparous yang spontan memasuki persalinan dievaluasi manfaat memperpanjang oxytosin pembesaran untuk tambahan 4 jam (untuk total 8 jam) pada pasien yang melebar setidaknya 3 cm dan tidak memuaskan kemajuan (protraction atau penangkapan) setelah periode awal 4-jam pembesaran (21). Para peneliti menemukan bahwa perempuan yang menerima minimal 4 jam tambahan oxytocin, 38% disampaikan melalui vagina, dan tak satu pun memiliki neonatus dengan Skor Apgar berjarak kurang dari 6. Pada nulliparous wanita, jangka waktu 8 jam pembesaran mengakibatkan tingkat Caesar 18% dan tidak ada kasus cedera kelahiran atau asphyxia, sedangkan jika periode augmentasi telah terbatas pada 4 jam, tingkat Caesar telah dua kali sebagai tinggi mengingat jumlah perempuan yang tidak membuat kemajuan yang signifikan 4 jam. Dengan demikian, lambat tapi progresif persalinan di tahap pertama dari persalinan seharusnya tidak menjadi indikasi untuk persalinan Caesar (Tabel 3).

Sebuah studi lebih dari 500 wanita menemukan bahwa memperpanjang periode minimal oxytosin pembesaran untuk penangkapan fase aktif dari 2 jam untuk minimal 4 jam diperbolehkan mayoritas wanita yang telah tidak berkembang di mark 2 jam untuk melahirkan melalui vagina tanpa merugikan mempengaruhi hasil neonatal (22). Menangkap persalinan aktif fase peneliti didefinisikan sebagai 1 cm atau lebih sedikit persalinan berlangsung lebih dari 2 jam pada wanita yang memasuki persalinan secara spontan dan setidaknya 4 cm melebar pada saat penangkapan didiagnosis. Tingkat persalinan untuk wanita yang telah tidak berkembang meskipun 2 jam oxytosin pembesaran adalah 91% untuk wanita multiparous dan 74% wanita nulliparous. Untuk wanita yang telah tidak berkembang meskipun 4 jam oxytosin (dan yang oxytosin kemudian dilanjutkan di pengadilan penyedia perawatan kesehatan), harga persalinan adalah 88% pada wanita multiparous dan 56% pada wanita nulliparous. Selanjutnya, para peneliti divalidasi ini hasil dalam kohort berbeda 501 prospektif dikelola perempuan (23). Studi tambahan perempuan 1,014 yang dilakukan oleh penulis yang berbeda menunjukkan bahwa menggunakan kriteria yang sama pada wanita dengan persalinan yang spontan atau induksi persalinan akan mengakibatkan proporsi yang signifikan lebih tinggi dari wanita mencapai persalinan dengan ada peningkatan komplikasi neonatal (24). Dari catatan, tahap pertama yang berkepanjangan persalinan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko chorioamnionitis dalam studi yang terdaftar, tetapi hubungan

ini Apakah kausal tidak jelas (yaitu, berkembang chorioamnionitis mungkin mempengaruhi untuk buruh lagi). Dengan demikian, meskipun hubungan ini memerlukan penjelasan lebih lanjut, baik chorioamnionitis maupun durasi harus indikasi untuk persalinan Caesar (25).

Mengingat data ini, selama status janin dan ibu meyakinkan, serviks pelebaran 6 cm harus dipertimbangkan ambang batas untuk tahap aktif kebanyakan wanita dalam persalinan (kotak 1). Dengan demikian, sebelum 6 cm dilatasi tercapai, standar kemajuan fase aktif tidak harus diterapkan (Tabel 3). Lebih lanjut, Caesar pengiriman untuk penangkapan fase aktif dalam tahap pertama tenaga boleh digunakan oleh wanita pada atau melampaui 6 cm dilatasi dengan pecah membran yang gagal untuk kemajuan meskipun 4 jam kegiatan rahim yang memadai, atau setidaknya 6 jam administrasi oxytosin dengan aktivitas rahim yang tidak memadai dan tidak ada perubahan serviks (Tabel 3) (22).

Tahap kedua dari persalinan dimulai ketika leher rahim menjadi sepenuhnya melebar dan berakhir dengan pengiriman neonatus yang dikenal. Paritas, tertunda mendorong, menggunakan epidural analgesia, indeks massa tubuh ibu, berat lahir, posisi posterior occiput dan janin stasiun di dilatasi lengkap semua telah ditunjukkan untuk mempengaruhi panjang tahap kedua dari persalinan (26). Selanjutnya, penting untuk mempertimbangkan tidak hanya berarti atau durasi rata-rata tahap kedua dari persalinan, tetapi juga durasi persentil 95. Dalam konsorsium pada persalinan aman studi dibahas sebelumnya, meskipun mean dan Durasi rata-rata tahap kedua berbeda oleh 30 menit, ambang persentil 95 adalah sekitar 1 jam lama di perempuan yang menerima analgesia epidural daripada mereka yang tidak (20

Mendefinisikan apa yang merupakan durasi sesuai tahap kedua tidak mudah karena melibatkan pertimbangan beberapa hasil jangka pendek dan jangka panjang maternal dan neonatal % u2013 penyelamat % u2013some mereka bersaing. Beberapa penyelidik telah meneliti hubungan antara durasi tahap kedua dari persalinan dan hasil ibu dan bayi yang merugikan dalam upaya untuk menentukan apa yang harus merupakan % u201Cnormal % u201D durasi tahap kedua. Dalam era janin pemantauan elektronik, antara neonatus lahir nulliparous perempuan, hasil neonatal merugikan umumnya tidak telah dikaitkan dengan durasi tahap kedua dari persalinan. Dalam analisis sekunder dari acak studi multicenter janin pulsa oximetry, 4,126 nulliparous perempuan yang mencapai tahap kedua dari persalinan, tak satu pun dari hasil neonatal berikut ditemukan berkaitan dengan durasi tahap kedua, yang dalam beberapa kasus 5 jam atau lebih: Skor Apgar berjarak kurang dari 4, arteri umbilikalis pH kurang 7.0, intubasi di ruang bersalin, perlu untuk izin masuk ke unit perawatan intensif neonatal, atau neonatal sepsis (27). Demikian pula, dalam analisa sekunder 1,862 perempuan, terdaftar di awal versus tertunda mendorong percobaan, durasi yang lebih lama aktif mendorong itu tidak terkait dengan hasil neonatal yang merugikan, bahkan pada wanita yang mendorong lebih dari 3 jam (28). Ini juga ditemukan dalam Studi kohort besar, retrospektif 15,759 nulliparous perempuan bahkan dalam sekelompok wanita tahap kedua yang berkembang melampaui 4 jam (29).

Durasi tahap kedua dari persalinan dan hubungannya dengan hasil neonatal kurang ekstensif telah diteliti pada wanita multiparous. Dalam satu studi retrospektif dari 5,158 wanita multiparous, ketika durasi tahap kedua dari persalinan melebihi 3 jam, risiko nilai Apgar berjarak kurang dari 7, masuk ke unit perawatan intensif neonatal, dan merupakan gabungan dari neonatal morbiditas itu semua secara

signifikan peningkatan (30). Berdasarkan populasi studi 58,113 multiparous wanita menghasilkan hasil yang sama ketika durasi tahap kedua adalah lebih besar dari 2 jam (31).

Durasi yang lebih lama dari tahap kedua dari persalinan ini dikaitkan dengan hasil ibu yang merugikan, seperti tingkat yang lebih tinggi puerperal infeksi, luka n. perineum derajat ketiga dan keempat-derajat dan pascamelahirkan perdarahan (27). Selain itu, untuk setiap jam dari tahap kedua, kesempatan untuk persalinan yang spontan menurun secara progresif. Para peneliti telah menemukan bahwa setelah 3 jam atau lebih kedua tahap persalinan, hanya satu dari empat nulliparous perempuan (27) dan satu dari tiga multiparous wanita melahirkan spontan, sedangkan hingga 30% u201350% mungkin memerlukan operasi pengiriman untuk melahirkan melalui vagina di tahap kedua saat ini persalinan ambang lingkungan (30)

Dengan demikian, literatur mendukung untuk perempuan, lama di tahap kedua dari persalinan terkait dengan peningkatan risiko morbiditas dan probabilitas menurun persalinan yang spontan. Namun, peningkatan risiko ini mungkin tidak sepenuhnya berhubungan dengan durasi tahap kedua per se, tetapi tindakan agak ke penyedia layanan kesehatan dan intervensi dalam menanggapi itu (misalnya, operasi pengiriman dan risiko yang terkait n. perineum trauma) (32). Dengan pemantauan yang tepat, namun, risiko mutlak konsekuensi janin dan bayi yang merugikan meningkatkan durasi tahap kedua muncul untuk menjadi, di terburuk, rendah dan inkremental. Sebagai contoh, dalam studi 58,113 wanita multiparous disebutkan sebelumnya, meskipun risiko nilai Apgar berjarak kurang dari 7 dan depresi kelahiran meningkat ketika tahap kedua dari persalinan berlangsung lebih lama dari 2 jam, risiko mutlak hasil tersebut adalah rendah (kurang dari 1,5%) dengan durasi kurang dari 2 jam dan tidak dua kali lipat bahkan dengan durasi lebih dari 5 jam. Selain itu, durasi tahap kedua dari persalinan adalah berkaitan dengan risiko neonatal sepsis atau trauma utama. Dengan demikian, panjang maksimum absolut tertentu dari waktu yang dihabiskan dalam tahap kedua dari persalinan luar yang semua wanita harus menjalani operasi pengiriman belum diidentifikasi (Tabel 3). Mirip dengan tahap pertama dari persalinan, tahap kedua berkepanjangan persalinan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko chorioamnionitis dalam studi yang terdaftar, tetapi hubungan ini Apakah kausal tidak jelas (yaitu, berkembang chorioamnionitis mungkin mempengaruhi untuk buruh lagi). Sekali lagi, chorioamnionitis maupun durasi seharusnya menjadi indikasi untuk Caesar.

Mengingat literatur yang tersedia, sebelum mendiagnosa penangkapan tenaga tahap kedua dan jika kondisi ibu dan janin izin, setidaknya 2 jam mendorong dalam multiparous perempuan dan setidaknya 3 jam mendorong pada nulliparous wanita harus diperbolehkan (Tabel 3). Durasi yang lebih lama mungkin tepat secara individual (misalnya, dengan menggunakan epidural analgesia atau dengan janin malposition) selama kemajuan sedang didokumentasikan (Tabel 3). Misalnya, dokumen Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health dan pembangunan manusia hari menyarankan memungkinkan satu jam tambahan dalam pengaturan epidural, dengan demikian, setidaknya 3 jam di multiparous wanita dan 4 jam pada wanita nulliparous dapat digunakan untuk mendiagnosa penangkapan tahap kedua, meskipun dokumen tidak menjelaskan antara mendorong waktu atau total tahap kedua (33).

Selain manajemen hamil lebih besar dari tahap kedua, dua praktek-praktek lain dapat berpotensi mengurangi Caesar pengiriman tahap kedua: 1) operasional persalinan dan 2) manual rotasi janin occiput untuk malposition

Berbeda dengan tingkat peningkatan persalinan Caesar, tingkat operasional vagina pengiriman (melalui vakum atau forceps), telah menurun secara signifikan selama 15 tahun (34). Namun, perbandingan hasil dari operasi vagina pengiriman dan pengiriman secara Caesar yang telah direncanakan menunjukkan tidak ada perbedaan serius morbiditas neonatal (misalnya, perdarahan intraserebral atau kematian). Dalam sebuah studi kohort besar, retrospektif, laju perdarahan intrakranial terkait dengan ekstraksi vakum tidak berbeda secara signifikan dari yang terkait dengan pengiriman forceps (odds ratio [OR], 1.2; 95% confidence interval [CI], 0.7%u20132.2) atau persalinan Caesar (OR, 0,9; 95% CI, 0.6%u20131.4) (35).

Dalam sebuah studi yang lebih baru, forceps-dibantu pengiriman vagina dikaitkan dengan penurunan risiko dari hasil gabungan dari kejang, intraventrikular perdarahan atau perdarahan subdural dibandingkan dengan baik berbantuan vakum persalinan (OR, 0,60; 95% CI, 0.40%u20130.90) atau persalinan Caesar (OR, 0,68; 95% CI, 0.48%u20130.97), dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara vakum pengiriman atau persalinan Caesar (36).

Kurang dari 3% dari wanita yang persalinan operasi telah berusaha terus memberikan oleh Caesar (37). Meskipun upaya di operasional persalinan dari Stasiun pertengahan-panggul (0 dan 1 -5 untuk 5 skala) atau dari occiput melintang atau occiput posterior posisi dengan rotasi masuk akal dalam beberapa kasus (38), prosedur ini memerlukan tingkat keterampilan yang lebih tinggi dan lebih mungkin untuk gagal daripada rendah (2 atau lebih tinggi) atau pengiriman operasi outlet (kulit kepala terlihat di introitus). Melakukan prosedur rendah atau outlet di janin tidak diyakini makrosomia mungkin untuk aman mengurangi risiko Caesar di tahap kedua dari persalinan. Namun, jumlah penyedia perawatan kesehatan yang memadai dilatih untuk melakukan forceps dan pengiriman vakum menurun. Dalam satu survei, kebanyakan dokter penduduk (55%) dalam pelatihan tidak merasa kompeten untuk melakukan pengiriman forceps setelah menyelesaikan residensinya (39). Dengan demikian, pelatihan penduduk dokter dalam pelaksanaan operasi vagina pengiriman dan menggunakan simulasi untuk pemeliharaan ulang dan berkelanjutan praktek akan mungkin berkontribusi terhadap aman menurunkan tingkat Caesar (40). Singkatnya, operasional persalinan tahap kedua persalinan oleh dokter berpengalaman dan terlatih harus dipertimbangkan alternatif yang aman dan dapat diterima untuk Caesar. Pelatihan pemeliharaan di, dan berkelanjutan, keterampilan praktis terkait dengan operasi vagina pengiriman harus didorong (Tabel 3).

Occiput posterior dan posisi melintang occiput yang berhubungan dengan peningkatan persalinan Caesar dan komplikasi neonatal (41, 42). Secara historis, forceps rotasi occiput janin dari occiput posterior atau occiput melintang adalah praktek yang umum. Hari prosedur ini, meskipun masih dianggap sebagai pendekatan manajemen akal, telah jatuh dari nikmat dan jarang diajarkan di Amerika Serikat. Pendekatan alternatif ini manual rotasi occiput janin, yang telah dikaitkan dengan penurunan risiko Caesar yang aman dan didukung oleh masyarakat Obstetricians dan ginekolog Kanada (43% u201345). Misalnya, dalam sidang calon kecil 61 perempuan, orang-orang yang telah ditawari manual

rotasi mengalami tingkat yang lebih rendah dari Caesar (0%) dibandingkan dengan orang-orang yang berhasil tanpa manual rotasi (23%, P =. 001) (46). Studi kohort besar, retrospektif ditemukan penurunan besar serupa di Caesar (9% dibandingkan dengan 41%, P & lt;.001) terkait dengan penggunaan manual rotasi (43). 731 perempuan dalam studi ini yang menjalani manual rotasi, tak satu pun mengalami prolaps tali pusat. Misalnya, dalam sidang calon kecil 61 perempuan, orang-orang yang telah ditawari manual rotasi mengalami tingkat yang lebih rendah dari Caesar (0%) dibandingkan dengan orang-orang yang berhasil tanpa manual rotasi (23%, P =. 001) (46). Studi kohort besar, retrospektif ditemukan penurunan besar serupa di Caesar (9% dibandingkan dengan 41%, P & lt;.001) terkait dengan penggunaan manual rotasi (43). 731 perempuan dalam studi ini yang menjalani manual rotasi, tak satu pun mengalami prolaps tali pusat

Mengingat data ini, yang terbatas untuk keamanan dan keampuhan, rotasi occiput janin dalam pengaturan janin malposition dalam tahap kedua dari persalinan manual adalah intervensi wajar untuk pertimbangkan sebelum pindah ke operasional persalinan atau persalinan Caesar. Agar aman Caesar pengiriman dalam pengaturan malposition, sangat penting untuk menilai posisi janin dalam tahap kedua dari persalinan, terutama dalam pengaturan keturunan normal janin (Tabel 3).

Tracings jantung janin yang pantas intervensi, dan apakah intervensi ini?

Indikasi kedua yang paling umum untuk Caesar utama adalah melacak abnormal atau tak tentu detak jantung janin (Fig. 3). Mengingat variasi yang dikenal dalam penafsiran dan pengelolaan tracings detak jantung janin, pendekatan standar adalah tujuan potensi logis untuk intervensi untuk aman mengurangi tingkat Caesar.

Kategori III detak jantung janin tracings normal dan memerlukan intervensi (48). Unsur-unsur Kategori III pola –-yang meliputi baik absen variabilitas detak jantung janin dengan berulang akhir decelerations, berulang variabel decelerations, atau bradikardia; atau irama sinusoidal-– telah dikaitkan dengan tali pusat bayi abnormal arteri pH, hepatik dan cerebral palsy (49-52). Intrauterin resuscitative upaya – – termasuk ibu suplementasi reposisi dan oksigen, penilaian untuk hipotensi dan tachysystole yang dapat diperbaiki, dan evaluasi untuk penyebab lain, seperti tali pusat prolaps – – harus dilakukan segera; Namun, ketika upaya semacam itu tidak cepat menyelesaikan kalkir Kategori III, pengiriman cepat dan aman mungkin ditunjukkan. American College of Obstetricians dan dokter kandungan merekomendasikan persiapan untuk segera pengiriman dalam hal langkah-langkah resuscitative intrauterin tidak meningkatkan detak jantung janin pola (48).

Sebaliknya, kategori saya tracings jantung janin normal dan tidak memerlukan intervensi selain penilaian berkelanjutan dengan terus menerus atau sesekali pemantauan, mengingat bahwa pola dapat berubah

seiring waktu. Moderat variabilitas dan kehadiran percepatan, yang fitur kategori saya pola, telah terbukti menjadi diandalkan indikator pH arteri normal tali pusat bayi (7.20 atau lebih besar) (53, 54).

Kebanyakan intrapartum detak jantung janin tracings adalah kategori II (50, 55). Kategori II tracings tak tentu dan terdiri dari beragam spektrum pola detak jantung janin yang memerlukan evaluasi, pengawasan terus, inisiasi tindakan korektif yang tepat ketika ditunjukkan dan evaluasi ulang (48). Berdasarkan tingkat tinggi pertama pengiriman persalinan dilakukan untuk indikasi "nonreassuring detak jantung janin" (juga dikenal sebagai "abnormal atau tak tentu detak jantung janin") dan kelangkaan pola Kategori III, dapat ditarik kesimpulan bahwa Kategori II tracings mungkin account untuk sebagian Caesar pengiriman dilakukan untuk nonreassuring status janin (16). Dengan demikian, salah satu pertimbangan penting untuk penyedia layanan kesehatan yang membuat diagnosis nonreassuring janin status dengan maksud untuk melanjutkan dengan persalinan Caesar adalah untuk memastikan bahwa secara klinis menunjukkan langkah-langkah yang telah dilakukan untuk mengatasi elemen tentang Kategori II kalkir atau memberikan jaminan kesejahteraan janin.

Stimulasi kulit kepala untuk menimbulkan detak jantung janin percepatan adalah alat yang mudah digunakan ketika serviks adalah melebar dan dapat menawarkan jaminan dokter janin tidak acidotic. Percepatan spontan atau dibuat detak jantung terkait dengan pH arteri normal tali pusar (7.20 atau lebih besar) (54, 56). Decelerations variabel yang berulang, yang dianggap sebagai respons fisiologis untuk kompresi berulang tali pusar, yang tidak mereka sendiri yang patologis. Namun, jika sering dan gigih, mereka dapat menyebabkan janin acidemia dari waktu ke waktu. Langkah-langkah yang konservatif, seperti perubahan posisi, dapat memperbaiki pola ini. Amnioinfusion dengan normal saline juga telah ditunjukkan untuk mengatasi decelerations variabel detak jantung janin (57-59) dan mengurangi timbulnya persalinan Caesar pola detak jantung janin nonreassuring (59-61). Demikian pula, unsur-unsur lain dari kategori II detak jantung janin tracings yang menunjukkan acidemia janin, seperti variabilitas minimal atau berulang akhir decelerations, harus didekati dengan resusitasi dalam rahim (48).

Detak jantung janin decelerations (yang terakhir lebih dari 2 menit tapi kurang dari 10 menit) yang berkepanjangan sering membutuhkan intervensi. Mereka dapat terjadi setelah perubahan cepat serviks atau setelah hipotensi (yaitu, dalam pengaturan daerah analgesia). Berkepanjangan decelerations juga mungkin merupakan tanda komplikasi, seperti abruptio placentae, prolaps tali pusat atau rahim pecah; karena mereka potensi morbiditas, komplikasi ini harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis untuk memungkinkan evaluasi yang tepat dan intervensi (62-64). Tachysystole rahim, didefinisikan sebagai lebih dari lima kontraksi dalam 10 menit